Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 2; No. 1.

Enero-Abril 2014 ARTCULO DE INVESTIGACIN

Comportamiento estacional y caractersticas clnicas en nios con enfermedad tipo influenza en Nicaragua
(Seasonal behavior and clinical characteristics in children with influenza-like illness in Nicaragua)
Flix Snchez Largaespada
Especialista en Neumologa Peditrica, Fellowship en Fibrosis Qustica, Policlnico de Miln, Universidad de Miln. Jefe del Departamento de Medicina y Jefe de PosGrado, Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, UNAN-Managua.
RESUMEN El presente estudio reafirma que existen diferencias epidemiolgicas para las infecciones respiratorias agudas entre las regiones tropicales y las regiones templadas. Hay un obvio patrn temporal para las infecciones por Virus Sincitial Respiratorio y el virus Influenza, que en este estudio se ubica en la poca lluviosa, en el segundo semestre del ao, a diferencia de los pases, ubicados tambin en el hemisferio norte pero de clima templado en que mayor incidencia de infecciones respiratorias agudas es en los meses ms fros del invierno que corresponden a diciembre y enero, en el hemisferio norte. ABSTRACT This study confirms that there are epidemiological differences for acute respiratory infections in tropical and temperate regions. There is an obvious temporal pattern for Respiratory Syncytial Virus Infections and Influenza virus, which in this study is located in the rainy season, in the second half of the year, unlike countries, also located in the Northern Hemisphere but climate tempered that increased incidence of acute respiratory infections is the coldest winter months corresponding to December and January in the northern hemisphere.
Snchez Largaespada F. Comportamiento estacional y caractersticas clnicas en nios con enfermedad tipo influenza en Nicaragua. Nicaragua Pediatr 2014;2 (1):13-17.

INTRODUCCION Y ANTECEDENTES Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan un problema prioritario de salud a nivel mundial, pues inciden fuertemente en la morbimortalidad infantil. En los pases de zonas de clima templado su frecuencia aumenta todos los aos durante los meses fros, en los pases tropicales se ha observado diferentes patrones estacionales, que es en la actualidad motivo de estudio. Estos incrementos de los casos de IRA llevan a un incremento de la atencin de salud, tanto ambulatoria como hospitalaria. El espectro clnico de la IRA causada por virus vara desde casos asintomticos a infecciones graves, incluso fatales. Las infecciones y reinfecciones subclnicas por estos agentes son frecuentes y favorecen la difusin y permanencia de estas infecciones virales en la comunidad. Diversos estudios han asociado las IRA infantiles, con brotes de virus respiratorios, especialmente Virus Sincitial Respiratorio (VSR), Influenza y menor proporcin por Parainfluenza y Adenovirus. Los avances en diagnstico y caracterizacin viral han permitido definir el rol etiolgico de estos virus en las diversas formas de presentacin clnica y epidemiolgica de las infecciones respiratorias. El conocimiento del comportamiento epidemiolgico de

cada uno de los agentes etiolgicos de las infecciones virales permite a los sistemas de salud evaluar el dao y los costos generados por estos agentes, as como la elaboracin e implementacin de estrategias para su prevencin y tratamiento. En Nicaragua las IRA son la segunda causa de mortalidad infantil, y la primera causa de mortalidad en el grupo de 1 a 4 aos, y constituyen la principal causa de hospitalizacin y primera causa de consulta ambulatoria en los nios menores de 5 aos. Entre los numerosos agentes etiolgicos descritos, los virus se reconocen como los agentes etiolgicos predominantes en las IRA1, tanto en nios como adultos, ya sea en pases en desarrollo o en pases industrializados.2 Diferentes agentes virales se han asociado a diferentes cuadros clnicos de infecciones respiratorias agudas que van desde el resfro comn hasta cuadros severos de neumona. Dentro de los virus ms aislados en nios estn: VRS, Parainfluenza 1, 2 y 3, Influenza A y B y Adenovirus. Los virus respiratorios Influenza A y B, VRS, Parainfluenza 1, 2, 3 y 4, Adenovirus, Rinovirus, Coronavirus y Metapneumovirus se presentan con distribucin temporal-estacional y algunos de ellos evolucionan en forma de epidemias anuales, como es el caso del virus Influenza y VRS y producen un gran impacto en la co-

