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ARTÍCULO ESPECIAL
¿Qué es la osteopenia? 20 50 60
La masa ósea va aumentando durante el período de creci- Edad (años)
miento hasta alcanzar un máximo hacia la tercera década
de la vida. Después se mantiene constante durante algunos Fig. 1. Representación esquemática de la evolución de la densidad mineral
ósea (DMO) con la edad, y umbrales diagnósticos de osteoporosis y osteo-
años y más tarde comienza a disminuir. En la mujer esa penia.
pérdida de masa ósea se acelera notablemente en los 5-10
años que siguen a la menopausia.
En la práctica, la densitometría es el procedimiento habitual
Un grupo de expertos estableció en 1994 unos puntos de
para cuantificar la masa ósea. Los densitómetros que utili-
corte de los valores de DMO en función del índice T. Deci-
zan una fuente de rayos X son los más comúnmente em-
dieron considerar «normales» los valores de DMO equiva-
pleados (densitometría de rayos X de doble energía [DXA]),
lentes a un índice T mayor de –1; osteopenia los valores entre
y los lugares habituales de medición son la columna lumbar
–1 y –2,5 T, y osteoporosis cuando son menores de –2,5 T1.
y la «cadera» (en realidad, la región proximal del fémur). En
Aunque estos puntos de corte se establecieron fundamen-
la cadera las mediciones se realizan habitualmente en el
talmente a efectos epidemiológicos, se han difundido am-
cuello femoral y en la región global («cadera total»), que in-
pliamente y a menudo se utilizan en la actualidad con inten-
cluye, además del cuello, la zona intertrocantérea y el trián-
ción diagnóstica, o incluso terapéutica, a pesar de que no
gulo de Ward. También puede determinarse la masa ósea
fue ése el objetivo con que se establecieron y, por tanto, su
en otras localizaciones (antebrazo, calcáneo, falanges, etc.)
empleo con dicho fin resulta problemático. En todo caso, la
mediante DXA, tomografía computarizada o ultrasonidos.
osteopenia se define como un valor de DMO situado entre 1
Sin embargo, estos lugares de medición periférica están
y 2,5 desviaciones estándar por debajo de la DMO de los
peor estandarizados y son más variables que las mediciones
sujetos jóvenes, es decir, un índice T entre –1 y –2,5 (fig. 1).
«axiales», por lo que las medidas de la densidad mineral
Por otro lado, hay que tener presente que esos puntos de
ósea (DMO) mediante DXA de columna y cadera se consi-
corte que definen los umbrales de osteopenia y osteoporosis
deran en la actualidad las más fiables.
se establecieron para las mujeres posmenopáusicas. Su uso
Los resultados de la medida de la DMO pueden expresarse
en varones y en mujeres premenopáusicas es cuestionable.
en términos absolutos (g/cm2), pero es frecuente expresar-
A veces se emplea el término osteopenia para describir los
los en relación con los valores encontrados en personas jó-
hallazgos de una radiografía en la que los huesos aparecen
venes sanas (índice T o T-score). Así pues, el índice T es el
poco densos. Sin embargo, debe subrayarse que la radio-
valor de DMO normalizado en función de los valores de per-
grafía simple no es un procedimiento adecuado para valorar
sonas jóvenes del mismo sexo; es decir, el índice T indica el
la DMO, pues la densidad aparente del hueso en la radio-
número de desviaciones estándar que la DMO del individuo
grafía depende mucho de las características físicas del pa-
estudiado se separa de la DMO de los jóvenes de su mismo
ciente (p. ej., grado de obesidad) y las características técni-
sexo.
cas de la exploración. De hecho, en numerosos estudios se
ha comprobado el limitado valor predictivo de la radiografía
para determinar la DMO, en comparación con la DXA2.
