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concrero de Mxico. Y Rosario lraola, antroploga y enfermera, que ha rrabajado como responsab[e de programas de cooperacin inrernaciona] en distincas organizaciones no gubernamentales, reflexiona en su artculo sobre la evaluacin feminista en esre mbiro. La cootribucin de Crisrina Larrea se efiere a una pequea parre de una investigacin aplicada coordinada por ella y llevada a cabo en un suburbio de la ciudad de Salvador Ce Baha (Brasii), con un equipo inrerdisciplinar (anrropologa, epidernrologa, saiud pblica...): la realizacin de un taller sobre resulados con di.stincos agenres sociales. Juan Carlos Rurnbero, mdico-cirujano torcico y antroplo*o, y colaborador de vai's ONG sanicaias, reflexiona sobre su experiencia de coopeiacin sairaria en Mozambique, subrayando los aportes de ia ancropologa. Por ldmo, Esrher Snchez, enfermera y antroploga, del Grupo de Tiabajo de Cooperacin de la fuociacin en Defensa de la Saiud Pblica (OP-Pars Vasco), sinreriza en su arculo los pormenores de un proyecto de cooperacin en atencin primaria en Honduras, siruando el conrexto culrural, hisrrico y polrico en el que se ha desarrollado durante los ldmos ocho aos.

Cultura, enfermedad y conocimiento mdico. La antropologa mdica frente aI determinismo biolgico

r{ngel Martrnez
Universicat Rovira i Virgili
H.ern'e-,z

(Tarragona)

La nica cosa sensata que se puede decir solre la naturaleza humana es que esr
"en" esa rn-isma naturaleza la capaciCad de construir su propia historia' Lewoncin, Rose Y Kamin (No est en los genes, 1990.27).

Mai Luz Esteban (IIPV-EHU y OP) Juan Luis Uria (presidcnte de

la Asociacin para la Defensa de la Salud Pblica) (OP-Pas Vasco)

Introduccin
Hay dos afimaciones que han adquirido ulcimmente cata de evidencia en el campo de las ciencias de la vida y tambin, Por sus implicaciones en las sociedades contemporeas, en la esfera de la antropologa y de las ciencias sociales. La primera de ellas es que nos enconcrarnos ante precedentes de las cecnologas. biomdicas que han abierco un auge sin : .r--.. 9- -' '' --.:--r-_o qv_as nuejil parg el diagngtico y.iiaramienro di Ix enfermedades, la

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proouccron y transrormacin de alimentos y animales, la concepcin hLimana y I piloogacin de la vida. Hay, incluso, quien anuncia que esramos ate una nueva era biorecnolgica configurada Por una curiosa combinacin de los modelos informacionales y la biologa molecular que en cierta medida ya lo est permidendo- tanto la interva permirir

-y preracin del cdigo de la vida como su recodificacin y reelaboracin medianre la ingeniera genrica (Nelly, 1995; Castells, 1998). La segunda aseveracin puede interpreta-rse como una consecuencia de la primera, y apunta que debido al desarrol.lo de estas nuevas tecnologas mdicas las
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relaciones encre natua-teza y culcura estn sufriendo una redefinicin indita hasta el rnom.enro (Rheinberger, 2000). Los dilemas que han inioducido 1as Tecnologas de ReproJuccin Asisrida (TRA) _Jque .s nacural y culrural en ios casos de madres de alquiler o d" don"ciones d. vulos y/o espermacozoides?- son una buena frueba de esta nueva definicin del oden nacurai, as como las posibilidades programricas biologa mo.lecular pues ;qu es ahoa.,"tu.r] y qu'culiural cuando ias recnologas de recombinacin del ADN esrn suponiendo ei diseo y programacin de modelos bioigicos dependienrei cre inrereses soc.iares, sociosanitarios y de mercado, cuaado ya no.se ara de leer la naturaleza, sino de "reescibila'? En gran medida, el impacro de las nuevas tecnologas biomdices en la organizacin social, en las represenracic,nes .uk,r.s d.er cuerpo, la vida y la salud y en una economa-poltica cada vez ms globalizada, des_ igual e interdependienre,. es algo que cod,ava .sd por ,.r. I.Jgunas d.e estas tecnologas, como el cultivo de l'cruras m"dr.'l ra posibirdad d,e una ingenieia genrica a la carta, la cionacin, er uso de ra informacin gentica para generar nuevas fbrmas de difeenciacin social o ra **i"pul"cin y diseo de alimenros y animales, se encuenrrar, .r"r^*.nre .n u., momen.o inicial de su desarol.lo. otras, como la concepcin asistida, llenociones de marernidad y pacernidad en ras sociedades indusuializadas y generando nuevas idenddades sociales ("donanres", "niosprobera",
d.e

nalidad, hasa la sociobiologa de lVilson, pasando por los plarteamienros eugenesicos de Galron y Pearson de principios del siglo )C( o el neokraepelinismo en psiquiatra, el dererminismo biolgico ha rivalizado con las
ciencias sociales en la explicacin de la conducra humana y, por excensin, de la vida social. No ha en este sencido, un cmbio en la esrraregia gene-

la

pues aunque pocos reduccionisras defiendan hoy en da que la criminalidad. pueda leese en las facciones y 1a estructura del crneo, son muchos lo que afirman que puede leerse en los cromosomas. Sin embargo, s que exisre una diferencia de grado en las nueyas ofensivas determinisas, pues sobre el modelo de la biocecnologay
de su posible e imaginada reversibilidad, el reduccionismo biolgico esr

rd del nuevo decerminismo biolgico,

ver. ye unos aos inuoduciendo dilemas biodcos, redefiniendo

las

de inrers creciente para las nuevas formas ciel determinismo biolgico. Evidencemenre' este dpo de tenrarivas der dererminismo biorfrco no son nuevas. Desde las teorras biotipolgicas de Lombroso sobre

tas_sexuales, el gnero, las adicciones, la disrribucin poblacion.l d.. enrmedades, las desigualdades sociales, el acceso u lo-, ...urros, la diferenciacin social y ocras muchas realidades estn con-flormado un carripo

"mades de alquiler", erc.). Pero si las biorecnologas estn domesticando la naruraleza, esro es: culrurizdola, ambin es cierro que como efeco d.iarcdco de esta Evidencia la cr-rlrua est siendo naruralizeda. Hoy en dla fenmenos como la vida sociai, la culrura, el carcter, Ia subjetividad, las preferencias y conduc-

construyendo una mayor y ms suril capacidad de conviccin. El papel de la anuopoioga.ance el determinisrno biolgico ha consistido en.proponer una visin holsdca, cenrrada en el poder dereminance o condicionante de las relaciones sociales, los procesos _de la economa-polrica y los siscemas de pensamienro, represenracin y valores en este orden natuia.l y en su rnnipulacin cieq.rifico=rcnica. El derEimihiimo culrural y social ha funcionado aqu como una especie de correctivo a los exceioi del dererminismo biolgico. La cu.ltura, se dir, .? , no es un epiflenmeno, sino un :mbito de la rea]idad que ejerce de forma determinisra o dialccica su influencia sobre la naturaieza. Incluso desde esta pdca el propio xito de las biotecnologas en la modificacin y diseo del orden narural ha podido entenderse como un ejempio palmario de esta influencia, pues qu demuestran las biorecnoiogas o la ingeniera gentica, si no es la fuera transformadora del mundo social y la culcura incluso en ei propio espacio de la codificacin y diseo de la vida?

El determinismo biolgico y sus dobles

El dererminismo biolgico presupone una jerarqua en el orcien de las En la base se encuenlran los procesos biolgicos que ejercen su dererminacin en la vida humana. Sobre esta base se disponen las conductas individuaies y los procesos psicolgicos en tanto que fenmenos
cosas.

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lJcrimi-

dependienres. Sobre este segundo esato descansa ias relaciones sociales y la produccin culcural de smbolos y representaciones compartidos. En

