Nicaragua Peditrica

2a. poca; Vol. 2; No. 2. Mayo-Agosto 2014

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INTRODUCCION

Las malformaciones anorrectales (MAR) representan
un complejo grupo de anomalas congnitas resultado
de un desarrollo anormal del intestino posterior, el
alantoides y el conducto mulleriano durante la embrio-
gnesis llevando a malformaciones parciales o comple-
tas del septo urorrectal que en su mayora tienen en
comn la ausencia del ano y en el 64% de los casos es-
tn asociadas a otras malformaciones.
1

Este tipo de malformaciones se presenta en 1 de cada
4000 recin nacidos y con mayor frecuencia en varo-
nes.
3
Puede haber defectos casi imperceptibles, que
slo una detenida y minuciosa inspeccin del rea ge-
nital y perineal, permitira identificarlas; por otro lado
hay defectos evidentes a simple vista.
2

Independientemente del tipo que sea, deben ser diag-
nosticadas por un correcto examen perineal inmedia-
tamente despus del nacimiento en las primeras 48
horas de vida.
1,3
A menudo son pasadas por alto, lo que

































traduce retraso en el diagnstico y tratamiento opor-
tuno, ocasionando a su vez incremento en la morbi-
mortalidad.
4

Los principios del tratamiento de las MAR consisten en
la derivacin de las heces que en muchas ocasiones
implica la realizacin de una colostoma y/o en la rea-
lizacin de un neo ano. El pronstico depender del
diagnstico temprano en las primeras 48 horas de vi-
da, el tipo de malformacin ano rectal, la ciruga reali-
zada y las malformaciones asociadas.
5
El examen fsico
meticuloso realizado al recin nacido inmediatamente
despus de su nacimiento es de suma importancia pa-
ra identificar anomalas del ano y as poder realizar un
diagnstico en tiempo ideal en pro de la calidad de vi-
da de los nios.

METODO

TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo de corte transversal.
UNIVERSO: Todos los nios con diagnstico de MAR in-

Caracterizacin clnico quirrgica de nios con malformaciones
anorrectales diagnosticados y referidos tardamente, atendidos
en el Hospital Infantil de Nicaragua
(Surgical clinical characterization of children with anorectal malformations diagnosed and referred
belatedly treated at the Children's Hospital of Nicaragua)
*Alina Auxiliadora Gutirrez Ramrez, **Alfredo Valle Espinoza
*Cirujano peditrico. **Cirujano peditrico (Tutor). Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera (HIMJR)
Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Managua.


RESUMEN
Objetivo: caracterizar clnica y quirrgicamente los nios con malformaciones anorrectales (MAR) diagnosticados y referidos
tardamente, atendidos en el Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, Managua.
Mtodo: estudio descriptivo de corte transversal, de todos los nios con diagnstico de MAR ingresados del 1 de enero 2008 al 31 de
diciembre 2012, sumando un total de 43 nios.
Resultados: el sexo femenino predomin en el 55.6%, con adecuado peso al nacer 88.8%, el 27.8% procedan del departamento de
Managua, el 83% de los nios naci por parto institucional, la mayora de los nios fueron referidos por pediatra, solamente 3 casos
acudieron espontneamente. La MAR ms frecuente fue la fstula recto vestibular, las MAR con fstula fueron las diagnosticadas ms
tardamente. El manejo quirrgico inicial para los nios fue colostoma en el 61%.

ABSTRACT
Objective: To characterize clinically and surgically children with anorectal malformations (ARM) and referrals diagnosed late, seen
at the Children's Hospital of Nicaragua, Managua.
Method: A descriptive cross-sectional study of all children admitted with a diagnosis of ARM 1 January 2008 to 31 December 2012, a
total of 43 children.
Results: Females predominated in 55.6%, with adequate birth weight 88.8%, 27.8% came from the department of Managua, 83% of
children born in institutional delivery, most of the children were referred by pediatricians, and only 3 patients came spontaneously.
The most common ARM was the right vestibular fistula, the ARM with fistula were diagnosed much later. The initial surgical
management for children colostomy was 61%.

