ISSN 1415-2762

E
Revista Mineira de Enfermagem
Nursing Journal of Minas Gerais Revista de Enfermera de Minas Gerais

v o l u m e

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2 0 1 0

EDITORA GERAL
Adelaide De Mattia Rocha Universidade Federal de Minas Gerais

DIRETOR EXECUTIVO
Lcio Jos Vieira Universidade Federal de Minas Gerais

remE
Revista Mineira de Enfermagem
Isabel Amlia Costa Mendes Universidade de So Paulo RP Jos Vitor da Silva Universidade do Vale do Sapuca Ldia Aparecida Rossi Universidade de So Paulo RP Luiza Akiko komura Hoga Universidade de So Paulo RP Magali Roseira Boemer Universidade de So Paulo RP Mrcia Maria Fonto Zago Universidade de So Paulo RP Marga Simon Coler University of Connecticut USA Maria Ambrosina Cardoso Maia Faculdade de Enfermagem de Passos FAENPA Mara Consuelo Castrilln Universidade de Antioquia Colombia Maria Flvia Gazzinelli Universidade Federal de Minas Gerais Maria Gaby Rivero Gutierrez Universidade de So Paulo SP Maria Helena Larcher Caliri Universidade de So Paulo SP Maria Helena Palucci Marziale Universidade de So Paulo RP Maria Imaculada de Ftima Freitas Universidade Federal de Minas Gerais Maria Itayra Coelho de Souza Padilha Universidade Federal de Santa Catarina Maria Jos Menezes Brito Universidade Federal de Minas Gerais Maria Lcia Zanetti Universidade de So Paulo RP Maria Miriam Lima da Nbrega Universidade Federal de Paraba Raquel Rapone Gaidzinski Universidade de So Paulo SP Regina Aparecida Garcia de Lima Universidade de So Paulo RP Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues Universidade de So Paulo RP Rosngela Maria Greco Universidade Federal de Juiz de Fora Silvana Martins Mishima Universidade de So Paulo RP Snia Maria Soares Universidade Federal de Minas Gerais Vanda Elisa Andrs Felli Universidade Federal de So Paulo SP

EDITORES ASSOCIADOS
Andra Gazzinelli C. Oliveira Universidade Federal de Minas Gerais Edna Maria Rezende Universidade Federal de Minas Gerais Francisco Carlos Flix Lana Universidade Federal de Minas Gerais Jorge Gustavo Velsquez Melndez Universidade Federal de Minas Gerais Marlia Alves Universidade Federal de Minas Gerais Roseni Rosngela de Sena Universidade Federal de Minas Gerais Tnia Couto Machado Chianca Universidade Federal de Minas Gerais

CONSELHO EDITORIAL
Adriana Cristina de Oliveira Universidade Federal de Minas Gerais Alacoque Lorenzini Erdmann Universidade Federal de Santa Catarina Alba Lcia Bottura Leite de Barros Universidade Federal de So Paulo SP Aline Cristine Souza Lopes Universidade Federal de Minas Gerais Andr Petitat Universit de Lausanne Suia Anzia Moreira Faria Madeira Universidade Federal de Minas Gerais Carmen Gracinda Scochi Universidade de So Paulo RP Cludia Maria de Mattos Penna Universidade Federal de Minas Gerais Cristina Maria Douat Loyola Universidade Federal do Rio de Janeiro Dacl Vilma Carvalho Universidade Federal de Minas Gerais Deborah Carvalho Malta Universidade Federal de Minas Gerais Elenice Dias Ribeiro Paula Lima Universidade Federal de Minas Gerais Emlia Campos de Carvalho Universidade de So Paulo RP Flvia Mrcia Oliveira Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais Goolan Houssein Rassool University Of London Inglaterra Helmut Kloos Universit of Califrnia, San Fransico USA

REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM

Publicao da Escola de Enfermagem da UFMG

Em parceria com:

Escola de Enfermagem Wenceslau Braz MG Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia da Fundao de Ensino Superior de Passos MG Universidade do Vale do Sapuca MG Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais MG Universidade Federal de Juiz de Fora MG

CONSELHO DELIBERATIVO
Maria Imaculada de Ftima Freitas Presidente Universidade Federal de Minas Gerais Jos Vitor da Silva Escola de Enfermagem Wenceslau Braz Rosa Maria Nascimento Fundao de Ensino Superior do Vale do Sapuca Girlene Alves da Silva Universidade Federal de Juiz de Fora Tnia Maria Delfraro Carmo Fundao de Ensino Superior de Passos Sandra Maria Coelho Diniz Margon Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais

Indexada em: BDENF Base de Dados em Enfermagem / BIREME-OPAS/OMS CINAHL Cumulative Index Nursing Allied Health Literature CUIDEN Base de Datos de Enfermera en Espanhol LATINDEX Fundacin Index LILACS Centro Latino Americano e do Caribe de Informaes em Cincias da Sade REV@ENF Portal de Revistas de Enfermagem Metodologia SciELO/Bireme - OPAS/OMS LATINDEX - Sistema Regional de Informacin en Linea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espan y Portugal Formato eletrnico disponvel em: www.enfermagem.ufmg.br www.periodicos.capes.ufmg.br Projeto Grfico, Produo e Editorao Eletrnica Brgida Campbell Iara Veloso CEDECOM Centro de Comunicao da UFMG Editorao Saitec Editorao (Eduardo Queiroz) Impresso Editora e Grfica O Lutador Normalizao Bibliogrfica Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite CRB/6-601 Jordana Rabelo Soares CRB/6-2245 Reviso de texto Maria de Lourdes Costa de Queiroz (Portugus) Mnica Ybarra (Espanhol) Mariana Ybarra (Ingls) Secretaria Geral Mariene Luiza Lopes Pereira Secretria Gabriela de Cssia C. Rolim de Britto Bolsista da Fundao Universitria Mendes Pimentel (FUMP) Escola de Enfermagem Universidade Federal de Minas Gerais Revista Mineira de Enfermagem Av. Alfredo Balena, 190 Sala 104, Bloco Norte Belo Horizonte - MG Brasil CEP: 30130-100 Telefax: (31) 3409-9876 E-mail: reme@enf.ufmg.br/reme@enfermagem.ufmg.br Assinatura Secretaria Geral Telefax: (31) 3409 9876 E-mail: reme@enf.ufmg.br/reme@enfermagem.ufmg.br Revista filiada ABEC Associao Brasileira de Editores Cienticos Periodicidade: trimestral Tiragem: 1.000 exemplares

REME Revista Mineira de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. - v.1, n.1, jul./dez. 1997. Belo Horizonte: Coopmed, 1997. Semestral, v.1, n.1, jul./dez. 1997/ v.7, n.2, jul./dez. 2003. Trimestral, v.8, n.1, jan./mar. 2004 sob a responsabilidade Editorial da Escola de Enfermagem da UFMG. ISSN 1415-2762 1. Enfermagem Peridicos. 2. Cincias da Sade Peridicos. I. Universidade Federal de Minas Gerias. Escola de Enfermagem. NLM: WY 100 CDU: 616-83

Sumrio
457 Editorial
EDUCAO E SADE Maria Imaculada de Ftima Freitas

459 459

Pesquisas
AVALIAO DO CONHECIMENTO DE ENFERMEIROS SOBRE A IMPORTNCIA DA INFUSO CONTNUA DE CATECOLAMINAS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSESSMENT OF NURSES KNOWLEDGE ABOUT THE IMPORTANCE OF CONTINUOUS INFUSION OF CATECHOLAMINES IN INTENSIVE CARE UNIT EVALUACIN DEL CONOCIMIENTO DE LOS ENFERMEROS SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA INFUSIN CONTINUA DE CATECOLAMINAS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Patrcia Chagas Rocha Maria Aparecida Chagas Rocha talo Rigoberto C Andrade Maria Lurdemiler Sabia Mota

465

FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR ENTRE DOCENTES DE UMA UNIVERSIDADE PBLICA DE MINAS GERAIS cardiovascular risk factors among teachers at A MINAS GERAIS PUBLIC university factores de riesgo cardiovascular entre los profesores de UNA Universidad PBLICA de minas gerais Fabiene dos Anjos Xavier Leidiane Figueiredo Barboza Ananda Mrcia Pereira Monteiro Luana Caroline dos Santos Dirce Ribeiro de Oliveira

473

A ENFERMAGEM Diante da UTILIZAO DE PLANTAS MEDICINAIS NO TRATAMENTO COMPLEMENTAR DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA E DAS DISLIPIDEMIAS NURSING AND THE USE OF MEDICINAL PLANTS AS A COMPLEMENTARY TREATMENT TO SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION AND DYSLIPIDEMIAS LA ENFERMERIA Y EL USO DE PLANTAS MEDICINALES EN EL TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DE HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA Y DISLIPIDEMIAS Andrieli Daiane Zdanski de Souza Natlia Rosiely Costa Vargas Teila Ceolin Rita Maria Heck Rafael Haeffner Carmem Rosane da Silva Viegas

479

A CONTRIBUIAO DE UM SISTEMA DE INFORMAES PARA A VIGILNCIA SADE DO TRABALHADOR: UM ENFOQUE SOBRE O ABSENTESMO THE CONTRIBUTION OF AN INFORMATION SYSTEM TO HEALTH SURVEILLANCE AT WORK: A FOCUS ON ABSENTEEISM LA CONTRIBUICIN DE UN SISTEMA DE INFORMACIN PARA LA VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES: UN ENFOQUE SOBRE EL AUSENTISMO Samantha Reikdal Oliniski Leila Maria Mansano Sarquis

490

A ARTICULAO DOS TRABALHADORES DAS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA E AS COMUNIDADES LOCAIS ARTICULATION OF WORKERS IN FAMILY HEALTH AND THE LOCAL COMMUNITIES ARTICULACIN DE LOS TRABAJADORES DE LOS EQUIPOS DE SALUD DE LA FAMILIA Y DE LAS COMUNIDADES LOCALES Sibele da Rocha Martins Marta Regina Cezar-Vaz

499

ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: QUALIDADE DA ASSISTNCIA SOB A PERSPECTIVA DA SATISFAO DO USURIO FAMILY HEALTH CARE STRATEGY: ASSISTENCE QUALITY UNDER THE USERS SATISFACTION PERSPECTIVE ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA: CALIDAD DE LA ATENCIN DESDE LA PERSPECTIVA DE LA SATISFACCIN DE LOS USUARIOS Simone Maria Silva Santos Vnia Aparecida da Costa Oliveira Raquel Aparecida de Castro Oliveira Eliete Albano de Azevedo Guimares

509

PROGRAMA DE ASSISTNCIA SISTEMATIZADA GESTANTE DIABTICA: PERFIL DE MULHERES ATENDIDAS EM UM HOSPITAL UNIVERSITRIO DE BELO HORIZONTE, MINAS GERAIS SYSTEMATIC ASSISTANCE PROGRAM DURING DIABETIC PREGNANCY: PROFILE OF WOMEN ATTENDED IN A UNIVERSITY HOSPITAL FROM BELO HORIZONTE, MINAS GERAIS PROGRAMA DE ASISTENCIA SISTEMATIZADA A EMBARAZADAS DIABTICAS: PERFIL DE MUJERES ATENDIDAS EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELO HORIZONTE, MINAS GERAIS Snia Maria Soares Ivone Maria Martins Salomon Dinamara Barreto dos Santos Elaine Belm Figueiredo