traumatismo importante después de los 50 años) aumenta Bajo peso (IMC ⱕ 20 kg/m2) 1,6 1,3-2,0
aproximadamente al doble el riesgo de tener una nueva frac- Fractura previa tras los 50 años 2,3 1,5-3,5
Padres con fractura de cadera 2,3 1,5-3,5
tura, en la misma o en otras localizaciones9. Kanis et al8 han Tabaquismo 1,6 1,3-2,0
estimado que en las mujeres con antecedentes de fractura Consumo de alcohol (> 20 g/día) 1,7 1,2-1,4
vertebral el riesgo relativo de fractura de muñeca es de 1,8; IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal; RR: riesgo relativo.
muy baja (T < –2) como predictores de un mayor riesgo de placebo, tuvieran o no fracturas previas. Sin embargo, entre
fractura. Asimismo, en ese estudio la elevación de los mar- las mujeres con osteopenia de columna había algunas con
cadores de remodelación, y en concreto el aumento de la valores densitométricos de osteoporosis en la cadera. En el
fosfatasa alcalina, también se asoció a un mayor riesgo de subgrupo de mujeres con osteopenia tanto en la columna
fractura11. como en la cadera, el tratamiento también redujo significati-
vamente el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en un
52% (IC del 95%, 4-76%), si bien sólo 265 estaban en esa
¿Son eficaces los fármacos antiosteoporóticos
categoría y, además, alrededor de la mitad de ellas había te-
en la osteopenia?
nido fracturas previas por fragilidad (es decir, deberían con-
Evidentemente, la trascendencia clínica de la osteoporosis y siderarse osteoporóticas). Los autores no comentan los re-
la osteopenia viene determinada por el aumento del riesgo sultados en el subgrupo de mujeres que verdaderamente
de fractura que condicionan. De manera análoga, aunque pueden clasificarse de osteopénicas: las que presentan un
varios tratamientos han demostrado que son capaces de índice T entre –1 y –2,5 en alguna localización; en ninguna
aumentar la DMO en diversos grupos de pacientes, lo ver- de las regiones el índice T es inferior a –2,5 y no han pre-
daderamente relevante es que reduzcan la incidencia de sentado con anterioridad fracturas por fragilidad.
fracturas. Por fortuna, en la actualidad se dispone de un Por tanto, a la vista de los resultados expuestos, es dudoso
conjunto de fármacos, antirresortivos y osteoformadores, que los fármacos antirresortivos disminuyan el riesgo de
que han demostrado fehacientemente su capacidad de re- fracturas vertebrales en mujeres con osteopenia verdadera
ducir el riesgo de fracturas periféricas o vertebrales en mu- (es decir, sin fracturas previas), y no hay evidencias de que
jeres con osteoporosis12. Sin embargo, apenas hay estudios reduzcan las fracturas periféricas. No obstante, los datos
que hayan valorado el efecto de los fármacos en mujeres disponibles no permiten establecer con claridad si ello se
con osteopenia. No obstante, se han publicado análisis se- debe a que los fármacos son menos eficaces en las mujeres
cundarios de los grandes estudios clínicos de los fármacos osteopénicas que en las osteoporóticas o si, por el contrario,
antirresortivos que ofrecen algunos datos sobre sus efectos simplemente se trata de que la potencia de los estudios
en los subgrupos de mujeres con DXA en el intervalo de la para detectar el efecto es menor en el grupo con osteopenia
osteopenia. por su menor frecuencia de fracturas.
Así, al reanalizar los datos del estudio MORE se halló que el
raloxifeno disminuyó la incidencia de fracturas vertebrales
¿Son eficientes los fármacos antirresortivos
en mujeres con osteopenia de cadera sin fracturas vertebra-
en la osteopenia?