Gutirrez Ramrez AA, Valle Espinoza A. Caracterizacin clnico quirrgica de nios con malformaciones anorrectales diagnosticados y referidos tardamente,
atendidos en el Hospital Infantil de Nicaragua. Nicaragua Pediatr 2014;2 (2):13-17.
ARTCULO DE INVESTIGACIN
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gresados en el Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera
(HIMJR) entre el primero de enero 2008 al 31 de diciem-
bre 2012, sumando un total de 43 nios.
MUESTRA: Incluimos todos los nios diagnosticados con
MAR posterior a las 48 horas de vida. Para esto realiza-
mos un muestreo no probabilstico por conveniencia, re-
sultando18 nios que representa el 42% del universo.
CRITERIOS DE INCLUSIN:
Nios ingresados al HIMJR entre el 1 de enero 2008 al
31 de diciembre 2012.
Nios portadores de MAR.
MAR diagnosticada posterior a las 48 horas de vida.
Nios con expediente clnico activo al momento del
estudio.
CRITERIOS DE EXCLUSIN:
Nios que no cumplan los criterios de inclusin.
Nios con expediente clnico incompleto.
RECOLECCIN Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN:
Solicitamos el listado de los expedientes de los nios in-
gresados con diagnstico de MAR en el departamento de
estadsticas del hospital, la informacin fue recolectada a
travs de la revisin de expedientes clnicos de los pa-
cientes que cumplieron con los criterios de inclusin.
Una vez identificados los expedientes se aplic el instru-
mento de recoleccin de informacin, del cual elabora-
mos la base de datos mediante el programa SPSS 20.
ANLISIS DE DATOS:
Estadstica descriptiva
Se elaboraron tablas de frecuencia y porcentaje para cada
una de las variables categricas expresndolas posterior-
mente mediante grficos de barras.
Estadstica analtica
Para explorar la relacin entre 2 variables (factores influ-
yentes en el diagnstico tardo) realizamos cruce de va-
riables expresndolo en tablas de contingencia.

RESULTADOS

En el perodo del 1 de enero 2008 al 31 de diciembre
2012 al HIMJR ingresaron 43 nios con diagnstico de
MAR, de stos, 18 nios (42%) ingresaron con ms de
2 das de vida, estos cumplieron los criterios de inclu-
sin y conformaron la muestra del presente estudio.
Al realizar el estudio los resultados fueron los siguien-
tes:
La edad de los nios tuvo una media de 3.94 das, 8
fueron ingresados entre los 2 y 7 das de vida
(44.4%), 3 nios entre los 8 das y 14 das de vida
(16.7%), mayores de 14 das de vida fueron 7 nios
(39.9%). En la distribucin por sexo 10 fueron nias
(55.6%) y 8 nios (44.4%).
En su mayora procedan del departamento de Ma-
nagua 5 nios (27.8%), seguidos de Granada, Masa-
ya, Nueva Segovia, RAAN y RAAS con 2 nios cada
departamento, de Carazo, Chinandega y Len se in-
gres 1 nio de cada departamento.
En cuanto a los antecedentes perinatales, el 44.4%
(8 nios) presentaron un peso dentro del rango
1500 g 2500 g, otro 44.4% (8 nios) en el rango
mayor de 2500 g y 2 nios tuvieron un peso menor
de 1500 g. El 83% (15 nios) nacieron en una
unidad de salud, el 16% restante tuvo un parto
domiciliar.
La referencia en la mayora de los casos la realiz un
pediatra 44.4% (8 casos), seguido de mdicos gene-
rales (22.2%), 3 casos fueron referidos por ciruja-
nos pediatras (16.7%) y 3 casos acudieron espont-
neamente (16.7%).
Los motivos plasmados en la hoja de referencia por
los cuales fueron referidos los nios en su mayora
fue manejo especializado 13 casos (72.2%), 1 nio
fue referido por una pediatra ya que Ciruga Pedi-
trica de su hospital lo cit para darle seguimiento al
ao de vida, y otro paciente fue referido de su em-
presa mdica previsional porque sus padres ya no
tenan seguro social.
En cuanto a la terminologa utilizada para referir a
los nios se encontr: la utilizacin del trmino ano
imperforado en 8 casos (44.4%), fstula rectal en 2
casos (11.1%), los trminos: ano imperforado alto,
fstula rectovaginal, fstula amplia, fstula anal,
fstula rectoperineal y MAR se utiliz en 1 caso cada
una.
Los tipos de MAR ms frecuentes en los nios en estu-
dio fue la fstula recto vestibular en 7 casos (38.9%),
seguida de la fstula rectoperineal con 5 casos (27.8%),
hubo 3 casos de fstula rectouretral bulbar (16.7%), 2
casos de membrana anal (11.1%) y 1 caso de fstula
recto vesical (5.6%). (Tabla N1)

