Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 2; No. 1.

Enero-Abril 2014 ARTCULO DE INVESTIGACIN

Cumplimiento de acciones que contribuyen a la reduccin de la morbimortalidad neonatal en adolescentes con parto pretrmino
(Fulfillment of actions that they contribute to the reduction of the neonatal morbidity and mortality in preterm delivery in teenagers)
Jeaneth Chavarra Cruz, Nieves Snchez Bojorge
Hospital de la Mujer Bertha Caldern Roque (HBCR), Managua. Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Managua
RESUMEN Objetivo: determinar el cumplimiento de las acciones que se estn desarrollando en adolescentes embarazadas con parto pretrmino y sus complicaciones en el Hospital Bertha Caldern Roque (HBCR) de Managua en el ao 2012. Mtodo: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. El universo 669 adolescentes con parto pretrmino y la muestra 145 casos que cumplieron con los criterios de inclusin. Se revisaron expedientes clnicos de la madre y recin nacido. Resultados: La edad de las adolescentes un 5.5% (8) eran del grupo de 10 a 14 aos y el 94.5%(137) de 15-19 aos. El nivel educativo medio se encontr en el 61%(88), nivel primario 25.7%(37), nivel superior 5%(7) y un 4%(6) ninguno. El 94%(136) primigestas y el 6%(9) bigestas, estas ltimas del grupo de 15-19 aos. Entre las principales causas y patologas asociadas a parto pretrmino se encontr la anemia en 52%(76), RPM 28.5% (41), de origen infeccioso la infeccin de vas urinarias 15% (20), cervicovaginitis 4% (10), corioamnionitis 4% (6) y no infecciosas, la preeclampsia en un 7%(10). Los esquemas de antibiticos para las causas infecciosas, se cumplen en todas las pacientes segn los das de estancia hospitalaria. El cumplimiento de corticoides antenatales fue 53.8 %(78) con esquema completo, 22.8% (33) incompleto, un 13% (19) no requirieron y 10.3% (15) sin registro. Conclusin: En el estudio se observ que del total de nacimientos el 29.5% (669) eran hijos de madres adolescentes. ABSTRACT Objective: To determine the fulfillment of the actions that is developing in pregnant adolescents with preterm birth and its complications in the Hospital Bertha Caldern Roque (HBCR) of Managua in 2012. Method: Descriptive, retrospective and cross-sectional study. The universe 669 adolescents with preterm delivery and sample 145 cases that met the inclusion criteria. Medical records of the mother and newborn were reviewed. Results: The age of the adolescents 5.5% (8) were the age group 10 to 14 years and 94.5% (137) aged 15-19 years. The average educational level was found in 61% (88), primary 25.7% (37), top 5% level (7) and 4% (6) none. 94% (136) primiparous and 6% (9) second pregnancy, the latter group of 15-19 years. The main causes and pathologies associated with preterm anemia in 52% (76), RPM 28.5% (41) of infectious origin urinary tract infection 15% (20), cervicovaginitis 4% (10), chorioamnionitis was found 4% (6) and non-infectious, preeclampsia 7% (10). Schemes antibiotics for infectious causes, are met in all patients according to length of hospital stay. Compliance with antenatal corticosteroids was 53.8% (78) with complete scheme, 22.8% (33) incomplete, 13% (19) did not require and 10.3% (15) without registration. Conclusion: The study found that of all births 29.5% (669) were children of teenage mothers.
Chavarra Cruz J, Snchez Bojorge N. Cumplimiento de acciones que contribuyen a la reduccin de la morbi-mortalidad neonatal en adolescentes con parto pretrmino. Nicaragua Pediatr 2014;2(1):2-6.

A partir de la Cumbre del Milenio realizada en el ao 2000, la Comunidad internacional asume el compromiso para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), de estos el nmero 4, propone reducir en dos tercios la tasa de mortalidad en los menores de 5 aos para el 2015. Se calcula que la mortalidad neonatal en Amrica Latina y el Caribe (ALC), es de 15 por mil nacidos vivos, esta representa alrededor del 60% de la mortalidad infantil.1 En Nicaragua, la tasa de mortalidad infantil es de 29 por mil nacidos vivos (ENDESA 2006/07) y la mortalidad neonatal representa el 70%. El Ministerio de Salud (MINSA) implementa estrategias e intervenciones costo-efectivas basadas en evidencia en la red de servicios

para reducir morbimortalidad maternoneonatal. Parte de estas acciones son la prevencin del embarazo en adolescentes, manejo de las complicaciones obsttricas y para disminuir la mortalidad neonatal un conjunto de intervenciones aplicadas durante la etapa preconcepcional, prenatal, parto y en el recin nacido. El estudio investig el cumplimiento de las acciones que se estn desarrollando en las adolescentes con parto pretrmino y sus recin nacidos; se concluye que estas deben intensificarse en el hospital, y fortalecer acciones en la atencin primaria a fin de hacer manejo y control oportuno de las infecciones, la preeclampsia, como principales causas de morbimortalidad en las embarazadas y los recin nacidos, para contribuir a la