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neglcjn gue, en la jerarqua del orde n de las cosas, lo culcu.jo lo si_ I f colgico afecte a io biorgico. Es ra ilusin de ra independencia de lo iolgico de todo conrexto sociar e hisrrico que se ex'resa en dos direcciones: una au[onoma de ios procesos biolgicos con respecto a la psicoloa las relaciones sociales

tra condicin gendca. Tampoco una acdtud. ariderermint ,ufor,. . l* enfermedades o de ia propia .o'd.u.rr. El deerminisrno biolgico es la
negar la condicin gendca, bioqumica, hormona.l, erc. d.e m,rchas

esce rriple ordenamienco exisren fuezas de dererminacin desde abajo hcia ariba (de los g.n.:, las cond.uccas y a las diferencias ,o.iJ.i po. " ejemplo), pero no de arriba hacia abajo (de la vida social a l".o'd.,,.t, y a [a produccin de enfermedades, .oo .o.,,r"ejemplo). No obsrance, ei determinismo biolgico no es^ia evidencia de que exisen enfemedades herediraias .o*o l" hemofilia o p",-rr.r;; menos generaies de comportamienco que "

mbico de las cosas aparece explicitada al hilo del propio rrmino: bio-psico-social. Pero a pesa-r de su diversidad, el principio unificador es siempre el mismo: reduccin del principio explicativo a un orden narural que es percibido, curiosa.menre, como inmurable, a pesar de las evidencias de murabilidad inroducidas por una teora que suele resr.Lhar inspiradora en esros mbiros: el darwinismo. El papel de los paradigmas antideterminisras de la biologa arlre esra ofensiva ha sido desigual y generalmenre no ha significado la elaboracin de un "programa fuerre" ahernarivo. Ya Io comenraba en ia dcada de los ochenta Lewontin, Rose y Kam.in, rres represenraces de la llamada biologa radicai o ciencia radical, en Not in oilr gnet. Biology, id.eologlt and human nature (L990). Los criricos del dererminismo biolgico, decan esios autores, han acruado generalmenre como bomleros que acuden a un incendio en Ia mirad de Ia noche y que nunc disponen del dempo suficiente para generar un "edificio a prueba de.incendios". Unas veces, el incendio es una dererminada teora sobre las relaciones encre el CI (cociente intelecruai) y ia raza; orras, ia inerioriciad bioigica de ia mujer, las preferencias sexuales, la dererminacin biolgica de los delincuenres (los genes criminales) o la inmovilidad genrica de la naturaleza humana. Segn esros aurores, rodos estos incendios pueden sofocase con el "agua

vienen deerminado, po.

nt.rar_

urra

subsraco natural.

d.p..riencia de .rro, dos rdenes del

En el discurso rerico v en el uabajo er:rprico er d.ererminismo biolgico rnuestra diferences rostros. urr", ,r..e, se trata de teoras sobe er papel determinante de la herencia en ra cond.ucra criminar o simpremen-

o incluso ararqsmo,. En ocras ocasiones se demuesra en las grandes reoas sobre la d...r*inn.iOr.rl"rr*.1'. f. culrura, como en la sociobiologa de .!7ilson, que ..pir" ,'o.ufu aoa. los principios de la especulacian biolog;ca el ie.rirorio d. l" y de las ciencias sociales. Tambin .,rb/"". "rruopoiogia con frecuencia a ros ," zados enfoques biopsicosociales, en "r"?delincuencia, orrde la jerarqua supuesra en el
1 como dir Lombrcso co ss rvf,,licitu Lcgar, er criminala rcconociblc a panir de su fisiogno ma

pologa

te poltica, como en las reoras lombrosianas sobre la relacin enue bioci-

mo biolgico no supone la conscuccin de un "edificio a prueba

de

As, por cjcmplo, "cl

cuccin mcnral de su acriyisru (cn pcct, l9g4:160).

pcriraenceri una sbite y viva reo,rgnancia, afirm"ndo quc p-rai.nrcn en aquca persona u mlhcho.r, o uo iob* p*o u anarquismo, por su lado, cs "implcmcnrc reducido
por Lombroso .

:;; ;:,*: ;::, 1'gT;,:lx:*.,::.J::::::::1i: urdo hallm cn proencia J. un" p.r.oo. qr. ,.ng..ior-orcers ;?;L';T:H;* del criminal,
;i;
sc

auibucin de validcz a los or

senos lronrles pronunciados" (en peset, 19g4). Lombroro

seino F"nclco.i...

-roro ,. [g.ro g..j;;; r;;;;r#;

llcgr a comcntar cn una curiosa

,n. ,i*pi.

aa;*"J[i..i. d.c "-..ii.

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dc cnms, y dc dccquilibrio

incendios" o, dicho en orros rminos, de un programa firerce que pueda vislumbrase com alternariva. La razn de estas dificultades, como nos expiicarr' Lewoncin, Rose y Kalmin, .. qu. de los deterministas biolgicos que construyen sus edificios"'dif..encia rericos a parcir de argumentos simplistas y de mecanismos nicos para entender fenmenos diyersos como la guerra, el comporramiento criminal, la organizacin familia o [a propiedad de los medios de produccin, los antidecermin.isms deben rabajar con una perspectiva global para rrarar un mundo de relaciones entre los genes, el medio ambienre y la sociedad que, inequvoca.nrenre, adquiere una mayor complejidad. A la espera de algn "programa fuerre" akernarivo, la hegemona de los presupuestos reduccionisras en las ciencias de la vida contia siendo

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un lugar comn. La concepcin biomdica de las enfermedades se inscribe precisa-menre en este conrexro,'pues plancea una comprensin de la vida, la pato.loga y la muerte como resu]rado de causas excrusivamenre biolgicas, aunque en algn mon'renro pueda abrir la puerta a.r paper de las "concingencias" del mundo social, la pobreza, la culcura, lo, hbiro, dietticos, las desigualdades sociales u orros faccoes que sern aprehendidos como causas secundai,s. De-.de la perspectiva biomdica las enfermedades son enrendidas como anomalas biolgicas o psicobiolgicas que afecra a funciones o estructuras del organismo hurnano y que se expresan mediarte signos y sntornas. Los signos son, seg. ei propio apa-raro concepcual biomdico,
aquellas evidencias objedvas de la enfermedad que son perceptibles pr eI profesional de la salud: eczemas, abulra-miento del abdomen, ,or, .,.., o las represencaciones producidas tecnoigicamente mediane analricas o

reciente de la medicina occidenral: (1) el desarrollo del mrodo anaromoclnico; (2) el paradigma bacreriolgico, rambin conocido como teora contagionista o modelo Henle-Koch y (3) lz medicina molecular o de la molecularizacin, un modelo rns recience, esce ulcimo, que supone la. aplicacin de las teoras de la biologa molecular al cmpo del diagnsrico y Ia terapia. Obvia-mente, estas tres aproximaciones no deben enendese como la,t nicas en ia consdtucia del modelo biomdico, pues a ellas pr-reden adicionase ocros paradigmas imporrarrres, como Ia iatroqu-

XWI de Franz de la Boe y'Tillis o la iacromecnica de Boerhave que tuvo grarr xito en la medicina que media enrre el siglo XV1I y XVIL Sin ernbargo, los rres paradigmas que hemos apuntado pueden entenderse como representativos de la conformacin de una perspectiva biologista de las enfermedades que, en momenros sucesivos a lo largo de las dos lcimas cecturia, irn sedimenrando ese sisema terapumica del siglo

tcnics de imaginera (Tomografia Axiai Computerizada

TAC,

tico moderno de conocimienro

Vemosio con rnayor. extensin.

y de pra-xis

que es la biomedicina.

Resonancia Magnrica Nuclear o RMN, erc.). Los snromas, por su lado, consisren en aqueilas expresiones del pacience que revelar, mediance su

eristencia, a]gn ripo de disconforr o malesra ffsico o psquico. El obje-

El

mtod anatomoclnico

to de la biomedicina

es resolver los problemas de esras anomalas restiru-

yendo el equilibrio biolgico del .rganismo o pa.liando, al menos, algrrnas de sus expresines. En tanro que la enfermedad, habiruajmenre denominada patologa, es definida como una vaiacin anormal en la esrrucrura o funcin d. algu-

na parterdel cuerpo, el quehacer biomdico se convierre en u;r ejercicio

cadavez ms especializado. como indica Hah, "la pacologa biomdic contempornea disea su progreso en trminos de unidades cada vez ms pequeas de observacin" (i995:39). De esra maera, la nocin de parologra de nuesuo riempo parece alejarse progresivamence de su significado etimolgico de patbos o su-frimiento para recorrar, de foma cadavez mes atomizada, las unidades que comDonen el c.rerpo biolgico. M:s que de un pathos, como a6rma acerradamenre Hahn (1995:39),la biomedicina tata de un rgano o una esrructura biolgica. L consducin moderna del modelo biomdico de ias enfermedades puede rastrearse en tres paradigmas bsicos y sucesivos en la hisroria

En el prefacio de una de sus primeras obras, Naissanc de la clinique, Foucaulr ha moscraclo briilntemenre el surgimiento en la medicina occidental de un pa-radigma posicivo, el mtodo anacomoclnico, a pardr de lo que 1 indica como una modificacin de la mirada mdica. Comparando una descripcin de Pomrne: un clnico dei siglo XVIII que trat de curar un caso de histeia ccn baos Ce diez a doce hora por dia durante diez meses, y oua de Eayle: un mdico dei siglo X|X qLre v.isualiz por primera vezlas lesiones enceflicas de la parlisis general progresiva sihltica, Foucauit nos introduce en ese pliegue del conocimiento que dio a luz a la.medicina posiriva (1974:Y--VD. En u lapso inferior a cien aos, en el incermedio de la medicina de finales del siglo XWiI y principios del XD(, se produce una rasfornracin tal de la ciencia mdica que ia clasificacin quasi-bocnic de las diferentes entidades mrbidas es susrituida por la incursin en el espacio de ios rganos. Como consecuencia, se crea una nueva articulacin del conocirniento mdico que se desplaza: de una botnica de los sntomas a una gramrica de los signos, de

