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PROGRAMA GENERAL D'ACTIVITATS / PROGRAMA GENERAL DE ACTIVIDADES
C
SUBVENCI SOLLICITADA / SUBVENCIN SOLICITADA
D
Caldr adjuntar-hi un programa detallat de les activitats amb les dates i els llocs de realitzaci.
Ser necesario adjuntar un programa detallado de las actividades con fechas y lugares de realizacin.
No superior al 50% de les despeses
No superior al 50% de los gastos
RELACI D'ACTIVITATS QUE ES REALITZARAN / RELACIN DE ACTIVIDADES QUE SE REALIZARN
SUBVENCIONES PARA ASOCIACIONES JUVENILES Y ENTIDADES
PRESTADORAS DE SERVICIOS A LA JUVENTUD DE CARACTER SOCIAL
DURANTE EL AO 2014
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REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DATA D'ENTRADA EN L'RGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN RGANO COMPETENTE
Subvenci sollicitada
Subvencin solicitada
EUROS
NOM DE L'ENTITAT / NOMBRE DE LA ENTIDAD CIF
CP LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVNCIA / PROVINCIA TELFON / TELFONO
A
DADES DE L'ENTITAT / DATOS DE LA ENTIDAD
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE
DNI
CRREC (DENOMINACI SEGONS ESTATUTS) / CARGO (DENOMINACIN SEGN ESTATUTOS)
FAX CORREU ELECTRNIC / CORREO ELECTRNICO
SECCI / SECCIN APARTAT / APARTADO NMERO
DADES DEL REPRESENTANT LEGAL DE L'ENTITAT
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD
B
Inscrita en el Cens d'Associacions J uvenils i Entitats Prestadores de Serveis a la J oventut de la Comunitat Valenciana.
Inscrita en el Censo de Asociaciones Juveniles y Entidades Prestadoras de Servicios a la Juventud de la Comunidad Valenciana.
IDIOMA
VAL CAS
Les dades de carcter personal que cont l'imprs podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este rgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l's de les funcions prpies que t atribudes i en l'mbit de les seues competncies. Aix mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accs, rectificaci, cancellaci i oposici, tot aix de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgnica 15/1999, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carcter personal contenidos en el impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este rgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el mbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE n 298, de
14/12/99).
ANNEX II / ANEXO II
Num. 7277 / 20.05.2014 11889
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DOCUMENTACI APORTADA / DOCUMENTACIN APORTADA
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Balan de situaci i compte de resultats de l'entitat per a l'any 2013, o excepcionalment relaci d'ingressos i despeses (segons model de
l'annex III), en document firmat pel tresorer i amb el vist i plau del representant legal de l'entitat sollicitant de l'ajuda.
Balance de situacin y cuenta de resultados de la entidad para el ao 2013, o excepcionalmente relacin de ingresos y gastos (segn modelo
del anexo III), en documento firmado por el tesorero y con el VB del representante legal de la entidad solicitante de la ayuda.
Pressupost del programa d'activitats objecte de subvenci (segons model de l'annex V) per a l'any 2014, firmat pel tresorer i amb el vist i plau
del representant legal de l'entitat sollicitant de l'ajuda.
Presupuesto del programa de actividades objeto de subvencin (segn modelo del anexo V) para el ao 2014, firmado por el tesorero y con el
VB del representante legal de la entidad solicitante de la ayuda.
Un exemplar original de cadascuna de les publicacions realitzades per l'entitat sollicitant de l'ajuda des de l'1 de gener fins al 31 de desembre
de 2013.
Un ejemplar original de cada una de las publicaciones realizadas por la entidad solicitante de la ayuda desde el 1 de enero hasta el 31 de
diciembre de 2013.
Programa d'activitats objecte de subvenci, denominat "Programa General per a l'any 2014".
Programa de actividades objeto de subvencin, denominado "Programa General para el ao 2014".
COMPROMS QUE S'ADQUIREIX EN OBTENIR LA SUBVENCI
COMPROMISO QUE SE ADQUIERE AL OBTENER LA SUBVENCIN
F
L'entitat sollicitant autoritza expressament que l'IVAJ .GVA J OVE sollicite d'ofici a l'Agncia Estatal d'Administraci Tributria i a la Conselleria
d'Hisenda i Administraci Pblica la certificaci de trobar-se al corrent amb les obligacions tributries enfront de l'Agncia Estatal d'Administraci
Tributria, enfront de la Hisenda Valenciana i enfront la Seguretat Social.
Segell de l'entitat
Sello de la entidad
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Fotocpia confrontada del CIF de l'entitat sollicitant de l'ajuda.
Fotocopia cotejada del CIF de la entidad solicitante de la ayuda.
