Insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal crónica es una lenta y

progresiva disminución de la función renal
que evoluciona hacia la acumulación de
productos metabólicos de desecho en la
sangre (azoemia o uremia).
Las lesiones producidas en los riñones, por
muchas enfermedades, pueden ocasionar
daños irreversibles.
Síntomas
En la insuficiencia renal crónica, los
síntomas se desarrollan lentamente. Al inicio
están ausentes y la alteración del riñón sólo
se puede detectar con análisis de laboratorio.
Una persona con insuficiencia renal entre
ligera y moderada presenta sólo síntomas leves a pesar del aumento de la urea (un
producto metabólico de desecho) en la sangre. En este estadio, puede sentirse la
necesidad de orinar varias veces durante la noche (nicturia) porque los riñones no
pueden absorber el agua de la orina para concentrarla como lo hacen normalmente en la
noche. Como resultado, el volumen de orina al cabo del día es mayor. En las personas
que padecen insuficiencia renal a menudo aparece hipertensión arterial porque los
riñones no pueden eliminar el exceso de sal y agua. La hipertensión arterial puede
conducir a un ictus (accidente cerebral vascular) o una insuficiencia cardíaca.
A medida que la insuficiencia renal evoluciona y se acumulan sustancias tóxicas en la
sangre, el sujeto comienza a sentirse pesado, se cansa fácilmente y disminuye su agilidad
mental. Conforme aumenta la formación de sustancias tóxicas, se producen síntomas
nerviosos y musculares, como espasmos musculares, debilidad muscular y calambres.
También puede experimentarse una sensación de hormigueo en las extremidades y
perderse la sensibilidad en ciertas partes. Las convulsiones (ataques epilépticos) se
pueden producir como resultado de la hipertensión arterial o de las alteraciones en la
composición química de la sangre que provocan el mal funcionamiento del cerebro. La
acumulación de sustancias tóxicas afecta también al aparato digestivo, provocando
pérdida del apetito, náuseas, vómitos, inflamación de la mucosa oral (estomatitis) y un
sabor desagradable en la boca. Estos síntomas pueden llevar a la desnutrición y a la
pérdida de peso. Los sujetos que padecen una insuficiencia renal avanzada desarrollan
frecuentemente úlceras intestinales y hemorragias. La piel puede volverse de color
marrón amarillento y, en algunas ocasiones, la concentración de urea es tan elevada que
se cristaliza en el sudor, formando un polvo blanco sobre la piel (escarcha urémica).
Algunos de los que sufren de insuficiencia renal crónica tienen picores generalizados
muy molestos.
Diagnóstico
La insuficiencia renal crónica se diagnostica mediante un análisis de sangre. La sangre
se caracteriza por volverse moderadamente ácida (acidosis). Dos productos metabólicos
de desecho, la urea y la creatinina, que normalmente son filtrados por los riñones, se
acumulan en la sangre. La concentración de calcio disminuye y aumenta la de fosfato.
La concentración de potasio en la sangre es normal o sólo ligeramente incrementada
pero puede volverse peligrosamente alta. El volumen de orina tiende a permanecer
estable, generalmente de 1 a 4 litros diarios, independientemente de la cantidad de
líquido consumido. Por lo general, el sujeto tiene una moderada anemia. Los análisis de
orina pueden detectar muchas alteraciones, tanto de las células como de la concentración
de sales.
Pronóstico y tratamiento
Por lo común, la insuficiencia renal crónica tiende a agravarse independientemente del
tratamiento, y si no se trata es mortal. La diálisis o el trasplante de riñón pueden salvar la
vida del paciente.
Los cuadros que causan o agravan la insuficiencia renal se deben corregir lo más pronto
posible. Estas acciones comprenden: la corrección de los desequilibrios de sodio, agua y
acidobásico, la eliminación de las sustancias tóxicas de los riñones, el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca, la hipertensión arterial, las infecciones, las concentraciones
elevadas de potasio o de calcio en la sangre (hipercalcemia) y cualquier posible
obstrucción del flujo de orina.
Un ajuste minucioso de la dieta ayuda a controlar la acidosis y el aumento de las
concentraciones de potasio y fosfato en la sangre. Una dieta pobre en proteínas (0,2 a 0,4
gramos por 0,5 kilogramo del peso corporal ideal) puede disminuir el aumento de la
concentración de iones que se presenta al pasar la insuficiencia renal crónica a una
insuficiencia renal terminal, momento en el cual es necesario efectuar la diálisis o el
trasplante de riñón. Los diabéticos por lo general necesitan uno de estos tratamientos
más temprano que los que no padecen esta enfermedad. Cuando la dieta es muy estricta
o cuando se debe comenzar la diálisis, se recomienda un suplemento que contenga
vitaminas del grupo B y vita-mina C.
La elevada concentración de triglicéridos en la sangre, hecho frecuente entre los que
sufren de insuficiencia renal crónica, aumenta los riesgos de ciertas complicaciones tales
como accidentes vasculares cerebrales y ataques cardíacos. Los fármacos como el
gemfibrozilo pueden reducir los valores de los triglicéridos, aunque no se ha demostrado
aún que estos fármacos disminuyan las complicaciones cardiovasculares.
Durante el curso de la insuficiencia renal, las alteraciones de la sed normalmente
determinan la cantidad de agua consumida. A veces se restringe el consumo de agua
para impedir que la concentración de sodio en la sangre disminuya demasiado.
Habitualmente no se limita el consumo de sal (sodio) a menos que haya acumulación de
líquidos en los tejidos (edema) o aparezca hipertensión arterial. Se deben evitar los
alimentos con un alto contenido de potasio, como por ejemplo los sustitutos de la sal, y
una elevada concentración de potasio en la sangre (hiperpotasemia) es peligrosa porque
aumenta el riesgo de arritmias y de paro cardíaco. Si el valor del potasio se elevara
demasiado, se pueden suministrar fármacos como el sulfonato de poliestireno sódico,
que se adhiere al mismo haciendo que sea eliminado con las heces; sin embargo, a veces
se requiere la diálisis de emergencia.
La formación de los huesos se puede ver afectada si determinadas circunstancias