515

AVALIAO DE UM CUIDADO DE ENFERMAGEM: O CURATIVO DE CATETER CENTRAL DE INSERO PERIFRICA NO RECM-NASCIDO NURSING CARE EVALUATION: PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER dressings IN NEWBORNS EVALUACIN DE UN CUIDADO DE ENFERMERA: EL VENDAJE DE CATTER CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA EN EL RECIN NACIDO Derdried Athanasio Johann Mitzy Tannia Reichembach Danski Edivane Pedrolo Luciana Souza Marques De Lazzari Priscila Mingorance

521

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DO TTANO ACIDENTAL NA REGIO METROPOLITANA DE BELO HORIZONTE, ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL 2001-2006 EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF ACCIDENTAL TETANUS INFECTION IN THE METROPOLITAN REGION OF BELO HORIZONTE, STATE OF MINAS GERAIS, BRAZIL 2001-2006 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DEL TTANOS ACCIDENTAL EN LA REGIN METROPOLITANA DE BELO HORIZONTE, ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL 2001-2006 Lcio Jos Vieira Gislene Pace de Souza Santos

529

JOVENS DE UNIDADES SOCIOEDUCATIVAS EM REGIME DE SEMILIBERDADE DA FUNASE, RECIFE-PE: VIVNCIAS E EXPECTATIVAS YOUNG OFFENDERS SERVING A SEMI OPEN SENTENCE AT A SOCIO EDUCATIONAL FACILITY (FUNASE) IN RECIFE-PE: THEIR EXPERIENCES AND EXPECTATIONS JVENES DE INSTITUCIONES SOCIOEDUCATIVAS (FUNASE) EN RGIMEN DE SEMI-LIBERTAD, RECIFE-PE: SUS EXPERIENCIAS Y EXPECTATIVAS Waldemar Brando Neto Camila Lima Brady Roberta Biondi Nery de Freitas Estela Maria Leite Meirelles Monteiro Jael Maria de Aquino

539

VIOLNCIA CONTRA CRIANAS: DIMENSES APREENDIDAS NAS FALAS DE PROFESSORAS DE EDUCAO INFANTIL E A ARTICULAO COM O SETOR SADE VIOLENCE AGAINST CHILDREN: ASPECTS APPREHENDED VIA THE ELEMENTARY SCHOOL TEACHERS DISCOURSE AND THE COORDINATION WITH THE HEALTHCARE SECTOR VIOLENCIA CONTRA NIOS: DIMENSIONES CAPTADAS EN LAS PALABRAS DE PROFESORES DE EDUCACIN INFANTIL Y LA ARTICULACIN CON EL SECTOR DE SALUD Marta Cocco Ethel Bastos da Silva Cristiane Moraes da Silva Alice do Carmo Jahn

548

FATORES RELACIONADOS SNDROME PR-MENSTRUAL EM ACADMICAS DE ENFERMAGEM FACTORS RELATED TO PREMENSTRUAL SYNDROME IN NURSING STUDENTS FACTORES RELACIONADOS CON EL SNDROME PREMENSTRUAL EN ESTUDIANTES DE ENFERMERA Lia Wldia da Silva Sousa Ana Kelve Castro Damasceno Emeline Moura Lopes Priscila de Souza Aquino

554

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR UM ESTUDO SOBRE A RELEVNCIA NA REGIO CENTRO-OESTE DE MINAS GERAIS BIPOLAR DISORDER A STUDY ABOUT ITS RELEVANCE IN THE MIDWEST AREA OF THE STATE OF MINAS GERAIS TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR ESTUDIO SOBRE SU RELEVANCIA EN LA REGIN CENTRO-OESTE DE MINAS GERAIS Richardson Miranda Machado Josiana dos Santos Quadros Lucinia da Silva Severino Raquel Natividade Santos Slvia Helena Azevedo

559

SER AGENTE COMUNITRIO DE SADE: MOTIVAO E SIGNIFICADO BEING A COMMUNITY HEALTH AGENT: MOTIVATION AND MEANING SER AGENTE COMUNITARIO DE SALUD: MOTIVACIN Y SIGNIFICADO Cssia Regina Fernandes Biffe Peres Antonio Luiz Caldas Junior Roseli Ferreira da Silva Maria Jos Sanches Marin

566

RISCO E PREVALNCIA DE LCERAS POR PRESSO EM UMA UNIDADE DE INTERNAO DE UM HOSPITAL UNIVERSITRIO DE BELO HORIZONTE PRESSURE ULCERS RISK AND PREVALENCE IN AN ADMISSIONS UNIT IN A BELO HORIZONE TEACHING HOSPITAL RIESGO Y PREVALENCIA DE LCERAS POR PRESIN EN UNA UNIDAD DE INTERNACIN DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELO HORIZONTE Maria Ceclia Moreira Sales Eline Lima Borges Miguir Terezinha Vieccelli Donoso

577 577

Reviso terica OS CUIDADOS DO ENFERMEIRO-ACUPUNTURISTA AO PACIENTE COM ANGINA ESTVEL: UMA RELAO RUMO INTEGRALIDADE DA ASSISTNCIA ACUPUNCTURIST NURSE CARE TO THE PATIENT WITH STABLE ANGINA: A RELATIONSHIP TOWARDS AN INTEGRAL CARE CUIDADOS DEL ENFERMERO ACUPUNTOR AL PACIENTE CON ANGINA ESTABLE: UNA RELACIN HACIA LA INTEGRALIDAD DE LA ATENCIN Maria Patrcia Costa Villela Maria Elizabeth Siqueira Lemos

587

PREVENO DO TABAGISMO NA ADOLESCNCIA: UM DESAFIO PARA A ENFERMAGEM ADOLESCENT TOBACCO SMOKING PREVENTION: A CHALLENGE FOR NURSES PREVENCIN DEL TABAQUISMO EN LA ADOLESCENCIA: UN DESAFO PARA LOS ENFERMEROS Mirian Pereira Nepomuceno Giron Denise Pereira de Souza Ana Paula Lettiere Fulco

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Artigo reflexivo A IMUNIZAO DOS PROFISSIONAIS DA REA DE SADE: UMA REFLEXO NECESSRIA HEALTH CARE PROFESSIONALS IMMUNIZATION: AN ESSENTIAL REFLECTION INMUNIZACIN DEL PERSONAL DEL CAMPO DE LA SALUD: UNA REFLEXIN NECESARIA Silvana de Lima Vieira dos Santos Sergiane Bisinoto Alves Adencia Custdia Silva e Sousa Anaclara Ferreira Veiga Tipple Katiane Martins Mendona

603 605 607

Normas de publicao Publication norms Normas de publicacin

Editorial
A educao e a sade

A sade coletiva representa parte fundamental daquilo que o pas prioriza em suas polticas sociais, paralelamente ao setor da educao. O direito sade est presente na qualidade de vida dos cidados, desde a gestao e o nascimento velhice, que quando, espera-se, encerram-se os ciclos da vida. De que morrem e adoecem as pessoas? Em quais contextos? O que mais adequado para enfrentar as situaes diversas considerando as diferenas regionais do Brasil? Essas so perguntas fundamentais do objeto de trabalho dos profissionais que trabalham nessa ampla rea e que contribuem nas escolhas e decises a serem tomadas pelo poder poltico e institucional, tanto no que se refere s aes de sade como na educao, esta ltima vista no seu sentido mais abrangente: educao familiar, escolar, profissional, educao em sade... Nos ltimos 25 anos ps-ditadura no Brasil, houve mudanas estruturais fundamentais no setor sade que fortaleceram, sobretudo, a ateno primria sade (APS), paralelamente reorganizao da ateno dos diferentes nveis de complexidade. Essa poltica significou a mais vasta tentativa de democratizar o acesso sade pela equidade na distribuio de recursos pblicos, representando imenso desafio para a diminuio das taxas de morbidade e mortalidade, tanto pelas doenas e agravos transmissveis e evitveis como por aqueles de carter crnico no transmissvel (DANT), na finalidade maior de melhoria da qualidade de vida da populao brasileira. Esse desafio toma uma dimenso que abarca outros setores sociais alm da sade, pois sabe-se que a melhoria, explicitada na queda das taxas de morbimortalidade, depende, tambm, da situao econmica, poltica e social do Pas. Tal poltica inclui, alm do acesso aos servios de sade, a conscientizao dos cidados para aderirem a modos de vida mais saudveis e acesso melhoria na qualidade da moradia, da alimentao, da educao e do lazer. Para viver melhor, preciso contar com a satisfao com o que se vive, o que se faz, o que se sonha, no dia a dia, e manter o desejo daquilo que se busca, alm de ser referncia particular ou geral do contexto compartilhado na sociedade. Uma condio bsica para que as pessoas consigam viver saudveis est, portanto, na capacidade de reflexo, de conhecimento e autoconhecimento, que geram o poder de deciso e de escolhas pertinentes. Ter sade, nesse sentido, sempre um processo inacabado, de enfrentamento dos riscos e adversidades, que se inicia antes mesmo que ocorram, com a promoo e a preveno de agravos, como responsabilidade do Estado e de cada indivduo. Como pensar esse processo seno pelo direito educao que cabe ao cidado? Educao que tem duas vertentes: a primeira a educao centrada na sade, que inclui diferentes denominaes e referenciais tericos, como educao para a sade, educao em sade, educao do paciente, educao sanitria, todos buscando construir a capacidade de deciso para o enfrentamento coletivo e individual; a segunda a da formao de pessoal para atuar na rea da sade. Diversas frentes inovadoras em educao para a sade foram implantadas no Pas, nas unidades bsicas de sade dos municpios, sobretudo pela coordenao do trabalho de enfermagem, mas ainda com foco maior em atividades relativas ao controle de doenas, como cardiovasculares, diabetes, DST/aids e outras, alm dos programas j consolidados, como o de Vacinao, e a implantao de novas atividades, inclusive o inovador Projeto Sade Escolar, para crianas e adolescentes acompanhados e referenciados no local onde estudam. As atividades de promoo de vida saudvel so fundamentais para quem tem uma doena crnica, mas ainda h dificuldades para que as aes de preveno para a populao em geral esteja implantada de forma abrangente nessa rea, apesar de os indicadores epidemiolgicos mostrarem um salto progressivo da sade coletiva brasileira por exemplo, a diminuio das internaes por diabetes. Alm disso, faz-se necessrio criar mecanismos de monitoramento e de avaliao que deem conta da eficcia das aes para cada territrio e em cada municpio, para que sejam realizados ajustes metodolgicos e organizacionais de forma efetiva. O trabalho conjunto das universidades pblicas e servios de sade um caminho promissor para que a educao em sade e sua avaliao contnua se desenvolvam cada vez para atingir a finalidade maior de compartilhamento de responsabilidades para assegurar a qualidade de vida dos cidados.

