Qestionari de dades personals

DADES DE L'INFANT:
Nom i cognoms de l'infant ..................................................................................................................
Data de naixement ..................................... Edat ....................... Est cursant .................................
Sexe
Home
Dona
Lloc de naixement ........................................................... Nacionalitat .............................................
DADES DEL PARE/TUTOR:
Nom i cognoms del pare/tutor............................................................................ Edat ......................
Lloc de naixement ...................................................... Nacionalitat ..................................................
Professi ...........................................................................................................................................
Nm. de telfon ............................................... Nm. de mbil .........................................................
Correu electrnic ...............................................................................................................................
DADES DE LA MARE/TUTORA:
Nom i cognoms de la mare /tutora..................................................................... Edat ......................
Lloc de naixement ...................................................... Nacionalitat ..................................................
Professi ...........................................................................................................................................
Nm. de telfon ............................................... Nm. de mbil .........................................................
Correu electrnic ...............................................................................................................................
DADES D'INTERS:
Nombre de germans: ............................ Lloc que hi ocupa : .....................................................
Llengua o llenges que parla: ...........................................................................................................
Com ha conegut el servei:
Publicitat

Web

Amics

Altres: ..................................................

Responsables en el cas d'absncia dels pares:

.............................................................................. Tel: ..............................................................
.............................................................................. Tel: ..............................................................
.............................................................................. Tel: ..............................................................
T el seu fill/a alguna malaltia que consideri important saber?.........................................................
Crnica:..............................................................................................................................................
Allrgies i/o intolerncies: .............................................................................................................
Altres: .............................................................................................................................................
Comentaris i observacions que cregui que hem de saber:................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

PERSONES QUE VINDRAN A RECOLLIR A L'INFANT

Nom i cognoms ........................................................................... NIF nm. .....................................
Nom i cognoms ........................................................................... NIF nm. .....................................
Nom i cognoms ........................................................................... NIF nm. .....................................
Nom i cognoms ........................................................................... NIF nm. .....................................

Donat que el dret a la prpia imatge est reconegut a larticle 18.1 de la Constituci i regulat per la
Llei 5/1982, de 5 de maig, sobre el dret a lhonor, a la intimitat personal i familiar i a la prpia
imatge, es demana el consentiment als pares o tutors legals per poder publicar fotografies on
apareguin els seus fills i filles on aquests o aquestes siguin clarament identificables.
El pare/mare/tutor/tutora .........................................................................................., amb NIF
nmero ........................................ AUTORITZO / NO AUTORITZO (encerclar la que correspongui)
que la imatge del meu fill/a ................................................................................................, pugui
aparixer en fotografies corresponents a activitats organitzades pel servei, exposades i publicades
a les pgines web del servei.
Tanmateix, dacord amb all que estableix la Llei 34/2002, de Serveis de la Societat de la
Informaci i el Comer Electrnic en el seu article 21, sollicitem tamb el seu consentiment per
enviar-li les notcies de Hello Kids! i Aula de Tallers A5 sobre activitats que considerem puguin
ser del seu inters, per correu electrnic o per qualsevol altre mitj de comunicaci equivalent.
Autoritzo rebre informaci per e-mail
No autoritzo a rebre informaci per e-mail
Mitjanant la signatura del present formulari autoritzo expressament el tractament de les seves
dades de carcter personal i les del meu fill/a, per a les finalitats especificades anteriorment, per
part de Hello Kids! (Aula de Tallers A5).
Signatura

*NOTA: Estic assabentat/da i accepto la normativa del servei

A ................................, el ........ d'/de ............................... de 201....

Signatura