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ACTIVIDAD 6
TABLA DE CRITERIOS DE SELECCION
GLUCOCORTICOIDES (GC)
P.F.
Interactúan con proteínas receptoras intracelulares, e inducen la expresión de genes por lo que su
efecto se observa en horas.
Los Receptores de corticoides poseen 2 dominios citoplasmáticos, unidos a HSP90 (hot shock
protein), que se unen al ligando y liberan HSP; la cual se transloca al núcleo, se une al ADN,
desencadenando la posterior transcripción.
Otros genes son regulados negativamente como el de POMC, cuya regulación negativa en células
corticotropicas por parte de glucocorticoides, explica la regulación negativa del eje HPA.
También se han descripto efectos no genómicos, actuando sobre receptores de membrana con la
posterior activación de proteinas.
Acciones:
- Metabolismo de los Hidratos de Carbono y Proteínas: a nivel hepático estimulan la
gluconeogenesis, glucogenogénesis y la síntesis de proteínas como Glucosa-6-fosfatasa.
Disminuyen la captación de glucosa en tejidos periféricos (adiposo, piel, fibroblastos, etc.) y
aumentan la degradación de proteínas.
Los resultados netos son: Hiperglucemia, atrofia del tejido linfoide, disminución de la masa
muscular, balance nitrogenado negativo y adelgazamiento de la piel.
- Lípidos: activan la lipólisis a predominio periférico, generando redistribución de la grasa corporal
(facilitación permisiva del efecto de GH y agonistas β). Disminución de síntesis de las hormonas
esteroideas sexuales
- Electrolitos y agua: la acción mineralocorticoide sobre los túbulos distales y colectores aumenta la
reabsorción de Na y agua, y favorece la excreción de K+ y H+. Disminuyen la absorción de calcio
intestinal e incrementa la excreción renal de Ca++.
- Cardiovascular: Aumenta la reactividad vascular a sustancias vasoactivas por aumento de
expresión de receptores adrenérgicos en la pared vascular. La Aldosterona genera aumento de la
tensión arterial y estimula la remodelación miocárdica (fibrosis cardíaca intersticial)
- Músculo estriado. Tienen un efecto catabólico, disminuyen la fuerza contráctil. Asimismo el
músculo se ve alterado por los efectos sobre el potasio.
- SNC: modifican el estado de ánimo, y generan excitabilidad.
- Sangre: Tienen efectos menores con serie roja (leve policitemia). Con respecto a la serie blanca
disminuye linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos, pero producen un marcado aumento de los
valores de neutrófilos, por disminución de la marginación de los PMN. En horas se observa
leucocitosis con neutrofilia y linfopenia.
-aparato locomotor: altera el metabolismo del calcio. Disminuye su absorción GI y aumenta su
eliminación renal. Como consecuencia de ello, se produce un hiperparatiroidismo secundario. Esto
sumado al aumento de la actividad osteoclástica y disminución de la actividad de los osteoblastos,
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por producir disminución de las hormonas esteroideas sexuales, favorece la disminución del
hueso trabecular, con aumento del riesgo de osteoporosis.
-Otros usos
-Edema cerebral tumoral, principalmente eficaces en metástasis cerebrales
-Meningitis por haemophilus tipo b en lactantes menores de 2 meses con deterioro cognitivo
-Neumonia moderada/ grave por neumocistis jiroveci
-Estimulación de la maduración pulmonar fetal en embarazadas con riesgo de parto prematuro a
partir de la semana 28 a la 34 de gestación
-Hipercalcemia
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¿QUE RIESGOS DEBEN CONSIDERARSE?
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES Y MÁS GRAVES
¿COMO PREVENIRLOS? ¿COMO MONITORIZARLOS? ¿QUE HACER SI OCURREN?
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PRECAUCIONES
¿Grupos de mayor riesgo? ¿Situaciones de riesgo? ¿Cuándo disminuir la dosis?
-Pacientes con antecedentes de TBC o con PPD positiva considerar el riesgo de reactivación de
TBC e instaurar tratamiento profiláctico.
-Infecciones sistémicas activas
-Herpes simple
-Insuficiencia cardíaca
-Hipertensión arterial.
-Diabetes, Prediabetes.
-Úlcera péptica activa o antecedente de úlcera.
-Hipertiroidismo
-Osteopenia, Osteoporosis
-Embarazo. Categoría B para FDA
-Pacientes que reciben administración intraarticular de corticoides no debe repetirla durante los tres
meses posteriores.