les previas. La reducción del riesgo fue del 69% (intervalo
de confianza [IC] del 95%, 29-94%). Sin embargo, en ese Algunos autores han publicado estudios de coste-beneficio
grupo la media del índice T de columna era de –2,2, con y coste-utilidad de los antirresortivos en mujeres con osteo-
una desviación estándar de 1,0; es decir, estaban incluidas penia. Esos estudios asumen que dichos fármacos tienen
muchas mujeres con osteoporosis de columna. De hecho, un efecto protector frente a las fracturas similar al que
al clasificar a las mujeres en función de la DXA de columna, muestran en mujeres con osteoporosis (suposición que,
no de cadera, no se halló un efecto protector significativo aunque no demostrada, puede considerarse posible). Aun
del raloxifeno13. El fármaco tampoco redujo las fracturas no así, los resultados no han mostrado claramente que los tra-
vertebrales. tamientos resulten eficientes. Schousboe et al17 estimaron
Por su parte, Quandt et al14 analizaron los datos de las mu- que, para las mujeres con osteopenia sin fracturas previas
jeres con osteopenia incluidas en los estudios FIT y compro- ni otros factores de riesgo adicionales, el tratamiento con
baron que el alendronato redujo significativamente la inci- alendronato costaría entre 70.000 y 332.000 dólares por
dencia de fracturas vertebrales en aquellas que tenían cada año de vida ajustado por calidad (AVAC) que se gana-
fracturas previas (la reducción del riesgo de fracturas clíni- ra. Por su parte, Meadows et al18 estimaron que el trata-
cas fue del 66%; IC del 95%, 16-88%). Sin embargo, aun- miento de mujeres osteopénicas con raloxifeno costaría en-
que se observó una tendencia similar en las mujeres con tre 50.000 y 100.000 dólares, dependiendo de la edad, por
osteopenia sin fracturas previas, el efecto no alcanzó la sig- AVAC ganado. Además, buena parte del beneficio en la cali-
nificación estadística (reducción de riesgo del 54%; IC del dad de vida se debería a la reducción del riesgo de cáncer
95%, del –17 al 84%). de mama, no a la disminución de fracturas. En nuestro
Siris et al15 reanalizaron los resultados de varios ensayos clí- país, donde la incidencia de fractura de cadera es aproxi-
nicos con risedronato y encontraron un efecto beneficioso madamente la mitad que en EE.UU.19, los costes por AVAC
en el subgrupo de mujeres con osteopenia de cadera, con ganado serían aún mucho mayores y la eficiencia, en con-
una reducción del riesgo de fractura vertebral del 56% (IC secuencia, menor.
del 95%, del –78 al 89%; p = 0,25) y del total de fracturas
del 73% (IC del 95%, 17-91%; p = 0,02). Es de destacar
¿Se pueden individualizar las decisiones según
que esas mujeres no tenían fracturas vertebrales previas,
las características de las pacientes?
pero un 18% había presentado fracturas periféricas con an-
terioridad. Por otro lado, al excluir a las mujeres que tenían Como se ha comentado, creemos que los estudios disponi-
«osteoporosis de columna» (T < –2,5) se observó una ten- bles no aportan datos que justifiquen el tratamiento de las
dencia a menor incidencia de fracturas totales en las trata- mujeres con osteopenia de manera sistemática. A esta mis-
das con risedronato que en las que recibieron placebo, pero ma conclusión llegan también otros autores con gran expe-
sin alcanzar la significación estadística (reducción del riesgo riencia en el tratamiento de las enfermedades metabólicas
del 78%; IC del 95%, del –202 al 97%; p = 0,18). óseas20-22. Sin embargo, es tarea propia de los médicos clí-
Seeman et al16 han reanalizado recientemente los datos de nicosl individualizar las decisiones terapéuticas aplicando
los estudios SOTI y TROPOS, centrándose en el subgrupo los datos disponibles en función de las características de
de mujeres con osteopenia en la columna. En ellas, el trata- cada paciente. Y el enfoque de los pacientes con osteope-
miento con ranelato de estroncio redujo el riesgo de fractu- nia no es una excepción. En definitiva, como señalaba Mc-
ras vertebrales en un 41%, en comparación con el grupo Clung, «el objetivo de la administración de fármacos antios-
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