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 2; No. 1. Enero-Abril 2014

reduccin de la mortalidad neonatal. METODOLOGA

Tipo de estudio: Descriptivo, retrospectivo de corte transversal. rea de estudio: Se realiz en el Hospital de la Mujer Bertha Caldern Roque (HBCR), Centro de adolescentes. Poblacin de estudio: Todas las embarazadas adolescentes atendidas en el HBCR durante el ao 2012. Muestra: El universo lo constituyeron 669 embarazadas adolescentes con parto pretrmino atendidas en el hospital. Tamao de la muestra: 145 embarazadas utilizando frmula de clculo para una poblacin finita tomada del Programa Epi-Info, considerando una proporcin esperada de 0.15 de partos pretrminos en adolescentes, correspondiendo a un 15%, segn bibliografa consultada.(3)48, estimando un error estadstico mximo del 5%, con un nivel de confianza del 95%. Unidad de anlisis: Expedientes clnicos de madres adolescentes y recin nacidos ingresados en el servicio de neonatologa. Fueron seleccionados por tcnica de sorteo aleatoria y luego revisin completa, tomando en cuenta la hoja de administracin de medicamentos. Criterios de inclusin: Embarazadas adolescentes de 10-19 aos, con 22-36 semanas de gestacin con parto pretrmino cuyo nacimiento ocurri en HBCR; recin nacidos prematuros, hijos de madres seleccionadas; recin nacidos egresados del hospital. Criterios de exclusin: Embarazadas adolescentes con menos de 22 semanas de gestacin o de 37 o ms; embarazadas adolescentes con parto ocurrido en otra unidad de salud; recin nacidos referidos de otra unidad de salud.

61% (88), nivel primario 25.7%(37), nivel superior 5% (7) y un 4% (6) ninguno.

El 70% (101) originarias de Managua y las restantes de las diferentes regiones del pas. El 94% (136) primigestas y el 6% (9) bigestas, estas ltimas del grupo de 15-19 aos. Solamente 1 caso present antecedentes de muerte fetal. No hubo antecedentes de abortos. El 98% (143) se realiz control prenatal, de estas la mayora se realiz menos de 4 controles (35.9%), el 30% se realiz ms de 5, el 25% se realiz 4 y solamente el 1.5% no se report ningn CPN realizado.

RESULTADOS En el estudio se observ que del total de nacimientos el 29.5% (669) eran hijos de madres adolescentes. De estos se analizaron 145 expedientes. La edad de las adolescentes un 5.5% (8) eran del grupo de 10 a 14 aos y el 94.5% (137) de 15-19 aos. Las adolescentes precoces tuvieron mayor porcentaje (75%) de recin nacidos de peso bajo, que las adolescentes tardas (63.5%). El nivel educativo medio se encontr, en el

La mayora de las pacientes acudieron de forma espontnea, solamente un 43% (62 casos) fueron referidas a este hospital, procedentes de los diferentes departamentos del pas y de los diferentes distritos de Managua y sus municipios. Entre las principales causas asociadas a parto pretrmino ms frecuentes la RPM 28.5% (41), las infecciones de vas urinarias entre ellas la pielonefritis, y la bacteriuria asintomtica 15% (20), cervicovaginitis 7% (10), corioamnionitis 4% (6) y no infecciosas, la Preeclampsia en un 7% (10).

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 2; No. 1. Enero-Abril 2014

sultados negativos (No reactor). A todas las adolescentes egresadas se describe consejera sobre planificacin familiar en la nota del alta hospitalaria El clampeo del cordn umbilical tardo se realiza en 75% (109). En el 25% (35) es precoz por insuficiencia respiratoria del recin nacido, o preeclampsia grave en la madre. Los cuidados inmediatos del recin nacido se realizan en todos los casos.