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Es variable según de la enfermedad, su severidad y la respuesta del paciente.
En general se consideran 5-20 mg/día de prednisona o equivalentes. Por ejemplo en Artritis
Reumatoidea la dosis usual es 7.5 mg día de prednisona, sin embargo pueden requerirse dosis
mayores (hasta 60 mg de prednisona diarios)
Si la severidad de la enfermedad lo permite se intenta respetar el ritmo circadiano de la secreción
fisiológica de los corticoesteroides (en un paciente con hábitos diurnos sería dos tercios de la dosis
por la mañana y el tercio restante por la tarde), y para el tratamiento a largo plazo, cuando hay
evidencias de eficacia, pueden utilizarse a días alternos.
-Como tratamiento inmunosupresor y antineoplásico: prednisona: 1-2 mg/kg/día
-Como tratamiento de edema cerebral: dexametasona dosis inicial 10 mg EV y luego 4 mg cada
seis horas hasta la estabilización de los síntomas, y luego se pasa a vía oral con progresiva
reducción.
SEGURIDAD
-Vigilar parámetros clínicos que indiquen la presencia de alguno de los efectos adversos
(control periódico de la TA, disminución de la fuerza, trastornos visuales, alteraciones de la
conducta, signos de insuficiencia suprarrenal aguda -Vómitos, Hipotensión ortostática, Fiebre,
mialgias, artralgias, malestar general. Pseudotumor cerebral, etc.)
-Monitorizar situaciones de estrés que puedan llevar a la Insuficiencia Suprarenal aguda
(infecciones graves, cirugías, quemaduras)
-DMO al inicio del tratamiento crónico y luego anualmente.
-Laboratorio (glucemia, ionograma, nomograma, calcemia, fosfatemia, marcadores de resorción
ósea)
-Examen oftalmológico
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SITUACIONES DE SALUD:
SITUACION DE SALUD 1
El Sr. P. C. de 60 años de edad ingresa al Hospital con diagnóstico de abdomen agudo perforativo
por lo que es intervenido quirúrgicamente, constatándose una diverticulosis colónica perforada.
Mientras se desarrolla la cirugía el paciente presenta una hipotensión arterial severa que respondió
a la administración de 1 gramo de hidrocortisona por tubuladura en inyección lenta .Entre los
antecedentes se cuenta una polimialgia reumática por la que recibe 20 mg por día de
metilprednisona desde hace 6 meses, excepto un corto período de 10 días (a la 5ta. semana)
donde la dosis disminuyó a 15 mg/día, siendo nuevamente aumentada al valor original por el
médico tratante ante la reaparición de los síntomas de su patología de base.
Posibles Interrogantes:
� ¿Qué relación puede establecer entre la dosis de prednisona recibida por el paciente y el tiempo
de administración, con la aparición de hipotensión arterial severa que se presentó?
Para inhibir el eje hacen falta 40 de prendí(o equiv) por mas de 3 semanas, sin embargo,
debe considerarse el riesgo de ISR aguda por suspensión del tto o aumento de
requerimientos a todo paciente que reciba más de 10 mg de prendí(o equiv) por más de 7
días.
� ¿Por qué se utilizó hidrocortisona, en lugar de prednisona, que era el esteroide instituido en la
corticoterapia?
Por el efecto mineralocorticoide y el tiempo de acción de HC..
� ¿Cuál considera que fue el objetivo terapéutico al instituirse el tratamiento con prednisona?
Mínima dosis antiinflamatoria capaz de disminuir los síntomas de polimialgia reumática, con
mínima acción MC.
SITUACION DE SALUD 2
La Sra. P. R. de 52 años de edad presenta una enfermedad dermatológica (pénfigo) que requiere
la administración de 40 mg de predinisona por día durante un lapso prolongado. Es enviada a Ud.
por el dermatólogo para la prevención y manejo de las complicaciones de la corticoterpia
prolongada.
Posibles Interrogantes:
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La hidro aumenta el riesgo de EA por su mayor efecto MC, la β produce supresión del eje
más duradera.
SITUACION DE SALUD 3
El Sr. J.L de 45 años de edad presenta una enfermedad de Addison de etiololgía autoinmune.
Se usará hidro de 20 a 30 mg día, distribuidos 2/3 a la mañana y 1/3 a la tarde para simular el
ritmo diurno normal de secreción de cortisona. Cuando el reemplazo con hidro no provee
suficiente acción mineralocorticoide se dará fludrocortisona(> MC).