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L*I I I

una medicina de las especies a una medicina posiriva, de un nfasis en la clasificacin nosogrfica a una percepciil de las seies lineales de aconrecirniencos (causas) que producen las enfermedades, de un "Qu tiene usced?" a un "Dnde le duele a usced?" (1974:XlV. Corno han apuntado autores ren diversos incluso s666ds5como Foucaulc y Lpez Piero, e[ trabajo de -e Bayle, y de orros representances ce ia escuela anaromoclnica de Pars como Bichar o Broussais, supuso la marginacin durance el siglo XIX del nfasis clasific.rorio, la nosotaxia more botanico, que haba caacrerizado a la medicina del siglo XVIII. Pinsese que en Ia rradicin mdica de los siglos XVII y,XVIII el modelo para ei conocimieoto de las enfermedades es la bornica. Sydenham, amigo e interlocuror inrelectual de .Locke, ya propuso en el XWI que uno de los modelos nosogrficos a utilize en medicina era el de la clasificacin de las especies vegerales. fuimismo, conocidos naru.ralistas <iel XVIII como Lacroix Sauvages o Linneo coinciden en su magisterio profesional en su doble faceta de mdicos y botanisras. Incluso el nimo clasificador rendr de forma ms tada una presencia en !a medcina y la psiquiarra, pues como hemos apuncado en orro lugar (Mardnez

Hernez, 2000a),

los modelos de clasificacin psicoparolgica de

IGaepelin (1856-192O no escapan a la infiuencia de la bornica, enue otras cosas por la falta de un conocimienco etiolgico sobre la mayc,ra de las enfermedades mentales. Sin embago, en el mbiro de la medicina occidental de principios del siglo Xrx, la nosocaxia rore bomnico ir

enfermedad o snroma y lesin supondr la inciusin cie un paradigma mdico basado en la loca.lizacin del ma1, en ia observacin y rambin en la especializacin de acuerdo con el espacio especfi.co de la disfuncin mrbida. Como ha apuntado Foucauk, e[ espacio de la enfermedad en el siglo XIX ya no ser su lugar en una clasificacin quasi-botnica o de especies, sino el espacio misno del oreanismo: "Pecibi io mrbido, no es otra cosa que percibir e[ cuerpo" (Foucault, 1974.271). El principio de la medicina del XWII de vincular un signo a una enfermedad y secundariamente a un cuerpo deja paso con el enfbque anaromoclnico a la bsqueda de la.lesin dentro del cuerpo (Canguilhem,199376). El objecivo es hacer visible Io invisible, aunque no dejen de surgir dudas sobre si roda enfermedad implica lesin, si la lesin es la enfermedad o su consecuencia, o si rodas las enfermedades se vinculan a una "sede" o localizacin espacial o, contraiamente, adquieren, como en el caso de las fiebres, una deslocalizacin corporal. Quiz por ello, e[ mtodo anatomoclnico, caractesrico de la primera mitad del siglo XD(, derivar en la segunda mitad de este misno siglo en la llamada medicirra de laborarorio y, por tanto, en la indagacin de las bases fsicas, qumicas y biolgicas de las lesiones. No obsranre, la rradicin aatomoclinica rend su prolongacin en el ya cirado mcodo araromoclnico experimenra-l de Claude Bernard, en el desarollo de la ciruga y en el uso de la imaginera mdia-a-l computerizada (TAC), Resonacia Magntica c -Tor:rografa Nuclear (RMN) o Tomografa por Emisin de Posiuones (TEP)- o cie analticas sangunas y de orina que permital esa peneuain de la miada mdica denrro del espacio'de ios rganos ya presenre en la diseccin

dejar.lo paso al llamado mtodo anaromoclnico, inspirado en la uadicin de autopsias de md.icos como Valsalv" o Mo.g"grri y que adquirir su plasmacin en.la llamada escuela francesa de Bichat y Broussais
prirnero ms tarde, en el llamado mrodo araomoclnico experimenral ".de Claude Bernard, el cual adicionar a.la observacin anermica el principio de experimenracin (Canguilhem, 1 97t :59; L..or.i, 197 l:W; L prz Piro, 19 85 :25). L,, que resuha imporranr de clesraca aqur, es que en el u,rbajo de los aatomoclnicos los fenmenos que son observables en ei paciente .son atribuidos a a-lreraciones esrrucrurales o lesiones anarmicas que pueden descubrirse medianre indagaciones como la autopsia. l relacin enrre

de cadveres. El paradigma bacteio lco

El segundo momento en el d.esarollo del modelo bimdico que queremos destaca aqu tiene que ver con la consolidacin de las teo:as
bacteriolgicas a finales del siglo

XIX y prilcipios del )O( Desde

este

paradigrna se insiste que la causa o eriologa de la enfermedad es la accin de un microorganismo que genera disfunciones en el cuerpo humano. Los trabajos de Henle de finales de la segunda mitad del XD( sobre la

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posibilidad de que un agenre microscpico fuese la causa de muchas
parologas infecciosas pueden enrenderse como un planleamienro pioneo de esce paradigma, Esre profesor de anaroma de Zrich propuso en su Handbuch der rationel/en Ptologie que en casos de enfermedades infecciosas la mareia mrbida adquiere, aparenremenre, un desarrollo o crecimiento en el organismo con el paso de los das, por lo cual debe pensarse en la nacura.leza orgnica de sra misma maceria. La n-ranera de inCaqa-r sobre las enfermedades infecciosas y su conragio debera basarse, a su juitarias produce un deterioro del ire que a su vez causa la enfermedad. Iv{uchos reformistas de esra poca como Chadwick, comprometidos en ia mejora de las condiciones de vida de la clase obrera europea, F.reron defensores de esre argumenracin.
b) La segunda teora, la contagionisra, era clefendida duranre el

XIX

por autoies como Snow (el conocido invescigac{or que estudi la epidemia del clera en Londres) y Budd que sosrenan, ya prccozsar se producan

cio, en la invesrigacin experimenral

y de laboraroio. E[ proyecro

de

Henle se mareializar rreinra a-os ms carde en el rrabajo de Koch y otros aurores de su tiempo sobre los grmenes responsables de la etiologa de enfermedades como el dfus, la lepra, ia malai, la ruberculosis, el ciera, Ia difteria y el rrano, a.s como en aquellas investigaciones encaminadas a la inrroduccin de rraramienos quimiorerpicos, como el rrabajo de Pasteur o el menos conocido de Lisce para la introduccin de tcnicas antisprics en ciruga.

mente, la teoa concempornea de que las enfermedades infecciopor grmenes microscpicos. La posicin de Ios contagionistas era, al menos inicialmenre, mencs influyenre en el mundo acadmico de la poca si la comparamos con los defensores

de las teoras miasmticas. c) En tercer lugar estaban aquellos que inrenraban congeniar arnbas teoras en ia foma de mocielos hb,ridos, como el "contagionisrno

Con iodo, el modelo conragionista no esraba soio en el panorama cienrfico europeo del siglo XIX, pues deba comperir con las teorlas
miasmticas o ancicontagionisras que, rnicamente a finaies de esta centu-

ria, quedaron

relegadas

por el primero. En A History of Public Health,

George Rosen (i993:264) ha escenificado esta famosa rivaiidad apunrando la exisrencia de tres corriences en el debare:
a) La primera era el paradigma miasmrico que posrulaba que las epidemias eran causadas por el esrado de la atmsfera. A finales del

contingenre". En esre caso adnrita que las enfermedades infeccioeran debida-s al conragio, pero postulabar! que ste slo era posible a,nte determinadas condiciones como el esrado de la atmsfera, las propiedades del srelo o los factores sociales. Algunos representantes de esta tecera coriente eran John Simon y Max von Pettenkofer (Rosen, 1993:264, Foucault, 1974, 1991).
sas

l,as teoras anticontagionisas fueron duarre un riempo ms acractivas para la mayor parte de mdicos de la poca, pues se asocieban a un

sigio

XMII, como ha descriro.Foucaulr (1991), esta idea preva-leca en la llamada "medicina urbana' francesa; codo un proyecro de

ubanismo que se basaba, entre orras cosas, en Ia creacin de corredores de aire para salvaguardar la salud de la poblacin urbaa. fu se lieg incluso a calcular el nmero de muerres eviradas con ia Cemol,icin de viviendas ,z edificios que enrolpecan la ven.ilacin, como en
e1

caso del derribo de ues casas constdas sobre el Pont

Neuf en Pas: 400 vidas se salvaan cada ao, 20.000 en 50 aos (Foucauk, 1991:141). Duranre el siglo XD(, esta reora tomar como bare la idea de que la faita de condiciones higinicas y sani-

talante liberal cle la clase meia a la que eLlos mismos perrenecan. Como ha indicado Rosen (1993:266),le idea de contagio se vinculaba con la cua.rentena y el control burocrtico de las en-[emedades, mientras que el anticontagionismo se relacionaba con cierus ideas de progreso, liberalismo, libre acdvidad mercentil y reaccin a la burocracia. No obstante, las posibilidades que haban quedado abiertas con el incremento de la "medicina de laboratorio" en la seguncla mirad del sigio )O( en el contex-y to del desarollo del mtodo aaromocLnico que hemos comentado en el punto anterior- produjeron un carnbio en el panorama de Ia rivalidad contagionismo/ancicontagionismo. No es casuaLidd que tanto la medicina de laboratorio como la dereccin de la mayor parte de grmenes respon-