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munidad y el medio hospitalario. Este impacto es en trminos tanto de morbilidad y mortalidad como econmico. La infeccin viral puede causar por s misma una enfermedad leve o grave o puede complicarse favoreciendo una posterior infeccin bacteriana.3 La neumona viral es ms comn que la neumona bacteriana, pero el riesgo de muerte es considerablemente menor.4 Hasta hace pocos aos atrs no se dispona de un conocimiento suficiente de la epidemiologa y de los mltiples factores causales de las IRA en los nios de Nicaragua. Por lo que se necesitaba implementar un proceso de investigacin sistemtico y prolongado sobre la descripcin clnica y microbiolgica de las IRA, estudios etiolgicos cuantitativos, vigilancia de la susceptibilidad bacteria a los antibiticos y factores determinantes de la incidencia y gravedad de las enfermedades. La obtencin de estos conocimientos proporcionar directrices para la reduccin de la mortalidad por IRA. Cuando las tasas de hospitalizacin y muerte se elevan por IRA, particularmente la neumona, salta la inquietud sobre cuales agente etiolgicos nos est provocando este dao. Los diferentes agentes que causan infeccin en las vas areas inferiores pueden producir los mismos cuadros clnicos, siendo necesario identificar el agente causal, porque algunos presentan diferentes vas de transmisin, as definir las medidas de control de casos y de aislamiento de pacientes necesarias principalmente para evitar infecciones intrahospitalarias. Algunas infecciones respiratorias cuentan con vacunas en evaluacin y otras ya aprobadas para su prevencin por lo que conocer el agente definira la implementacin de un programa de inmunizacin. En la actualidad existe tratamiento antiviral para algunas infecciones respiratorias por lo que es muy til un diagnstico rpido y preciso del agente para instaurar una terapia adecuada. Por lo que es muy til conocer cules son los agentes virales que causan las IRA en diferentes meses del ao para determinar intervenciones preventivas y de carcter asistencial en las diferentes temporadas del ao. Un estudio prospectivo sobre enfermedad tipo influenza (ETI) en Nicaragua en un periodo de 2 aos (20052007)5 report que la incidencia de enfermedad tipo influenza fue mayor en los nios de 2 aos, y disminuye con cada ao de incremento de edad. Por otra parte, report un patrn estacional en la actividad de ETI, observando que se produjo un pico en junio-julio en cada uno de los 2 aos del estudio. Adems, en el segundo ao se document un segundo pico de ETI du-

rante los meses de Noviembre-Diciembre. METODOLOGA Y MUESTRA El estudio se realiz en 3 instituciones de salud de Nicaragua: Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera, Managua, Hospital Humberto Alvarado de la ciudad de Masaya y en el Centro de Salud Villa Libertad de Managua durante el perodo de Agosto del ao 2006 al mes de Diciembre del ao 2011. La muestra la constituyeron los nios con diagnstico de ETI, que acudieron a consultar al servicio de emergencias donde se desarroll el estudio. En el servicio se encontraba mdicos entrenados responsables de identificar y clasificar a los pacientes con ETI. La definicin de caso era cualquier nio que concurri a los sitios donde se desarroll el estudio con fiebre de inicio sbito, (temperatura axilar mayor de 38C) tos o dolor de garganta con menos de 5 das de duracin, con o sin sntomas generales como mialgias, decaimiento, cefalea o mal estado general. De los 2593 pacientes se eliminaron 266 por ser mayores de 15 aos edad. Se analizaron un total de 2327 pacientes. Las muestras fueron de hisopados farngeos. Los cuales se colectaban con 2 hisopos de dacron, realizando un raspado enrgico sobre la zona ms eritematosa o con lesin a nivel farngeo. Tratando de recolectar el mayor nmero de clulas epiteliales posible y evitando las muestras altamente contaminadas con eritrocitos. Los hisopos se colocaban en un tubo de ensayo conteniendo igual volumen de medio de transporte viral. (MEM-Gelatina con Antibiticos). Despus de la toma las muestras se colocaban en hielo (2-8C) y se transportaban lo ms pronto posible al laboratorio y posteriormente eran almacenadas en tubos con medio de transporte a una temperatura de -70C. Las muestras eran enviadas peridicamente al NMRCD (Naval Medical Research Center Datachment) de Lima en cajas de hielo seco y almacenado a una temperatura de -70 C. La etiologa viral de los casos se determin basndose en el aislamiento del virus CPE (Efecto Citoptico), o identificacin del virus por RT- PCR (Reaccin en cadena de polimerasa en tiempo real). DISCUSIN DE RESULTADOS Y CONCLUSIONES La principal fortaleza de este estudio es que la vigilancia de los virus respiratorios se llev a cabo en un amplio nmero de pacientes y por un periodo de tiempo relativamente largo, y su descripcin abarca los virus ms frecuentes identificados en la actualidad como

