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Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilíaca derecha.
Antecedentes Personales
Parto normal.
Crecimiento y desarrollo normal.
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Quirúrgicos: cirugía plástica facial.
Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años.
Desarrollo somato morfológico: acorde con la edad.
Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.
Anamnesis Sistémica
Aparato circulatorio: sin particularidades.
Aparato respiratorio: sin particularidades.
Aparato urinario: sin particularidades.
Función psicointelectual: sin particularidades.
Examen Físico
Temperatura:38º5C
Talla: 175 cm
Peso: 77 Kg.
Nutrición: normal.
Hidratación: buena.
Conciencia: vigil.
Decúbito: activo electivo.
Piel y faneras.
Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta
hiperhidrosis.
El turgor y la elasticidad están conservadas.
TCS y ganglios.
No se palpan adenomegalias, ni edemas.
Cabeza
Normocéfalo.
Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.
Facie compuesta.
Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas húmedas.
Cuello
No se palpan ganglios.
Glándula tiroides normal.
No se auscultan soplos.
Tórax
Simétrico.
No se observan deformidades óseas.
Respiratorio
Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
Palpación: expansión de bases y vértices conservados.
Vibraciones vocales positivas.
Percusión: sonoridad pulmonar. Excursión de bases normal(4 cm).
Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales.
No se auscultan ruidos respiratorios agregados.
Cardio vascular
TA: 130/85mmhg.
FC: 90/minuto.
Pulsos: palpables, simétricos todos.
Auscultación: R1, R2, normofonéticosen 4 focos.
Abdomen
Simétrico sin deformidades ni cicatrices.
Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg (+)positivo; punto de McBurney(+).
Génito urinario
Puño percusión dudosamente positivo del lado derecho.
Puntos renoureterales positivos del lado derecho.
Osteoarticular
No deformidades, no dolores articulares.
Neurológico
Paciente orientado en tiempo y espacio.
Pares craneales sin particularidades.
Motilidad tono y trofismo conservado.
Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.
Taxia y Praxia sin particularidades.
Diagnóstico presuntivo.
Apendicitis aguda
Fecha:
Nombre del niño/a:
Edad: Nombre de los padres:
Domicilio: Teléfono:
Curso escolar actual: Centro escolar:
Nombre del tutor/a:
1.MOTIVO DE CONSULTA
-Descripción del problema por los adultos consultantes
-Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí
3.ANTECEDENTES PERSONALES
-Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes
-Otros problemas emocionales anteriores del niño
-Habitos de salud: comida, sueño, esfinteres ,ejercicio...Problemas
-Datos de embarazo y parto
-Desarrollo psicomotor (primeros pasos,promeras palabras..)
-Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
-Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos)
4.ANTECEDENTES FAMILIARES:
-Composición familiar: componentes, parentesco,edades y profesión
-Antecedentes somáticos actuales y pasados
-Antecedentes psiquicos actuales y pasados
-Problemas socioeconómicos
-Problemas familiares y conyugales
5.1.Area cognitiva:
-Padres:
.Como describen el caracter del niño, su manera de ser
.Con qué padre le identifican más (¿a quien se le parece más?)
.A qué causa atribuyen los problemas cada padre
.Que normas exigen cumplir al niño (p.e estudios, aseo..)
.Cuales considera cada padre, que són las mayores virtudes y defectos de su hijo/a
.Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
.Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o
dificultad escolar
.Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo
-Niño/a:
.Preguntarle que nos diga que tipo de niño/a es, que nos diga como es su manera de
ser
.Proyectos del niño: ¿Que te gustaria ser de mayor?.¿Que edad te gustaria tener?
¿Que clase de cosas te gusta soñar o imaginar ?
.Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaria ser niño o niña..?.¿Pudes explicarme en
que se diferencia un niño de una niña ?
.Contar algun sueño o pesadilla
.Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella
5.2.Area afectiva:
-Padres:
.Que cosas han observado que le dan más miedo,alegria, enfado y tristeza al niño/a
.Como expresan su alegria y dijusto al niño (alabanzas, regalos, actividades conjuntas,
etc)
-Niño/a:
.Pedirle que nos cuente que cosas le dán mas miedo,alegria,enfado y tristeza
.Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está
alegre, triste , asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente
5.3.Area somática:
-Padres:
.Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso
.Pedirles que nis describan si hay problemas de sueño,alimentación o control esfinterial
-Niño/a:
.Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achaca
.Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfinteres
.Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto
5.4.Area interpersonal:
-Padres:
.Problemas familiares,conyugales, laborales y económicos
.Como se relaciona el niño con cada padre,y hermanos, otros familiares cercanos,
amigos y profesores.