remE Rev. Min. Enferm.;14(3): 19-24, jul./set., 2010

457

A universidade pblica tem, tambm, papel de destaque na formao de pessoal de sade, seja no que se refere graduao e ps-graduao, seja na formao para as demandas do Sistema nico de Sade (SUS) sobre a reorganizao da ateno por meio da Estratgia da Sade da Famlia (ESF). Esse um desafio, renovado continuamente, para que as formaes se tornem cada vez mais pertinentes s necessidades de sade da populao e respondam aos princpios do SUS. Um desafio para o qual as faculdades de formao de enfermeiros devem estar tambm cada vez mais preparadas, para que continuem no centro da consolidao da formao de recursos humanos para o Sistema nico de Sade (SUS). Um timo 2011 para todos, em especial para aqueles que contribuem na luta por uma sociedade brasileira cada vez mais justa! Maria Imaculada de Ftima Freitas Doutora em Cincias da Educao Diretora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais

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remE Rev. Min. Enferm.;14(4): 459-464, out./dez., 2010

Pesquisas
AVALIAO DO CONHECIMENTO DE ENFERMEIROS SOBRE A IMPORTNCIA DA INFUSO CONTNUA DE CATECOLAMINAS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
ASSESSMENT OF NURSES KNOWLEDGE ABOUT THE IMPORTANCE OF CONTINUOUS INFUSION OF CATECHOLAMINES IN INTENSIVE CARE UNIT EVALUACIN DEL CONOCIMIENTO DE LOS ENFERMEROS SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA INFUSIN CONTINUA DE CATECOLAMINAS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Patrcia Chagas Rocha1 Maria Aparecida Chagas Rocha2 talo Rigoberto C Andrade3 Maria Lurdemiler Sabia Mota4

RESUMO
O objetivo com este estudo foi avaliar o conhecimento de enfermeiros intensivistas sobre a importncia da infuso contnua de catecolaminas. Trata-se de estudo descritivo, exploratrio com delineamento transversal, desenvolvido em Unidades de Terapia Intensiva de um Hospital Escola no municpio de Fortaleza-CE. Foram entrevistados 49 enfermeiros. A maioria, 80,4% (40), declarou, ainda, que no tinha o ttulo de especialista em terapia intensiva. Os dispositivos mais utilizados para a infuso contnua de catecolaminas foram bombas infusoras e equipos com injetores laterais (93, 88%). Dado preocupante foi encontrado quando 54,34% dos entrevistados relataram que no obedeciam rigorosamente infuso contnua. Em relao investigao do conhecimento dos enfermeiros sobre a importncia do conceito farmacolgico desse tipo de infuso, 57,14% da amostra demonstrou dominar de forma parcial a importncia farmacolgica do conceito de infuso contnua. Conclui-se que a elaborao de protocolos especificando a necessidade de troca continuada das solues possa auxiliar significativamente a assistncia de enfermagem. Palavras-chave: Catecolaminas; Enfermagem; Infuso Continua.

ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the nurses knowledge about the importance of continuous infusion of catecholamine. This is a descriptive exploratory cross-sectional study conducted in the Intensive Care Unit of a teaching hospital in Fortaleza-Cear. We interviewed 49 nurses. The majority 80.4% (40) were not specialists in intensive care. The most used device for the continuous infusion of catecholamines were infusion pumps and jet-directed catheter (93. 88%). Worryingly 54.34% of the nurses interviewed stated they do not strictly comply with the continuous infusion. Regarding the investigation of nurses knowledge about the importance of the pharmacological concept of that drug infusion 57.14% partially dominate the pharmacological importance of the concept of continuous infusion. In conclusion the development of protocols that specify the need for continuous solutions exchange can help significantly the nursing care assistance. Key words: Catecholamines; Nursing; Continuous Infusion.

RESUMEN
El objeto de este estudio fue evaluar el conocimiento de los enfermeros sobre la importancia de la infusin continua de catecolaminas. Se trata de un estudio exploratorio descriptivo llevado a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital universitario de Fortaleza-Cear. Se realizaron entrevistas con 49 enfermeras. La mayora, el 80,4% (40), no era especialista en terapia intensiva. Los dispositivos ms utilizados para la infusin de catecolaminas eran la bomba de infusin y el catter (93, 88%). 54,34% de los entrevistados inform que no segua estrictamente la infusin continua. En cuanto a la investigacin del conocimiento de los enfermeros sobre la importancia del concepto de infusin de medicamentos el 57,14% de la muestra indic dominar parcialmente la importancia farmacolgica del concepto de infusin continua. Se concluye que la elaboracin de protocolos especificando la necesidad de cambiar las soluciones podra ayudar significativamente a la atencin de enfermera. Palabras clave: Catecolaminas; Enfermera; Infusin Continua.
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Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva. Enfermeira assistencial da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza-CE. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas sobre Cuidados Intensivos ao Paciente Gravemente Enfermo. Enfermeira. Especialista em Administrao Hospitalar. Enfermeira Assistencial da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza-CE. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas sobre Cuidados Intensivos ao Paciente Gravemente Enfermo. Enfermeiro. Especialista em Terapia Intensiva. Professor auxiliar da Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Enfermeiro assistencial da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza-CE. Lder do Grupo de Estudos e Pesquisas sobre Cuidados Intensivos ao Paciente Gravemente Enfermo. Enfermeira. Doutora em Farmacologia. Professora assistente da Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Lder do Grupo de Estudos e Pesquisas sobre Cuidados Intensivos ao Paciente Gravemente Enfermo. Endereo para correspondncia Rua Israel Bezerra, n 1080, ap. 302, bairro Dionsio Torres, CEP: 60.135-460. E-mail: lurdemiler@unifor.br.

remE Rev. Min. Enferm.;14(4): 459-464, out./dez., 2010

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Avaliao do conhecimento de enfermeiros sobre a importncia da infuso contnua de catecolaminas em Unidade de Terapia Intensiva

INTRODUO Quando se administra um frmaco por via endovenosa, a dose penetra na circulao sistmica. Por conseguinte, esta via possui disponibilidade sistmica de 100%.1 Esse conceito farmacolgico interfere diretamente nas prticas de enfermagem na administrao de medicamentos por essa via, pois nas infuses contnuas qualquer atraso na troca das solues pode gerar alteraes em perfis farmacocinticos, como volume de distribuio, concentrao plasmtica e velocidade de excreo, o que poder implicar prejuzo para uma resposta teraputica adequada. As catecolaminas so frmacos comumente empregados para o tratamento de pacientes gravemente enfermos. Por possurem pouca diferena entre dose mnima e mxima, so cuidadosamente calculadas pela equipe mdica1 e, por conseguinte, sua infuso deve ser planejada criteriosamente pela equipe de enfermagem para que no haja grandes oscilaes nos nveis plasmticos. Assim, na implementao de cuidados de enfermagem, as solues contendo esses frmacos devem ser mantidas em infuso contnua para que a concentrao do frmaco em seu stio de ao permanea suficientemente alta para ser efetiva, mas no to elevada a ponto de ser txica ou baixa a ponto de ser inefetiva. Para conseguir tal objetivo, so usados dispositivos que possibilitam a infuso precisa e segura, mesmo em baixas velocidades e em longos perodos. Todavia, necessrio que os profissionais de enfermagem possuam o conhecimento de que a administrao dessas solues no pode ser interrompida. Portanto, antes que as bombas infusoras alarmem sobre o fim da infuso preparada, nova soluo j deve estar pronta para ser reinstalada. A infuso contnua de qualquer medicamento reduz as flutuaes de doses plasmticas e, se a taxa de infuso for correta, assegura uma ao teraputica contnua.2 Os problemas mais comumente implicados com vazes incorretas de medicamentos (infuses de doses maiores ou menores do que as prescritas) so descritos como respostas retardadas (fluxo baixo) ou txicas (fluxo alto) ao paciente, aumento da possibilidade de ocorrncia de flebite e tromboflebite (infeco e entupimento de vasos, respectivamente), infiltraes e extravasamentos no local de aplicao, podendo causar necrose.2 Os frmacos com aes vasoativas mais empregados na prtica clnica so as catecolaminas, tambm denominadas aminas vasoativas ou frmacos simpatomimticos. Dentre elas, destacam-se a noradrenalina (NA), a adrenalina, a dopamina e a dobutamina.3 As catecolaminas tm ao, principalmente, sobre os parmetros que regulam o dbito cardaco (DC), que determinado pelo produto do volume sistlico (VS) e frequncia cardaca (FC). O VS depende das presses e dos volumes de enchimento ventricular (pr-carga), da contratilidade do miocrdio e da resistncia ao esvaziamento ventricular (ps-carga).4
460

A administrao de medicamentos uma responsabilidade do enfermeiro, mesmo que esteja sendo executada por outro membro da equipe de enfermagem, conforme o Decreto-Lei n 94.406/87, que regulamenta a lei do exerccio da enfermagem. Essa atividade est fundamentada em princpios cientficos, legais e ticos, que visam promover a segurana necessria para essa pratica.5 Nesse contexto, insere-se a importncia de estudos sobre a administrao de medicamentos voltados prtica do enfermeiro, como possvel instrumento de auxlio na tomada de deciso desses profissionais. Assim, considerando-se a manuteno de dbito cardaco como varivel indiscutvel para a manuteno de presso arterial e, por consequncia, de perfuso tissular, que o trabalho de enfermagem em relao manuteno de dose na administrao de catecolaminas ganha extrema relevncia. Diante do exposto, com este estudo teve-se o objetivo de avaliar o conhecimento de enfermeiros intensivistas sobre a importncia da infuso contnua de catecolaminas. PERCURSO METODOLGICO Trata-se de estudo descritivo, exploratrio com delineamento transversal, desenvolvido em Unidades de Terapia Intensiva de um hospital-escola no municpio de Fortaleza-CE, referenciado como membro da rede sentinela da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. A populao do estudo foi constituda por 49 dos 52 enfermeiros que trabalham nas trs unidades de terapia intensiva para o cuidado de adultos da supracitada instituio. Ressalte-se que a amostra foi constituda por todos os enfermeiros na ativa, no perodo da coleta de dados, exceto aqueles que manifestaram no ter interesse em participar do estudo, no assinaram o Termo de Consentimento ou no devolveram o questionrio utilizado como instrumento. A coleta de dados iniciou-se no segundo semestre de 2005, logo aps a aprovao do projeto pelo Comit de tica em Pesquisa do referido hospital, sendo realizada durante um perodo de 60 dias consecutivos. Solicitou-se aos enfermeiros que respondessem a um questionrio, previamente estruturado, constando de duas partes distintas. Na primeira, constaram dados referentes a caractersticas inerentes aos sujeitos, como tempo de formao, ttulo de especialista na rea e tempo de atuao em terapia intensiva. Na segunda parte, abordaram-se modo de infuso e condutas por parte dos enfermeiros perante os problemas apresentados durante esse procedimento. Para a anlise dos dados, foram utilizados procedimentos da estatstica descritiva (mdia e porcentagens, de modo que fossem denotadas as informaes ou dados que ocorreram com maior frequncia). A ferramenta de informtica utilizada foi o software Epi-Info, onde os dados foram tabulados e analisados. Para melhor visualizao, os resultados foram dispostos em tabelas.