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Firma:
SUBVENCIONS PER A ASSOCIACIONS JUVENILS I ENTITATS PRESTADORES
DE SERVEIS A LA JOVENTUT DE CARCTER SOCIAL DURANT L'ANY 2014
SUBVENCIONES PARA ASOCIACIONES JUVENILES Y ENTIDADES
PRESTADORAS DE SERVICIOS A LA JUVENTUD DE CARACTER SOCIAL
DURANTE EL AO 2014
Acreditaci de l'implantaci territorial de l'entitat sollicitant de l'ajuda.
Acreditacin de la implantacin territorial de la entidad solicitante de la ayuda.
El representant legal de l'entitat
El representante legal de la entidad
Finalment, el representant legal de l'entitat sollicitant certifica la veracitat de totes les dades que es troben en aquest imprs de sollicitud i en la
resta de la documentaci adjuntada i dna la seua conformitat al programa general d'activitats per a l'any 2014, per al desplegament del qual se
sollicita esta ajuda.
Declaraci responsable del compliment de la normativa sobre integraci laboral de persones amb discapacitat o, si escau, de l'exempci
d'aquesta obligaci per part de l'entitat sollicitant de l'ajuda, signada pel representant legal (segons model del annex VI).
Declaracin responsable del cumplimiento de la normativa sobre integracin laboral de personas con discapacidad o, en su caso, de la
exencin de dicha obligacin por parte de la entidad solicitante de la ayuda, firmada por el representante legal de la misma (segn modelo del
anexo VI).
Si escau, fotocpia confrontada dels contractes dels treballadors amb discapacitat i dels certificats de minusvalidesa expedits per l'organisme
oficial competent, d'acord amb el que preveu la normativa vigent, juntament amb els corresponents models dels impresos justificatius de les
cotitzacions a la Seguretat Social i de les retencions de l'IRPF en l'Agncia Estatal d'Administraci Tributria.
En su caso, fotocopia compulsada de los contratos de los trabajadores discapacitados y de los certificados de minusvala de los mismos
expedidos por el organismo oficial competente, de acuerdo con lo previsto en la normativa vigente, junto con los correspondientes modelos de
los impresos justificativos de las cotizaciones a la Seguridad Social y de las retenciones del IRPF en la Agencia Estatal de Administracin
Tributaria.
Relaci de domicilis socials de l'entitat sollicitant de l'ajuda.
Relacin de domicilios sociales de la entidad solicitante de la ayuda.
Aix mateix, declara no estar sotms en cap prohibici per a obtindre la condici de beneficiari, de les assenyalades en l'art. 13 de la Llei
38/2003, de 17 de novembre, General de Subvencions (BOE nm. 276, de 18/11/03).
Fitxa de dades bancries de lentitat beneficiria de l'ajuda (annex VII).
Ficha de datos bancarios de la entidad beneficiaria de la ayuda (anexo VII).
L'entitat sollicitant declara no exercir activitat econmica i, en el cas que, excepcionalment duguera a terme alguna activitat econmica, que la
subvenci concedida no finanar esta.
La entidad solicitante autoriza expresamente que el IVAJ.GVA JOVE solicite de oficio a la Agencia Estatal de Administracin Tributaria y a la
Conselleria de Hacienda y Administracin Pblica la certificacin de hallarse al corriente con las obligaciones tributarias frente a la Agencia Estatal
de Administracin Tributaria, frente a la Hacienda Valenciana y frente a la Seguridad Social.
La entidad solicitante declara no ejercer actividad econmica y, en caso de que excepcionalmente llevara a cabo alguna actividad econmica,
que la subvencin concedida no financiar sta.
Asimismo, declara no estar incurso en prohibicin alguna para obtener la condicin de beneficiario, de las sealadas en el art. 13 de la Ley
38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones (BOE n 276, de 18/11/03).
Por ltimo, el representante legal de la entidad solicitante certifica la veracidad de todos los datos obrantes en el presente impreso de solicitud
y en la restante documentacin adjuntada al mismo y expresa su conformidad al programa general de actividades para el ao 2014, para cuyo
desarrollo se solicita esta ayuda.
De igual modo autoriza al IVAJ.GVA JOVE, para que compruebe los datos de identidad del representante legal de la asociacin o entidad
solicitante mediante el Sistema de Verificacin de Datos de Identidad, segn establece el Real Decreto 522/2006, de 28 de abril.
De la mateixa manera autoritza l'IVAJ .GVA J OVE, perqu comprove les dades d'identitat del representant legal de l'associaci o entitat
sollicitant per mitj del Sistema de Verificaci de Dades d'Identitat, segons establix el Reial Decret 522/2006, de 28 d'abril.
Fitxa resum en qu es recullen, de manera succinta les activitats programades (annex IV).
Ficha resumen en la que se recojan de manera succinta, todas las actividades programadas (anexo IV).