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sables de enfermedade,; infecciosas coincidan en un mismo mbiro cien1) La

rfico, el a]emn'. A parcir de las invescigaciones pioneras de Koch sobre e[ anrrax,

se des-

plegarn toda una serie de descubrimienros sobre organismos parBenos. Eberth descubre en 1880 el bacilo responsable del rifus. Hansen y Laveran loca.lizan ese mismo ao los rr,icroorganismos responsables de la lepra y la rnalaria respeclivamente. En 1882 Koch visLra.liza el bacilo de la ruberculosis y un ao ms rarde el agente responsable del clera. En 1884 Rosenbach da cuenta del estreprococo y el esrafilococo, K1ebs y Loeffler de la:ausa pargena de la difteria y Nicoiaier del rtano. En 1886 Fraenkel visuliza el neurnococo, y as sucesiva-mente hasra una especie de consolidacin, por avalancha, del modelo bacreriolgico por consiguiente, del paradigma unicausal Ce las enfermedades. Si el mtodo ana-

primera, caractersrica de los primeros momentos de Ia biologa molecular (1930-1970), se define por la creacin de medios rcnicos como Ia cristalografa, los marcadores radioaccivos, el microscopio electrnico y la creacin de sofisricados mtodos de comatografa cue son riles para generar representaciones extracelulares de confi guraciones o estructuras inuacelulaes. Los trabajos realizados enrre 1953 y 1965 por'Watson, Wilkinis, Franldin y otros sobre la

estmctura de doble hlice

delADN (cido desoxirribonucleico)

por Monod y Jacob sobre las dos molculas del ARN (cido ribonucieico) ._el mensajero (m) y la transferencia (t) del ARN- que median entre los genes (ADN) y sus productos: las protenas, son
a-lgunos

de los ms representativos de esca poca. Aunque

tomoclnico introdujo la mirada mdica denrro del cuerpo del paciente favoreciendo el nfasis loclizacionisra, ei modelo Henle-Koch dispone sobre esa misma base el paradigma de Ia eriologa especfica y nica de las enfermcdade-s. -Sus efecros sern .isibles en el rerreno de la terapia, ea las campaas de inmunizacin y ms rarde, en el uso de los artibicicos.

La biologa molecukr lJn tercer momenro especialmente relevante, por su actualidad, en

Rheinberger no Io indique con esias palabras, casi podrarnos decii siguiendo a Geertz, que Ia biologa moleculu en tanto que disciplina es acu una especie de modelo de Ia rea\dad; una realidad que es representada a parrir de la infornracin obtenida mediante tcnicas que permiren la visua.lizacin de principlos inraceluiaes. 2) La segunda etapa, de la cua.l an no hernos salido, porque en el fondo acabamos de enua.r en e[a, se caacterizara por ei advenimiento de la i-ogeniera gencica a partir de tcnic.as como la recom-

Ia

hegemona de la teora biologista d,, las enfermedades tiene que ver con la aplicacin de la biologa molecula a la invesrigacin mdica y Ia prc-

tica terputica. En

esre cxso, ya no se rrara del descubrimienro de lesiones o de grmenes pargenos, sino de la posibiiidad de disea nusvas lgies y desarrollos gendcos a pa-rrir de la manipulacin de Ia informa-

cin. Segn Rheinberger (2000:19) pueden percibirse dos etapas en el

desarollo de esre paradigma.
2 Por

'

roons obu, no 6

nucsrro objerivo aqul analiar

V

ls condiciona

dc posibilidad quc

u anlisis de ccmtica pucde coroultusc ei excelore trabajo dc Canguilhcm: "LeiIct <ie la bactriolo gic dus la 6n ds 'Thoria Mdicala' au )O( silcle" (1993:55-77), cn dondc sc vincula cl deurollo dc la cra bactcriolgica al principio de criologfa cpccffia, an indefinido, pero ya prcscnte, cn cl mrodo maromoclnico (la lcsin scrfa suriuid por cl gcrmcn), ui como no rncnos imporanr.- al desrollo dc la mcdicina de laboratorio y los cfectos que cn-y eUa tuvo Ia indusria qumicr del momenro.
pcmitieron la emergcncia consoli&cin d.
;onragionisras. P"r^

ls rcoru

aa

binacin dei ADN que permiten apliciu modelos y proyectos exLracelulares al mbito intracelular. Las clulas se convienen en el laboratorio y en el medio tcnico del nuevo investigador-ingeniero que construye "molculzu informacionales" que son imPlanladas en un ambienre inrraceiula en donde el propio organismo (la clula) transporta, reproducir y pondr a prueba el prototipo exuacelular. Ya no se trata cle inrerpretar el orden de la vida o de una simple nteiferencid. en'este dominio, sino de la posibilidad,de:reprogramar esre mismo orden desde el ncleo de srr propia produccin3. Aqu la biologa molecular se convierte no slo en un sistema l eaiidad, sino tambin en un sistema parala relidad. El paso de ia
e imeginads, actualc y

ls apliacionc mle

mu6rm m mbito dc implmentacin

muy

prwisiblc, dc src nuo ripo dc biorccnologs rdmrc. A modo dc cjcmplo, pinse quc hoy

cn dJa se planta la qisrcncia dc un origcn genrico para ceca dc cinco mil cnfcrmcdada difecnrcs quc podrfm ser rcprogmadu a panir dc la inccrvcncin biotccnolgia /.4

22
I

F--

primera etapa a la segunda es tambin e[ trnsito de la represencacin a ia intervencin, de la inrerpreracin de la vida a su eescrirura, de Ia biologa molecula-r a la biotecnologa.
paradigmds para un modelo Los tres paradigmas que hemos tacado aqu escuera-mente (el mrodo anatomoclnico, la teora bacceriolgica y Ia medicina molecular.o de la moleculaizacin) no agotan ni mucho menos el complejo panorama de
Ti'es

desarollo de la bioredicina. No obscanre, sirven para desracai algur',os de los principios formarivos de esce sistema mdico. El mtodo anacomoclnico permite Ia inclusin de la idea de lesin y de localizacin, la escecializacin progresiva del conocimienro y de la prcdca biomcas y la vinculacin de la enfermedad a un mundo de vsceras que puede ser descubierto y paliado mediante tcnicas diversas que oscilan enrre aquellas que componen la ciruga moderna y los mrodos de visualizacin de signos como.las romografas o los tescs sanguneos. El paradigma bacterioigico, por su parte, dispone sobre el espacio o lugar creado por el mtodo anacomoclnico Ia idea de causa bioigica nica que adquirir cacter de principio biomdico para el enrendimienco de las enfcmedades, sobre todo infecciosas, y que vend asociaCo a las terapias acibacreriaas. Finalmence, ei horizonte abierto por la biologa molecula y sus biotecnoiogas asociadas reducen ei origen de las parologas crnicas y degeneraritambin de Ia vulneabiiidad y resistencia a las infecciovas -aunque sa-sal rnbito de Ia codificacin celulu y su rrata-mienco a Ia posibiJidad de su ecodificacin. Ae esre panorarna de ciencia dura, parece qr.r.e

biologa dereminante, este ripo de cuhuralismo ha esbozado Ia idea de u., ,.r.dio culcural que, mientras consciruye una realiciad con sus prcpias (conleyes y autonoma, impone su influencia mediance fomas de praxis a ia conducetc') rcnica, prociuccin sociales, d,r.rrr, hbitos, relaciones .se observa como un ra humana. En esta concepcin, el oden naturai al cl:sarollo cLrllibenad medio que ms que dererminar ofrece grados de rurrl. Los trabajs pioneros de Boas sobre la plasriciCad bioigica humala na, los planrea.mientos de la escueia de cukura y personalidad sobre la dereminacin cuicural del comporramienro o las crcicas de Haris a ancirreduccionismo ese de clsicos ejemplos algunos sociobiologa son biolgico que es la ar:croPologa. Eli.mpo de Ia antropoioga mdica puede percibirse como un Proyecro aorid.t.rminlsta junto a otros saberes y subdisciplinas (demograta hisrrica, sociologa mciica, geografa mdica, economa de Ia salud' ecoiodel modelo ga mdica, etc.) clue han permirido una crrica argumencada de tiom,lico dc las nfermedades y una confluencia con los presupuesros paradigmas subalternos de la medicina occidental como on ia epiciemioiogi, .i^1, la psiquiacra social, Ia psiquiatra cultural o la medicina de ,o".irl, ..,rr" o.ror' Ahor" bien, en qu consiste la visin anuopolgica
Ias enfermedades?, cules son sus presupuestos?

ei rleterminismo biolgico, as ccmo su ap[cacin a-l territorio de las enfermedades, oblitere toda posibilidad de interpretacin culrural y social. Sin embargo, ni las bases biolgicas son rarl deteminantes para Ia vida social ni las enfermedades dejan de responder a facrores como la cuitura, las rela.-.iones sociale.s o ios procesos econm.ico-polticos.