remE Rev. Min. Enferm.;14(4): 459-464, out./dez., 2010

RESULTADOS E DISCUSSES Responderam ao instrumento utilizado para a coleta de dados 49 enfermeiros. Desses, uma discreta maioria 54,3% (25) declarou ter at cinco anos de atuao em terapia intensiva e 45,7% (24), menos de cinco anos de atividade prtica na rea. Em relao posse do ttulo de especialista em terapia intensiva 19,6% (09) afirmaram que possuam esse ttulo, enquanto a maioria, 80.4% (40), declarou no ter tido condies, ainda, de obter esse ttulo. Partindo-se para a anlise desses dados, possvel a considerao de que, talvez, a falta da disciplina de cuidados crticos nos currculos de algumas instituies de ensino possa ser motivo para o dficit de conhecimentos especficos. Alguns autores sugerem que as instituies de ensino superior, ao exclurem (ou no inclurem) do currculo de graduao em enfermagem o ensino de cuidados crticos/intensivos, formam profissionais com deficincias em conhecimentos e capacidade de interveno sobre os problemas e situaes de sade-doena, demandas prevalentes e prioritrias da populao, consequentemente, tornando inadequado o atendimento s reais necessidades de sade.6 Enfermeiros assistenciais possuem conhecimento precrio no que diz respeito administrao de medicamentos. A administrao da dose, a concentrao e o tempo de infuso corretos de um medicamento, de forma geral, dependem, em grande parte, da equipe de enfermagem. Concentraes maiores (erros de dose) e infuses demasiado rpidas podem levar desde reaes locais, com inflamao, infeco e necessidade de tratamento, at reaes cutneas e sistmicas, gerando equvocos que levam mudana desnecessria do tratamento prescrito8. A participao das aes da enfermagem nos perfis farmacocinticos e nas curvas farmacodinmicas pode ser deduzida pela presena de resposta no paciente. Isso ocorre porque a administrao da dose, a concentrao e o tempo de infuso corretos, de forma geral, dependem, em grande parte, das aes da equipe de enfermagem.8 Durante a infuso de catecolaminas, na maioria das vezes, necessrio o uso de monitorizao invasiva, pois sua potente ao determina mudanas drsticas tanto em parmetros circulatrios como respiratrios, podendo, do seu uso inadequado, advir efeitos colaterais, graves e deletrios, que obrigam sua suspenso.4 Entretanto, os enfermeiros demonstram, na maioria das vezes, conhecimento insuficiente, no que diz respeito ao de determinados frmacos, resposta esperada e s possveis reaes adversas decorrentes da medicao, bem como s intervenes imediatas, caso isso ocorra. Esse fato corroborado por Opitz,7 quando afirma que essa condio independe da experincia do enfermeiro, no possuindo relao, portanto, com o tempo em que o enfermeiro atua na rea. O despreparo dos enfermeiros para responder a questes relacionadas

ao dos frmacos, resposta esperada, reaes adversas e importncia da obedincia a doses prescritas depende do conhecimento deles sobre a ao das drogas.7 importante salientar que, na viso mais ampla da compreenso global dos erros com medicamento, a administrao de doses completas so de responsabilidade de todos os envolvidos no processo, desde o preparo at a infuso.8 Utilizar equipamentos que evitem doses incompletas pode ser uma das alternativas para minimizar o problema. Todavia, nossos resultados chamam a ateno para o fato de que, mesmo com a utilizao desse tipo de dispositivo (bombas infusoras), deve haver o treinamento da equipe de enfermagem para que a soluo contendo o medicamento atinja a corrente sangunea e estas sejam renovadas sempre em tempo hbil. O equipo de infuso endovenosa um material mdico-hospitalar considerado crtico do ponto de vista da assistncia e tem o enfermeiro como grande responsvel pelo seu uso. encontrado, no mercado, em grande diversidade no que se refere qualidade, ao preo e indicao de uso. Caso mal utilizado pelos profissionais de enfermagem, o paciente pode sofrer danos irreversveis decorrentes de hipervolemia, alteraes na concentrao plasmtica dos frmacos administrados e combinao destes com a matriaprima utilizada na fabricao.3 Uma bomba de infuso um dispositivo eletromecnico capaz de gerar fluxo de um dado fluido a presses superiores presso do sangue no local da infuso: cerca de 10 mmHg para presso venosa e aproximadamente 80mmHg e 120mmHg para presso arterial diastlica e sistlica, respectivamente. Possui alarmes e controles, possibilitando a infuso precisa e segura, mesmo em baixas velocidades e em longos perodos.3 Na TAB. 1, apresenta-se a distribuio de respostas dos enfermeiros quanto ao tipo de equipo e utilizao de bombas infusoras para o controle da infuso de solues contendo catecolaminas. TABELA 1 Distribuio de respostas dos enfermeiros quanto ao tipo de equipamento utilizado para a administrao das solues contendo catecolaminas Fortaleza 2005
Horrio de administrao Equipo com injetor lateral, filtro, cateter lmen nico em acesso venoso central e bomba de infuso contnua. Equipo com injetor lateral, filtro, cateter duplo lmen em acesso venoso central e bomba de infuso contnua. Equipo microgotas (Bureta) com injetor lateral e acesso perifrico. Total FA 28 % 57,14

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Avaliao do conhecimento de enfermeiros sobre a importncia da infuso contnua de catecolaminas em Unidade de Terapia Intensiva

Os achados descritos na TAB. 1 so corroborados pela literatura, segundo a qual, no Brasil, as bombas infusoras simples ainda esto presentes na maioria das instituies hospitalares, em detrimento de dados americanos, segundo os quais 41% dos hospitais nos Estados Unidos j fazem uso de um sistema de bombas de infuso inteligentes, o qual tem se mostrado capaz de detectar muitos dos erros envolvendo a administrao de medicamentos por via intravenosa, alm de ter o potencial de reduzir as frequncias de erros graves.9-11 Dessa forma, chamamos especial ateno para o fato de que, apesar de a maioria dos enfermeiros entrevistados (93, 88%) relatar que utilizam bombas infusoras e equipos modernos para a administrao das solues de catecolaminas, isso no afasta a possibilidade de erros. As bombas de infuso utilizadas no Brasil no possuem tecnologia para acusar a contnua exposio do frmaco, da dose e de todos os cuidados com a administrao do medicamento, com limites para doses insuficientes ou sobredoses. Apesar de as diversas tecnologias implementadas nas instituies hospitalares terem demonstrado reduo significativa dos erros de medicao, elas tm apresentado pouco ou nenhum impacto nos erros associados administrao intravenosa de medicamentos. Essas iatrogenias podem resultar em graves eventos adversos aos pacientes. Os problemas com dispositivos de infuso, sozinhos, so responsveis por, aproximadamente, 35% de todos os erros de medicao.11 Na TAB 2, mostram-se as respostas de enfermeiros em relao pontualidade na troca das solues prescritas contendo catecolaminas. Dado preocupante encontrado quando 54,34% dos entrevistados relataram que no obedecem rigorosamente infuso contnua, reinstalando as solues com atraso (34,80%), no esperando o trmino delas (10,86%), e alguns sem saber de quanto foi o atraso na reinstalao (10,86%). TABELA 2 Distribuio de respostas dos enfermeiros quanto pontualidade nas trocas das solues contendo catecolaminas Fortaleza 2005
Horrio de administrao Exato com o prescrito Com 5 min de atraso No esperam a soluo terminar Reinstalam as solues com atraso e no sabem precisar o tempo decorrido Total FA 20 16 05 05 % 43,48 34,80 10,86 10,86

fim de que se possa garantir ao cliente a possibilidade de resposta teraputica adequada. A farmacocintica e a farmacodinmica desenvolvem papel fundamental no uso de medicamentos. As consequncias teraputicas ou txicas produzidas por um frmaco que age sistemicamente esto relacionadas com a quantidade do frmaco que entra no organismo e com o tempo que o medicamento permanece nele.9 O sucesso teraputico do tratamento de doenas em humanos depende, portanto, de bases farmacolgicas que permitam a escolha e o uso corretos do medicamento. A intensidade dos efeitos teraputicos ou txicos dos medicamentos depende da concentrao alcanada em seu stio de ao. necessrio garantir que o medicamento escolhido atinja, em concentraes adequadas, o rgo ou o sistema suscetvel ao efeito benfico requerido. Todavia, nossos resultados chamam a ateno para o fato de que, mesmo com a utilizao de dispositivos para o controle de infuses (bombas infusoras), os enfermeiros parecem ignorar conceitos farmacocinticos bsicos e, talvez, por isso no atentem para o fato de que atrasos nas reinstalaes de novas solues possam trazer oscilaes plasmticas nos nveis do medicamento infundido, o que pode contribuir para alteraes farmacodinmicas no que diz respeito s aes teraputicas esperadas. Com relao infuso especfica de catecolaminas (noradrenalina, dopamina, dobutamina e adrenalina), esse fato pode ser ainda mais preocupante. A expresso frmaco vasoativo atribuda s substncias que possam precipitar efeitos vasculares perifricos, pulmonares ou cardacos, sejam eles diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e com respostas dose dependente de efeito rpido e curto, por meio de receptores situados no endotlio vascular.4 Assim, os dados aqui expostos ganham relevncia quando se destaca, no conceito acima, as expresses pequenas doses e dose dependente de efeito rpido e curto. Isso significa que as doses prescritas para a administrao so individualizadas e precisam ser corretamente infundidas, pois qualquer oscilao plasmtica pode ocasionar respostas clnicas diferentes. Assim, para que o paciente seja beneficiado com o efeito teraputico desse grupo de frmacos, parece indiscutvel a necessidade de treinamento da equipe de enfermagem no sentido de que toda a soluo contendo o medicamento atinja a corrente sangunea de forma contnua. De acordo com as leis vigentes no Brasil, o enfermeiro responsvel pela administrao de medicamentos, compreendida como o processo final de chegada da substncia teraputica ao organismo do paciente. Est includa nesse processo a obrigatoriedade de obedincia prescrio mdica com tudo que a envolve: dose, forma farmacutica e via.10 Define-se infuso contnua como o mtodo por meio do qual se obtm concentrao plasmtica constante,