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Num. 7277 / 20.05.2014 11890
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RELACIN DE INGRESOS Y GASTOS DE LA ENTIDAD
RELATIVA AL AO 2013
RELACI D'INGRESSOS I DESPESES DE L'ENTITAT
RELATIVA A L'ANY 2013
1.1. Finanament propi (1)
Financiacin propia (1)
1. INGRESSOS:
INGRESOS:
Quantia
Cuanta
(1) Indiqueu si ha hagut quotes de socis/scies i, si s'escau, quina n's la quantia.
Sealar si ha habido cuotas de socios/as y, en su caso, la cuanta total de las mismas.
Firma:
d de ,
El tresorer de l'entitat
El tesorero de la entidad
Firma:
Vist i plau/Conformitat del representant legal de l'entitat
VB/Conformidad del representante legal de la entidad
Procedncia
Procedencia
1.2. Subvencions rebudes
Subvenciones recibidas
1.3. Altres fonts de finanament
Otras fuentes de financiacin
Total (A)
Quantia
Cuanta
Organisme que les va concedir
Organismo que las concedi
Total (B)
Quantia
Cuanta
Procedncia
Procedencia
3. RESUM DE RESULTATS DE L'ANY 2013
RESUMEN DE RESULTADOS DEL AO 2013
Personal
Activitats (2)
Actividades (2)
Manteniment
Mantenimiento
Altres despeses
Otros gastos
Total despeses corrents:
Total gastos corrientes:
2. DESPESES:
GASTOS:
Quantia
Cuanta
2.1. CORRENTS:
CORRIENTES:
2.2. D'INVERSIONS:
DE INVERSIONES:
Total despeses d'inversions:
Total gastos de inversiones:
TOTAL DESPESES:
TOTAL GASTOS:
Total ingressos:
Total ingresos:
Total despeses:
Total gastos:
Diferncia:
Diferencia:
Total (C)
TOTAL INGRESSOS (A + B + C)
TOTAL INGRESOS (A + B + C)
(2) S'hi han d'incloure totes les despeses corresponents als serveis i activitats que ha dut a terme l'entitat.
Se han de incluir todos los gastos correspondients a los servicios y actividades que ha desarrollado la entidad.
NOTA: No empleneu els espais ombrejats.
No rellenar los espacios sombreados.
ANNEX III / ANEXO III
Num. 7277 / 20.05.2014 11891
INSTITUT VALENCI DE LA JOVENTUT.GENERALITAT JOVE
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17/01/14
FITXA RESUM D'ACTIVITATS 2014
FICHA RESUMEN DE ACTIVIDADES 2014
ACTIVITAT / ACTIVIDAD
PERODE REALITZACI
PERODO REALIZACIN
LOCALITAT / LOCALIDAD LLOC / LUGAR
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ANNEX IV / ANEXO IV
Num. 7277 / 20.05.2014 11892
3. RESUM DE RESULTATS PREVISTOS PER A L'ANY 2014
RESUMEN DE RESULTADOS PREVISTOS PARA EL AO 2014
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PRESUPUESTO DEL PROGRAMA DE ACTIVIDADES
PARA EL AO 2014
PRESSUPOST DEL PROGRAMA D'ACTIVITATS
PER A L'ANY 2014
Finanament propi
Financiacin propia
Subvenci sollicitada a l'IVAJ .GVA J OVE
Subvencin solicitada al IVAJ.GVA JOVE
Altres subvencions
Otras subvenciones
Altres fonts de finanament
Otras fuentes de financiacin
Total ingressos:
Total ingresos:
1. INGRESSOS:
INGRESOS:
Quantia
Cuanta
Personal
Activitats
Actividades
Manteniment
Mantenimiento
Altres despeses
Otros gastos
Total despeses corrents:
Total gastos corrientes:
2. DESPESES:
GASTOS:
Quantia
Cuanta
2.1. CORRENTS:
CORRIENTES:
2.2. D'INVERSIONS:
DE INVERSIONES:
Total despeses d'inversions:
Total gastos de inversiones:
TOTAL DESPESES:
TOTAL GASTOS:
Total ingressos:
Total ingresos:
Total despeses:
Total gastos:
Diferncia:
Diferencia:
Firma:
d de ,
El tresorer de l'entitat
El tesorero de la entidad
Firma:
Vist i plau/Conformitat del representant legal de l'entitat
VB/Conformidad del representante legal de la entidad
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ANNEX V / ANEXO V
ANNEX V / ANEXO V
Num. 7277 / 20.05.2014 11893
C DECLARACI / DECLARACIN
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DOMICILI (CARRER/PLAA I NMERO) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NMERO) CP
LOCALITAT / LOCALIDAD TELFON / TELFONO
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DADES DE LA PERSONA REPRESENTANT LEGAL DE L'ENTITAT SOLLICITANT
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
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PROVNCIA / PROVINCIA
NOM / NOMBRE DNI
NOM O RAO SOIAL / NOMBRE O RAZN SOCIAL CIF
DECLARACI RESPONSABLE
DECLARACIN RESPONSABLE
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DATA D'ENTRADA EN L'RGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN EL RG. COMPETENTE
D'acord amb el que estableix l'article 7 de la Llei 11/2003, de 10 d'abril, de la Generalitat, sobre l'Estatut de les Persones amb Discapacitat,
l'entitat sollicitant a la qual represente
Compleix la normativa sobre integraci laboral de persones amb discapacitat.