aflicDesde una PersPectiva antropolgica, la enfermedad, la salud' ia cin y la muerre e enrienden como fenmenos dependienres de Ia cuitu." y . h vida social. Edentemente, la posicin epistmica del a-ntroplogo.r, este mbito es muydi-fc;ente a la del profesional de la salud' ya qlie el p.i..rero no esi vincado a ningn tipo de rol teraputico' I''4;s bi.n, I" anuopologa ejerce, al modo de Sran Pa'rte de ia biologa' como especie e .i.rrcia bsica cuyo conocimiento, no obstante' puede

una

"plicrrs.

a '.tbitos concrecos' como al ciesarrollo de un programa

de

I.a enfermedad vista por los antroplogos

La respuesta ms. estrucrurada de ia antropologa al determinismo bio-

lgico ha sido el determinismo culrural. Fence a la presuncin de una

de salud pblica, a Ia relacin mdico-paciente o al cliseio de campaias promocin de l salud. ' Al ,,r",g.., de estas diferencias de ro1, ei planteamienro anuopolgico -u.,.a serie de principios y enfoques que entran en contradiccin introduce al con el modeio biomdico de las ..rferr.redades. Por ejemplo, frente dividindola enfermedad enfoque microscpico que atorniza el cuerpo y

1<

24

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los en compartimentos que se relacionan a su vez con las diferentes especialidades mdicas (pneumologa, ginecologa, psiquiacra, etc.), el objetivo ha sido actuar de macroscopio, ampliando holsticamente el campo de focaiizacin hacia la biografa, ias relaciones sociales, las represencaciones cuirura.les y los prccesos de la economa poltica. Frente a la idea biomdica de universaiidad de las enfermedades se ha propuesto una concepcin sensible a io local y parricular. Anre la nocin de unicausalidad de la enfermedad, la perspecciva ancropolgica ha retomado una interpretacin de la eriologa basada en la nocin de redes muhicausales. Frente a la idea ilusin de que de neuua.lidad de las propias nosologas biomdicas -esa las caregoras son la copia de los hechos-, la antropologa ha puesro en evidencia la necesidad de una perspectiva crtica y constructivista que observe 1as categoras biomdicas como productos de Ia vida sociai. Finalrnente, fenre a la idea de unidimensionalidad'de la enfermedad que descuella del reduccionismo biolgico, [a ancropologa ha defendido una visin mu.kidimensional que permira recuperar la condicin de hecho social, cultural y poltico-econmico de la enfernredad. Pero veaiios algunos de esros presupues(os de forma ms exhausriva{.
les, la pobreza, ias migraciones, el desarollo del capitalismo, las conducras sexuales o las condiciones socia-ies de exisrencia son variables que se

asocian con los procesos de mor'oimorralidad en todas las sociedades y que definen el acceso a los trata_mienros mdicos y biomdicos y la resoIucin de ias enfermedades. Siguiendo a Hahn (1995:77), podemos afirma que la sociedad y la .,rlr.ri. afecran por lo menos de rres formas a las condiciones biolgicas
de Ia enfermedad: a) La primera de ellas mediate eso que podrarnos llana, parafrase-

a Berger y Luckman, la 'lconstruc.cin social de la enfemedad". Pinsese que toda sociedad define las coidiciones de norrnalidad y anormalidad. De esta forma se explica que la espiroquetosis sea una deformidad considerada normal entre muchos gruPos del none del Arnazonas o que la homosexualidad haya sido enrendida como una patologa menra.l asociada a las perversiones hasta hace ceinta aos en ios mauales de psiquiatra. b) La seguniia va es ia meciiacio ciei orcien sociocuhurai en ias prcri."., hbitos y comporramienros asociados a la causacin de enfermedades, como es la relacin existente ertre Pautas higinicas y exposicin a microorganismos que producen patologas como el clea, Ia disenrera, la difteia o determiadas enfermedades degenerativas como el clsico kuru. c) En ldmo lr.rgar, pero sin ocupar por ello un espacio menor, debenros tener en au..,r" el potencial produccor de los facrores sociales y culturales enlla forma de constreimientos que generan un impacto en l salud de las poblaciones. Como indicaba Dubos h"ci y. un tiemPo, Ia exposiq[n d. mycobacterium tuberculosis no es la cubprculosis (Dubos y Dubo5 Ll9rZ) 1992)' La

*io

Efcacia simblica / efcacia biolca

Sin llegar a asumi pla-nteamientos idealisras o relativistas extremos para los cuales las enfermedades slo exisriran en el imaginario social, poclemos afima que los procesos de morbilidad y mortalidad no pueden comprehenderse en toda su extensin sin rener en cuenra el papel de la cuftua y las relaciones sociales. Como hc indicado Seppilli (199O, uno de los problemas dc la biomedicina no es precisamente su exceso de cienrificidad, sino su defecto. Este defecto se materializa en Ia ausencia de una invesdgacin sistemtica sobre el papel de ios factores sociales y culrtuaIes.en el desarollo de la enfermedad, en su historia narural, su evolucin y pronstico. Y ello a pesar de que es un lugar comn que factores como las repre.sentaciones cuiruales, Ias formas de vicia, los hbiros dietdcos, las percepciones sociales, los estigmas o eriqueramienros, las redes socia4 En otro lugar hcmos edi"-.lo una crric exhauriva dc bs prcuncions biomdicas. Vcasc lvf arune Hernz (2000).

no es nicamente la exposicin a este microorganismo, sino tambin la conjuncin de otros factores como la pobreza, la edad, el esrado nutricional, el hacina-miento o la presencia de ocras enfermedades previas como. la diabetes o
causa de [a tuberculosis

el alcoholismo.

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27

u
,,i:

disposicin. La consrruccin social de la enfermedad (punro'a), por su . lado, requiere generalmente poca atencin, ya que se vincula a las creen., cias, la ignorancia o a posiciones anticienficas. Finalmente, la produc- ,i' cin (punco c) es la autntica va negacia por el dererminismo biomdico, :
ya que inrroduce la idea de que ia culcua puede afecrar a las

Desde la biomedicina sc llega a reconocer el papei med.iaclor de los facrores sociocu.lcurales en la enfermedad (punto b), ya que puede inrerpretarse que aqu la culcura guarda una posicin secundaria o de simple pre-

:"

dimensiones

biolgicas de

la enfernedad. F{ay varias eyidencias, sin embargo,

apunta.lan esra va de

invesrigacin.

que

:
,,
::

Un ejemplo clsico de produccin cultural de la erlermedad es el fenmeno de ia muene por r.ud que fire objeto, ya en un artculo de
1942 publtcado en American Anthropologtst, del inres de Cannon, un conocido fisilogo a[ que se le auibuye la.inrroduccin del factor strets en el an:Iisis mdico de la causacin de enfermedades. El trabajo de Cannon, que fue etomado unos aos m rarde (1L949),1992) por Lvi-Suauss en un rrabajo tiruiacio "Ei hechicero y su magia", describe y tata de explicar el enigmtico caso de la muerte por vud o por maleficio en el ;mbito de las llamadas enronces culturas primitivas. El enigma dice as: un individuo ha rransgredid.o un rab o es objero d.. ur, ,orii.l.gio y se encuentra plenamente convencido de que fallecer por tal morivo, ya que su tradicir cCrua1 sanciona esta idea y h" g..r.."do; mediante ia socializacin, una fuerte conviccin de 1o irrevocable de este desen1.'..7l"pardr de ese momenro se convierte en un sujeco condenado. Queda aislado del resro del grupo que, anticiprndose a su fallecimieno efefiivo, puede llegar a realizar honores funebres en su nombre. Su personalidad social queda borrada del mundo de los vivos y su presencia fsica es coruiderada u peligro, ya que ha quedado inscrito en el mundo de ios espritus y los muerros. El pnico y la ansiedad le embargan hasra el punto de padecer insomnio y una clara dificukad para enguilir a-Limrnros y lqdos. la espiral de aconreciririencos y circustacias en ia cual el sujeto se ve involucrado acaba produciendo el desenlace esperado. Desde un punto de vista esrriccanenre biomdico; la muerre por vud no ha podido ser expl.icada. Sin embargo, ya Cannon trat de esboza una

hiptesis con respecto a este fenmeno a Partir de la idea de mulplejidad causal (1942169 y ss.). El aislarniento social provocado por la prdida de Ia red de parentesco, la anticipacin del duelo Por Pa-rte del grupo, la asimilacin de esta muerte anunciada Por Pa-rte de la vctima, el sentimienco de pnico, la sobre-estimulacin del sistema.nervioso simprico, la deshidracacin como consecuencia de la falra de ingesta de lquidos, la contraccin de los va.sos sanguneos y la falta de oxigenacin, son factores que se articularan en un complejo proceso de interaccin y retroalimentacin. Bajo esra hiptesis, Ia muerte sobrevendra como consecuencia de los efectos de este conjunto de factores sociales, psicolgicos y biolgicos oue impondran a la rctima un cerco cada vez rns estrecho.

