SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN MATI
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
Jalan Mappaoudang No. 63 Makassar 90223

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR :

/VRH/II/2014

I. Surat Permintaan VeR (SPV) -----------------------------------------------------------------------------------a) Nomor SPV

: K/55/III/2014/VeR-------------------------------------b) Tanggal dan Waktu SPV diterima
: dua bulan Maret tahun duaribu empatbelas pukul
sebelas lewat empatpuluh lima menit Waktu
Indonesia Bagian Tengah
c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : Jaelani, SH. Jabatan AIPTU. NRP 66090314.
Atas nama Kapolrestabes Makassar KA. SPKT
u.b unit II
II. Laporan Visum et Repertum
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR :
Rumah
sakit
Bhayangkara
jalan
Mappaoddang Makassar, pada hari Minggu tanggal dua bulan Maret tahun dua ribu empat
belas pukul tigabelas lewat limabelas menit Waktu Indonesia Bagian Tengah------b) Identitas pasien / Korban : (Kartu Pelajar/KTP/SPV/SIM/Pasport/Keterangan Korban dan
Keluarganya)
1. Nama Korban
: Sulaeman Dg. Nyarrang ----------------------------2. Jenis Kelamin
: Laki-laki --------------------------------------------3. Umur
: 45 tahun ---------------------------4. Pekerjaan
: Buruh harian--------------------------------------------5. Alamat
: JL. Depasawi lr. 7, Makassar----------------------6. No Bukti Identitas
: ---------------------------------c) Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------------------------1. Anamnesis
: Surat Permintaan Visum (SPV) diantar oleh seorang penyidik
pembantu pada tanggal dua bulan Maret tahun duaribu empat belas pukul sebelas lebih
empatpuluh lima menit. Berdasarkan keterangan penyidik, korban masuk UGD RS
Bhayangkara pada pukul tiga Waktu Indonesia Bagian Tengah dengan luka tusuk di
bagian perut kemudian mendapatkan perawatan sebelum akhirnya dinyatakan
meninggal oleh petugas UGD pada pukul empat Waktu Indonesia Bagian Tengah.
Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas UGD saat korban masuk,
korban masih dalam keadaan sadar. Menurut keterangan korban, korban sebelumnya
terlibat cekcok dengan pelaku perihal masalah wanita. Kemudian, terjadilah penusukan
terhadap korban. Korban tidak sempat mendapatkan pemeriksaan dari pihak Forensik
RS Bhayangkara oleh karena keluarga korban langsung meminta kepada pihak RS agar
jenazah korban segera dibawa pulang ke rumah.
2. Pemeriksaan Luar
:------------------------------------------------------------------------------------:
i. Pakaian
: Terdapat satu buah kain sarung motif batik warna cokelat (1) -ii. Panjang badan : tidak diketahui ------------------------------------------iii. Berat badan
: tidak diketahui --------------------------------------------------------------

iv. Ciri khusus

: tidak ada ---------------------------------------------------------------------i. Kepala
: ----------------------------------------------------------------------------------a. Kepala daerah berambut : berwarna hitam lurus (2) ------------------------------b. Pelipis
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------c. Mata
: Tidak diketahui-------------------------------------------------------------d. Hidung
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------e. Telinga
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------f. Bibir
: Terdapat satu buah luka lecet lama, berwarna kehitaman,
ukuran tidak diketahui di bibir atas (3) ----------------------------------------------g. Pipi
: Terdapat satu buah luka lecet lama, berwarna kehitaman,
ukuran tidak diketahui di pipi kanan atas (4)-----------------------------------------------ii. Leher
: Terdapat lebam mayat di daerah tengkuk (5) ----------------------iii. Bahu
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------iv. Dada
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------v. Punggung
: Terdapat lebam mayat (6) dan tiga buah luka lecet berwarna
kemerahan, berbentuk lingkaran, ukuran tidak diketahui --------vi. Perut
: Terdapat satu buah luka tusuk, dengan panjang luka kurang
lebih berukuran tujuh sentimeter, lebar empat hingga lima
sentimeter, dalamnya tidak bisa ditentukan di perut kanan (7)-vii. Pinggang
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------viii. Bokong
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------ix. Dubur
: Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------------x. Alat kelamin
: Tidak dilakukanpemeriksaan -------------------------------------------xi. Anggota gerak atas:Tidak ada kelainan, tampak kedua tangan terikat oleh kain
berwarna putih dengan kasa penutup luka di punggung tangan
kanan (8)-------------------------------------------------------xii. Anggota gerak bawah : Terdapat dua buah luka lecet, berwarna kemerahan, tidak
diketahui ukurannya di lutut kanan. Terdapat satu buah luka
lecet berwarna kemerahan dan satu buah luka lecet berwarna
kehitaman tidak diketahui ukurannya di lutut kiri (9)--------------3. Pemeriksaan Dalam :--------------------------------------------------------------------------------------i.
Kepala
:
a. Tulang tengkorak : Tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------------------b. Selaput keras otak : Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------c. Selaput lunak otak : Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------d. Otak besar
: Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------e. Otak kecil
: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------------------f. Batang otak
: Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------g. Bilik otak
: Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------ii.
Jaringan lemak bawah kulit Tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------------iii.
Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher :-----------------------------------------------------a. Otot leher
: Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------iv.
Selaput dinding perut : Tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------------------v.
Lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------------------------vi.
Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------------------------------------vii.
Paru : Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------------------------------viii.
Limpa : Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------------------------------------ix.
Hati : Tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------------------------------------------