La anemia (hemoglobina menor de 11 mg/dL) se encontr en las adolescentes en un 52% (76), todas recibieron tratamiento con sulfato ferroso va oral. Los esquemas de antibiticos para las causas infecciosas, se cumplen en todas las pacientes segn los das de estancia hospitalaria. El cumplimiento de corticoides antenatales fue 53.8% (78) con esquema completo, 22.8% (33) incompleto, un 13% (19) no requirieron y 10.3% (15) sin registro.

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

En cuanto al manejo del parto prematuro se utiliza la Nifedipina va oral o Ritodrine en las pacientes que estuvieron ingresadas se utiliz en el 39% (57) adolescentes. Las adolescentes con Preeclampsia/Eclampsia fueron manejadas segn protocolo nacional y el parto fue va cesrea en todos los casos. No se encontr manejo de prevencin de preeclampsia en ninguno de los expedientes clnicos. La prueba de VIH fue realizada como est indicado en el protocolo dos pruebas en el 10.3% (15), solamente una prueba en 58% (85) y en 31% (45) no se realiz. Con respecto a la deteccin oportuna de Sfilis congnita establecida en los protocolos de atencin la prueba RPR, se realiz al menos una prueba en 67.6% (98), solamente el 13% (19) se realizaron dos pruebas como est indicado en los protocolos, encontrndose re-

Las principales causas de ingreso a Neonato fueron: dificultad respiratoria 41% (53), la prematurez 29% (42) y el riesgo de sepsis en un 12% (17). Los cuidados de rutina como la administracin de vitamina K, profilaxis oftlmica y la cura del mun umbilical fueron realizados en todos los recin nacidos estudiados. El 45% (65) de los recin nacidos requirieron de reanimacin neonatal se us oxgeno al 100% en todos los casos. Ningn registro report reanimacin con aire ambiente. Del total de nacimientos pretrminos ocurrieron 8 muertes fetales. Presentaron depresin respiratoria severa (Apgar al minuto de 1 a 3) el 5.5% (8 casos), los cuales eran hijos de adolescentes tardas. El Apgar a los 5 minutos; 5.5% (8) con depresin moderada (Apgar 4 a 6) y 1.4% (2) presentaron Apgar 1-3 los dos egresaron fallecidos. En la mayora de los recin nacidos, no se realiza apego precoz, ya que por las complicaciones asociadas a la prematurez y peso menor a 2000g, son ingresados al servicio de neonato del hospital. Entre las principales causas de ingreso a Neonato se encontraron la dificultad respiratoria 41%, (59) la prematurez 29% (42) y el riesgo de sepsis en un 12% (17). A su ingreso los recin nacidos fueron evaluados con exmenes complementarios encontrando que el 40% (52) fueron diagnosticados como Neumona congnita, 11%(14) SDR, Sepsis en un 6.9% (9), prematurez35% (45) entre otras. Se observ que el SDR predomin en el grupo de 24 a 29 semanas, (7 de 8 casos). La Neumona fue ms frecuente en los recin nacidos de 3034 semanas (34 de 52) y la sepsis ms frecuente en los de 30-36 semanas. El 2.8% (4) present malformaciones congnitas ma-

Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 2; No. 1. Enero-Abril 2014

yores, los que fueron referidos a otro hospital. De los recin nacidos ingresados que presentaron Neumona todos recibieron esquema antimicrobiano de primera lnea, (penicilina y gentamicina), como lo recomienda la Gua de manejo del neonato y un 37% (43) se les agreg esquema de segunda eleccin. De las infecciones intrahospitalarias el 12.4% (18) presentaron sepsis intrahospitalaria, un 5.5% (8) Neumona asociada a ventilador y un 1.4% (2) Con la deteccin y prevencin de retinopata en el 12.4% de los recin nacidos (18), las pruebas fueron positivas, y todos fueron atendidos en el Programa de ROP del HBCR. Del total de recin nacidos se encontr un 18% (27) ingresado en el Programa adaptacin Canguro que se implementa en el hospital. Los das de hospitalizacin el 64% (92) permanecieron menos de 7 das, de 7 a 14 das el 14% (21), de 15 a 21 das el 13% (19), ms de 21 das el 9% (13). El 84% (122) de los recin nacidos egresaron vivos, mientras un 13% (19) falleci por Neumona congnita, SDR y sepsis. Un 2.8% (4) fue trasladado a otro hospital por malformaciones congnitas mayores. Entre las causas de fallecimiento se encuentran por orden de frecuencia Neumona congnita (39%), SDR (30%) y la sepsis (24%), otras causas en un 7%. DISCUSIN Los embarazos en adolescentes en su mayora presentan riesgos en cuanto a desencadenar parto pretrmino por su predisposicin a la preeclampsia, eclampsia, productos pequeos para la edad gestacional, anemia, abortos, desproporcin feto-plvica y dificultades respiratorias en el recin nacido, segn anlisis de la OMS. En el HBCR, el 29.5% de las madres son adolescentes, de estas 20.5%, fueron partos pretrminos, lo cual es superior a los porcentajes de referencia encontrados en el estudio de Colombia y Per cuyos porcentajes estn entre un 21.4% y el 18% respectivamente y segn lo estimado por la OPS/OMS un promedio del 10.5% de embarazos pretrminos en adolescentes a nivel mundial. Este hallazgo puede estar influenciado porque el HBCR es un hospital de referencia nacional para embarazadas de alto riesgo y oferta atencin diferenciada para adolescentes, sin embargo, se deben profundizar en aquellas estrategias que contribuyen a reducir embarazos en adolescentes. Se ha demostrado que el grupo de mayor riesgo es la adolescencia precoz (10-14 aos), como describen Riscarle M, Rivero A, Ortuo M, y col.2 en un estudio realizado de parto pretrmino en Venezuela en el ao