Cumple con la normativa sobre integracin laboral de personas con discapacidad
d de
Firma:
COGNOMS / APELLIDOS
DADES DE L'ENTITAT SOLLICITANT
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
DOMICILI (CARRER/PLAA I NMERO) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NMERO) CP
LOCALITAT / LOCALIDAD TELFON / TELFONO PROVNCIA / PROVINCIA FAX
De acuerdo con lo que establece el artculo 7 de la Ley 11/2003, de 10 de abril, de la Generalitat, sobre el Estatuto de las Personas con
Discapacidad, la entidad solicitante a la que represento
Est exempta d'aquesta obligaci.
Est exenta de dicha obligacin.
El/la representant legal de l'entitat sollicitant
El/la representante legal de la entidad solicitante
Les dades de carcter personal que cont l'imprs podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este rgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l's de les funcions prpies que t atribudes i en l'mbit de les seues competncies. Aix mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accs, rectificaci, cancellaci i oposici, tot aix de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgnica 15/1999, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carcter personal contenidos en el impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este rgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el mbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE n 298, de
14/12/99).
,
ANNEX VI / ANEXO VI
Num. 7277 / 20.05.2014 11894
MODEL DE DOMICILIACI BANCRIA
Les dades de carcter personal contingudes en este imprs podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este rgan administratiu, coma rgan responsable feste, en ls de les funcions prpies que t atribudes en lmbit de les
seues competncies. Aix mateix, li informen de la possibilitat dexercir els drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici, tot aix dacord amb el que disposa lart. 5 de la Llei Orgnica 15/1999, de Protecci de Dades de Carcter Personal
(BOE nm. 298, de 14/12/99).
17) COMPROVADA LA PERSONALITAT I, SI S EL CAS, LA REPRESENTACI AMB QU ACTUA EL COMPAREIXENT O COMPAREIXENTS, AIX COM QUE ESTA HA SIGUT
DECLARADA SUFICIENT PER A OTORGAR EL PRESENT DOCUMENTO DE DOMICILIACI DE PAGAMENTS.
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FIRMA:
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NMERO COMPTE
NMERO COMPTE CORRENT
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PAS-ESTAT DEL COMPTE
CODI SUCURSAL DC
SUCURSAL
CODI BIC
CODI ENTITAT
ENTITAT FINANCERA
IBAN
14) ASSENYALEU EL QUE PERTOQUE:
IBAN
13)
13)
REGISTRE DE CONTRACTISTES I EMPRESES
CLASSIFICADES DE LA COMUNITAT VALENCIANA
21) CODI IDENTIFICADOR DEL PROCEDIMENT 20) PROCEDIMENT EN QU ES PRESENTA
19) CONSELLERIA O ENTITAT 18) RGAN AL QUAL SADREA
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NM. DOC. IDENTIFICACI
NM. DOC. IDENTIFICACI
CORREU ELECTRNIC
DADES COMPLEMENTRIES DEL DOMICILI
EL SOLLICITANT DECLARA QUE SN CERTES LES DADES BANCRIES DE L APARTAT B QUE IDENTIFIQUEN EL COMPTE CORRENT DEL QUAL S
(15)........ . EL RGIM DESTA DECLARACI RESPONSABLE S EL DE L ARTICLE 71 BIS) DE LA LLEI 30/1992, DE 26 DE NOVEMBRE.
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FIRMA DEL SOLLICITANT O FIRMES MANCOMUNADES:
FIRMA COM A ___________________________________ FIRMA COM A_______________________________________
NIF: NIF:
EL SOLLICITANT AUTORITZA QUE LRGAN VALIDE LA SEUA IDENTITAT AMB LA INFORMACI DEL MINISTERI RESPONSABLE DEL SISTEMA DE VERIFICACI DE
DADES DIDENTITAT O AMB LES DADES TRIBUTRIES DE L AEAT, art.95.1.k. DE LA LGT.
