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SOLICITUD DE INSCRIPCIN

CURSO

SILENCIO TRANSGENERACIONAL II
N Referencia: 2013SE-60 DATOS DEL ALUMNO/A: (*) Apellidos: (*)Nombre: (*)Direccin: (*)Localidad: (*)Tel !ono !i"o: (*)#vil: Fa$: (*)Provincia: (*)Correo electrnico: (*)C. Postal: (*)NIF:

COMENTE SU INTERS EN LA PARTICIPACIN EN LA ACCIN FORMATIVA: COLECTIVO: (*)Psiclo%o&a cole%iado&a: (*)N'mero de cole%iacin: (*)Cole%io Pro!esional de: (*)*st)diante de Psicolo%+a de 'ltimo c)rso (*)Psiclo%os&as no cole%iados&as (*)(tro Pro!esional (*)*speci!icar: Ha sido alumno/a del Curso Transmisin ,i No SOLICITUD DE BECA: Cole%iado&a del C(P Andal)c+a (ccidental desempleado&a. Ad")nto a la presente solicit)d: Certi!icado de estar desempleado&a emitido por el ,ervicio Andal)- de *mpleo o vida laboral. con !ec/a de emisin de al menos 01 d+as nat)rales de antelacin a la !ec/a !inal del periodo de matric)lacin de la accin !ormativa. OTROS DATOS DE INTERS: #Es!$ in!eresado/a en reci%ir informacin so%re o!ras ac!i&idades de formacin or'ani(adas "or el Cole'io )ficial de *sicolo'+a de ,ndaluc+a )cciden!al- . ,i No *n caso a!irmativo indi2)e s)s 3reas de pre!erencia: #*or .u/ medio di&ul'a!i&o 0a !enido conocimien!o de la accin forma!i&a solici!adaP3%ina 4eb del Cole%io 5olet+n del Cole%io #ailin% Tabln de an)ncios 6ed de contactos (tros medios (especi!icar): 77777
A los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de Diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal y dems normativa de desarrollo, el titular de los datos (solicitante), autoriza la utilizacin de los datos personales contenidos en este documento y su tratamiento informtico para la gestin de la solicitud a que se refiere el mismo. Estos datos sern tratados con absoluta confidencialidad y utilizados exclusivamente para los trmites derivados de la solicitud formulada. En todo momento podr acceder a dic os datos para su anulacin o modificacin, solicitndolo por escrito al !olegio "ficial de #sicolog$a de Andaluc$a "ccidental (!% Espinosa y !rcel &'(&) *a+o, &,--) .evilla). La cumplimentacin de los campos marcados con ( ! es obligatoria para una adecuada solicitud de inscripcin de la persona interesada"

SITUACIN LABORAL: (*)(c)pado&a (*)Desempleado&a (*)P)esto de traba"o: (*)L)%ar de traba"o:

eneracional de Conflic!os: la Cons"iracin de Silencio:

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