.Con quién se lleva peor y mejor. ¿Que sucede en eso?
-Niño/a:
.Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
.¿Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)?
.¿Tienes amigos/as? ¿Como se llaman? ¿Que te gusta hacer con ellos?
.¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...?
.¿Celebran tus cumpleaños? ¿Como? ¿Quienes participan?
.Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después lo mismo con
un amigo y el colegio.
5.5.Area conductual:
-Padres:
.Qué conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante las
mismas (castigos y premios)
.Actividades, juegos y personas preferidas del niño, segun cada padre
-Niño/a:
.Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas
se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores
.Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor
.Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus
preferidos y que les gusta de ellos
.Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien
.Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al niño que seleccione los
Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los
personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminará la historia).
6.DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
Mujer de 38 años de edad que fue admitida en el servicio de cardiología del Hospital de
especialidades del Centro Médico La Raza. IMSS. México D.F. Para evaluación de
enfermedad de 2 años de evolución. Ella presentó sintomatología de insuficiencia cardiaca
congestiva con : disnea de pocos esfuerzos, ortopnea, palpitaciones intensas y dolor
precordial intenso. A la exploración física presentó presión arterial de 90/80 palidez
generalizada, edema en extremidades inferiores. Cardiomegalia +++. A la auscultación se
identifica soplo holosistólico tipo retumbos apical. El electrocardiograma demostró un
bloqueo de rama derecha incompleto. Murió antes de la intervención quirúrgica.
Le realizaron amigdalectomía a los 8 años. Tuvo Fiebre escarlatina a los 14 años. Gesta 2 y
Para 2. Ningún otro antecedente clínico de importancia.
Los resultados de laboratorio fueron: Hematocrito 42.2 leucocitos 16,850 con 28% de
neutrófilos juveniles, 63% de segmentados. Densidad urinaria 1.016 resto negativo.
Glucemia 23 mg/100mg. Cultivos sanguineos negativos.
REPORTE DE PATOLOGÍA
a.- Macro: El corazón con cardiomegalia de 400 gr.(fig. 1). Se encontró neoplasia
polipoide de 10x9 cm y con peso de 150 g de consistencia variable con
áreas blandas con firmes algunas áreas gelatinosas, recubierta de una
capa de hemorragia de 0.3 cm de espesor, no había pedículo localizado
en aurícula izquierda junto al orificio oval,provocaba obstrucción del 90
% al paso de sangre a través de la válvula mitral.(fig. 2) . Se encontró
dilatación ventricular y auricular derecha. Efectos de insuficiencia
cardiaca como derrame pulmonar, hígado de nuez moscada y ascitis
abdominal.
b.- Micro: Neoplasia con pocas a moderadas células con un aspecto de matriz mixoide con
pocos focos de hemorragia y vasos sanguineos. (fig 3, fig 4) . Las células aisladas o
agrupadas eran mononucleadas y muy escasas multinucleadas.(Fig 5) No se identificaron
mitosis. Las células cercanas a la periferia estaban hialinizadas.(fig 6)
1.- Mixoma benigno cardiaco izquierdo. Neoplasia sesil con obstrucción completa de
válvula mitral. Dilatacion de ventrículo y aurícula derecha. Insuficiencia cardiaca
congestiva.
Enfermedades independientes:
HISTORIA CLINICA
J.M.S
Edad
: 78 años
Sexo
: Femenino
Ocupación
: Dueña de casa
Previsión
: Fonasa
Domicilio
: Lira 1035
A
NAMNESIS ACTUAL
:
Alrededor de las 21 hrs. de ayer, en su casa tropieza con el borde de la
alfombra, cayendo sobre la cadera derecha. Queda con dolor, no puede levantarse por sí
sola y es ayudada por su hija dejándola acostada en su cama.
Al día siguiente no es capaz de levantarse ya que cualquier intento de
movilizar la extremidad derecha provoca dolor, por lo cual solicita una ambulancia que
la traslada al Servicio de Urgencia del Hospital Clínico.