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Para a segurana farmacolgica do paciente, preceito bsico que a dose prescrita seja totalmente infundida e as solues subsequentes prontamente reinstaladas, a
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pois, medida que o frmaco sofre redistribuio e metabolizao, nova oferta de frmaco est sendo realizada, mantendo-se, assim, a concentrao plasmtica desejada ou prxima dela.4 Na infuso contnua de frmacos, as doses utilizadas so calculadas pelo mdico, e a enfermagem regula a bomba de acordo com a necessidade. As limitaes dessa tcnica so as variaes geradas nas concentraes plasmticas dos frmacos e a tendncia, caso a infuso no seja alterada, ao acmulo de frmacos, que pode levar a resultados menos previsveis. Na TAB. 3 mostram-se as respostas de enfermeiros em relao ao conhecimento da importncia farmacolgica da infuso contnua das solues contendo catecolaminas. A demonstrao do conhecimento dos enfermeiros entrevistados sobre esse conceito preocupante, principalmente quando comparados aos resultados descritos nessa tabela com aqueles descritos na TAB. 2. TABELA 3 Distribuio de respostas dos enfermeiros quanto ao conhecimento da importncia farmacolgica da infuso contnua das solues contendo catecolaminas Fortaleza 2005
Domnio do conceito de infuso contnua Dominam completamente o conceito Dominam parcialmente o conceito Desconhecem o conceito Total FA 08 28 13 49 % 16,33 57,14 26,53 100

o regime de infuso necessrio para se obter um efeito clnico desejado e previamente programado.9 Assim, um erro de enfermagem na manuteno da infuso contnua e, consequentemente, na concentrao plasmtica pode induzir o mdico a recalcular doses, aumentando as concentraes de catecolaminas na soluo, o que leva saturao de receptores e reduo nos perfis de resposta teraputica. Uma das causas dos erros de medicao o despreparo da equipe de enfermagem com relao s tcnicas de administrao de medicamentos e importncia desse procedimento no cuidado ao paciente, levando a erros de clculos, de preparo e de administrao.12 Em alguns pases, esse problema mais acentuado por causa do nmero insuficiente de profissionais para atender alta demanda de cuidados. Alm disso, a subdiviso do trabalho da enfermagem, com profissionais que no esto capacitados para desempenhar adequadamente suas funes, contribui para o aumento dos erros de medicao. CONCLUSO Nos resultados obtidos neste estudo, pode-se verificar que os dispositivos mais utilizados para a infuso contnua de catecolaminas so as bombas infusoras e os equipos com injetores laterais (93, 88%). Um nmero considervel de enfermeiros que responderam ao instrumento utilizado neste estudo (54,34%) relatou que no obedece rigorosamente infuso contnua. Assim, pode-se afirmar sobre a preocupao relativa no compreenso, por parte de enfermeiros, de que o entendimento e a aplicao cuidadosa dos princpios farmacocinticos podem, frequentemente, auxiliar no estabelecimento e na manuteno de quantidades teraputicas e no txicas dos medicamentos no organismo; isso, por permitir uma escolha racional da dose, frequncia e via de administrao. Em relao investigao do conhecimento dos enfermeiros sobre a importncia do conceito farmacolgico de infuso contnua, 57,14% da amostra demonstrou que domina de forma parcial a importncia farmacolgica do conceito de infuso contnua. Acreditase que esse conhecimento parcial possa ter relao com o fato de 54,34% dos entrevistados terem relatado que no obedecem rigorosamente infuso contnua. Os dados descritos neste trabalho levam inferncia de que a falta de conhecimentos e de atualizao na temtica conceitos farmacolgicos bsicos para a administrao de medicamentos possa est diretamente implicada na ocorrncia de erros no processo da administrao deles. Cenrios como o descrito neste estudo ressaltam a necessidade de educao permanente, j que na prtica pode-se observar que a educao e superviso contnua, realizada pelo enfermeiro em seus diversos ambientes de trabalho pode se tornar prtica altamente promissora.
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Na TAB. 3, 57, 14% da amostra demonstra dominar de forma parcial a importncia farmacolgica do conceito de infuso contnua. Por meio do instrumento utilizado no estudo, as enfermeiras assinalaram que a infuso contnua importante apenas para a obteno de melhor resposta teraputica, mostrando desconhecimento de variveis farmacocinticas importantes, tais como concentrao plasmtica e ligao a receptores. Isso denota apenas um conhecimento superficial sobre o conceito descrito em literatura e aceito para a realizao deste trabalho.4 Analisando-se os dados de forma globalizada, acreditase que esse conhecimento parcial possa justificar os achados descritos na TAB. 2, segundo os quais 54,34% dos entrevistados relataram que no obedecem rigorosamente infuso contnua. Esse achado torna-se de extrema relevncia quando se reporta ao fato de que as doses e condutas teraputicas so repensadas com base nas aes de enfermagem. O frmaco administrado em infuso contnua cria uma concentrao plasmtica em determinado perodo, gerando um efeito. Quando esse efeito guarda uma relao estreita com a concentrao, pode-se calcular

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Avaliao do conhecimento de enfermeiros sobre a importncia da infuso contnua de catecolaminas em Unidade de Terapia Intensiva

Em relao ao conceito de infuso contnua para frmacos de ndice teraputico estreito, sugere-se que a elaborao de protocolos especificando a necessidade de troca continuada das solues possa auxiliar significativamente a assistncia de enfermagem. Destaque-se a importncia da realizao de outros estudos com objetivo semelhante ao deste, que REFERNCIAS

investiguem uma amostra maior de enfermeiros e tambm auxiliares e tcnicos de enfermagem, bem como outras instituies. Provavelmente, com base neles, poderiam ser elaboradas propostas com alternativas mais amplas em busca crescente de estratgias que visem a uma eficiente qualidade da assistncia de enfermagem.

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Data de submisso: 17/6/2009 Data de aprovao: 20/9/2010

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FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR ENTRE DOCENTES DE UMA UNIVERSIDADE PBLICA DE MINAS GERAIS
cardiovascular risk factors among teachers at A MINAS GERAIS PUBLIC university factores de riesgo cardiovascular entre los profesores de UNA Universidad PBLICA de minas gerais
Fabiene dos Anjos Xavier1 Leidiane Figueiredo Barboza2 Ananda Mrcia Pereira Monteiro2 Luana Caroline dos Santos3 Dirce Ribeiro de Oliveira3

RESUMO
As doenas cardiovasculares representam importante problema de sade pblica e possuem vrios fatores de risco que aumentam a probabilidade de sua ocorrncia. O objetivo com este trabalho foi investigar a presena de fatores de risco cardiovascular entre docentes de uma universidade pblica de Minas Gerais. Este um estudo transversal, com avaliao de condies de sade, antropometria, composio corporal, presso arterial e do consumo alimentar por meio de questionrio. Foram avaliadas 30 docentes do sexo feminino, com idade mdia de 48,38,0 anos, sendo 60% com excesso de peso, 80% excesso de gordura corporal, 63,4% risco elevado de desenvolvimento de complicaes cardiovasculares e 63% com ndice de conicidade elevado. Identificou-se que 30% apresentavam dislipidemia, 10%, hipertenso e 40% eram sedentrias. Adicionalmente, 96,7% das participantes referiram estresse mdio, grande/muito grande no trabalho, enquanto 46,6% relataram similar nvel de estresse em casa. Em relao ao consumo alimentar, verificou-se mediana de quatro refeies/dia (IC95%:3,5-3,8), consumo dirio frequente de verduras (93,3%), frutas (86,7%), carnes (86,7%), leite/derivados (80%). O consumo dirio frequente de frutas associou-se presso arterial tima (p=0,017). O histrico familiar (HF) de doenas tambm foi importante para a situao atual de sade das docentes, tendo em vista a tendncia de associao de HF de obesidade com excesso de peso atual (p=0,053) e HF de dislipidemia com alterao da circunferncia da cintura (p=0,049). Os dados apontam que grande parte das docentes relatou que tem bons hbitos alimentares, porm apresentou elevada prevalncia de fatores de risco cardiovascular, como excesso de peso, nvel de estresse elevado e sedentarismo, denotando a importncia da realizao de aes de promoo da sade para esta populao. Palavras-chave: Doena Cardiovascular; Docentes; Antropometria; Nutrio.

ABSTRACT
Cardiovascular diseases are a significant public health problem and several risk factors increase the chances of their occurrence. This study aims to investigate the presence of cardiovascular risk factors among teachers at a public university in Minas Gerais. This was a cross-sectional study that used a questionnaire to assess health conditions, anthropometry, body composition, blood pressure and food consumption. Thirty female teachers by the age of 48.3 8.0 were evaluated. 60% of them were overweight, 80% had excess body fat, and 63.4% had a high risk of developing cardiovascular problems and 63% showed a high conicity index. We observed that 30% presented dyslipidemia, 10% had hypertension and 40% were sedentary. Furthermore, 96.7% of the participants reported medium, high or very high stress levels at work, while 46.6% reported a similar stress level at home. Regarding food consumption, they had an average of 4.0 meals/day (95% CI: 3.5-3.8); 93.3% consumed greens daily, 86.7% fruits, 86.7% meats and 80% milk/ derivatives. Daily fruit consumption was associated with excellent blood pressure (p = 0.017). The family history (FH) of diseases was also an important guide for the teachers current health state, since there is a link between FH of obesity and current excess weight (p = 0.053), and between FH of dyslipidemia and abnormal waist circumference (p = 0.049). The data displayed the teachers good dietary habits, but highlighted cardiovascular risk factors like overweight/ obesity, high stress levels and sedentary habits, thus indicating the importance of carrying out health promotion actions directed specifically to this group of professionals. Key words: Cardiovascular Disease; Teachers; Anthropometry; Nutrition.

RESUMEN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen un importante problema de salud pblica con varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de su incidencia. El objeto de este trabajo fue de investigar la presencia de factores de riesgo cardiovascular entre docentes de una universidad pblica de Minas Gerais, Brasil. Se trata de un estudio transversal que, a travs de un cuestionario, evalu las condiciones de salud, antropometra, composicin corporal, presin arterial

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Acadmica do Curso de Nutrio da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG, Brasil. Nutricionista graduada pela UFMG. Nutricionista. Professora do Curso de Nutrio da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Endereo para correspondncia Escola de Enfermagem da UFMG: Av. Prof. Alfredo Balena, 190, Sala 200, Santa Efignia, Belo Horizonte-MG. CEP: 30130-100.

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Fatores de risco cardiovascular entre docentes de uma universidade pblica de Minas Gerais

y consumo alimentario. Se evaluaron 30 docentes del sexo femenino con promedio de edad de 48,38,0 aos, el 60% con exceso de peso, el 80% exceso de grasa corporal, un 63,4% con riesgo alto para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares y un 63% con ndice de conicidad alto. Se identific que un 30% presentaba dislipidemia, 10% hipertensin, 40% eran sedentarias. Adems, el 96,7% de las participantes mencion estrs mediano, alto/muy alto en el trabajo, mientras que un 46,6% declar similar nivel de estrs en el hogar. En relacin al consumo alimentario se verific un promedio de 4,0 comidas/da (IC95%:3,5-3,8), consumo diario de verduras (93,3%), frutas (86,7%), carnes (86,7%), leche/derivados (80%). El consumo diario de frutas se vincul a la presin arterial ptima (p=0,017). La historia familiar (HF) de enfermedades tambin fue importante para el estado actual de salud de las docentes, teniendo en cuenta la tendencia de asociacin de la HF de obesidad al exceso de peso actual (p=0,053), y la HF de dislipidemia con alteracin de la circunferencia de la cintura (p=0,049). Los datos indican que los docentes tienen buenas costumbres alimentarias; sin embargo, hay una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular tales como sobrepeso/ obesidad, estrs elevado y sedentarismo, lo cual indica la importancia de llevar a cabo acciones de promocin de la salud para esta poblacin. Palabras clave: Enfermedad Cardiovascular; Profesores; Antropometra; Nutricin.