2008, el estudio en el HBCR encontr que el 5.5% de adolescentes se encontraban en este rango de edad, porcentaje similar en relacin a los encontrados en Per por German y Oyarsun3 (1.4%), lo que expresa triplica el riesgo de morbimortalidad perinatal. Casi todas las adolescentes se realizaron control prenatal, sin embargo, la mayora tena menos de 3 CPN, no se encontr diferencia significativa con las que tenan ms de 5 atenciones. Se observa una mejor situacin con relacin a los hallazgos encontrados en Colombia en el ao 2008 por Bojanini y Gmez4, donde un porcentaje importante no se haban realizado ningn control prenatal. La mayora de las adolescentes (69%) tienen un nivel educativo medio, un poco ms alto que en las madres adultas (63%) seguido del nivel primario y el nivel superior, este resultado difiere de la realidad nacional donde la mayora de las adolescentes no tienen ningn nivel educativo aprobado segn ENDESA5 2006/07. Este hallazgo puede estar influenciado por las caractersticas de la poblacin estudiada, la mayora de procedencia urbana (Managua). El 95% de los recin nacidos present peso bajo al nacer lo que est descrito por la OPS/OMS el riesgo de embarazo en edades tempranas para PBN. Con respecto a los antecedentes gineco-obsttricos, la mayora tenan su primer embarazo, las cuales tienen doble riesgo de morbimortalidad neonatal (0R 1.3-2.2); 6% bigestas y 1 de ellas con antecedentes de muerte fetal, esto da pautas para intensificar acciones recomendadas en las estrategias de la OPS/OMS y del MINSA, sobre la prevencin de un segundo embarazo, por persistencia del riesgo.1 Las causas ms frecuentes asociadas a parto pretrmino fueron la RPM, la infeccin de vas urinarias, la cervicovaginitis, corioamnionitis, patologas no infecciosas como la Preeclampsia/Eclampsia, Diabetes, las propias del embarazo como desprendimiento de placenta normoinserta, placenta previa y otras causas. Esto se corresponde con los hallazgos encontrados por la OPS y otros autores en Latinoamrica y en pases en desarrollo a nivel mundial.2,4,6,7 En un 26% se report parto pretrmino, sin otra complicacin, esto se corresponde con los estudios realizados por la OPS, donde se considera la prematurez dentro de las principales causas de mortalidad neonatal y su papel determinante para la aparicin de otras complicaciones, sin obviar el dao a la salud perinatal que ocasiona esta por si sola.1 El cumplimiento de protocolos de atencin, para el abordaje de las patologas infecciosas se cumplen en todas las adolescentes en las que se logran mantener signos de bienestar fetal y materno durante hospitali-