A
NAMNESIS REMOTA
:
Antecedentes mórbidos:
Médicos
: Toma atenolol 1 tableta al día
No relata otros antecedentes de enfermedad
Alergias
: No relata
Quirúrgicos : Colecistectomía hace 10 años.
Transfusiones : No sabe
Revisión por sistemas:
Respiratorios : Bronquitis en los inviernos.
Otros
: Nada especial
Hábitos
: No fuma, no bebe
Familiares
: Vive con su hija única, realiza las labores de casa y sale diariamente a
las compras.
Examen Físico:
General:
Estado general conservado
Decúbito dorsal, puede semisentarse en la cama
Consciente, bien orientada, comunicación adecuada, angustiada por su dolor.
Incapacitada para deambular.
Pulso : 88 x min. Regular
Presión Arterial : 150 / 80
Temp. Axilar : 36.8
Peso : 65 Kgs. ( dato verbal )
Respiración : 14 x min., de amplitud conservada.
Piel y fanerios : conservados para su edad.
Page 2
Examen físico segmentario:
Cabeza:
Sin alteraciones
Cara:
Ojos isocoria, mucosa conj. Rosada.
Boca:
Mucosa húmedas, parcialmente edentada, usa placa dentaria superior
Cuello:
Sin alteraciones
Pulsos carotídeos normales
Yugulares sin alteraciones
Tiroides sin alteraciones
Tórax:
Caja toráxica sin alteraciones
Respiración eupneica
Pulmonar: murmullo vesicular conservado, algunos estertores hacia las bases.
Corazón: Ritmo regular, tonos conservados, no se auscultan soplos.
Abdomen:
Plano, ombligo umbilicado, depresible e indoloro
Hígado bajo el reborde costal
Bazo no se palpa.
Extremidades:
Superiores; inspección sin alteraciones, fuerzas y movimientos conservados y
Inferiores;
Derecha: dolor referido en la región de la cadera, extremidad acortada 1.5
cms., pie rotado al extremo, con el muslo levemente abducido. Hay una
pequeña equimosis en la cara interna del muslo. Al movilizar la cadera en
flexión, abducción o rotación extinterna aparece intenso dolor. No puede
levantar la extremidad en extensión despegando el talón de la superficie de la
cama.
Izquierda: Inspección, ejes y movilidad conservados.
Rodillas y piernas de aspecto normal.
Pies: Desviación de los primeros ortejos en valgo, bilateral, indoloros.
Vascular:
Pulsos periféricos conservados, simétricos.
Neurológico periférico:
Movilidad, fuerzas y reflejos osteotendinosos conservados.
Columna:
Leve xifosis dorsal aumentada, indolora.
Hemangioendotelioma epitelioide.
A propósito de un caso.
Fernández R, Castellanos R, Pisani P, Almeida E, Rondán M, López G, Otero M,
Pizzarosa C.
HISTORIA CLÍNICA
F.D.L. 62 años sexo femenino.
PLANTEOS CLINICOS.
HISTORIA CLÍNICA.
Ficha de Identidad:
Edad: 49 años.
Sexo: F
Escolaridad: 6º Primaria
Religión: Evangélica
Motivo de consulta:
Antecedentes Heredo-Familiares:
Traumáticos negativos.
Antecedentes Gineco-Obstétricos:
Su menarquia fue a los 14 años, fue eumenorreica, tenía un ritmo de 28-30 días,
la menstruación duraba 5 días y era abundante.
Tuvo 6 gestas, 4 partos, 1 cesárea, y 1 aborto. La cesárea fue por gesta gemelar,
y el aborto fue un óbito gemelar, este último fue la causa de su histerectomía. Su
periodo de lactancia con todos sus hijos fue mayor de un año.
Padecimiento Actual:
Síntomas Generales:
EXPLORACIÓN.
Signos Vitales:
Habitus Exterior:
Exploración Física:
Cara.- Piel morena, cara de “luna llena” por edema.. Ojos y anexos.- cejas
normales, simétricas y bien implantadas, párpados edematosos, ojos simétricos,
reflejos fotomotor, y consensual presentes y normales, el motomotor es anormal.