persisten durante mucho tiempo. Estas circunstancias son la existencia de una
concentración baja de calcitriol (un derivado de la vitamina D), un escaso consumo y
absorción de calcio y las concentraciones elevadas de fosfato y hormona paratiroidea en
la sangre. La concentración de fosfatos en la sangre se controla con la restricción del
consumo de alimentos ricos en fósforo, como los productos lácteos, el hígado, las
legumbres, las nueces y la mayoría de las bebidas no alcohólicas. Los fármacos que se
adhieren a los fosfatos, como el carbonato de calcio, el acetato de calcio y el hidróxido
de aluminio (un antiácido corriente), ingeridos por vía oral, pueden también ser de
ayuda.
La anemia es causada por la incapacidad de los riñones de producir cantidades
suficientes de eritropoyetina (una hormona que estimula la producción de glóbulos
rojos). La anemia responde lentamente a la epoetina, un fármaco inyectable. Se efectúan
transfusiones de sangre sólo cuando la anemia es grave o provoca síntomas. Los
médicos también buscan otras causas de anemia, en particular las deficiencias de ciertos
nutrientes en la dieta como el hierro, el ácido fólico (folato) y la vitamina B12, o un
exceso de aluminio en el organismo.
La tendencia a la hemorragia en la insuficiencia renal crónica se puede evitar
transitoriamente mediante transfusiones de glóbulos rojos o plaquetas, o bien
administrando fármacos como la desmopresina o los estrógenos. Dicho tratamiento
puede ser necesario tras una herida o antes de efectuar un procedimiento quirúrgico o
una extracción de un diente.
Los síntomas de la insuficiencia cardíaca, que con frecuencia son el resultado del exceso
de sodio y de la retención de agua, mejoran si se reduce la cantidad de sodio en la dieta.
Los diuréticos furosemida y bumetamina también pueden ser eficaces, incluso cuando la
función renal es escasa. Los aumentos moderados o graves de la presión arterial se tratan
con fármacos antihipertensivos corrientes para impedir el deterioro del funcionamiento
cardíaco y renal.
Cuando los tratamientos iniciales para la insuficiencia renal ya no son eficaces, se
considera la diálisis a largo plazo o el trasplante de riñón.
Diálisis
La diálisis es el proceso de extracción de los productos de desecho y del exceso de agua
del cuerpo.
Hay dos métodos de diálisis: la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. En la hemodiálisis
se extrae la sangre del cuerpo y se bombea al interior de un aparato que filtra las
sustancias tóxicas, devolviendo a la persona la sangre purificada. La cantidad de líquido
devuelto se puede ajustar.
En la diálisis peritoneal se infunde dentro de la cavidad abdominal un líquido que
contiene una mezcla especial de glucosa y sales que arrastra las sustancias tóxicas de los
tejidos. Luego se extrae el líquido y se desecha. La cantidad de glucosa se puede
modificar para extraer más o menos líquido del organismo.
Razones para efectuar una diálisis
Los médicos deciden comenzar la diálisis cuando la insuficiencia renal causa un
funcionamiento anormal del cerebro (encefalopatía urémica), inflamación de la
envoltura del corazón (pericarditis), elevada acidez de la sangre (acidosis) que no
responde a otros tratamientos, insuficiencia cardíaca o una concentración muy elevada
de potasio en la sangre (hiperpotasemia). La reversión de los síntomas de alteración del
funcionamiento cerebral causados por insuficiencia renal, una vez iniciada la diálisis,
por lo general necesita varios días y, en raras ocasiones, hasta 2 semanas de tratamiento.
Muchos médicos usan la diálisis de forma preventiva en caso de insuficiencia renal
aguda, cuando la producción de orina es baja, y continúan el tratamiento hasta que los
análisis de sangre indiquen que la función renal se está recuperando. En el caso de una
insuficiencia renal crónica, se puede comenzar con la diálisis cuando las pruebas indican
que los riñones no están extrayendo los productos de desecho de modo suficiente, o
cuando la persona ya no puede llevar a cabo sus actividades diarias habituales.
La frecuencia de las sesiones de diálisis varía de acuerdo con el nivel de función renal
restante, pero habitualmente se requiere diálisis tres veces por semana. Un programa de
diálisis permite llevar una vida razonablemente normal, ingerir una dieta adecuada,
disponer de un recuento aceptable de glóbulos rojos, tener una presión arterial normal y
no desarrollar ninguna lesión nerviosa. Se puede usar la diálisis como terapia a largo
plazo para la insuficiencia renal crónica o como medida provisional hasta que se pueda
efectuar un trasplante de riñón. En los casos de insuficiencia renal aguda, la diálisis se
puede necesitar sólo durante unos pocos días o semanas, hasta que se restablezca la
función renal.
También se puede usar la diálisis para eliminar ciertos medicamentos o tóxicos del
organismo. La persona sobrevive con frecuencia a la intoxicación si se le proporciona
asistencia respiratoria y cardíaca inmediata mientras el tóxico es neutralizado.
Problemas
Los pacientes que se someten a diálisis necesitan dietas y fármacos especiales. Debido al
escaso apetito y a la pérdida de proteínas durante la diálisis peritoneal, estas personas
necesitan por lo general una dieta relativamente rica en proteínas, alrededor de 0,5
gramo de proteína diaria por cada kilo de peso ideal. Para los que están en hemodiálisis,
la ingestión de sodio y potasio se debe reducir a 2 gramos al día de cada uno. También
se debe restringir el consumo de alimentos ricos en fósforo. El consumo diario de
bebidas se limita solamente en aquellos individuos que tienen una concentración
persistentemente baja o decreciente de potasio en la sangre. Es importante controlar el
peso a diario, puesto que un aumento excesivo de peso entre las sesiones de hemodiálisis
sugiere un consumo exagerado de líquido. Para las personas en diálisis peritoneal, las
restricciones de potasio (4 gramos al día) y de sodio (de 3 a 4 gramos diarios) son menos
severas.
Se necesitan suplementos multivitamínicos y de hierro para sustituir los nutrientes que
se pierden a través de la diálisis. Sin embargo, las personas sometidas a diálisis y