Tabla N
o
1.

El manejo que se le dio a estas malformaciones fue:
(Tabla N
o
2)
Fstula recto perineal, en 4 casos se realiz ARPSP y
en 1 caso se realiz colostoma.
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Tabla N
o
2

Fstula rectouretral bulbar en 2 casos se realiz co-
lostoma y en 1 caso se realiz ARPSP en el primer
momento quirrgico.
Fstula rectovesical se realiz colostoma en primera
instancia.
Fstula rectovestibular en todos los 7 casos se reali-
z colostoma.
Membrana anal, los 2 casos se manejaron con
ARPSP.
Al cruzar variables obtuvimos que:
De las 5 fstulas rectoperineales, 3 de ellas fueron
referidas entre el 2 y 7 da de vida y 2 casos fueron
ingresados con una edad mayor de 14 das. 3 de
estos casos fueron referidos por pediatras, 1 por un
cirujano pediatra y 1 acudi espontneamente.
Las fstulas rectouretrales fueron diagnosticadas 1
entre el 2 y 7 da de vida y 2 entre el 8 y 14 da
de vida. 1 caso fue referido por un pediatra, 1 caso
por un mdico general y 1 caso acudi espontnea-
mente.
Los casos de fstula rectovesical fue diagnosticada
despus de los 14 das de vida y fue referida por ci-
rujano pediatra.
Las fstulas recto vestibulares se diagnosticaron 3
entre el 2 y 7 da de vida, 1 entre el 8 y 14 da de
vida y 3 despus del da 14 de vida. Fueron referidas
4 por pediatras y 3 por mdicos generales.
Los casos de membranas anales se diagnosticaron 1
entre el 2 y 7 da de vida, y 1 caso despus de los
14 das de vida. 1 caso fue referido por cirujano
pediatra y 1 acudi espontneamente.
En cuanto a la edad de la madre en 5 casos stas
eran menor de 20 aos, 9 de ellas (50%) en el rengo
de 20-35 aos y 4 mayores de 35 aos. En 8 (44.4%)
casos no se report la escolaridad de la madre, 3 te-
nan estudios de educacin primaria y 7 de ellas es-
tudios de educacin secundaria.








DISCUSIN

El diagnstico de MAR se realiza durante la inspeccin
perineal en los cuidados del recin nacido inmediata-
mente despus del nacimiento, las decisiones quirrgi-
cas se deben tomar en las 2448 horas siguientes.
6

Algunas series reportan diagnstico tardo en el 20%
de los ingresos de MAR. En nuestro estudi observa-
mos 42% en 8 aos, lo que est muy por encima de lo
reportado en otros pases.
La media de la edad de diagnstico fue 3. 94 das, sin
embargo el 56.6 % de los nios (10 casos) fue diag-
nosticado despus de los 7 das de vida.
La distribucin por sexo fue mayoritariamente nias,
10 casos, 56.5%; 8 nios 44.4%, esto coincide con las
publicaciones internacionales, en las cuales las MAR
con diagnstico tardo se da ms frecuente en las ni-
as.
7,8,9