Nariz.- Normal con fosas nasales permeables y mucosa nasal. Cavidad oral, labios
simétricos, de coloración normal, mucosa normal y lengua normales. Ausencia de
molar en maxilar inferior izquierdo, y ausencia de primer molar en maxilar superior
derecho.
Cuello: Cilíndrico, con movimientos normales, sin rigidez. Traquea central y con
movimientos normales. Tiroides aparentemente normal, no se presentan
adenomegalias. Pulso carotídeo de 88 pulsaciones por minuto.
Diagnóstico Sindromático:
Diagnóstico Topográfico:
Impresión Diagnóstica:
Pielonefritis.
UNIVERSIDAD DE MONTERREY
Octavio Gámez
Gpo. 02
A - FECHA DE
ADMISION
............/............/............
B - DATOS DE IDENTIFICACION
1 PROFESIONAL
DOMICILIO DEL CONSULTORIO TEL.
DOMICILIO
OCUPACION EDAD
3 MOTIVO DE CONSULTA
DERIVADO POR
C - ANTECEDENTES
PERSONALES
1 PADECIMIENTO ACTUAL
4 TRATAMIENTOS ANTERIORES
5 FARMACOLOGIA
D - INDICACIONES TERAPEUTICAS
1 PROGRAMA DE TRATAMIENTO
SI NO OTROS
DERIVACION DE PSICOTERAPIA
Nro. DE SESIONES
GRUPO
4 EVOLUCION
FICHA DE SEGUIMIENTO
APELLIDO Y NOMBRES
MODIFICACIONES TERAPEUTICAS SI NO
MATRICULA
FIRMA SELLO
INSTRUCTIVO
A - FECHA DE
ADMISIÓN
B – DATOS DE IDENTIFICACION
3. MOTIVO DE CONSULTA
C - ANTECEDENTES
PERSONALES
CODIGOS INTERNACIONALES CIE 10 O DSM IV HASTA TANTO PODAMOS CONTAR CON OTRO
INSTRUMENTO ESPECIFICO QUE RESPONDA A LOS MISMOS FINES.
4. TRATAMIENTOS ANTERIORES: CITAR CRONOLOGICAMENTE EN QUE PERIODO SE REALIZARON
D - INDICACIONES
TERAPEUTICAS
ETC.
3. TIEMPO PROBABLE DEL TRATAMIENTO.
4. EVOLUCION.
FICHAS DE
SEGUIMIENTO
Historia Clínica
Ficha de Identidad:
Nombre:
Cédula:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Teléfono:
Religión:
a. Padre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:
Alergias:
b. Madre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Gestas: 0 1 2 3 4 5 6
Paras: 0 1 2 3 4 5 6
Abortos: 0 1 2 3 4 5 6
Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:
Alergias:
c.
d. Abuelos paternos:
ABUELO
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
ABUELA
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
e. Abuelos maternos:
ABUELO
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
ABUELA
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
f. Hermanos:
Edad:
Sexo:
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
g. Otros familiares:
Enfermedades:
Alergias:
h.
i. COMBE:
____________________________________________________________
___________
Exposición a radiación: SI / NO
____________________________________________________
Culminación:
__________________________________________________________________
_____
Lloro el producto: SI / NO
Peso al nacer: _______kg. Talla: ______ cm. Perímetro cefálico: ______ cm.
Ictericia: SI / NO
________________________________________________________________
Complicaciones neonatales: SI / NO
___________________________________________________
h. Alimentación:
Inicio de leche:
____________________________________________________________
______
Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___
meses, OTRA ___ meses
Alimentación actual:
____________________________________________________________
__
SABIN 0 2 4 6 ANTISARAMPION
PENTAVALENTE 2 4 6 Td 12 años
Dentición: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses
Edad de dentición:
____________________________________________________________
____
b.