también a transfusiones de sangre, a menudo reciben demasiado hierro ya que la sangre
contiene grandes cantidades de este mineral; por consiguiente, no deben tomar
suplementos del mismo. Se pueden suministrar hormonas, como la testosterona o la
eritropoyetina, para estimular la producción de glóbulos rojos. Los compuestos que
adhieren el fosfato, como el carbonato de calcio o el acetato de calcio, se utilizan para
eliminar el exceso de fosfato.
La baja concentración de calcio en la sangre o una enfermedad ósea por
hiperparatiroidismo severo, se pueden tratar con calcitriol (una forma de vitamina D) y
suplementos de calcio.
La hipertensión arterial es frecuente entre los sujetos que sufren de insuficiencia renal.
En aproximadamente la mitad de ellos se puede controlar simplemente mediante la
extracción de suficiente líquido durante la diálisis. La otra mitad puede necesitar
fármacos para disminuir la presión arterial.
A los pacientes que necesitan diálisis crónica, los tratamientos regulares los mantienen
con vida. Sin embargo, a menudo la diálisis causa estrés porque las sesiones se hacen
varias veces por semana y duran varias horas.
Las personas sometidas a diálisis pueden experimentar limitaciones en todos los
aspectos de su vida. La potencial pérdida de independencia puede llegar a ser
especialmente frustrante. Estas personas están bajo la dependencia del equipo de terapia.
Los pacientes sometidos a hemodiálisis necesitan que su transporte a los centros de
tratamiento sea organizado de modo regular, porque deben tener un acceso
ininterrumpido a esta terapia. Las sesiones de diálisis, planificadas a menudo según la
conveniencia de otros, influyen en los horarios laborales o escolares y en las actividades
de ocio. Un puesto de trabajo a tiempo completo podría llegar a ser algo imposible. Las
personas sometidas a diálisis pueden necesitar una ayuda por parte de la comunidad para
hacer frente a los costos elevados del tratamiento, de los fármacos, de las dietas
especiales y del transporte. Las personas de edad sometidas a diálisis pueden volverse
más dependientes de sus hijos o pueden ser incapaces de vivir solas. A menudo, tienen
que modificarse las responsabilidades y los roles establecidos para adaptarlos a la rutina
de la diálisis, creando estrés y sentimientos de culpa e incapacidad.
Las personas en diálisis se enfrentan también a alteraciones estresantes de su propia
imagen y de las funciones corporales. Los niños con problemas de crecimiento pueden
 sentirse aislados y distintos a sus
compañeros. Los jóvenes y los adolescentes
que normalmente se cuestionan sobre su
propia identidad, la independencia y su
imagen corporal, pueden encontrar mas
problemas de este tipo, si están sometidos a
diálisis.
Como consecuencia de estas pérdidas,
muchas personas que están en diálisis se
deprimen y se vuelven ansiosas. No
obstante, la mayoría de los sujetos se
adaptan a la diálisis. La manera como las
personas en programa de diálisis (así como
su equipo de terapia) se enfrenten a estos
problemas afecta no solamente a su
adaptación social sino también a su
supervivencia a largo plazo. Los problemas
psicológicos y sociales por lo general
disminuyen cuando los programas de diálisis
motivan a las personas a ser independientes
y a asumir de nuevo sus intereses anteriores.
La asistencia psicológica y de trabajo social
es útil tanto a las familias como a las personas en programa de diálisis, en los casos de
depresión, problemas de comportamiento y circunstancias que impliquen pérdidas o
modificaciones de las costumbres. Estos equipos están formados por asistentes sociales,
psicólogos y psiquiatras. Muchos centros de diálisis brindan apoyo psicológico y social.
Hemodiálisis
La hemodiálisis es un procedimiento mediante el cual se extrae la sangre del cuerpo y se
hace circular a través de un aparato externo denominado dializador; se requiere acceder
de forma repetida al flujo sanguíneo. Para facilitar este acceso se efectúa
quirúrgicamente una conexión artificial entre una arteria y una vena (fístula
arteriovenosa).
En la hemodiálisis, la sangre sale por un tubo conectado a la fístula arteriovenosa (A-V)
y se bombea al dializador. Durante el procedimiento, se utiliza heparina, un fármaco que
evita la coagulación de la sangre e impide que se coagule en el dializador. Dentro del
dializador, una membrana porosa artificial separa la sangre del líquido (líquido de
diálisis), cuya composición química es similar a los líquidos normales del cuerpo. La
presión en el compartimiento del líquido de diálisis es más baja que la del
compartimiento de la sangre, permitiendo así que el líquido, los productos de desecho y
las sustancias tóxicas de la sangre se filtren a través de la membrana que separa ambos
compartimientos. Sin embargo, las células sanguíneas y las proteínas de gran tamaño
son demasiado grandes para filtrarse a través de los pequeños poros de la membrana. La
sangre dializada (purificada) es devuelta al organismo.
Los dializadores tienen diversos tamaños y diversos grados de eficacia. Las unidades
más modernas son muy eficaces, permitiendo que la sangre fluya más rápidamente y
acortando el tiempo de la diálisis, por ejemplo, de 2 a 3 horas, tres veces por semana, en
comparación con las 3 a 5 horas, tres veces por semana, necesarias con las unidades más
antiguas. Los que padecen insuficiencia renal crónica, por lo general, necesitan
hemodiálisis tres veces por semana para mantenerse en buen estado de salud.
Diálisis peritoneal
En la diálisis peritoneal, el peritoneo, una membrana que reviste el abdomen y recubre
los órganos abdominales, actúa como un filtro permeable. Esta membrana posee una
extensa superficie y una rica red de vasos sanguíneos. Las sustancias provenientes de la
sangre pueden filtrarse fácilmente a través del peritoneo al interior de la cavidad
abdominal si las condiciones son favorables. El líquido se infunde a través de un catéter
que penetra a través de la pared abdominal hasta el espacio peritoneal, en el interior del
abdomen. Dicho líquido debe permanecer en el abdomen durante un tiempo suficiente
para permitir que las materias de desecho provenientes del flujo sanguíneo pasen