INTRODUO As doenas cardiovasculares constituem a principal causa de morbimortalidade na populao brasileira. Dentre essas doenas, o acidente vascular enceflico (AVE) e o infarto agudo do miocrdio (IAM) so as mais prevalentes.1 No h uma causa nica para essas doenas, mas vrios fatores de risco aumentam a probabilidade de sua ocorrncia.1 Nos estudos de Framingham foi relatada a contribuio dos fatores de risco tradicionais, como idade, tabagismo e histria familiar de infarto agudo do miocrdio na doena arterial coronariana na populao geral.2 Adicionalmente, as diretrizes do Programa Nacional de Educao sobre o Colesterol dos EUA (NCEP) reconhecem, ainda, outros marcadores de risco coronariano, classificados como fatores de risco, relacionados aos hbitos de vida obesidade, inatividade fsica, tabagismo e dieta aterognica e aos fatores de risco emergentes lipoprotena-a, homocistena, marcadores da trombose e inflamao, glicemia de jejum alterada e evidncia de aterosclerose subclnica.3 Nesse contexto, a obesidade apresenta papel de destaque, sendo considerada uma doena crnica, degenerativa, progressiva e recorrente, que pode propiciar o aparecimento de vrios fatores de risco cardiovasculares, como hipertenso, resistncia insulina/diabetes tipo 2 e dislipidemias.4 De acordo com o estudo Vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico VIGITEL , realizado no conjunto da populao adulta das 27 cidades brasileiras em 2008, a frequncia de adultos obesos variou entre 9,5% em So Lus e 15,9% em Porto Alegre.5 Em Belo Horizonte, o estudo mostrou que 12,1% dos adultos entrevistados apresentaram obesidade 11,3% e 12,9% entre o sexo masculino e feminino, respectivamente. Destaca-se, no entanto, que o papel da obesidade generalizada como fator de risco cardiovascular controverso.6 Estudos denotam que mais importante que o excesso de gordura corporal sua localizao, que pode ter relao direta com complicaes metablicas. Assim, sabe-se que a localizao abdominal de gordura favorece a ocorrncia de desordens cardiovasculares
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por se associar com grande frequncia a condies tais como dislipidemias, hipertenso arterial, resistncia insulina e diabetes.7,8 Mais recentemente, no incio da dcada de 1990, foi proposto o ndice de Conicidade (IC) como indicador para avaliao da obesidade e distribuio da gordura corporal.6 Esse ndice utiliza como variveis o peso, a estatura e a circunferncia da cintura. Apesar de existirem algumas controvrsias, o IC reconhecido como bom indicador de obesidade central.9 Alm do excesso de peso, a elevao da presso arterial representa um fator de risco independente, linear e contnuo para doena cardiovascular. 10 No Brasil, estima-se que de 23,9% a 43,9% dos adultos apresentem hipertenso, sendo essa condio muitas vezes associada ao excesso de peso. Nota-se que 75% dos homens e 65% das mulheres apresentam hipertenso diretamente atribuvel ao sobrepeso e obesidade.11 O sedentarismo tambm aparece na literatura como fator de risco cardiovascular. Evidncias de estudos epidemiolgicos e experimentais apontam que o exerccio fsico regular protege contra o desenvolvimento e a progresso de inmeras doenas e agravos no transmissveis, como doena cardiovascular, hipertenso, obesidade e diabetes tipo 2.12 Isso mostra os efeitos independentes e combinados da prtica de atividade fsica sobre a reduo do risco cardiovascular atuando beneficamente sobre outros fatores de risco. Nesse sentido, a avaliao dos fatores de risco cardiovascular torna-se importante na contribuio para o direcionamento de intervenes que envolvem promoo da sade, preveno e controle da obesidade e suas comorbidades. As aes, usualmente, contemplam incentivo prtica de atividade fsica, abandono do tabagismo e educao nutricional da populao, alm de promoverem alteraes desejveis, tais como reduo de peso e dos nveis plasmticos de lipdeos e de glicose, bem como dos nveis de presso arterial.13,14 A Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), fundada h 73 anos, no apresenta relatos de trabalhos de avaliao da prevalncia de fatores de risco cardiovascular entre os docentes. No entanto,

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o quadro efetivo dessa Escola apresenta professores que trabalham em regime de dedicao exclusiva, envolvidos em atividades administrativas, de ensino, pesquisa e extenso, permanecendo a maior parte do dia nas dependncias da instituio. Adicionalmente, acredita-se que o excesso de atividades desenvolvidas possa interferir na qualidade de vida dos docentes (ansiedade, humor, bem-estar, autocontrole, sade geral e vitalidade) e contribuir de forma importante para o aparecimento das comorbidades citadas. Diante do exposto, neste estudo, teve-se como principal objetivo verificar a presena de fatores de risco cardiovascular entre docentes da Escola de Enfermagem da UFMG. MATERIAIS E MTODOS Trata-se de um estudo transversal, realizado com docentes do quadro efetivo da Escola de Enfermagem da UFMG, localizada em Belo Horizonte-MG. A amostra foi selecionada por meio de convite aos docentes e manifestao voluntria de interesse na participao, de setembro de 2007 a novembro de 2008. Foram utilizadas diversas formas de convite para participao, como e-mail, carta-convite, contato telefnico e contato pessoal. O estudo atendeu as premissas da Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade, e foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa n 231/07, da UFMG . Adotou-se como critrio de incluso a concordncia e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. J como critrios de excluso foram considerados: gestao, lactao, aposentadoria ou contrato como docente substituto. O protocolo formulado para este do estudo foi composto por avaliao antropomtrica e de composio corporal e obteno de informaes sobre sade e modos de vida (consumo alimentar e atividade fsica). Na avaliao antropomtrica e de composio corporal, foram aferidas medidas de peso, altura, circunferncia da cintura, dobras cutneas triciptal (DCT), biciptal (DCB), subescapular (DCSE) e suprailaca (DCSI). As medidas de peso e altura foram aferidas em balana Filizola com estadimetro acoplado, capacidade de 150 kg e sensibilidade de 100 g. Foram adotadas as tcnicas de mensurao propostas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em 1997.15 O ndice de Massa Corporal [IMC=peso(kg)/altura2(m)] foi calculado e classificado segundo os pontos de corte propostos pela OMS,16 ou seja, baixo peso (IMC < 18,5 kg/m2), eutrofia (IMC 18,5-24,9 kg/m2), sobrepeso (IMC 25,0-29,9 kg/m2), e obesidade (IMC 30,0 kg/m2). A circunferncia da cintura (CC) foi mensurada no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca. Para essa medida, foram adotados os pontos de corte

preconizados por Leans et al.,17 de acordo com o grau de risco para doenas cardiovasculares: nvel 1 gordura visceral aumentada: mulheres 80cm-87,9cm risco elevado de complicaes associadas obesidade; nvel 2 gordura visceral em excesso mulheres 88cm: risco muito elevado de complicaes associadas obesidade. As medidas de dobras cutneas foram realizadas utilizando-se plicmetro cientfico Cescorf. Os valores obtidos possibilitaram o clculo do percentual de gordura corporal com base nas frmulas desenvolvidas por Durnin e Womersley18 e categorizado segundo os pontos de corte desenvolvidos por Lohman. 19 O resultado foi expresso como % gordura corporal dobras cutneas. Alm disso, foi obtido o ndice de conicidade (IC)7 com base na equao:

As medidas fsicas e antropomtricas foram realizadas em triplicata, por medidores devidamente treinados, e registrado o valor mdio delas. A presso arterial de cada participante foi aferida no brao direito, estando o indivduo sentado, com intervalo de cada aferio de 1 a 2 minutos,11 com o auxlio do esfingmomanmetro Tycos. Foram adotados como referncia os valores pressricos propostos pelas V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial.12 Os dados de modos de vida (alimentao, atividade fsica, tabagismo e estresse) e histria clnica foram obtidos por meio um questionrio, elaborado especificamente para o estudo. Quanto alimentao, foram averiguados o nmero de refeies dirias realizadas (uma refeio, duas trs ou mais de trs refeies), a mastigao (mastiga bem os alimentos: sim ou no), a ingesto diria de lquidos e a frequncia de consumo de alguns alimentos verduras, legumes, frutas, carnes, leite e derivados. A frequncia foi contemplada nas categorias: nunca, raro (uma vez por ms), s vezes (duas vezes por semana) e frequentemente (cinco ou mais dias na semana). As informaes sobre a prtica de atividade fsica foram referidas como realizao ou no de atividade e, em caso positivo, abrangeu a frequncia da mesma. Em relao ao tabagismo foi avaliado se a participante era fumante ou no. J quanto ao estresse, investigouse a presena referida deste no ambiente de trabalho e familiar, sendo este classificado em pequeno, mdio, grande ou muito grande. A histria clnica pessoal e familiar referida das participantes contemplou a avaliao de agravos de sade como hipertenso, diabetes, colesterol e/ou triglicerdeos elevados.
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Os dados obtidos foram armazenados e analisados no programa Epi Info, verso 3.02, e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 12.0/2000.20 Foram realizadas a anlise descritiva e a aplicao dos testes KolmogorovSmirnov, para verificar a distribuio dos dados, quiquadrado e exato de Fisher, para verificar associaes entre as variveis, bem como feita a correlao de Pearson para investigar as relaes entre variveis quantitativas. Adotou-se 5% como nvel de significncia estatstica, ou seja, p< 0,05. Os resultados foram apresentados na forma de mdia desvio-padro (mdia +DP) para as variveis com distribuio normal e como mediana (intervalo de confiana de 95%) para as demais. RESULTADOS Foram avaliados 30 docentes (44,7% do quadro de docentes da Unidade), do sexo feminino, com idade mdia de 48,38,0 anos. Foi expressiva a porcentagem de docentes que se recusaram a participar do estudo. Os motivos da no participao foram a falta de tempo, a incompatibilidade de horrios, a afirmao de no possuir perfil para a pesquisa, o esquecimento do horrio marcado ou o envolvimento em atividade acadmica ou no no horrio marcado para a avaliao. Dessas, verificou-se que 60% apresentaram excesso de peso; 80% percentual de gordura corporal elevado; 63,4% risco elevado e muito elevado de desenvolvimento de complicaes metablicas e 63% IC elevado (TAB.1). TABELA 1 Caractersticas antropomtricas das docentes avaliadas. Escola de Enfermagem da UFMG 2007-2008
Variveis ndice de massa corporal* Estado nutricional Eutrofia Sobrepeso Obesidade % Gordura corporal Dobras cutneas* Classificao Acima da mdia Elevado risco de doenas Obesidade Circunferncia cintura* Classificao Normal Risco elevado Risco muito elevado ndice de conicidade (IC)* Classificao Normal Elevado
*Mdia Desvio-padro(DP)