Si bien Canon apunta en su crabajo (1942:174) que la muerte por lud se produce fundamentalmente en los "pueblos primitivos" y no encre las 'comunidades cilizadas", en las kimx pginas no puede dejar de establecer una asociacin de este fenmeno con los informes de varios mdicos sobre la relacin entre la ansiedad producida en sicuaciones de ornbre y la rrruerie srbira del s'.ijeco poi posible sobre-es'imrilacin del
sistema nervioso simptico'. En realidad, el fenmeno que invesdga Canon no slo no ha perdido su vigenciad, sino que ha ido nostrando evidencias cle su exisre ncia en contextol culturales nruy diversos. Existen vaios testimonios que indican fenmenos de muerte sbita que pr:&an venir asociados a esrados de sLrgestin y paico, asl como a sus efectos en el orgaismo (,Angel, 1971;

Gmez, 1982). Adicionairnente, la lgica interprecativa que Cannon apltca a la muerte por vud, I que supone un papel producror de la cu-llvallae rcbre vuios aos de la primem Guerm Mundial en los 5 Cmon cia los infornra dc cotr(ucncia dc crpcricncix crmriu y cn dondc los mcomo sobrEvino quc la mucne lk)s potmortm no pudicron rcvdar ninguna lain o disfrrnciir roponsable dcl decso' Tmbin, curiomcnte, cita al emincnrc psiquiatm cruln Emili lvfir y su obscruacions eliadas d,rmnte la Guem Civil spaola lrfim parec adelmuc a Cannon, pue a suqicre que la uie&d produce un aumetrro cicl pulso y dc la rcpiracin y qtrc su vinruiacin con us sisreme simptico prwimenre lbil inrcncrwi con la fala de alimcaros, la dshidrracin, el irxormio y la faciga hsa qur l" muerte dcl afectado. ve Cmon (1942:180).
6 No

s sul quc treinca a:ios dspus de Ia publiecin del.anculo de Camon d tema de la muee por rucl siguiem generendo debars. Vr la discuin enrrc lstcr (1972:186-90), Clne (1973:312) y L:x (1974:St 8-23) et Anaian A*hropobgi*'
29

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cobiolgicos y

esfos autores muesrran cmo.el.simple et.iquetamiento supone una ihayor degradacin del nivel generd de sjud y la aparicin d. ,r,,o^r, d.p.._ sivos (1981: l22B). La sugesrin y .l .,iqu.,"*ienro parecen .o.rf"b,.lr._ se agu-r de una forma simila a como se arricuraban 1as variabres en el caso de la muerte por vud. La auropercepcin Ce una enfermeclad o de una dislucin no se muesrra corno vaiables espurias y epifenon:aicas, s]n1 facrores que pueden provocar u., .srudo d.'.*p.or. ienro o om.o d.. de saiud r'a, por ejempL, la emociona.lidad y ,ur^.orr.lr,o,

nen ranro facrores sociales como biolgicosr. La percinencia del sndome de la r.r,. por vud en los d.iferentes conrexros culturales es congruenre con orros ejemplos de produccin socia.l de la enfemedad. Este es el caso dei esrudio d. Bloom y lvfoncerrossa, que ilustra h impricacin de esre ripo de facrores en er contexro norreamericano. Tras elabora. un seguinrienco de ms de serenra individuos que haban sido caralogado, ..r.r.n,,,enre como hiperrensos,

tura en los procesos biolgicos de la ,enfermedad y ia muerre, ha sido planreada en orros mbiros a parrir dcl d.esaroilo .r. ro qu. se ha venido llama reora del social srpport-rtrest-distase; .npar*digma que observa la enfermedad como el resulrado de un proceso .o*pl.;J.n .f'1". i"r.*i._

encre cohores conrindaba exisriendo una vez que se conrrolaba el posible efecro de otas variables, como el hbito tabquico, la hipertensin, el sobrepeso, el consumo de alcohol, Ias prccicas preventivas o el esrado de salud de los encuesrados en el ao de inicio de la invesrigacin. An as; Ias diferencias de mornlidad eran de m del doble, de tal manera que la

fafta de red social podra entenderse como un facror de riesgo de morralidad en Ia poblacin general. El fenmeno de la muerte por vud, el papel del etiquetaniienro en el

?:"

neuroqumicos.

'

--- rfri_

Lo importa-rrre de esra invescigacin

nas sobre su esrado de sa-lud y su red social (estado marita.r, eraciones con familiaes y amigos, etc.). rras un seg.ri*i..rto en el dempo de aprori_ madamenre diez aos, observaon q* ,. haba producido una mortalidad en la cohorte de sujetos .o-n *.rror.. vncuros ^*yo,

conecdvidad o elaciones socia.res ha aparecido asociada a mayor mortaridad.en'diversas investigaciones, como .., .l y^ cisico .rr,riot. ^_." .l1lir"do por Berkman y Syme (197g, B..k** 19g4). En esta invesciga_ cin enrrevisraron en el condado de Alameda a cerce de siete mir perio-

Algo parecido podernos decir de ros diversos esrudios epidemiolgicos realizados sobe redes socia-les y morcalidad. L, exisrencia de m"enor

en su red. social.

es que ras d-ifeencias de

morlidad

7 El modelo del ncial uppor**as-discasc ha sido apriodo en los lrirnos ticmpos a nmcrG su enfermed-da y s objcco dc una abundanc. lire"rum. AJgunu rcfercnciri g...ol* ron Bcrkman y Symc (1979), Btoom (1990) y Berlmm (1984).

empeorarniento de la salud o el aisiamienro por faka de red social y su correlato en la monalidad son ejemplos de io que en la iiteracura anrropolgico-mdica se ha definido ccmo efecto nocebo. Bre efecto esraa relacionado con el impacro, no slo en la mediacio, sio en la produccin, de deceminadas expectarivas o profecas de autocumplimienro sobe la propia salud. La accin de las expecrarivas sociales y subjecivas ante un proceso entendido como nocivo consisrira en el aumenro de la vulnerabilidad a padecer enfermedades como resu.ltado del desequilibrio . :-_.--:--_:^:_l_,_:lr cnIOCIOnes . rrtrrrulLatu utuuLlLlu Put tis y SUS eIeCtOS neufoqulmtCOS. LOS esrudios sobre el irnpacco de ia viudedad en e1 mayor riesgo de morralidad y en el padecirniento de enfermedades coronaias y diferentes tipos de cnce muestran tarnbin una correlacin que, mientras no puede ser explicada a parrir del reduccionismo biolgico, s que puede entenderse, aunque an no en trminos muy claros, a parrir del efeco de la cultura sobe las dimensiones biolgicas de la enfermedad. El efecto noce5o ha sido considerado ir fenmeno inverso a otro ns conocido popularmenre: el efecro placebo. Si en el caso del primero estamos ante los efecros negadvos de dererminadas siruaciones, evenros y expeccativas en la salud de las poblaciones a pardr de un principio que podemos def-inir como sugesrin, en el segundo nos hal.lamos a.ore un cuioso proceso de aucoinduccin de una mejora o recuperacin. Ei a-fectado por un dolor o una enfermedad observa, anre un principio considerado por l como teraputico, una mejora de su sinromarologa, y elio a pesar de que ese principio no sea ya.lorado como activo desde lob c.inones de la biomedicina. laiimpie ingesta d.e un fmaco que se supone rerapurico o a-liviador del malesta puede producir este efecto. Incluso hay

3I

estudios que muestran que el color del ,supuesco frmaco esr en relacin coc el grado de eficacia del placebo: ios ms efecrivos son 1os blancos y arnarillos, ios menos los rojos y grises (Honzak et d., 1972). Asimismo,

Mu lticaus a lidal

Unicaus a li dad

Orro de los punros en donde la ancropologa asume una posicin

encontrada con el modelo biomdico de las enfermedades es en ei aIisis causal. Como ya dijimos ateriormence, la biomedicina asurni con

tambin se ha indicado que, aun cuando ei pacienre ha sido informado de que el fmaco en cuesrin no riene ningn "principio acrivo", los placebos pueden ser eficaces (Park y Covi, 1965). Probablemenre la. invesrigacin m;s inceresanre reaLizada desde una perspectiva ancropolgica sobre el efecto placebo sea la revisin de Daniel lvloerman (1983) de ms de rreinra estudios realizados en diecisis pases difeentes sobre la eficacia cie Ia cirnetidina para la paliacin/curacin de las lceras gscricas y cluoclenales. 'Ilas un reanlisis de los resu.lcad.os de estas investigaciones que adquirieron el diseio de esudios doble--ciego, Nloema-n observa que mienrras el r';rupo rratado con cimeridina mostr una curacin en et,76Vo de los cas,:,s, aqullos trara.dos simplemenre con placebo sane.ron en un 48010. LIn esultado que es realmenre sorprendente, pltes revela el pocencial curarivo del efecro placebo en un rrasrorno

como la uicera gstrica. Inc1uso en uno de ios esrudios revisado por Moerman, el eFcto placebo rnuesrra una mayor capacidad de cuacin
que la cimetidina, ya que .si bien en el grupo experimenral las ecidi.vas se produjeron en un 480lo de los pacienres, esro sio se produ.ic en un 4olo entre ios a.Eecados que fueron rrarados en el grr-rpo conrrol; es[o es, entre aquellos que ingirieron simplemente placebo. I-a eficacia del efecro placebo en la cuacin o paliacin de rrastornos diversos es un fenmeno qire apunra al papel de las expectacivas y Ia

sugestin en ias mensiones bioigicas de la enfemedad. Lo mismo podemos deci clel origen de cielas enfemedades que puede esrar relacionado con el papei del efecro nocebo. La cultura acnrando sobre ia
natualeza es lo que parece mosrrarse en a-mbos casos. Is expectarivas de curacin o de patologizacn rienen un efecro sobre'la naruraleza humaCe momento parte de esta igica nos resulte desconocida. Pero [o importante es que en esros casos la cu.ltura diffcilmente pueCe entendese como urra dinensin epifenomnica en los procesos de sa.lud,/enfermedad, pues adquiere un cacter co-determinativo que desa,fta la inrepreacin del reduccionismo biolgico.

