Está en la página 1de 1

3er.

Congreso Internacional de Estudiantes de Minera


PERUMIN - 32 Convencin Minera
Del 20 al 26 de setiembre
Arequipa - Per

DATOS DEL POSTULANTE

Apellidos:

Nombres:

Domicilio:

Distrito:

Provincia:

Pas:

Mvil:

Telfono:

E-mail:

Fax:

Universidad:

Ciclo:

Especialidad:

Ao:

DNI / Pasaporte:

Marcar con una X si perteneces a:

Quinto superior

Tercio superior

Dcimo superior

Prcticas pre-profesionales:
Empresa:
Ao:
rea:
Cargo:
Actividades desarrolladas:

Empresa:
Ao:
rea:
Cargo:
Actividades desarrolladas:

Carta de Recomendacin
1 Nombre de quien recomienda
Cargo

2 Nombre de quien recomienda


Cargo

Idiomas
1 Centro de estudios
Nivel

2 Centro de estudios
Nivel

DECLARACIN

Yo

con DNI

estudiante de la universidad

de la carrera de

Declaro bajo juramento que regularizar la entrega de los documentos necesarios para poder hacer efectiva mi
postulacin al III Congreso Internacional de Estudiantes de la Minera - CIEMIN 2015.

FECHA LMITE DE PRESENTACIN DE DOCUMENTOS:

26 DE AGOSTO DEL 2015

DOCUMENTOS PENDIENTES

CARTA DE RECOMENDACIN
CONSTANCIA DE QUINTO SUPERIOR
CONSTANCIA DE TERCIO SUPERIOR

Los datos consignados en la presente ficha tienen carcter de declaracin jurada, CIEMIN se reserva el derecho de anular la inscripcin de
constatarse que los mismos no corresponden a la realidad y/o si los documentos no son presentados dentro de la fecha lmite indicada.

Firma del Postulante


Av. Conquistadores 638, Lima 27, Per
+51 714 4000 (4008 - 4028) / comunicaciones.ciemin@gmail.com

También podría gustarte