EL SOLLICITANT AUTORITZA QUE LA VERIFICACI DE LA SEUA CAPACITAT DE REPRESENTACI EN NOM DE ES FAA PER LRGAN GESTOR DIRECTAMENT A TRAVS
DEL
REGISTRE DE REPRESENTANTS DE LA COMUNITAT
VALENCIANA
16) ATS QUE L ADMINISTRACI PODRIA COMPTAR JA AMB LES DADES NECESSRIES PER A VERIFICAR LA IDENTITAT I REPRESENTACI QUE SEXIGIXEN, PODEU MARCAR
LES AUTORITZACIONS SEGENTS O B PRESENTAR LA DOCUMENTACI QUE ES DETALLA EN LES INSTRUCCIONS:
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NIE PASSAPORT 12) NIF
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COGNOMS I NOM O RA SOCIAL
ALTA NOU PERCEPTOR/A 2) ALTA NOVA DOMICILIACI
BAIXA
FSICA RESIDENT JURDICA RESIDENT FSICA NO RESIDENT JURDICA NO RESIDENT
1) 3)
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5) 6) 4) 7)
III
I
8) TIPUS VIA NOM VIA 9) TIPUS NMERO NM. VIA 10) QUALIF. NM. VIA
11) POBLACI CODI POSTAL
PROVNCIA PAS POBLACI CODI POSTAL
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DOMICILI ESTRANGER 1 DOMICILI ESTRANGER 2
MUNICIPI PROVNCIA
TELFON FIX TELFON MBIL
BLOC PORTAL ESCALA
PIS PORTA
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VAT PASSAPORT NIE NIF IV ALTRES
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ANNEX VII
Num. 7277 / 20.05.2014 11895
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C - DECLARACI RESPONSABLE I AUTORITZACIONS
15) HEU DINDICAR SI SOU TITULAR O COTITULAR DEL COMPTE LES DADES DEL QUAL CONSTEN EN LAPARTAT B DEL MODEL.
16) ATS QUE LADMINISTRACI PODRIA COMPTAR J A AMB LES DADES NECESSRIES PER A VERIFICAR LA IDENTITAT I REPRESENTACI QUE SEXIGIXEN, PODEU MARCAR LES
AUTORITZACIONS DE LAPARTAT C) DEL MODEL O, EN COMPTE DAIX, PRESENTAR LA DOCUMENTACI SEGENT:
a) LA PERSONA FSICA RESIDENT PRESENTAR FOTOCPIA DEL NIF. LA NO RESIDENT PRESENTAR EL NIE, PASSAPORT O UNA ALTRA ACREDITACI DE LA SEUA IDENTITAT I NO
RESIDNCIA.
b) LA PERSONA J URDICA NO INSCRITA EN ELS REGISTRES DE LART 6.2 PRESENTAR LA DOCUMENTACI VLIDA EN DRET QUE DEIXE CONSTNCIA FIDEDIGNA DE LA
CAPACITAT DEL REPRESENTANT PER A SOLLICITAR LALTA O LA BAIXA DE LA DOMICILIACI BANCRIA EN NOM DE LEMPRESA.
13) EMPLENEU UNA DE LES DUES FILES. FEU-HO COMENANT PER LESQUERRA. NO CAL QUE EMPLENEU LES DUES.
14) HEU DE POSAR EL CODI IBAN OBLIGATRIAMENT SI ES TRACTA DUN COMPTE BANCARI DUNA ENTITAT RADICADA EN UN ESTAT MEMBRE DE LA UNI EUROPEA. EN ELS ALTRES
CASOS, MARQUEU QUE ES TRACTA DUN COMPTE CORRENT ELS DGITS DEL QUAL ES REFLECTIXEN EN EL CAMP SEGENT. EL CODI IBAN I EL COMPTE CORRENT ES COMENARAN A
EMPLENAR PER LESQUERRA. ESCRIVIU NOMS NMEROS, SENSE COMES, PUNTS, NI GUIONS. TANT EL CODI IBAN, COM EL CODI BIC ELS SUBMINISTRA LENTITAT FINANCERA.
B - COMPTES BANCARIS
HEU DE MARCAR LA CASELLA QUE PERTOQUE A LA VOSTRA SOLLICITUD.
1) ALTA DE NOU PERCEPTOR/A, QUAN EL SOLLICITANT NO TINGA DONATS DALTA EN LA GENERALITAT CAP COMPTE BANCARI PER A LA DOMICILIACI DELS SEUS PAGAMENTS.
2) ALTA DE NOVA DOMICILIACI BANCRIA, QUAN EL SOLLICITANT QUE J A TINGA DONATS DALTA COMPTES BANCARIS EN LA GENERALITAT VULGA DONAR-NE DALTA ALTRES NOUS
3) BAIXA, QUAN EL SOLLICITANT VULGA DEIXAR SENSE EFECTE UN COMPTE BANCARI DAVANT LA GENERALITAT DE MANERA QUE DEIXE DE REBRE PAGAMENTS A TRAVS DESTE.
HEU DE MARCAR LA CASELLA QUE PERTOQUE A LES CIRCUMSTNCIES DEL SOLLICITANT.
4) SI EL SOLLICITANT S PERSONA FSICA I RESIDENT
5) SI EL SOLLICITANT S PERSONA FSICA I NO RESIDENT
6) SI EL SOLLICITANT S PERSONA J URDICA I RESIDENT
7) SI EL SOLLICITANT S PERSONA J URDICA I NO RESIDENT
EMPLENEU AMB LES DADES DEL SOLLICITANT DE LA INSTNCIA.