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patgenos en el humano, de manera que aporta informacin importante para llenar un vaco de informacin sobre la etiologa de la IRA en el pas. Los datos generados por el presente estudio aportan aspectos epidemiolgicos y clnicos no registrados por estudios previos en nuestro pas y son consistentes con la epidemiologa regional. La ETI afecta todos los grupos de edad, y se han reportado caractersticas clnicas, factores de riesgo y severidad que difieren en los diferentes grupos de edad. Este estudio se orient al grupo peditrico de 0 a 15 aos, y se observ que la mayora de los casos estudiados eran en el grupo de 1 a 5 aos, seguidos del grupo de 0 a 1 ao, concordante con los reportes del Ministerio de Salud de Nicaragua sobre la incidencia de la IRA.6 Un estudio realizado en Nicaragua5 en una cohorte en la ciudad de Managua aport elementos muy importantes como carga de la enfermedad tipo influenza, analizando de manera particular al virus Influenza en un periodo de 2 aos, y estudiando el grupo de edad de 2 a 11 aos. Ese estudio report una alta carga de ETI de 34.8 episodios / personas-ao. En los meses de Enero a Mayo el nmero casos de ETI y la identificacin de agentes virales es notablemente menor, lo que es coherente porque es la poca en que generalmente los casos de IRA disminuyen en el pas de forma sustantiva El sexo masculino predomin sobre el sexo femenino, este hallazgo se reporta frecuentemente en las edades peditricas para las infecciones respiratorias.7,8 La muestra se obtuvo de tres centros, de conglomerados urbanos. Managua la ciudad capital y Masaya, ciudad cabecera del departamento de Masaya que por su cercana comparten caractersticas geogrficas y climticas similares y que durante la pandemia fueron las dos ciudades que registraron el mayor nmero de casos de Influenza pandmica 2009. La proporcin mayor de casos de Managua se explica por la mayor poblacin que atienden los dos centros de la capital escogidos para este estudio. Los datos del presente estudio identifican que los virus que causan la enfermedad tipo influenza en orden frecuencia son: virus Influenza A, VSR, Influenza B, Parainfluenza y Adenovirus. Esto corresponde con los reportes en diferentes reas geogrficas y zonas climticas.9,10 La edad mostr diferencias entre cada virus. Para los casos en que se report virus influenza A el grupo ms afectado fue el de 1 a 5 aos, y llama la atencin que no se identific ningn caso en el grupo de 10 a 15 aos. Para el Adenovirus y Parainfluenza los grupos de edad con mayor positividad fueron los nios de 1 a 5 aos.