Em relao s condies de sade e modos de vida, identificou-se que 30% apresentavam dislipidemia colesterol total (CT) e/ou triglicrides (TG) elevado, 10% hipertenso, 40% no praticavam atividade fsica e 6,7% tabagistas. Adicionalmente, 96,7% das participantes referiram estresse mdio, grande ou muito grande no trabalho, enquanto 46,6% relataram nvel de estresse mdio ou grande/muito grande em casa (TAB. 2). O estresse no trabalho relacionou-se ao maior estresse em casa (r=0,415; p=0,023). TABELA 2 Fatores de risco cardiovascular na populao docente estudada. Escola de Enfermagem da UFMG 2007-2008
Variveis Dislipidemia Sim No No sabe Presso arterial Normal Hipertenso Tabagismo Sim No Estresse no trabalho Nenhum Pequeno Mdio Grande Muito grande Estresse em casa Nenhum 2 14 9 4 1 18 12 6,7 46,7 30,0 13,3 3,3 60,0 40,0 Pequeno Mdio Grande Muito grande Atividade fsica Sim No 2 28 0 1 11 13 5 6,6 93,4 0,0 3,3 36,7 43,3 16,7 27 3 90,00 10,00 9 20 1 30,0 66,7 3,3 n %

25,0 3,0 n 12 15 3 n 6 24 n 11 11 8 n 11 19 % 40,0 50,0 10,0 % 20,0 80,0 % 36,6 36,7 26,7 % 37,0 63,0

36,2 4,0

82,4 7,4

Identificou-se que a anlise do histrico familiar (HF) de doenas (TAB. 3) foi importante para a situao atual de sade das docentes, tendo em vista que houve tendncia associao de HF de obesidade com excesso de peso atual (p=0,053) e HF de dislipidemia com alterao da CC (p=0,049). Quanto aos hbitos alimentares, observou-se mediana de 4 refeies/dia (IC95%: 3,5-3,8), 40% da amostra com mastigao insuficiente; consumo dirio frequente de verduras (93,3%), frutas (86,7%), carnes (86,7%), leite e derivados (80%) TAB. 4. Verificou-se que o consumo dirio frequente de frutas foi associado presso arterial classificada como tima (p=0,017).

1,1 0,09

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TABELA 3 Prevalncia dos histricos familiares das docentes avaliadas. Escola de Enfermagem da UFMG 2007-2008
Histrico familiar Obesidade Sim No No sabe Hipertenso Sim No No sabe Diabetes Sim No No sabe Colesterol e ou TG elevado Sim No No sabe Angina e ou infarto agudo do miocrdio Sim No No sabe n 14 16 0 26 3 1 19 11 0 20 5 5 16 14 0 % 46,7% 53,3% 0 86,7% 10,0% 3,3% 63,3% 36,7% 0 66,7% 16,7% 16,7% 53,3% 46,7% 0

DISCUSSO A aterosclerose um processo de incio precoce na vida, levando, progressivamente, a complicaes se no tratada adequadamente.21 Sabe-se que essa doena considerada multifatorial e sua preveno passa pela identificao do conjunto dos fatores de risco,3 dentre eles obesidade, dislipidemias, hipertenso, tabagismo, inatividade fsica e hbitos dietticos. Neste estudo, as frequncias de sobrepeso (50%) e obesidade (10%) foram elevadas. Resultado semelhante foi encontrado por Rezende et al.22 42,5% e 25,5% de sobrepeso e obesidade, respectivamente, nas servidoras pblicas da Universidade Federal de Viosa avaliadas. Similarmente, de acordo com o VIGITEL 2008,5 Belo Horizonte apresentou um percentual da populao feminina com excesso de peso e obesidade de 41,5% e 12,9%, respectivamente. Tais dados denotam que o excesso de peso e a obesidade apresentam alta prevalncia na populao feminina, favorecendo a ocorrncia de desordens cardiovasculares, hipertenso arterial e dislipidemias. sabido que analisar a distribuio da gordura corporal relevante para a deteco do risco cardiovascular. A porcentagem de gordura corporal elevada (80%) e classificao de risco elevado e muito elevado (63,4%), de acordo com a CC encontrados, est inferior aos resultados mostrados por Rezende et al.,22 que obtiveram percentual de 74% das mulheres avaliadas (n=106) com risco elevado ou muito elevado de complicaes metablicas de acordo com a CC. Analisando os dados de IC, 63% das docentes apresentaram valores elevados, denotando grande presena de obesidade central entre elas. Pitanga e Lessa6 detectaram que mulheres com idade entre 50-74 apresentaram associao estatisticamente significativa entre os valores de IC e risco cardiovascular. Gustat et al.23 analisaram a relao de diferentes medidas antropomtricas de obesidade com o risco de doenas cardiovasculares, encontrando que todas as medidas, inclusive o IC, apresentou correlao com fatores de risco coronarianos. Ao avaliar os fatores de risco modificveis, 30% das avaliadas relataram que possuam nveis sricos elevados de colesterol total (CT) e/ou triglicerdeos (TG). Semelhantemente, Marcopito et al.24 identificaram que 28,6% e 32,7% das participantes do sexo feminino (n=390) apresentaram nveis sricos elevados de CT e TG, respectivamente. Kolankiewicz et al.25 tambm encontraram similaridade nos resultados 22,5% e 30,6% da populao feminina estudada (n=405), com nveis respectivos de CT e TG sricos elevados. Sabese que vrios so os fatores que podem desencadear o processo aterognico, dentre eles a dislipidemia,25 por isso, a Sociedade Brasileira de Cardiologia, por meio da III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias, 2001, estabelece e recomenda a monitorao de um perfil lipdico como forma de controle e preveno da aterosclerose.26
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TABELA 4 Hbitos alimentares da populao estudada. Escola de Enfermagem da UFMG 20072008

Variveis Nmero de refeies 3 4 Boa Mastigao Sim No Consumo de verduras e legumes Frequentemente Raro s vezes Nunca Consumo de frutas Frequentemente Raro s vezes Nunca Consumo de leite e derivados Frequentemente Raro s vezes Nunca Consumo de carnes Frequentemente Raro s vezes Nunca n 9 21 18 12 28 1 1 0 26 2 2 % 30,0 70,0 60,0 40,0 93,3 3,3 3,3 0,0 86,7 6,7 6,7

24 0 5 1 26 1 3 0

80,0 0,0 16,7 3,3 86,7 3,3 10,0 0,0

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Em relao a outro fator modificvel, hipertenso, identificaram-se prevalncias inferiores aos achados nacionais. De acordo com o VIGITEL 2008,5 28,2% da populao feminina de Belo Horizonte apresenta diagnstico mdico de hipertenso arterial. Passos et al.27 mostraram associao positiva entre hipertenso arterial (>160/95mmHg) e idade mais avanada, ndice de massa corporal >27kg/m2, histria familiar de hipertenso, escolaridade menor que seis anos e abuso de lcool (ingesto30mg/dia). Ferreira et al28 verificaram que a freqncia de hipertenso aumentou com a idade, diminuiu com a escolaridade, foi maior entre negros e vivos e menor entre solteiros. Dados do VIGITEL 20085 revelam reduo da prevalncia de hipertenso em mulheres com o aumento do nvel de escolaridade, sendo que aquelas que possuem 12 anos ou mais de escolaridade apresentam as menores prevalncias da doena, o que confirma os resultados deste estudo. O hbito de fumar, como fator de risco independente bem estabelecido, no ficou em evidncia neste estudo, pois poucas docentes relataram que eram tabagistas. Tais achados correspondem aos encontrado por Silva et al.,29 que mostrou no grupo de mulheres com faixa etria entre 30 e 59 anos, que o nvel de escolaridade foi inversamente proporcional prevalncia do tabagismo. Esse fato pode ser justificado neste trabalho pelo possvel conhecimento das participantes sobre os efeitos do tabaco na sade e o risco do uso do tabaco na prevalncia de DVC. Recentemente, diversos estudos epidemiolgicos tm mostrado que fatores psicossociais tambm contribuem para aumentar o risco de doenas cardiovasculares. Das docentes, 43,3% relataram nvel de estresse grande no ambiente de trabalho. Contaifer et al.,30 objetivando conhecer a percepo de docentes da rea da sade sobre o estresse, relataram que todos os entrevistados (n = 68) revelaram perceber o estresse como cansao, ansiedade e desequilbrio, alm de citarem como principais agentes estressores o salrio inadequado, os descontos no pagamento, a falta de material para o trabalho e as longas reunies. Os autores mostraram que 76,5% dos professores referiram estar sob estresse no trabalho e 32% consideraram a magnitude desse estresse como moderado. Neste trabalho, o nvel de estresse tambm foi autorrelatado e os fatores estressores citados pelas avaliadas foram: dedicao exclusiva, excesso de carga horria didtica, realizao de atividades de pesquisa, extenso e administrao (dados no mostrados). No foi feita associao entre estresse no trabalho e hipertenso arterial, porm vale ressaltar que, embora o nvel de escolaridade seja um fator de proteo para a hipertenso arterial, o estresse que as avaliadas relataram estar vivenciando no ambiente de trabalho pode ser considerado como fator de predisposio doena. Quanto realizao de atividade fsica, 40% das docentes relataram que no a praticavam. Essa porcentagem maior em comparao com o encontrado pelo VIGITEL 20085, onde 18% das mulheres com a mesma faixa etria
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deste estudo foram consideradas fisicamente inativas. Alm disso, Florindo et al.31 mostraram que a prtica de atividade fsica no lazer est diretamente relacionada ao nvel de escolaridade. J se sabe que o exerccio fsico regular melhora o perfil lipdico, reduz o peso corporal, diminui a presso arterial, melhora a funo cardaca, contribuindo para a reduo do risco de doenas cardiovasculares.32 Sabe-se que uma nutrio adequada tambm de suma importncia para a preveno e controle de doenas cardiovasculares. Analisando-se os hbitos alimentares relatados pelas docentes, verificou-se elevada frequncia de hbitos saudveis, sobretudo no que se refere ao consumo de frutas e hortalias. Esse resultado superior ao encontrado pelo VIGITEL 2008,5 que constatou, no pblico feminino com faixa etria semelhante das docentes avaliadas, que 42% consumiam frutas e hortalias adequadamente. De acordo com estudos prvios,33,34 fatores socioeconmicos, como nvel educacional e renda familiar, so importantes determinantes na ingesto de frutas, legumes e verduras. Isso corrobora o VIGITEL 2008, 5 quanto a relao entre nvel de escolaridade e prtica de alimentao saudvel. Jaime et al. 35 estimaram a frequncia do consumo de frutas e hortalias em indivduos com idade > 18 anos entrevistados pelo sistema VIGITEL e verificaram que menos da metade referiu consumo regular de fruta (44,1%) ou hortalias (43,8%), enquanto 23,9% referiram consumo regular de frutas e hortalias em conjunto. Os autores verificaram que o consumo de frutas e hortalias foi maior entre as mulheres e aumentou com a idade e escolaridade. Tais achados contribuem para confirmar o achado deste estudo, que, embora tenha sido de carter qualitativo, vlido para inferir que as participantes apresentaram hbitos alimentares saudveis. Estudos cientficos sugerem efeitos protetores do consumo de frutas e vegetais para as doenas cardiovasculares. Dauchet et al.36 mostraram que o consumo de frutas e vegetais inversamente relacionado com a ocorrncia de eventos cardiovasculares. Nota-se que o risco de doenas cardiovasculares reduzido em 7%, quando se tem o consumo adequado de frutas, e ocorre uma reduo de 4% com a adio de uma poro de frutas e verduras a mais por dia. Akesson et al.32 observaram que um padro diettico caracterizado por elevado consumo de vegetais, frutas, cereais integrais, peixe, leguminosas e consumo moderado de bebida alcolica foi associado com uma reduo de 57% do risco de infarto do miocrdio. Alm disso, os autores tambm relataram que mulheres que combinavam esse padro alimentar com moderado consumo de lcool, hbito de no fumar e realizao de atividade fsica apresentaram 92% de reduo de risco de infarto do miocrdio. Os resultados deste estudo, agrupados aos j existentes, demonstraram a presena de importantes fatores de risco cardiovascular na populao brasileira, evidenciando a necessidade de medidas de enfrentamento desses agravos.

