SOLICITUD DE SERVICIOS

FPC-01/1 Hoja 1 de 1 Edicin: 1 Fecha: 02/05/13

DATOS DEL TITULAR DEL VEHCULO: Nombre/Razn Social: NIF / CIF: REPRESENTANTE AUTORIZADO: Nombre/Razn Social: Domicilio: Direccin: Localidad: C.P.: Tfno.: e-mail: NIF / CIF:

Provincia: Fax: :

Solicita Inspeccin (de acuerdo con el R.D. 866/2010 y el Manual de Reformas editado por el Ministerio de Industria, Energa y Turismo) por parte del LABORATORIO DE MOTORES TRMICOS sobre la Reforma realizada en el Vehculo: Marca: N Bastidor: Denominacin Comercial: Matrcula:

DESCRIPCIN DE LA REFORMA: (indicar tambin los componentes instalados, desinstalados, sustituidos o modificados marca, modelo, tipo y caractersticas)

Fecha:

Fdo.:

DOCUMENTACIN APORTADA (marcar con una X lo que proceda) Tarjeta ITV (ambos lados) Certificado de Fabricacin Certificado del Taller Informe/s H Permiso de Circulacin Certificados de Ensayo Proyecto Tcnico Fotografas y/o planos: Declaracin Responsable Otros: Certificacin Final de Obra Enviar cumplimentada la actual solicitud con la documentacin marcada al fax 95 448 72 43, o por correo electrnico a la direccin lmts@us.es.
En cumplimiento de la Normativa LSSI-CE 34/2002 de 11 de Julio, y en concreto con lo que tiene que ver con el artculo 21 sobre comunicados comerciales, le informamos que sus datos de carcter personal facilitados sern incluidos en un fichero automatizado y slo sern utilizados para facilitarle informacin de nuestros servicios. En ningn caso se destinarn a otros fines que los mencionados, ni se entregarn a terceras partes, de acuerdo con los principios de proteccin de datos de la LOPD (Ley orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre, de proteccin de datos de carcter personal). Podr ejercer en cualquier momento, sus derechos de rectificacin, cancelacin, modificacin u oposicin de sus datos personales, ante: ASOCIACIN DE INVESTIGACIN Y COOPERACIN INDUSTRIAL DE ANDALUCA, CIF: G-41099946, NMINAS,PERSONAL Y RR.HH.: Camino de los Descubrimiento s/n 41092, Sevilla.

LABORATORIO DE MOTORES TRMICOS

Camino de los Descubrimientos, s/n. 41092 Sevilla Tfnos.: 95 446 05 91 95 446 07 27 Fax: 95 448 7243 e-mail: lmts@us.es