x.
Kandung empedu : Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------xi.
Pankreas : Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------------------------xii.
Lambung : Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------------------------xiii.
Kelenjar anak ginjal : Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------------------xiv.
Ginjal : Tidak dilakukan pemeriksaan -----------------------------------------------------------xv.
Kandung kemih : Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------------------------4. Pemeriksaan laboratorium : ------------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan histopatologi : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------5. Ringkasan : Telah diterima Surat Permintaan Visum (SPV) seorang korban mati
berumur empat puluh lima tahun, pada tanggal dua bulan Maret tahun duaribu empat
belas pukul sebelas lewat empatpuluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah.
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar, pada bibir atas, terdapat satu buah luka lecet lama,
berwarna kehitaman, ukuran tidak diketahui. Pada pipi kanan atas, terdapat satu buah
luka lecet lama, berwarna kehitaman, ukuran tidak diketahui. Pada perut kanan, terdapat
satu buah luka tusuk, dengan panjang luka kurang lebih berukuran tujuh sentimeter, lebar
empat-lima sentimeter, dalamnya tidak bisa ditentukan. Terdapat dua buah luka lecet,
berwarna kemerahan, tidak diketahui ukurannya di lutut kanan. Terdapat satu buah luka
lecet berwarna kemerahan dan satu buah luka lecet berwarna kehitaman tidak diketahui
ukurannya di lutut kiri. Kemudian, terdapat lebam mayat di tengkuk dan punggung korban,
berwarna kehitaman. Tidak dilakukan pemeriksaan dalam.-----------------------------------------6. Kesimpulan : Didapatkan luka tusuk akibat benda tajam di perut kanan dan tiga buah
luka lecet di punggung.
7. Diagnosis Kerja (ICD Coding)
Death
Penyebab kematian yg langsung (Ia)
Penyebab antara(Ib)
8. Pengobatan dan Tindakan
9. Prognosis dari penyakit / damage

a.

:-------------------------------------------------------------: ------------------------------------------------------------:-------------------------------------------------------------: -------------------------------------------------------------:------------------------------------------------------------: -------------------------------------------------------------

Penutup-------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang

sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan-----------------------------------------------1. Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR : Rumah Sakit Bhayangkara tanggal enam
belas Februari tahun dua ribu empat belas pukul delapan belas lewat tiga puluh menit
Waktu Indonesia bagian Tengah-------------------------------------------------------------------------2. Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan
kesehatan: AKP. dr. Mauluddin Mansyur, Sp.F, S,Sos, M.H, M.Kes----------------------------3. Jabatan dan kompetensi dari (b):Dokter Forensik dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin ---------------------------------4. Tanda tangan

b.

Lampiran Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------1. Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :------------------------------------------------------------------2. Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :-----------------------------------------------------------------3. Lampiran Pemeriksaan Histopatologi:-----------------------------------------------------------------4. Lampiran Foto
:------------------------------------------------------------------4. Lampiran Video
:------------------------------------------------------------------5. Lampiran lain-lain
:------------------------------------------------------------------(Akhir dari Surat Keterangan)

xiii.