lentamente hacia él. Luego se saca el líquido, se desecha y se reemplaza con otro nuevo.
Por lo general se usa un catéter blando de goma de silicona o de poliuretano poroso
porque permite que el líquido fluya uniformemente y es improbable que cause lesiones.
Si el catéter se instala por un período corto de tiempo, se puede colocar cuando el
paciente está en la cama. Si es permanente, se debe colocar en la sala de operaciones.
Existe un tipo de catéter que finalmente se cierra con la piel y que se puede dejar tapado
cuando no se usa.
Para la diálisis peritoneal se utilizan varias técnicas. En la más simple, la diálisis
peritoneal manual intermitente, las bolsas que contienen el líquido se calientan a la
temperatura del cuerpo; el líquido se infunde dentro de la cavidad peritoneal por espacio
de 10 minutos, se deja permanecer allí entre 60 y 90 minutos y luego se extrae durante
10 a 20 minutos. El
Comparación entre la hemodiálisis y la diálisis peritoneal
tratamiento completo
Cuando los riñones fallan, se pueden extraer los productos de
puede necesitar 12
desecho y el exceso de agua de la sangre por hemodiálisis o
horas. Esta técnica se
diálisis peritoneal. En la hemodiálisis, la sangre se extrae del
usa sobre todo para
cuerpo y se hace circular a través de un aparato denominado
tratar la insuficiencia
dializador que filtra la sangre.
renal aguda.
En la diálisis peritoneal, el peritoneo, una membrana en el
La diálisis peritoneal
abdomen, se usa como filtro.
intermitente
En la hemodiálisis, se crea quirúrgicamente una conexión entre
automatizada se
una arteria y una vena (una fístula arteriovenosa), para facilitar la
puede realizar en
extracción y el retorno de la sangre. La sangre fluye a través de
casa, eliminando la
un tubo conectado a la fístula dentro del dializador.
necesidad de una
En el interior del dializador, una membrana artificial separa la
asistencia de
sangre de un fluido (el dialisato) que es similar a los fluidos
enfermería constante.
normales del cuerpo. El fluido, los productos de desecho y las
Un dispositivo con
sustancias tóxicas de la sangre se filtran a través de la membrana
reloj automático
dentro del dialisato. La sangre purificada
bombea el líquido
es devuelta al cuerpo del paciente.
hacia dentro y hacia
En la diálisis peritoneal, se introduce un catéter a través de una
fuera de la cavidad
pequeña incisión en la pared abdominal hacia el espacio
peritoneal. Por lo
peritoneal. El dialisato drena por el efecto de la gravedad o se
general, se coloca el
bombea a través del catéter y se deja en el espacio un tiempo lo
ciclador en el
suficientemente largo como para permitir que los productos de
momento de acostarse
desecho provenientes del flujo sanguíneo se filtren a través del
para que la diálisis se
peritoneo dentro del dialisato. Luego el dialisato se drena, se lo
realice durante el
descarta y se reemplaza.
sueño. Estas terapias
necesitan realizarse 6
o 7 noches por
semana.
En la diálisis
peritoneal continua a
domicilio, el líquido
se deja en el abdomen
durante intervalos
muy prolongados.
Normalmente, el
líquido se saca y se
repone cuatro o cinco
veces al día, se recoge
en bolsas de cloruro
de polivinilo que se
pueden doblar cuando
están vacías, se
colocan dentro de una
funda y pueden
utilizarse para un drenaje subsiguiente sin ser desconectadas del catéter. Generalmente
se efectúan tres de estos intercambios de líquido durante el día, a intervalos de 4 horas o
más. Cada intercambio precisa entre 30 y 45 minutos. Un tiempo de intercambio más
prolongado (de 8 a 12 horas) se lleva a cabo por la noche, durante el sueño.
Otra técnica, la diálisis peritoneal continua asistida con un ciclador, utiliza un ciclador
automático para realizar intercambios breves por la noche durante el sueño, mientras que
los intercambios más extensos se llevan a cabo durante el día, sin el ciclador. Esta
técnica minimiza el número de intercambios durante el día, pero impide la movilidad por
la noche debido a que el equipo es voluminoso.
Complicaciones
Aunque muchas personas se someten a la diálisis peritoneal durante años sin problemas,
a veces se pueden presentar complicaciones. Se puede producir una hemorragia en el
punto donde el catéter sale del cuerpo o en el interior del abdomen, o se puede perforar
un órgano interno durante la colocación del mismo. El líquido se puede extravasar y
salir alrededor del catéter o ir hacia el interior de la pared abdominal. El paso del líquido
se puede obstruir por la presencia de coágulos u otros residuos.
Sin embargo, el problema más grave de la diálisis peritoneal es la posibilidad de
infección. Ésta puede localizarse en el peritoneo, la piel donde se ubica el catéter o la
zona que lo circunda, causando un absceso. La infección por lo general se produce por
un error en la técnica de esterilización en algún paso del procedimiento de la diálisis.
Habitualmente, los antibióticos pueden eliminarla; de lo contrario, es probable que se
deba extraer el catéter hasta que se cure la infección.
Otros problemas pueden asociarse con la diálisis. Es frecuente que haya una baja
concentración de albúmina en la sangre (hipoalbuminemia). Las complicaciones raras
comprenden la aparición de cicatrices en el peritoneo (esclerosis peritoneal), dando
como resultado una obstrucción parcial del intestino delgado, concentraciones por
debajo de lo normal de la hormona tiroidea (hipotiroidismo) y ataques epilépticos.
También es raro que aparezca un elevado valor de azúcar (glucosa) en la sangre
(hiperglucemia), excepto en los pacientes que sufren de diabetes. En aproximadamente
el 10 por ciento de los pacientes se producen hernias abdominales e inguinales.
Los pacientes sometidos a diálisis peritoneal pueden ser propensos al estreñimiento, lo
que interfiere con la salida del líquido por el catéter. Por consiguiente, es posible que
necesiten tomar laxantes o sustancias que ablanden la consistencia de las heces.
Generalmente, la diálisis peritoneal no se efectúa en aquellas personas que tienen
infecciones de la pared abdominal, conexiones anormales entre el pecho y el abdomen,
un injerto de un vaso sanguíneo recientemente colocado en el interior del abdomen, o
una herida abdominal reciente.