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 2; No. 1. Enero-Abril 2014

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

zacin igual o mayor a los 7 das, ya que se verific cumplimientos de esquema de Eritromicina, Ampicilina, gentamicina para RPM y Clindamicina, segn recomendaciones basadas en evidencia.8 Sin embargo, las que llegan en expulsivo, no se logra proteccin antimicrobiana adecuada para el recin nacido. El uso de corticoides para inducir maduracin pulmonar como se recomienda en los protocolos de atencin del parto pretrmino y AIEPI neonatal8,9, se cumple en la mitad de las embarazadas esquema completo, observando persistencia de la insuficiencia respiratoria como principal motivo de ingreso a neonato, an queda gran brecha por superar y lograr impacto en la reduccin de SDR como la segunda complicacin ms importante encontrada en los recin nacidos. Todas las adolescentes recibieron consejera sobre planificacin familiar lo que se describe en los protocolos de atencin a fin de prevenir un segundo embarazo. El clampeo del cordn umbilical a los 2 a 3 minutos (hasta que deja de pulsar) es una intervencin que se est cumpliendo en la mayora de los recin nacidos pretrminos estudiados, como se recomienda en el protocolo8 y segn revisiones sistemticas de Cochrane Database publicadas en el ao 2008. Los cuidados inmediatos fueron realizados en todos los recin nacidos segn protocolos de atencin para el neonato.9 Tambin se realiza el tamizaje neonatal para hipotiroidismo, de este ltimo no se encontr resultados en el expediente clnico, ya que solo se notifican los positivos. Los recin nacidos que requirieron reanimacin neonatal inmediata fueron reanimados con oxgeno al 100%, no se realiz en ninguno reanimacin con aire ambiente como se recomienda en la literatura (Meta-anlisis sobre resucitacin en depresin neonatal y por revisiones sistemticas de la Cochrane Database). Entre los principales motivos de ingresos a neonato persisten la dificultad respiratoria, riesgo de infeccin o de sepsis, la prematurez entre otras, estas mismas ocurren a nivel nacional desde varios aos segn registros del MINSA. En las complicaciones presentadas por los recin nacidos se encontraron la Neumona, el SDR y la sepsis, producto de las infecciones u otras patologas maternas no controladas, similar a lo que se describe en el Informe sobre el Estado Mundial de las madres y sus recin nacidos por Save the Children en el ao 2006.10 Las infecciones intrahospitalarias encontradas fueron la sepsis, Neumona asociada a ventilador y la sepsis

asociada a catter venoso, las que estuvieron relacionadas con estancia hospitalaria mayor de 15 das. La retinopata del prematuro (ROP) se present en el 12.4% (18), las pruebas fueron positivas, y todos fueron atendidos en el Programa de ROP del HBCR. Ms de la mitad de los prematuros (64%) permanecieron menos de 7 das, los que se complicaron con infecciones intrahospitalarias fueron los que permanecieron por ms de 15 das. Las causas de fallecimiento fueron el SDR, la neumona y la sepsis siendo las mismas a lo largo del tiempo y hasta cierto punto prevenibles, lo cual se corresponde con registros del MINSA a nivel nacional, segn al OPS/OMS en estudios realizados en ALC, por lo que realizan una Estrategia regional para disminuir morbimortalidad neonatal.1,2,4,6,7 REFERENCIAS
1. OPS/OMS. Estrategia interinstitucional para la reduccin de la mortalidad neonatal en Amrica Latina y El Caribe. 2007. 2. Riscarle M, Rivero A, Ortuo M, et al. Parto pretrmino en adolescentes. Rev. Obstet. Ginecol Venez 2008; 68(3): 144-145. 3. Germian A, Oyarsun E. Parto prematuro. [Monografa de Internet]*. Escuela de Medicina, Universidad de Lima: 2002 [acceso 6 de abril de 2006]. Disponible en: http: //escuela.med.puc.cl/paginas/departamento/obstetricia /altoriesgo/parto_prematuro.html. 4. Bojanini J, Gmez J. Resultados obsttricos y perinatales en adolescentes. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2004;55(2): 114-121. 5. ENDESA. Encuesta Nicaragense de Demografa y Salud 2006/07. Instituto Nacional de Informacin de Desarrollo (INIDE) y Ministerio de Salud (MINSA). 6. Chalumeau M, Salanave B, Bouvier-Colle MH, et al. Risk factors for perinatal mortality in West Africa: a population-based study of 20.326 pregnancies. ActaPaediatr 2000; 89:1115-1121. 7. Medina E, Kaempffer A. Tendencias y caractersticas de la mortalidad chilena 1970-2003. Rev Md Chile 2007; 135:240-250. 8. Ministerio de Salud de Nicaragua. Intervenciones Basadas en Evidencia para reducir la mortalidad Neonatal. Diciembre 2008. 9. AIEPI Neonatal. Intervenciones basadas en evidencia en el contexto del continuo materno-recin nacido-NIO MENOR DE 2 MESES. Organizacin Panamericana de la Salud 2009. 10. Save the Children. Informe Estado Mundial de las Madres; Salvar la vida de las madres y de los recin nacidos. 2006.