HEU DE MARCAR LA DOCUMENTACI QUE, PER A IDENTIFICAR EL SOLLICITANT, PRESENTEU J UNT AMB ESTE MODEL.
EMPLENEU AMB LES DADES CORRESPONENTS AL DOMICILI A ESPANYA DEL SOLLICITANT.
8) EMPLENEU AMB LABREVIATURA DEL TIPUS DE VIA: c/, Av., Pl., etc ...
9) EMPLENEU AMB LABREVIATURA CORRESPONENT AL VALOR AMB QU ES DESCRIU EL VOSTRE NMERO DE VIA: nm., km., s/n, etc ...
10) EMPLENEU, SI S EL CAS, AMB EL VALOR CORRESPONENT AL QUALIFICATIU DEL VOSTRE NMERO DE VIA: bis, dup, mod, ant, etc...
11) EMPLENEU AMB EL NOM DE LA LOCALITAT, POBLACI, ETC ... SI S DISTINTA DEL NOM DEL MUNICIPI.
EMPLENEU, SI S EL CAS, AMB LES DADES DEL DOMICILI ESTRANGER DEL SOLLICITANT.
EMPLENEU NOMS EN EL CAS QUE EL SOLLICITANT SIGA UNA PERSONA J URDICA. HEU DEMPLENAR-LO AMB LES DADES IDENTIFICATIVES DEL REPRESENTANT QUE
PRESENTA LA SOLLICITUD.
12) HEU DINDICAR LA DOCUMENTACI QUE, PER A IDENTIFICAR EL REPRESENTANT, ADJ UNTEU A ESTE MODEL: NIF, NIE o PASSAPORT.
A - IDENTIFICACI DEL SOLLICITANT
EMPLENEU A MQUINA / ORDINADOR O AMB LLETRES MAJ SCULES ELS ESPAIS REQUERITS.
INSTRUCCIONS D EMPLENAMENT
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17) ESPAI QUE EMPLENA LADMINISTRACI.
D - CERTIFICACI
18) EN EL CAS QUE NO PRESENTEU EL MODEL DE DOMICILIACI BANCRIA COM A PART INTEGRANT DUN EXPEDIENT, HEU DINDICAR LRGAN AL QUAL LADRECEU.
19) CONSELLERIA O ENTITAT A QU PERTANY LRGAN.
20) SI S POSSIBLE, HEU DE REFLECTIR EL TIPUS DE PROCEDIMENT EN QU SINTEGRRA LA INSTNCIA, PER EXEMPLE: SUBVENCIONS, CONTRACTACI, PERCEPCI DAJ UDES.
21) SI S POSSIBLE, HEU DE REFLECTIR EL CODI IDENTIFICADOR DEXPEDIENT ADMINISTRATIU PER AL QUAL PRESENTEU EL MODEL DE DOMICILIACI BANCRIA.
E - RGAN DESTINATARI
MODEL DE DOMICILIACI BANCRIA
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Num. 7277 / 20.05.2014 11896
MODELO DE DOMICILIACIN BANCARIA
Los datos de carcter personal que contiene el impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este rgano administrativo, como titular responsable del fichero, en uso de las funciones propias que tiene
atribuidas y en el mbito de sus competencias. As mismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo ello de conformidad en lo que dispone el art. 5 de la Ley
Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14/12/99).
17) COMPROBADA LA PERSONALIDAD Y EN SU CASO LA REPRESENTACIN CON LA QUE ACTUA EL COMPARECIENTE O COMPARECIENTES, AS COMO QUE ESTA HA
SIDO DECLARADA SUFICIENTE PARA OTORGAR EL PRESENTE DOCUMENTO DE DOMICILIACIN DE PAGOS.