Los riñones sanos se ocupan de limpiar la sangre y eliminar el líquido en exceso en

forma de orina. También fabrican sustancias que mantienen sano el organismo. Si los
riñones ya no funcionan, la diálisis reemplaza algunas de estas funciones. Existen dos
tipos diferentes de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal.
Una persona necesita diálisis si sus riñones ya no son capaces de eliminar desechos y
líquido de la sangre en cantidades suficientes como para mantenerle sano.
Generalmente, esto ocurre si sólo le queda un 10 a 15 por ciento de la función renal. Es
posible que la persona tenga síntomas de náuseas, vómitos, hinchazón y fatiga. Sin
embargo, es posible que no se presenten estos síntomas, y solo se encuentren altos los
niveles de desechos en la sangre, que pueden ser tóxicos para el organismo.
Debido a la semejanza de los riñones sanos, la hemodiálisis mantiene sano el
organismo. La diálisis hace lo siguiente:
- Elimina los desechos, la sal y el agua excesiva para prevenir su acumulación en la
sangre.
- Mantiene un nivel adecuado de ciertas sustancias químicas en la sangre.
- Contribuye a controlar la presión sanguínea.

Para llevar a cabo la hemodiálisis se utiliza una máquina de diálisis y un filtro especial,
denominado dializador, con el objeto de limpiar la sangre. Para poder llevar la sangre al
dializador, el médico tiene que establecer un acceso o entrada a los vasos sanguíneos.
Ello requiere una intervención quirúrgica menor.
El dializador o filtro se compone de dos partes: una para la sangre, la otra para un
líquido de lavado que se denomina dializado. Una membrana de poco espesor separa las
dos partes. Los glóbulos rojos y blancos de la sangre, las proteínas y otros elementos
importantes permanecen en la sangre porque son demasiado grandes para pasar a través
de la membrana. Los productos de desecho más pequeños que se encuentran en la
sangre, tales como la urea, la creatinina, el potasio y el líquido en exceso, pasan a través
de la membrana y son eliminados por el lavado. El tamaño de ciertas sustancias
contenidas en la sangre determina si se las puede eliminar. El agua, la urea y la
creatinina son suficientemente pequeñas como para que se las pueda filtrar. La proteína
y los glóbulos de la sangre no lo son.
La hemodiálisis puede llevarse a cabo en un hospital, un centro de diálisis que no forme
parte de un hospital, o en la casa. En general, los tratamientos de hemodiálisis duran
unas cuatro horas, y se los lleva a cabo tres veces por semana.

Hemodiálisis

Es un procedimiento que permite retirar parcialmente del cuerpo el agua y los productos
úremicos de desecho que se acumulan debido a la enfermedad renal, debido a la
incapacidad de los riñones de realizar su función. Esto se realiza con un filtro especial
que limpia la sangre llamado dializador (riñón artificial), la que viaja desde la fístula
arterio-venosa, por unas tuberías o líneas sanguíneas hasta el dializador, el que sirve
como membrana semipermeable sintética que reemplaza a los glomérulos renales y a los
túbulos como filtro para los riñones afectados donde se limpia la sangre y vuelve al
cuerpo.
La hemodiálisis permite un cambio más rápido en la composición de los solutos
plasmáticos y una eliminación del exceso de agua corporal. Una rápida corrección de un
desequilibrio electrolítico puede predisponer a una arritmia cardiaca, mientras que la
rápida eliminación de líquido es en ciertos casos mal tolerada por los pacientes.
La hemodiálisis se realiza al hacer circular la sangre a través de filtros especiales por
fuera del cuerpo. La sangre fluye a través de una membrana semipermeable (dializador
o filtro), junto con soluciones que ayudan a eliminar las toxinas.
Dado que la hemodiálisis es intermitente, el control de líquidos y de la dieta es
fundamental para que el paciente se mantenga en las mejores condiciones. Por otra parte
en los pacientes hipercatabólicos y en los que precisan la rápida corrección de un
desequilibrio electrolítico, la hemodiálisis será la terapia de elección. Una vez que los
pacientes se someten a hemodiálisis lo deben hacer por el resto de sus vidas, o hasta que
se les practique un transplante renal exitoso. El tratamiento suele aplicarse tres veces
por semana, cada sesión dura entre 3 y 4 horas.