na, aunque

y bacteriolgico qqe las enfermedades de eciologas especficas resultado de dpo biolgico, ya fuera una ean lesin o tin microorgnisno el responsable de la etiologa. Frerre a este modelo, Ias ciencias sociales, pero tambin cierra epidemiologa sociai y medicina social, ha defendido la existencia de redes multicausales en la etiologa de las enfermeddes que deben aalizarse mediante escracegias epidemiolgicas y etnogr:ficas. La sentencia de Dubos de que ei bacilo de Koch no implica necesariamente tuberculosis, pues esra causa debe interactriar con otra^s pa-ra Ia proiuccin de la infeccin, puede entenderse ccmo el paradigma de esta visin mulcicausal, as como la clsica investigacin histrico--demogrfica de llckeown (1976,1990) sobre la evolucin de la mortalidad por tuberculosis en algunos pases europeos. En su estudio sobre ia evoiuci.n de la mortaiiciaci por ruberculosis en Inglaterra y Gales, Mckeown nos incroduce u-n enigrna qutr slo pareie resolverse desde una interprecacin sociohistrica y econmica-poltica. El anlisis de las escadscicas de defuncin infoma de la existencia de una ca-da progresiva de la tasa de monalidad por ruberculosis ence 1838 y 1960. Mientras que en 1B3B podemos habla de una tasa de cerca de 4000 muertes por milln, en 1880 la mortalidad se reduce a menos de 2000 defunciones, en 1900 en torno a 1200 muerres y en 1950 a menos de 500. La pregunta pertinerite en este punto es: cmo es posible esta carda de la morralidad si hasta finles de 1940 no exista un uata.miento quimioteroico eitctivo contra esta enfermedad y si la vacua no esRrvo disponible hasta bien eatrados los aos cincuenta? La respuesta a esta cuestio podra estar en la posibie mutacin benigna del bacilo y en la disminucin subsiguierite en la morta-lidad. Ahoa bien, Mckeourn rio cree plausible esta h-iptesis, enrre oua-s cosas porque la pauta de cda cie mortaliclad es aplicable tarnb.in a ouas enfemedades infecciosas como la neumona, el sara-mpin o la difteria para el mismo perodo esrudiado. Ms bien debemos busc las causas de este proceso en una serie de facios paradigmas anatomocinico
33

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rores como la mejora de la alimentaci5r y su impacto en la resistencia de la poblacin inglesa a ia moaiidad por'ruberculosis, as como en el con-

I l

junto de factores socio-econmicos asociados con la revolucin industrial de la segunda mitad del siglo XLX: desarollo de las ccnicas de conservacin de alimentos como consecuencia del desarollo tcnico-industrial y mejora del transporre de mercancas y de las condiciones de las viviendas del prolerariado. En cierta medida, tanto ias alcas tasas de morralidad de
ia primera micad del )TX como su carda progresiva pueden interpretarse

entenderse desde la docuina de ia eciologa especfica', sino a partir del papel que los factores sociales y cukurales juegan en las redes multicausaIes que producen la enfermedad y Ia muerre.
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como fluctuaciones en el desalrollo del capiralismo (1976:152

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1990:117). En apoyo de Ia tesis de Mckweon pueden utilizase numerosos estudios qur han rratado sobre la evolucin de la mortalidad por ruberculosis en diferentes pases occidenra]es y que han ofrecido una evolucin simila de ia epidemia. Por ejemplo, Dubos y Dubos (1992:183) muestran cmo la tasa de monalidrd de esta enfermedad en Estados Unidos era en 1830 de 1100 por 100.000 cifra casi idntica a la apuntada por Mckeown para Inglaterra y Gales- mientrs orue en 19-50 era slo de 26 por 100.000. La ruberculosis parece decaer en arreglo con el desarrollo del industrialismo y con la inrroduccin de medidas higinicas y la mejora de la alimentacin. Dubos y Dubos, por ejemplo, establecen una relacin entre tulerculosis y capiralismo y apunta que eo los pafses occidencales la carda de Ia monalidad por esta enfermedad sigue la escela de los procesos de indusuiaiizacin en los diferenres parses. No obstante, rambih admiren que las casas de ruberculosis y de su morcalidad derivada aumentan en los momentos histicos relacionados con cotflictos blicos o en las pr,cas de ha-mbruna y pobreza. El ejemplo de la ruberculosis es paradigmtico de la inviabdad del modelo unicausaLista de la enfermedad. La pb..r", las desigualdades sociales, ias condiciones de trabajo y d vienda y otros muchos factores sociales se hayan ntirnamente reiacionados con los process de morbimorralidad en todos los pases irenienen en sus caCenas de causacin. La estencia hoy en dra de un mapa planerario de enfermedacles quacterizado por un mudo pobre con enfermedades infecciosas endmicas y un mundo rico con enfermedades crnicas y degenerativas no puede

Desde ia perspectiva biomdica se enriende que [a-s enfermedades son fenmenos universales que dependen de crirerios biolgicos de desviacin y disfuncin. El fundmenco de esra idea radica en una concepcin esrtica de la biologa humana que, curiosamente, entra en contrad.iccin con a.lgunas tendcocias de ia ciencia biolgica, corno lar nuevas teoras evolucionisras, para las cuales la caracrersrica del mundo de la vida es precisamenre su diversidad y variacin. La biomedicina, sin embargo, entiende la enfermedad como un invaiable. En orras palabras, se espera que los sntorrias y signos de la enfermedad sean ios mismos en diferentes perodos histricos y en diversos malcos sociocukura.les. Una idea que, aunque ha demostrado su rendimiento en el alisis y en la terapudca de dewiaciones evidentes, no hemcs de enender como inqi-rebranrable. En diferentes ejemplos, 1o que se endende por norma biolgica universal se descubre como una produccin de conocimiento que lleva a enrender como enfermedad un uastorno como el alcoholismo, cuya etiologra orgnica es discutible, pero no en cambio anomalas claramenre genricas como Ia intolerancia a las frambuesas (Kleinrnan, i988a:9). Pero no es necesaio ir tan lejos para mostrar la abitraiedad que guarda [a definicin biomdica de lo patolgico. Ya hemos apuncado arteriormente que hasta hace ueinca aos la homosexualidad se entenda como

una perversin psicopatolgica (esto es, una enfermedad) (ver Ey, Bernard y Brisset, 1980::,42-7\ Are dererminada nocin de normalidad y anormalidad cabe entonces preguntarse normalidacl para qu? y normalidad para quin? (Mishler, 1981:4).la regla de oro a pardr de Ia cual se discriraina lo patolgico se descubre, asi, como una medida en donde normaidad moral y normalidad bioigica se ofi'ccen mutuo sentido. Canguiihem nos es de ucilidad eo esre punto cuando afirma que
8 Una cria interaae a l teoa de la unieusli&d dc compilacin dc Jas, Scall y Gifford (1985:YII-DQ.

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cnfcrmedads pucdc vcnc cn la

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"siern.ore en el conceoro de nomalidad subyace un concepro normarivo

y propiamenre filosfico" (1992169).

El asunro
es

kena hantu, otah miring, latah, bah-tsi, dhat, shen-h'ue| qissaatuq, piblobtog, anorexia nerui0sa, bulimia, qaajimaii/inrq, pa-feng, pa-hng, box, utii-

gido en el discuso biomdico siguiendo las direcrices que

an ms complejo desde que la nocin de salud ha resur-

la

Orqaizacin Mundial de la Salud ha establecido en sus escriros programticos. La oMS define Ia salud como "un esradc de compleco bienesra fsico, mencal y social, y no sin:olei:renre la. ausencia de enfermedad o invalidez". Sin embargo, a eFecros prcticos, esra nocin de salud es difcilmente operativa. Porque, cmo se puede accuar sobe la salud?, cmo es posible entender lo saludable si nc, es bajo la arnenaza de la enfermectad y la muerte? La salud sin su opuesto pierdr gran pe:re de su senriCo prctico. Ya Leiche indicaba, con gran riqueza poricr para provehir de un fisilogo, que la salud es Ia vida es el 'siiencio de los rganos (Canguilhem , 197 L:63). A-firmacin de la que Canguilhem esrablece ua rplica: "la sa.lud es la iocencia orgnica' (l9Zt:lt). La salud se descubre aqu por su negarivo, por lo que se pierde cuando la enfermedad irr*mpe corr ese "ruido" narura-l que perrurba ios rga'os y que coniJeva un sufrimieato. Pero lo que es m imporranre a nuesrros propsitos es que manejemos la definicin de salud de la OMS, de Canguilhem o de Leriche sta rro es definible sir tener en cuenra la inrerdependencia entre normalidad biolgica y normarividad social. Aquello que se endende por bienesca es ciertamente diverso, no slo trrrrr.Lltur"lmenre, sino d..rtro de un mismo contexto social. Como ha subrayado Dubos, una misma iimitaein es yi'ida de forma muy diferenie por qn ejecudvo de'Vatl Street q:ue por un le.ador, por un monje que por un piloco de aviones de combate supersnicos (1969:110). l hipotensin, por ejemplo, puede pasar desapercibiaa para un monje y no empa.ar su "esrado de bienesca, fsico, psicolgico y social"; sin embargo, para un piloto de aviones de combate puede revelarse como una preocupane alreracin. ' Adicionalmente, la reora universalista cie las enfermedades debe enfrentase a ese conjuno de fenmenos que son los rulture-bound syndromes o sndomes dependiences de la culrura, como chisara-chitara, zuut,dand, empacho, susto, aire, agu*, pdsmo, bilk, auque de neruio, celo, mdl de pelea, latid, cdlera, horo, amoh, gih meian, gil tat^ah, gita

