FULL DINSCRIPCI Temporada 2013/2014

DADES PARTICIPANT
NOM:

(Escriure en majscules)

COGNOMS

NIF:
DOMICILI

PIS

DATA DE NAIXEMENT:

PORTA

CP

POBLACI

CATSALUT:

CURS

DADES DE CONTACTE
NOM DEL PARE:

(Escriure en majscules)

TEL:

NOM DE LA MARE

MAIL:
TEL:

MAIL:

MBIL DE CONTACTE PER INFORMACI:

MAIL DE CONTACTE PER INFORMACI:

QESTIONARI:
Pateix alguna malaltia crnica? Si / No Quina?________________________________________________
T algun tipus de discapacitat? Si / No Quina? ________________________________________________
Segueix algun tractament? Si / No Quin? ____________________________________________________
T alguna allrgia? Si / No Quina? _________________________________________________________
Practica ms esport? Si / No Quin? _________________________________________________________

Tipus dassegurana mdica:

Seguretat Social

En cas durgncia cal avisar:

Mutualitat privada:

Telfon:

ACTIVITAT
(Marca amb una X)
FUTBOL SALA __

BALLET/HIPHOP __

(OPCIONAL) Cobrament mensual ( ):

Nmero de compte bancari : _ _ _ _

____ __ __________

Nom titular compte bancari: _______________________________

JUDO __