BASES FISIOLOGICAS
La hemodiálisis es un proceso mediante el cual la composición de solutos de una
solución A es modificada al exponer dicha solución A una segunda solución B, a través
de una membrana semipermeable. Las moléculas de agua y los solutos de bajo peso
molecular en las dos soluciones pueden pasar a través de poros de la membrana y
entremezclarse, pero los solutos de mayor peso molecular (como las proteínas) no
pueden pasar a través de la barrera semipermable, de tal manera que la cantidad de
solutos de alto peso molecular a cada lado de la membrana permanecerá sin
modificaciones. Los solutos que pueden pasar a través de los poros de la membrana son
transportados por dos mecanismos:

DIFUSIÓN: Cuando los solutos pasan de una solución de mayor concentración a menor
concentración.
ULTRAFILTRACIÓN: Las moléculas de agua son muy pequeñas y pueden pasar a
través de todas las membranas semipermeables. La Ultrafiltración se produce cuando el
agua es empujada por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana.

Principios relacionados con la hemodiálisis.

Los objetivos de la hemodiálisis son extraer las sustancias nitrogenadas tóxicas de la

sangre y retirar el exceso de agua junto con tratar de mejorar la calidad de vida del
paciente, además de:
- Prolongar la vida
- Prevenir la aparición de sintomatología urémica
- Mantener un balance nitrogenado y una ingesta calórica adecuada
- Optimizar la calidad de vida
- Minimizar los inconvenientes intentando mantener el estilo propio de vida.

En la hemodiálisis, la sangre, cargada de toxinas y desechos nitrogenados, es desviada

de la persona a un dializador, donde se limpia para después regresar a la persona. Para
realizar la hemodiálisis se necesita: la máquina, la solución dializante, el filtro y un
medio para conectar al paciente a la máquina (fístula arterio-venosa).

La acción de la hemodiálisis se apoya en tres principios: difusión, osmosis y

ultrafiltración. Las toxinas y desechos de la sangre se extraen por difusión, ya que pasan
del área de mayor concentración en la sangre a la de menor concentración en el
dializado, que es una solución que está compuesta por todos los electrólitos en sus
concentraciones extracelulares ideales. La membrana semipermeable impide la difusión
de moléculas grandes, como eritrocitos o proteínas plasmáticas.

El agua que está en cantidad excesiva en la sangre se extrae por osmosis, ya que pasa de
un área de concentración alta (sangre) a una de concentración baja (el dializado). La
ultrafiltración se define como agua que se mueve bajo una presión alta a un área de
menor presión. Este proceso es más eficiente que la ósmosis para remover agua. La
ultrafiltración se logra al aplicar presión negativa o una fuerza de succión a la
membrana de diálisis. En el caso de los pacientes con neuropatía que no pueden excretar
agua, seta fuerza es necesaria para retirarla y alcanzar un equilibrio de líquidos.

Para mantener el sistema de amortiguación del cuerpo se utiliza un baño de dializado,

compuesto de bicarbonato o acetato, el cual se metaboliza para formar bicarbonato. Se
administra anticoagulante como la heparina para evitar que la sangre se coagule en el
circuito de diálisis. La sangre limpia se regresa al cuerpo. Al final del tratamiento con
diálisis muchos productos de desecho se han retirado, el equilibrio de electrólitos ha
vuelto a la normalidad y el sistema de amortiguación se ha reabastecido.

Equipos: Dializadores.
El cartucho del dializador es una caja o tubo con cuatro accesos. Dos de sus accesos
comunican con el compartimiento sanguíneo y los otros dos con el compartimiento del
líquido de diálisis. La membrana semipermeable separa los dos compartimientos.
La mayor parte de los dializadores o riñones artificiales son dializadores de placa plana,
riñones artificiales huecos de fibra que contienen miles de pequeños túbulos de celofán
que actúan como membranas semipermeables. La sangre fluye a través de los túbulos,
en tanto que la solución, el dializado, circula alrededor de los túbulos. El intercambio de
desechos de la sangre al dializado ocurre a través de la membrana semipermeable de los
túbulos.

Características del dializador.

Estructura fibras huecas y placas paralelas:

En los dializadores con fibras huecas, también conocidos como capilares, la sangre
fluye dentro de una cámara situada en uno de los extremos del cartucho cilíndrico.
Desde aquí la sangre penetra en millares de pequeños capilares unidos firmemente en un
solo haz. La sangre fluye a través de las fibras y el líquido de diálisis fluye a su
alrededor. Después de pasar a través de los capilares, la sangre se recoge en una cámara
situada en el otro extremo del cartucho cilíndrico y se retorna al paciente.
En los dializadores con placas paralelas (dializadores de placa), la sangre se conduce
entre las láminas de la membrana sobrepuestas. El dializador está diseñado para que la
sangre y el líquido de diálisis circulen de forma alterna entre las láminas de la
membrana.

Membranas:
Composición de la membrana: Se utilizan cuatro tipos de membranas; celulosa, celulosa
sustituida, celulosintéticas y sintéticas.
Celulosa: Ésta se obtiene a partir del algodón procesado. Las membranas de celulosa se
conocen por diferentes nombres, como celulosa regenerada, cupramonio-celulosa,
cupramonio-rayón y éster de celulosa saponificada.
Celulosa sustituida: El polímero de celulosa tiene un gran número de radicales hidroxilo
libres en su superficie
Celulosintéticas: Para fabricarlas se añade un material sintético a la celulosa licuificada
durante la formación de la membrana. Como resultado la superficie de la membrana se
modifica, con lo que la biocompatibilidad aumenta.
Sintéticas: Estas membranas no contienen celulosa y los materiales utilizados incluyen
poliacrilonitrilo entre otros.
Las máquinas de diálisis modernas constan de una bomba de sangre, un sistema de
distribución de la solución de diálisis y los monitores de seguridad apropiados.
Bomba de sangre: La bomba de sangre moviliza la sangre desde el acceso vascular al
dializador y la retorna al paciente. El flujo habitual en los pacientes adultos es de 350-
500 ml/min.
Indicaciones para la Hemodiálisis:
Indicaciones absolutas de diálisis
· Pericarditis.
· Insuficiencia Renal Crónica.
· Intoxicación Medicamentosa.
· Sobrecarga de volumen o edema pulmonar resistente a diuréticos.
· Hipertensión arterial acelerada resistente a antihipertensivos.
· Encefalopatía y neuropatía urémica.
· Creatinina plasmática superior a 12 mg/dl o BUN superior a 100 mg/dl.