tiho, tripa id, ruden rupan, zar, womtia o tpanto, enrre un reperrorio tan amplio como los mundos cuhura,les posibies. Se rrara de sndromes que se producen exclusivamenre en conrexros cultuales concreros y que por rarlro no parecen responder a esa lgica biorndica de universalidad de los procesos mrbidos. Esto no significa que no consrituyan problemas sa::itarios de primer orden en ios conrextos en donde se producen. Pinsese en un ejemplo cercano como la anorexia nerv'iosa, clue apa-rce caJi en exclusividad en contexros occidentales u occidencaliza.dos y que deriva en ocasiones en Ia muerte de la'bccaCa, o del afecrado, aunque la prevalencia ence va-rones parece ser mucho mrs baja que entre ias mujeres. Pinsese tanbin en tasrornos como el koro o el dhat que muesrr.n una afectacin importante en Chira y en el subconinence inc{io respectivamente. Incluso cuando se han realizado estuCios epidemiolgicos sobre este tipo de sndromes se ha enconrrado que mienrras no es posible vincuia estos traJtonlos con nosoiogias biomccas, s que parecen relaciona.rse con esrados de caencia de sa1ud, rulnerabilidd y maycr morra.lidade. Los sndromes delimicados culturalmence pueden entenderse como trastornos enigmricos y, a menudo imprecisos, pero su impacro sobre Ia salud de los sujetos y las poblacionei es algo que esr a prueba de roda duda. l,u lidimcnsi o na t i rkd

/ Lrn i di m eu i

na ti dad

Un ukimo aspecto sobrei el cual queremos incidir aqul

es el de la

dimensionalidad de la enfemedad. A1 igual que los anreriores, se rara de un criteio discrepa,rte ene el modelo biomdico y lo que podemos iiama modelo anrropolgico de las enFemedades. Haciendo un esfuero de sntesis podemos decir que el planteamienro anuopolgico consiste en proponer que la enferr,i:dad debe encenCese ccrno un fenmeno nrulti9 La

litcnrun sobre sndromc dcpcndienres de le culrun es rnuy exterua. A.lgunu sntais inreraantes pucdcn cnontnne en Simon y Hughes (1985) y en H:n (1995). Un ejemplo clsio dc mlisis ctnogcficxpidcmiolgico sobrc el suro, un ruinre-bound.qndmmc, pucde cncontme en stellmo en Rubel et ai. (1989). Una refle<in en Marrinez Hema Q0A3). Pm [a vioorlecin enr(e suto y mortalided consrse el artculo de Bowner er aI. (1988).
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c[imensional frence a la unidinrensiona]idad aa.lrica y cenuada exclusivarnente en la biologa que ha arciculado il modelo biomdico en los ldmos riempos. Paa ello se ha propuesco el uso de res rrminos que, si bien son sinnimos en el ingls coloquial, han sido de ucilidad para designar diferenies planos de anlisis. Nos efierimos a los rminos disease, illness y sichness que designari de foma respecriva a las dimensiones biolgicas y psicobiolgicas, cukurales y sociales de l enfermedad. Esta propuesra de multidimensiona.lidad consticuye un esfrrerzo de incegracin de diferentes paradigmas a parrir de una segmenracin ardficial del fenmeno de la enfermedad, pero ha resulrado ril corno escraregia explica.tiva opuesra a los planceamiencos de reduccicnismo biolgico. En un trabajo arerior (l.dartnez Hernez, 1999) hemos rplicad este

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experiencia que puede ser abordado antropolgicamenre y que adems inrerviene en los procesos de construccin social, mediacin y produccin de las bases biolgicas y psicobiolgicas de ia enfemedad. En el conrexto de la esquizofrenia se observa-n, por ejemplo, dos daros rrnsculrurales que adquieren una gran imporrancia, como es la exisrencia de una

diversidad sinromatolgica de acuerdo con las diferentes iukuras

mismo modelo concepcual para el caso de un rrarrorno menral polmico

y de importante traccin en la invesr.igacin anrro,olgica como es la esquizofrenia.. En esre caso, la di:ease o parologa haa referenc.ia a las
hipcesis an no corroboradas sobre la eciologa de esre rrasrorno, como scn las teoras que posrulan que Ia esouizofrenia es re.sulrado de una hipeacrivacin de las vas dopa-mi.rgicas cerebrales, una lesin corrical, la determinacin genrica o la acci de un virus adquirido d.e forma prenata.l. Tmbin en el mbito de la diease de la esqzofrenia podran disponerse las teoras cognitivisras que relacionan esra enfermedad mental

con los obstcu.los a la correcra filrracin de la .in-formacin o las teoras psicolgicas que rraran de explicar srromas can diversos de este rrasrorno corrlo el deiirio, Ias alucinaciones o el rerraimienco social a parrir de supuesrai estrufiuras de la personalidad,o. Por oro lado, dispondramos de un segundo territorio de anlisis en la illnes o dimensin culual de la esquizofrenia. Un plano que no debemos observa.r como epifenomnico ni en este caso ni en el de en-Eermedades ffsicas u orgnicas. Recurdese Ia importancia de las expecrarivas sociales y subjecivas en el incremenro de la morralidad (efecto nocebo) o en la produccin de salud y/o bienesrar (etecto placebo). ivts bien, debemos enrender la dimensin cukural como un nivel de significacin y
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(Vorld Health Organizarion, 1979;Kacz ec al., 1988; Leff, 1988) y una diferencia en el pronscico de acuerdo con la exisrencia de expectarivas familiares y sociales sobre la recuperacin de los afecrados ('Wa-xler, D7q;Leff er al., 1990). En esre caso la dimensin culrural parece mostriir una considerable centralidad en la presencacin y desarrollo de Ia propia enfermedad. IJn tercer nivel de an.lisis haa referencia a la icknes o dimensin social de la esquizofrenia, aunque tanro eo esre rrasrorno como en cualquier enfermedad es dificil establecer una frontera precisa enrre lo cu.kural y 1o social, enrre orras cosas porque los solapamientos en[re esros dos conceocos forman pane dc l'a h-isrcria ccnceptual d.e las ciencias sociaics. En rea.lidad, las razones para disringuir esros dos planos de la enfermedad son ms de ndole terica y merodolgica que fenomenclgica, ya que se tata de oponer a la visin ms centrada en lo ideolgico que ha caracterizado al culturalislno, una posicin ms orienrada al esrudio de las relaciones sociales (funcionalismo y estructural-funcionalismo) y de las estructuras econmico-polticas (marxismo) que son inlerentes a cualquier enfermedad. Dicho con un ejemplo, una cosa es etLrdiar las percepciones de los chicnos en Estados Unidos sobre Ia tubercu.losis (illnes) y otra dar cuenta de las elaciones sociales y de las condiciones econmicas que producen la mayor morbilidad y mortalidad por esra enfernedad entre esta minora cnica. Paa el caso de la esquizofrenia enconrrarnos, adems, evidencias muy claras sobre el papel de las dimensiones sociales, como es la relacin entre clase social y prevalencia e incidencia de esre astorno (Link ec a1., 1986) o la correlacin enue las flucruaciones histicas de ingresos y reingresos en los hospitales psiquiuicos en los parses indusrrializados y ia lgica oscilaroria de los cicios econmicos
flVarner, I985).

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litemrum sobre las brs biolgie de la squizofrenia enconrruse cn AIA (I995).

cxtcnsGima una sfnrsis pucdc

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La cenracin de una lecrura dererminisca de corte biolgico a parrir de Ia propia estructura multidimensional de ia enfermedad que acaba-mos de esbozar queda descartada una yez que observa-mos que los planos culruysocioeconmicos consriruyen o pueden consriruir firerzas de determinacin. El clera es una enfermedad producida por la accin de un agen(e microorgnico, pero la pobreza, por ejemplo, esr en la base de la disribucin mundial de este proceso mrbido de igual rnanera que en el subsrato de mitiples enfermedades infecciosas como la rubercu.losis o la
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