Demogrficamente la mayora de los casos provenan
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del departamento de Managua 5 casos (27.8%), la dis-
tribucin de los 13 casos restantes es homognea en
las regiones del pas sobre todo el pacfico, solo 2 pro-
venan de la Costa Caribe, 1 caso de la RAAN y 1 caso
de la RAAS. Managua presenta ms casos estando
nuestro hospital ubicado en este departamento, sin
embargo no podemos subestimar la posibilidad de que
existan casos de MAR en las regiones alejadas de la
capital que no se hayan diagnosticado an.
Dos de los casos tuvieron bajo peso al nacer (menor de
1500 g), 8 casos (44.4%) tuvieron peso entre 1500 y
2500gr y 8 casos (44.4%) peso mayor de 2500 g, es
decir, el 88.8% tuvo bajo peso al nacer.
El 83.3% de los nios (15 casos) nacieron en una
unidad de salud, 3 casos tuvieron parto domiciliar, se
trata de 1 de las nias procedente de la Costa Caribe
(RAAN), 1 nia procedente de una comarca rural de
Nueva Segovia y 1 nia procedente de una comarca ru-
ral de Carazo, llama la atencin que los 3 casos son del
sexo femenino, con fstula recto vestibular, las 3 fue-
ron ingresadas despus de los 7 das de vida y a las 3
se les realiz colostoma como manejo quirrgico.
En cuanto a la persona que realiza la referencia la ma-
yor cantidad fueron realizadas por pediatras (8 casos)
correspondiendo al 44.4% de los nios. Por mdicos
generales se refirieron 4 casos (22.2% de los nios).
Este hecho se corresponde a la atencin recibida por
los recin nacidos que en su mayora es realizada por
pediatras en el caso de nacimientos institucionales so-
bre todo en hospitales regionales y en nacimientos por
cesreas, en el caso de nacimientos institucionales en
unidades de atencin primaria estos estn a cargo de
mdicos generales. No encontramos ninguna relacin
entre la persona que refiere y la edad del diagnstico.
El 72.2%, de los nios (13 casos) fue referido para ma-
nejo especializado, esto es explicado por el hecho que
actualmente el manejo integral de las MAR en Nicara-
gua es realizado nicamente en nuestro hospital. Esto
tambin explica los 3 casos (16.7%) que acudieron es-
pontneamente, igualmente el caso referido despus
del mes de vida ya que en su hospital regional tenia ci-
ta despus del ao de vida para valoracin por ciruga
peditrica, y el caso referido de su empresa mdica
previsional por no contar ya con seguro social.
La terminologa que se utiliz para hacer la referencia
fue muy variada y por lo general se utiliz en el 44.4%
de los casos el trmino ano imperforado como diag-
nstico de referencia, una gama de trminos como fs-
tula rectal, ano imperforado alto, fstula amplia etc.,
fueron utilizadas, lo que traduce que en el 55.6% de
los casos no se logr identificar con precisin el tipo de
MAR y en el 100% de los casos no se maneja la clasifi-
cacin para MAR vigente desde 1995.
2