Acceso vascular para la hemodiálisis.

El acceso vascular en pacientes con insuficiencia renal puede ser temporal o
permanente. El acceso temporal se utiliza en una diálisis de pocas horas (diálisis única)
o en meses mientras se espera que madure la fístula arteriovenosa.

Ø Accesos venosos.

Accesos temporales: El acceso temporal se establece con la inserción percutánea de un

catéter de doble luz o luces múltiples en una vena grande (yugular interna o subclavia).
Estos catéteres venosos se utilizan en situaciones de emergencia por ejemplo:
· En pacientes con insuficiencia renal aguda
· En pacientes que requieren hemodiálisis o hemoperfusión por intoxicación o
sobredosis.
· Pacientes con IRC que necesitan de diálisis y no disponen de un acceso maduro
(fístula arteriovenosa).

Ø Complicaciones:

1. Inserción de Catéter:
· Hemotórax.
· Neumotórax.
· Arritmia
· Infección.

2. Tardías:
· Infección.
· Coagulación del catéter.
· Trombosis o estenosis de la vena subclavia.
· Sangrado.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CATETER DE

HEMODIÁLISIS.
- Colocar al paciente en posición cómoda
- Conectar al paciente con técnicas asépticas
- Valorar estado de las gasas, sitio de inserción, puntos de fijación, presencia de
exudado.
- Curación con uso de mascarillas, guantes y campos estéril.
- Uso de antiséptico local: Alcohol o clorhexidina
- Realizar curación en cada sesión de hemodiálisis.
- Aspirar cada rama del catéter.
- Mantener pinzadas las ramas
- Conectar al paciente con ayuda de personal paramédico
- Al término de la sesión heparinizar cada rama del catéter, sellarla con tapón estéril y
cubrirlas con gasa estéril.

Educación: Mantener buena higiene, proteger catéter al bañarse, prevenir

desplazamiento o retiro accidental, evitar actividad física.

Accesos permanentes:

1. Fístula: Las fístulas son la forma más permanente de acceso, se realizan por vía
quirúrgica (antebrazo) mediante anastomosis de una arteria con una vena, que puede ser
latero-lateral o término-lateral. Las agujas se introducen en el vaso para lograr que un
flujo sanguíneo adecuado pase por el dializador. El segmento arterial de la fístula se
emplea para el flujo arterial y el venoso para la retransfusión de la sangre dializada. Se
requiere que transcurran de cuatro a seis semanas después de crear la fístula para poder
utilizarla. Este tiempo es necesario para la cicatrización y para que el segmento venoso
de la fístula se dilate de manera de recibir dos agujas de gran calibre, para esto se debe
educar al paciente a que realice ejercicios como apretar una pelota de goma, lo que hace
que la fístula madure.

Anastomosis entre:
- Arteria radial y vena cefálica
- Arteria humeral y vena cefálica
- Arteria humeral y vena basílica
- Arteria radial y vena cubital

2. Injerto: También llamada prótesis. Para crear un injerto arteriovenoso se interpone

por vía subcutánea un material de injerto biológico, semibiológico o sintético entre una
arteria y una vena. Se crean injerto cuando los vasos sanguíneos del paciente son
inadecuados para una fístula. Generalmente los injertos se colocan en el antebrazo,
brazo o muslo y entre sus complicaciones más frecuentes están las infecciones y la
trombosis. El tiempo de espera es de aproximadamente dos semanas.

CARACTERISTICAS DE UNA FISTULA ARTERIOVENOSA OPTIMA.

- Permitir abordaje seguro y continuo al sistema vascular
- Proporcionar flujo suficiente que permita suministrar la dosis de diálisis programada
- Carecer de complicaciones
- Maduración adecuada
- No más profunda de un centímetro.
- Dentro de los factores que llevan a un fracaso de la fístula arteriovenosa se encuentran:
edad, sexo, obesidad, Diabetes Mellitas, Hipertensión arterial y Enfermedad
cardiovascular.

Cuidados en el período de maduración de la fístula.

ü Tarda de cuatro a seis semanas
ü Educar al paciente en vigilancia diaria de su fístula
ü Enseñar el significado de thrill[1] y soplo[2]
ü Observar aparición de signos de infección
ü Observar signos de isquemia
ü Evitar contaminación de la herida operatoria
ü Iniciar ejercicio de la extremidad con pelota de goma (inicio a las tres semanas)
ü Uso de prendas holgadas
ü No levantar objetos pesados con el brazo donde se encuentra la fístula.
ü No dormir sobre el brazo
ü No usar reloj ni pulsera en la extremidad.
ü No se debe tomar la presión arterial ni tomar exámenes de sangre en la extremidad
que tiene la fístula.
ü No usar mangas apretadas u otra cosa estrecha
Cuidados del los catéteres.
ü No mojarlo
ü Cubrirlo durante el baño
ü Evitar los baños sumergibles en tina y piscinas
ü No destaparlo. Debe ser sólo manipulado por el personal de la unidad renal
ü No aplicar lociones, talcos o perfumes cerca del catéter
ü No administrar medicamentos, ni transfusiones sanguíneas a través del catéter, ya que
tiene un proceso especial de heparinización y si no se sabe manejarlo se puede llevar a
una sobre heparinización del paciente o a un taponamiento.

[1] Thrill: Vibración transmitida y perceptible mediante la palpación cutánea

[1] Soplo: Sonido audible mediante auscultación, debido a un flujo turbulento

COMPLICACIONES DURANTE LA HEMODIALISIS.