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FIRMA:
ORGANO
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APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE
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PAS-ESTADO DE LA CUENTA
NMERO CUENTA CORRIENTE CDIGO SUCURSAL DC
SUCURSAL
CDIGO BIC
CDIGO ENTIDAD
ENTIDAD FINANCIERA
IBAN
14) SEALE LO QUE CORRESPONDA:
IBAN
13)
13)
REGISTRO DE CONTRATISTAS Y EMPRESAS
CLASIFICADAS DE LA COMUNITAT VALENCIANA
21) CODIGO IDENTIFICADOR DEL PROCEDIMIENTO
19) CONSELLERIA O ENTIDAD
20) PROCEDIMIENTO EN EL QUE SE PRESENTA
18) RGANO AL QUE SE DIRIGE
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NM. DOC. IDENTIFICACIN
NIE PASAPORTE 12) NIF
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NM. DOC. IDENTIFICACIN
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL
ALTA NUEVO PERCEPTOR/A 2) ALTA NUEVA DOMICILIACIN
BAJA
FSICA RESIDENTE JURDICA RESIDENTE FSICA NO RESIDENTE JURDICA NO RESIDENTE
1) 3)
II
5) 6) 4) 7)
III
I
8) TIPO VA NOMBRE VA 9) TIPO NMERO NM. VA 10) CALIF. NM. VA
11) POBLACIN CDIGO POSTAL
PROVINCIA PAS POBLACIN CDIGO POSTAL
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DOMICILIO EXTRANJERO 1 DOMICILIO EXTRANJERO 2
MUNICIPIO PROVINCIA
CORREO ELECTRNICO TELFONO FIJO TELFONO MVIL
BLOQUE PORTAL ESCALERA
PISO PUERTA DATOS COMPLEMENTARIOS DEL DOMICILIO
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VAT PASAPORTE NIE NIF IV
EL SOLICITANTE DECLARA QUE SON CIERTOS LOS DATOS BANCARIOS DEL APARTADO B QUE IDENTIFICAN LA CUENTA CORRIENTE DE LA CUAL ES
(15)........ . EL RGIMEN DE ESTA DECLARACIN RESPONSABLE ES EL DEL ARTCULO 71 BIS) DE LA LEY 30/1992, DE 26 DE NOVIEMBRE.
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FIRMA DEL SOLICITANTE O FIRMAS MANCOMUNADAS:
FIRMA COMO ___________________________________ FIRMA COMO_______________________________________
NIF: NIF:
EL SOLICITANTE AUTORIZA A QUE EL RGANO VALIDE SU IDENTIDAD CON LA INFORMACIN DEL MINISTERIO RESPONSABLE DEL SISTEMA DE VERIFICACIN DE
DATOS DE IDENTIDAD O CON LOS DATOS TRIBUTARIOS DE LA AEAT, art.95.1.k. DE LA LGT.
EL SOLICITANTE AUTORIZA A QUE LA VERIFICACIN DE SU CAPACIDAD DE REPRESENTACIN EN NOMBRE DE SE HAGA POR EL RGANO GESTOR DIRECTAMENTE A
TRAVS DEL
REGISTRO DE REPRESENTANTES DE LA COMUNITAT
VALENCIANA
16) DADO QUE LA ADMINISTRACIN PODRA CONTAR YA CON LOS DATOS PRECISOS PARA VERIFICAR LA IDENTIDAD Y REPRESENTACIN QUE SE EXIGEN, PUEDE USTED
MARCAR LAS SIGUIENTES AUTORIZACIONES O BIEN PRESENTAR LA DOCUMENTACIN QUE SE DETALLA EN LAS INSTRUCCIONES:
OTROS
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ANEXO VII
Num. 7277 / 20.05.2014 11897
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C - DECLARACIN RESPONSABLE Y AUTORIZACIONES
15) DEBE INDICAR SI ES TITULAR O COTITULAR DE LA CUENTA CUYOS DATOS CONSTAN EN EL APARTADO B DEL MODELO.
16) DADO QUE LA ADMINISTRACIN PODRA CONTAR YA CON LOS DATOS PRECISOS PARA VERIFICAR LA IDENTIDAD Y REPRESENTACIN QUE SE EXIGEN, PUEDE USTED MARCAR LAS
AUTORIZACIONES DEL APARTADO C) DEL MODELO O, EN SU LUGAR, PRESENTAR LA SIGUIENTE DOCUMENTACIN:
a) LA PERSONA FSICA RESIDENTE PRESENTAR FOTOCOPIA DEL NIF. LA NO RESIDENTE PRESENTAR EL NIE, PASAPORTE U OTRA ACREDITACIN DE SU IDENTIDAD Y NO
RESIDENCIA.
b) LA PERSONA J URDICA NO INSCRITA EN LOS REGISTROS DEL ART 6.2 PRESENTAR LA DOCUMENTACIN VLIDA EN DERECHO QUE DEJ E CONSTANCIA FIDEDIGNA DE LA
CAPACIDAD DEL REPRESENTANTE PARA SOLICITAR EL ALTA O LA BAJ A DE LA DOMICILIACIN BANCARIA EN NOMBRE DE LA EMPRESA.
13) RELLENE UNA DE LAS DOS FILAS. HGALO EMPEZANDO POR LA IZQUIERDA. NO ES NECESARIO QUE RELLENE LAS DOS.
14) PONGA EL CDIGO IBAN OBLIGATORIAMENTE SI SE TRATA DE UNA CUENTA BANCARIA DE UNA ENTIDAD RADICADA EN UN ESTADO MIEMBRO DE LA UNIN EUROPEA. EN LOS DEMS
CASOS, MARQUE QUE SE TRATA DE UNA CUENTA CORRIENTE CUYOS DGITOS SE REFLEJ EN EN EL CAMPO SIGUIENTE. EL CDIGO IBAN Y LA CUENTA CORRIENTE SE EMPEZARN A
RELLENAR POR LA IZQUIERDA. ESCRIBA SLO NMEROS, SIN COMAS, PUNTOS, NI GUIONES. TANTO EL CDIGO IBAN, COMO EL CDIGO BIC LOS SUMINISTRA LA ENTIDAD FINANCIERA.