Y de forma muy evidente el VSR afect con mayor frecuencia al grupo menor de ao. Y para el virus Influenza B el grupo de mayor edad fue el ms afectado. Estos reportes son congruentes con la evidencia que aporta la literatura en diferentes reas geogrficas y regiones climticas.11,12 Al analizar el patrn temporal de circulacin de estos virus encontramos diferencias marcadas entre cada uno de ellos, y en algunos no se observa una tendencia definida. El presente estudio sugiere que hay un patrn temporal de circulacin del virus Influenza A, que incrementa su presencia en los meses de Junio a Diciembre, pero es en los meses de Junio a Agosto donde se observ un incremento sostenido cada ao durante este periodo, que es el periodo de la poca lluviosa bien establecida, con mayor precipitacin en nuestro pas. Esto difiere de lo que se observa en los pases de zonas templadas.13 Pero es concordante con los reportes de zonas tropicales donde se han observado un comportamiento epidmico durante los perodos de alta precipitacin, temperatura y humedad relativa.7,14 Y el virus Influenza B present un patrn temporal muy similar al Influenza A. El virus Parainfluenza se comporta con presencia durante todo el ao pero con un incremento significativo en los meses de lluvia, acompaando al Influenza A, Influenza B y al VSR. Que tambin lo report Wanne en casos hospitalizados.15 El VSR tiene un comportamiento similar al del influenza A, ya que registra un incremento desde el mes de Junio, pero difiere en que su actividad se prolonga un poco ms observndose una actividad sostenida hasta el mes de Diciembre. En pases de Asia fue reportado un patrn estacional en la poca lluviosa para VSR.16,17, 18 Este comportamiento fue reportado en Kenya y Gambia en el continente africano19,20 tambin se observ un incremento de los casos de VSR durante la poca de lluvia. Y en Amrica, tambin fue reportada una asociacin del incremento de la identificacin de VSR en Colombia21 y en Mxico.22,23 El presente estudio reafirma que existen diferencias epidemiolgicas para las infecciones respiratorias agudas entre las regiones tropicales y las regiones templadas. Hay un obvio patrn temporal para las infecciones por VSR y el virus Influenza, que en este estudio se ubica en la poca lluviosa, en el segundo semestre del ao, a diferencia de los pases, ubicados tambin en el hemisferio norte pero de clima templado en que mayor incidencia de infecciones respiratorias agudas es en los meses ms fros del invierno23,24 que corresponden a diciembre y enero, en el hemisferio norte. La carga de estas infecciones, con elevados costos de

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atencin y hospitalizacin por la alta incidencia anual de los casos de infeccin respiratoria aguda, y con la aparicin de nuevos y a menudo costosos tratamientos, vacunas, nuevos antivirales y los anticuerpos monoclonales hacen imperativo que los profesionales y autoridades de la salud de Nicaragua conozcan el comportamiento estacional de la infecciones causadas por los virus respiratorios en nuestro pas y poner en prctica estrategias ptimas disponibles costo-efectivas de prevencin y tratamiento para estas enfermedades. La estrategia de vacunacin recomendada por las autoridades de salud, es que se debe vacunar al menos dos meses antes de los brotes epidmicos anuales del virus de influenza. Y la recomendacin de la Academia Americana de Pediatra es que se debe administrar los anticuerpos monoclonales anti VSR (Palizumab) antes del brote epidmico anual de este virus. Se ha descrito que los virus respiratorios tambin son uno de los principales factores desencadenantes de las exacerbaciones del asma entre los nios hospitalizados.21 Y en este estudio se observan datos de obstruccin de la va area reportados con roncus en ms del 20% en los casos del virus Parainfluenza, Influenza B y Adenovirus. El virus Influenza A registr roncus en un 14% de los casos. Y los sibilantes se reportaron en una frecuencia mayor del 10% de los casos con Parainfluenza, Influenza B y Adenovirus. Y muy evidente son los datos de obstruccin de bronquial en los nios pequeos con VSR que se asocian al sndrome de bronquiolitis descrito para este virus. El dolor abdominal y los vmitos se presentaron con mayor frecuencia en el virus Influenza A. La severidad de los casos, con dificultad respiratoria y neumona, que lleva a la necesidad de hospitalizacin, y que implica el uso de oxgeno, frmacos antivirales, y utilizacin de costosas salas de cuidados intensivos est bien documentada en este estudio. En el presente estudio la frecuencia de hospitalizacin fue elevada para todos los virus, variando desde un 40% que report el VSR, hasta 13.4% que obtuvo el virus Influenza. El VSR registr criterios de severidad con mayor frecuencia que el virus Influenza y los otros virus respiratorios. Los criterios de hospitalizacin, dificultad respiratoria y neumona fueron notablemente ms elevados para este virus. Lo que es consonante con reportes de Amrica Latina y pases de otras regiones. Es as que estos hallazgos sobre la severidad de las infecciones virales que se ha descrito en el presente estudio en nios de 0 a 15 aos pueden ser generalizables. Para concluir este resumen del estudio epidemiolgico de los virus respiratorios en Nicaragua les invito a revisar la bibliografa del nmero 25 al 33, que son los estudios que hemos publicado con el grupo de NAMRU

6, que son parte de diferentes segmentos y reas especficas que han venido alimentando nuestro conocimiento sobre los virus respiratorios en nuestro pas. REFERENCIAS
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