c. Desarrollo psicomotor:
Gateó: _____________________________
Caminó: ____________________________
Primaria: ___________________________
d. Casa:
Servicios de
Agua SI / NO
Luz SI / NO
Gas SI / NO
Drenaje SI / NO
ventilación: SI / NO
Tiene peluches: SI / NO
Colchas de peluche: SI / NO
Mascotas: SI / NO
Alfombras o tapetes: SI / NO
Plagas: SI / NO
Antecedentes Personales Patológicos:
Convulsiones febriles:
____________________________________________________________
_______
Hemotransfusiones: SI / NO
________________________________________________________
Alergia a medicamentos: SI / NO
Alergia a alimentos: SI / NO
Padecimiento Actual:
Vomitos: SI / NO
____________________________________________________________
____________
Excreta acuosa: SI / NO
Fiebre: SI / NO
____________________________________________________________
______
Tos: SI / NO
Rinorrea: SI / NO
Erupciones: SI / NO
Dificultad respiratoria: SI / NO
Sitio:
____________________________________________________________
______________
Irradiaciones:
____________________________________________________________
_______
Intensidad:
____________________________________________________________
__________
Factores causales
Medicamentos utilizados:
Resultado de estos:
Síntomas Generales:
Astenia:
Adinamia:
Hiporexia:
Pérdida de Peso:
Respiratorio:
Problemas al respirar:
Respiración rápida:
Respiración lenta:
Sonidos al respirar:
Secresiones al respirar:
Color de esputo:
Cardiovascular:
Agitamiento: SI / NO
Cansancio:
Cianosis: SI / NO
Hipertensión: SI / NO
Hipotensión: SI / NO
Soplos cardiacos: SI / NO
Digestivo:
Diarrea acuosa: SI / NO
Color: SI / NO
Moco: SI / NO
Sangre: SI / NO
Excreta normal: SI / NO
Bilis en la excreta: SI / NO
Frecuencia en evacuaciones: SI / NO
Vómitos: SI / NO
Forma de expulsar el vomito:
Cantidad de vomito:
Genitourinario:
Poliuria: SI / NO
Polaquiuria: SI / NO
Disuria: SI / NO
Sangre: SI / NO
Olor: Color:
Frecuencia al orinar:
Tenesmo vesical: SI / NO
Nervioso:
Hiperactividad: SI / NO
Irritabilidad: SI / NO
Falta de movimiento: SI / NO
Pérdida de fuerza: SI / NO
Cefaleas: SI / NO
Paresias: SI / NO
Parestesiasis: SI / NO
Músculo esquelético:
Falta de movimientos: SI / NO
Piel y Faneras:
Uñas:
Pelo:
Glándulas:
Síntomas Generales:
Astenia: SI / NO
Adinamia: SI / NO
Anorexia: SI / NO
Pérdida de peso: SI / NO
Fiebre: SI / NO
BH: Hb. HCT _____ C.M.H.G. _____ LEU _____ LIN ____ Mono _____
EOS _____ BASO _____
Cl ,K , Na
Tratamiento Utilizado:
Medicamentos:
Dosis:
Días de administración:
Ultrasonido:
Plantas medicinales:
Diagnósticos Previos:
De médicos de urgencias:
De médicos particulares:
O multitratado:
EXPLORACIÓN FÍSICA
Talla _____
FC _____
FR _____
Temp. _____
T.A. _____
HABITUS EXTERIOR
Coloración de tegumentos
normal
ictercia
cianótica
rubicundez
Actitud
normal
forzada
Posición
Fascies
no características
características
dolorosas
Conformación
bien formado
macrocefalia
ausencia de 1 extremidad ?
Constitución
Movimientos
involuntarios
incoordinados
convulsivos
tix
CABEZA
PC ________
Ojos
reflejo consensual
reflejo motor
reflejo motomotor
pupilas isocóricas
fondo de ojo __________
Conjuntivas
Narinas _____________
Hiperhemica
Palida
normal
Secreciones
bien hidratadas
Cavidad oral
Lesiones
Piezas dentarias
Orofaringe
Amígdalas
Paballones auriculares
Conducto auditivo
secreciones,
cerumen liq., seco
coloración, hiperhemico, normal
membrana auditiva
normal o roja
opaca
brilo refleja luz
CUELLO
Forma
Movimientos
Pulsos carotideos
Pulsos tiroideos
traquea
TORAX
INSPECCION
Forma
Volúmen
Normalidad de las tetillas
MOVIMIENTOS
amplexión – normales / no
amplexación – normales / no
TIRAJES
supraesternales
intercostales
subcostales
PALPACION
PERCUSIÓN
matidez SI / NO
estertores
murmullo vesicular
AUSCULTACIÓN
AREA PRECORDAL
CHQ. DE LA PUNTA
soplos Si / No
ruidos agregados Si / No