Refirindonos a la frecuencia del tipo de MAR diagnos-
ticada tardamente las fstulas rectovestibulares en ni-
as fueron 7 casos (38.9%). Seguida de las fstulas rec-
to perineales con 5 casos (27.8%). En el caso de las fs-
tulas recto perineales frecuentemente son confundidas
con anos normales por su cercana a la foseta anal, no
as es el caso de las fstulas recto vestibulares en las
que se observa presencia de meconio entre los labios
mayores y menores de las nias y ausencia de ano,
siendo estos hallazgos los que orientan la precisin
diagnstica, por lo que es preocupante que esta pato-
loga sea la diagnosticada ms tardamente, 4 de los 7
casos se diagnosticaron despus de los 7 das de vida,
tomando en cuenta que esta es la MAR ms frecuente
en las nias segn la literatura internacional.
1,2 3,10,11.
En total se realizaron 11 colostomas (61.1%) y 7
ARPSP (38.9%), esto se explica por 2 razones: el tipo
de MAR y el tiempo transcurrido desde el nacimiento,
es decir la edad de diagnstico2. En nuestro estudio
encontramos que los 7 casos de fstula recto vestibular
se manejaron con colostoma la cual es el manejo indi-
cado para este tipo de MAR dentro de las primeras 48
horas de vida.
1,2,3,10,11
Desafortunadamente al 57% las
nias de nuestro estudio es decir 4 de los 7 casos de
fstula rectovestibular se les realizaron la colostoma
despus de los 7 das de vida.
Las fstulas con comunicacin con la va urinaria en los
nios se manejan con colostoma dentro de las prime-
ras 24 horas de vida para evitar la contaminacin de la
va urinaria.
1,2,3,10,11
En el estudio a 3 de los 4 nios
(75%) con fstula a la va urinaria se les realiz colos-
toma despus de los 7 das de vida. A 1 nio se le rea-
liz ARPSP como ciruga inicial. El manejo con ARPSP
de inicio en los nios con fstula recto uretral no est
aceptado.
1,2,3,10,11

En el caso de las fstulas recto perineales se puede rea-
lizar el abordaje de ARPSP primariamente en el perio-
do neonatal sin embargo en nuestro estudio encontra-
mos que al paciente que acudi espontneamente
despus del mes de vida se le realiz colostoma dado
a la distensin del colon producto del efecto de acumu-
lacin de heces por la inadecuada evacuacin de estas
a travs de una fstula que no es ni estructural ni fun-
cionalmente un ano.
A los nios que se les realiz ARPSP est indicado ya
que se tratan de 2 casos de membrana anal y 4 casos
de fstula rectoperineal, exceptuamos de la correcta in-
dicacin de este procedimiento al nio con fstula rec-
touretral.
Encontramos muy importante discutir que la mayora
de MAR con diagnstico tardo son las que presentan
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una fstula al perin o la va genitourinaria que puede
confundirse con un ano si no se conoce la normalidad
de un ano o no se inspecciona meticulosamente la re-
gin ano genital de los recin nacidos.
En cuanto a la edad y escolaridad de la madre como
posible factor influyente, el 50% de los nios en estu-
dio (9 casos) fueron hijos de madres con edad en el
rango de 20 a 35 aos, el 50% restante estuvo distri-
buido en los otros 2 rangos de edad, no encontramos
asociacin entre las variables edad de la madre y edad
diagnstica. Del mismo modo con las variables escola-
ridad de la madre y edad diagnstica no se logr esta-
blecer ninguna relacin ya que en 8 casos no se cont
con la informacin de la escolaridad de la madre en el
expediente clnico.
Por tanto, despus de analizar y discutir estos resulta-
dos concurrimos con lo descrito en la literatura inter-
nacional, el pronstico funcional y sobrevida de los pa-
cientes con malformacin anorrectal, dependen direc-
tamente de un diagnstico correcto y oportuno del ti-
po de defecto.
2


CONCLUSIONES

El sexo femenino predomin en el 55.6%, la media
de la edad de los nios al momento del diagnstico
fue de 3.94 das, el 88.8% tuvo peso al nacer mayor
de 1500 g, y el 27.8% procedan del departamento
de Managua.
El 83% de los nios naci por parto institucional, la
mayora fueron referidos por un pediatra, solamen-
te 3 casos acudieron espontneamente.
La MAR ms frecuente fue la fstula recto vestibular.
Las MAR con fistula fueron las diagnosticadas ms
tardamente. En general no se maneja la clasifica-
cin de las MAR por el personal de salud que refiri
















a los nios.
El manejo quirrgico inicial para los nios fue colos-
toma en el 61%. Inferimos que la existencia de una
fistula al perin o al vestbulo se asocia a retraso por
confusin al pensar que se trata de un ano normal

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