B - CUENTAS BANCARIAS
DEBE MARCAR LA CASILLA QUE CORRESPONDA A SU SOLICITUD.
1) ALTA DE NUEVO PERCEPTOR/A, CUANDO EL SOLICITANTE NO TENGA DADAS DE ALTA EN LA GENERALITAT NINGUNA CUENTA BANCARIA PARA LA DOMICILIACIN DE SUS PAGOS.
2) ALTA DE NUEVA DOMICILIACIN BANCARIA, CUANDO EL SOLICITANTE QUE YA TENGA DADAS DE ALTA CUENTAS BANCARIAS EN LA GENERALITAT Y QUIERA DAR DE ALTA OTRAS
NUEVAS
3) BAJ A, CUANDO EL SOLICITANTE QUIERA DEJ AR SIN EFECTO UNA CUENTA BANCARIA ANTE LA GENERALITAT DE MANERA QUE DEJ E DE RECIBIR PAGOS A TRAVS DE ELLA.
DEBE MARCAR LA CASILLA QUE CORRESPONDA A LAS CIRCUNSTANCIAS DEL SOLICITANTE.
4) SI EL SOLICITANTE ES PERSONA FSICA Y RESIDENTE
5) SI EL SOLICITANTE ES PERSONA FSICA Y NO RESIDENTE
6) SI EL SOLICITANTE ES PERSONA J URDICA Y RESIDENTE
7) SI EL SOLICITANTE ES PERSONA J URDICA Y NO RESIDENTE
RELLENE CON LOS DATOS DEL SOLICITANTE DE LA INSTANCIA.
DEBE MARCAR LA DOCUMENTACIN QUE PARA IDENTIFICAR AL SOLICITANTE PRESENTA J UNTO A ESTE MODELO.
RELLENE CON LOS DATOS CORRESPONDIENTES AL DOMICILIO EN ESPAA DEL SOLICITANTE.
8) RELLENE CON LA ABREVIATURA DEL TIPO DE VA: C/., Avda., Pl., etc ...
9) RELLENE CON LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE AL VALOR CON QUE SE DESCRIBE SU NMERO DE VA: nm., km., s/n, etc ...
10) RELLENE, EN SU CASO, CON EL VALOR CORRESPONDIENTE AL CALIFICATIVO DE SU NMERO DE VA: bis, dup, mod, ant, etc...
11) RELLENE CON EL NOMBRE DE LA LOCALIDAD, POBLACIN, ETC ... SI ES DISTINTA DEL NOMBRE DEL MUNICIPIO.
RELLENE, EN SU CASO, CON LOS DATOS DEL DOMICILIO EXTRANJ ERO DEL SOLICITANTE.
RELLENE SLO EN CASO DE QUE EL SOLICITANTE SEA UNA PERSONA J URDICA. HA DE RELLENARLO CON LOS DATOS IDENTIFICATIVOS DEL REPRESENTANTE QUE
PRESENTA LA SOLICITUD.
12) DEBE INDICAR LA DOCUMENTACIN QUE, PARA IDENTIFICAR AL REPRESENTANTE, ADJ UNTA A ESTE MODELO: NIF, NIE o PASAPORTE.
A - IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE
RELLENE A MQUINA / ORDENADOR O CON LETRAS MAYSCULAS LOS ESPACIOS REQUERIDOS.
INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
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17) ESPACIO QUE RELLENA LA ADMINISTRACIN.
D - CERTIFICACIN
18) EN EL CASO DE QUE NO PRESENTE EL MODELO DE DOMICILIACIN BANCARIA COMO PARTE INTEGRANTE DE UN EXPEDIENTE, HA DE INDICAR EL RGANO AL QUE LO DIRIGE.
19) CONSELLERIA O ENTIDAD A QUE PERTENECE EL RGANO.
20) SI ES POSIBLE, HA DE REFLEJ AR EL TIPO DE PROCEDIMIENTO EN QUE SE VA A INTEGRAR LA INSTANCIA, POR EJ EMPLO: SUBVENCIONES, CONTRATACIN, PERCEPCIN DE
AYUDAS.
21) SI ES POSIBLE, HA DE REFLEJ AR EL CDIGO IDENTIFICADOR DE EXPEDIENTE ADMINISTRATIVO PARA EL QUE PRESENTA EL MODELO DE DOMICILIACIN BANCARIA.
E - RGANO DESTINATARIO
MODELO DE DOMICILIACIN BANCARIA
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