Pueden surgir complicaciones en el momento de la diálisis o después de ésta. Existen
dos tipos de complicaciones:

- Complicaciones del paciente

- Complicaciones del equipo
Complicaciones del paciente:

Hipotensión: Ocurre en el 20 a 30 % de los pacientes. Puede ocurrir por una elevada

tasa de ultrafiltración o por una solución de diálisis con bajo nivel de sodio. También se
puede deber a que la solución tiene una temperatura elevada. La temperatura ideal es de
34º a 36º C.

Calambres: Contracciones musculares dolorosas, dentro de los factores que predisponen

están:
ü Hipotensión
ü Solución de diálisis baja en sodio
ü Hipoxia de tejidos durante la hemodiálisis
ü Alteración de Ph sanguíneo.

Se recomienda realizar masajes, aplicar compresas frías y administrar Cloruro de sodio

al 10%.
Náuseas y Vómitos: Esta puede estar relacionada con la hipotensión, ingesta de
alimentos intradiálisis o trastornos digestivos. Se debe administrar antiemético según
indicación y realizar balance hídrico para calcular la pérdida total.
Cefalea: Entre sus causas están: Crisis hipertensiva, Síndrome de Desequilibrio,
Hemólisis, origen psicógeno.

Dolor en el pecho acompañado de sudoración y frío.

Complicaciones del equipo:

ü Embolia aérea o entrada de aire al paciente por ruptura o desconexión de las líneas
ü Mal funcionamiento del calentador del líquido dializador
ü Ruptura del filtro
ü Errores en el baño, exceso de concentrado, no se ha añadido concentrado o se añadió
menos del mismo.
COMPLICACIONES DESPUES DE LA HEMODIALISIS.
ü Hipotensión arterial.
ü Síndrome de desequilibrio, se siente mal, con dolor de cabeza, aumento de la presión
arterial y convulsiones.
ü Sangrado por cualquier parte.
ü Calambres

Para que la sangre del paciente dializado no se coagule durante la diálisis, se le pone
cierta cantidad de heparina que es una sustancia anticoagulante, pero cuando se le
regresa al cuerpo, se le tiene que añadir una sustancia que la contrarreste para prevenir
hemorragias y permitir que la sangre tenga su volumen normal, la sustancia que
contrarresta la acción del anticoagulante(heparina) es la Protamina.

Tratamiento a largo plazo.

Durante la diálisis, el paciente, el dializador y el baño de dializado requieren de

vigilancia para detectar y prevenir complicaciones. La enfermera desempeña un papel
importante en la vigilancia, apoyo, valoración e instrucción del paciente.

Cuidados en el Catéter para Hemodiálisis:

§ Colocar al paciente en posición cómoda

§ Conectar al paciente con técnicas asépticas
§ Valorar estado de las gasas, sitio de inserción, puntos de fijación, presencia de
exudado.
§ Curación con uso de mascarillas, guantes y campos estéril.
§ Uso de antiséptico local: Alcohol o clorhexidina
§ Realizar curación en cada sesión de hemodiálisis.
§ Aspirar cada rama del catéter.
§ Mantener pinzadas las ramas
§ Conectar al paciente con ayuda de personal paramédico
§ Al término de la sesión heparinizar cada rama del catéter, sellarla con tapón estéril y
cubrirlas con gasa estéril. Comprobar la integridad de la piel.

Valoración de Reacciones Adversas: Alergias, Náuseas, Vómitos, Mareos, Ruido en los

oídos, Debilidad, Calambres musculares, Dolor en el pecho y espalda, Escalofríos,
Calor, Frío, Visión borrosa, Cefalea y cualquier tipo de malestar extraño.
- Valoración visual de la coagulación durante la diálisis.
- Educación sobre la dieta habitual: Disminución de sodio, potasio, proteínas y agua.
Aumento de Hidratos de Carbono.

- Educación sobre medidas de autocuidado: Importancia del control de peso diario y en

la ingesta de líquidos (monitorización propia del paciente).

- Educación sobre el uso de un Catéter para hemodiálisis: Uso de reloj y pulseras en el

mismo brazo del catéter, No usar mangas apretadas u otra cosa que comprima por
ejemplo control de presión arterial, No se pueden tomar exámenes de laboratorio en el
mismo brazo del catéter. Vía exclusiva para Hemodiálisis.

- Educación sobre el mantenimiento del Catéter para hemodiálisis: Mantener buena

higiene, proteger catéter al bañarse, prevenir desplazamiento o retiro accidental, evitar
actividad física.

- Realizar restricción de proteínas (Aumentan niveles de BUN) y los alimentos ricos en

fósforo (leche, legumbre, bebidas, cerveza, quesos, harinas, Frutos secos, frutas,
verduras, mariscos, chocolates etc.)

- Educación sobre métodos alternativos para disminuir la sensación de sed (chupar

cubitos pequeños de hielo, limones o caramelos)

- Educación sobre la importancia de la aparición de: aumento de peso superior a 2 kg,

Aumento de la fatiga o debilidad, Edema, confusión o letárgia).

- Realizar higiene bucal: en presencia de fetor urémico.

- Valoración la presencia de Alteraciones Neurológicas: letárgia, apatía, trastornos de la

capacidad de concentración, fatiga, irritabilidad, confusión, somnolencia y alteración de
la capacidad mental.

- Valoración de Síntomas de Hiperpotasemia: Debilidad musculares, calambres,

arritmias e intolerancia brusca a la actividad.

Cuidados en el paciente con Hipotensión Intradialisis:

- Colocar al paciente en posición de Trendelemburg (extremidades inferiores en alto).

- Tranquilizar al paciente si las condiciones lo permiten.
- Administrar Suero Fisiológico, a través del circuito sanguíneo.
- Disminuir tasa de ultrafiltración.
- Control de Signos Vitales.
- Evaluar el estado general del paciente.
- Si existiera compromiso de conciencia: Asegurar permeabilidad de la vía aérea, retiro
de prótesis dentales, Administrar oxigenoterapia de alto flujo, Anular la Ultrafiltración,
Administrar
- Solicitar Evaluación por médico de turno.