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Ressalte-se que neste trabalho houve algumas limitaes. Trata-se de um estudo que teve como pblico-alvo docentes de uma universidade pblica, com participao exclusiva de mulheres, todas da rea da sade e com alto grau de escolaridade, o que, certamente, dificultou a realizao de comparaes com outros estudos. Aps serem feitas diferentes formas de convite para a participao e mesmo recebendo vrias justificativas da no participao por diversos motivos, como falta de tempo, incompatibilidade de horrios, afirmao de no possuir perfil para a pesquisa, esquecimento do horrio ou envolvimento em atividade acadmica ou no no horrio marcado para a avaliao, foi possvel avaliar 44,7% do quadro de docentes da Unidade. Outra limitao do trabalho refere-se ao questionrio utilizado, que foi um instrumento elaborado especificamente para este estudo, o que possivelmente dificultou a realizao de comparaes. Tambm no foram realizadas anlises bioqumicas de colesterol total e triglicerdeos sricos, bem como a anlise quantitativa do consumo alimentar; apenas foram feitas anlises qualitativas das respostas obtidas. Trabalhou-se, em parte, com relatos das participantes, REFERNCIAS

fato que pode dificultar a comparabilidade dos dados obtidos. Apesar disso, a tcnica de autorrelato bastante usada na literatura e, mesmo considerando tais limitaes, os resultados podem ser relevantes, assinalando a presena de fatores de risco cardiovascular nas docentes que participaram do estudo. CONCLUSO Os dados apontam que grande parte da populao estudada relatou ter bons hbitos alimentares, porm apresentou elevada prevalncia de fatores de risco cardiovascular, como excesso de peso, nvel de estresse elevado e inatividade fsica. Ressalte-se que devem ser consideradas a carga horria de trabalho excessiva, a sobrecarga de trabalho e a interface trabalho-obrigaes domsticas como fatores que poderiam potencializar tais achados. Entretanto, destacaque-se que alguns fatores so passveis de interveno e sugerem a necessidade da adoo de medidas educativas de preveno e promoo da sade para esta populao.

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Fatores de risco cardiovascular entre docentes de uma universidade pblica de Minas Gerais

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Data de submisso: 20/1/2010 Data de aprovao: 7/7/2010

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A ENFERMAGEM Diante da UTILIZAO DE PLANTAS MEDICINAIS NO TRATAMENTO COMPLEMENTAR DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA E DAS DISLIPIDEMIAS*
NURSING AND THE USE OF MEDICINAL PLANTS AS A COMPLEMENTARY TREATMENT TO SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION AND DYSLIPIDEMIAS LA ENFERMERIA Y EL USO DE PLANTAS MEDICINALES EN EL TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DE HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA Y DISLIPIDEMIAS
Andrieli Daiane Zdanski de Souza1 Natlia Rosiely Costa Vargas2 Teila Ceolin3 Rita Maria Heck4 Rafael Haeffner5 Carmem Rosane da Silva Viegas6

RESUMO
O objetivo com este estudo foi identificar as plantas medicinais utilizadas pelos agricultores de base ecolgica no tratamento de hipertenso arterial sistmica (HAS) e das dislipidemias. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada, entre janeiro e maio de 2009, com 8 famlias de agricultores e suas geraes familiares, perfazendo um total de 19 sujeitos, os quais residiam em 4 municpios da regio sul do Rio Grande do Sul. Os resultados mostraram que, entre as 196 plantas medicinais referidas, 6 foram indicadas para o tratamento da HAS e 6 para as dislipidemias. Entre as 12 plantas citadas, encontramos, na literatura farmacolgica, efeitos associados ao hipotensora e/ou a reduo dos nveis de colesterol para 6 plantas. Em razo de essa prtica de cuidado sade ser muito utilizada pela populao, evidencia-se a necessidade de os profissionais de sade, dentre eles o enfermeiro, se capacitarem sobre a indicao correta das plantas medicinais aos usurios. Palavras-chave: Terapias Complementares; Fitoterapia; Enfermagem; Plantas Medicinais.

ABSTRACT
The objective of this study was to identify the medicinal plants used by organic farmers to treat systemic arterial hypertension (SAH) and dyslipidemias. It was a qualitative research performed between January and May 2009, with 8 families with a total of 19 subjects. They lived in four municipal districts of the South area of Rio Grande do Sul. The results showed that among the 196 referred medicinal plants, 6 were suitable for the treatment of SAH and 6 for the dyslipidemias. Amid the 12 mentioned plants, 6 were found, in pharmacological literature, to present effects associated to the hypotensive action and/or cholesterol level reductions. This healthcare practice is very common amongst the population, so it is evident the need for the health professionals being qualified to advice on the right medicinal plant treatment. Key words: Complementary Therapies; Phytotherapy; Nursing; Medicinal Plants.

RESUMEN
El propsito de este estudio fue identificar las plantas medicinales utilizadas por los agricultores ecolgicos para el tratamiento de la hipertensin arterial sistmica (HTS) y dislipidemia. Se trata de un estudio cualitativo realizado entre enero y mayo de 2009 con 8 familias de agricultores totalizando 19 sujetos que vivan en cuatro municipios del sur de Ro Grande do Sul. Los resultados mostraron que de las 196 plantas medicinales mencionadas 6 fueron indicadas para el tratamiento de la HAS y 6 para las dislipidemias. En la literatura farmacolgica se mencionan los efectos de 6 de estas 12 plantas relacionados con la hipotensin y/o reduccin de los niveles de colesterol. Debido a que esta prctica es muy empleada entre la poblacin se realza la necesidad de calificar profesionales de la salud, incluyendo enfermeros, para indicar a los pacientes el tratamiento correcto con plantas medicinales. Palabras clave: Terapias Complementarias; Fitoterapia; Enfermera; Plantas Medicinales.

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Projeto Plantas bioativas de uso humano por famlias de agricultores de base ecolgica na regio sul do Rio Grande do Sul. Pesquisa financiada pelo CNPq. Dados extrados da dissertao de mestrado O conhecimento sobre plantas medicinais entre agricultores de base ecolgica da regio sul do Rio Grande do Sul. Acadmica de Enfermagem do 8 semestre da Faculdade de Enfermagem (FEn) da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Bolsista de iniciao cientfica pelo CNPq. Acadmica de Enfermagem do 7 semestre da FEn/UFPel. Bolsista de iniciao cientfica pela FAPERGS. Mestre em Enfermagem. Professora assistente da FEn/UFPel. Doutora em Enfermagem. Professora adjunta da FEn/UFPel. Enfermeiro formado pela FEn/UFPel. Enfermeira. Especialista em Estratgia da Famlia. Coordenadora da Ateno Bsica. Capo do Leo-RS. Endereo para correspondncia Av. Duque de Caxias, n 291, ap. 201, Bloco A, Bairro Fragata, Pelotas-RS, CEP 96030-001. E-mail: andriele_zdanski@hotmail.com.

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A enfermagem diante da utilizao de plantas medicinais no tratamento complementar da hipertenso arterial sistmica e das dislipidemias

INTRODUO Desde tempos remotos, o ser humano vem buscando cuidados para melhorar sua sade e sua qualidade de vida. Dentre essas terapias, esto as plantas medicinais, que so muito utilizadas pela populao, sendo seus conhecimentos repassados, muitas vezes, entre as geraes familiares. O conhecimento popular relacionado s plantas medicinais amplo, trazendo benefcios populao, principalmente aquelas que no tm acesso aos servios de sade. O fato de as regies do Brasil terem distintas caractersticas climticas e grande diversidade da flora, muitas plantas recebem o mesmo nome popular em diferentes localidades, mesmo sendo espcies diferentes e com princpios ativos distintos. Por essa razo, importante a correta identificao botnica da planta a ser utilizada e o conhecimento do seu princpio ativo.1 Existem registros de que h 5000 a.C. os chineses j possuam listagens de substncias derivadas de plantas. Os egpcios, os gregos e os babilnios j faziam uso de plantas para aliviar sintomas, confeccionar roupas, bem como na alimentao e em rituais religiosos.2 No Brasil, estudos mostram que as primeiras referncias sobre plantas medicinais foram apresentadas pelo padre Jos de Anchieta e outros jesutas, durante o perodo colonial. Os saberes relacionados s plantas medicinais repassados entre a populao e utilizados atualmente foram construdos por meio de vrias etnias.3 Atualmente, hbitos como tabagismo, consumo excessivo de bebidas alcolicas, alimentao inadequada, obesidade, sedentarismo e estresse evidenciam que a populao no tem conseguido manter padres de vida saudveis, e essas mudanas so fatores que levam ao aparecimento de diversas doenas crnicas, como a hipertenso arterial sistmica (HAS) e as dislipidemias. A HAS caracterizada como uma doena silenciosa, de causas multifatoriais, sendo a principal responsvel por doenas cardiovasculares. A prevalncia na populao urbana adulta brasileira varia de 22,3% a 43,9%. 4 Aproximadamente 85% dos pacientes com acidente vascular enceflico (AVE) e 40% das vtimas de infarto do miocrdio apresentam a HAS associada.5 As alteraes dos nveis de colesterol constituem um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento das doenas cardiovascular, cerebrovascular e renal crnica.6 A HAS e a dislipidemia so fatores de risco interligados para o agravamento de diversas outras patologias, sendo considerado um problema de sade pblica. Dessa forma, cresce a necessidade de mudanas no enfoque da assistncia prestada pelos servios de sade, pois so patologias prevenveis, e suas complicaes geram custos financeiros e sociais para o pas. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estabeleceu como meta reduzir em 2% ao ano, at 2015, a incidncia de doenas crnicas.7 Sabe-se que, no Brasil, menos de 50% da populao tem acesso s medicaes essenciais para o tratamento de doenas crnicas.8
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Diante dessa situao e das crticas em relao ao modelo biomdico baseado exclusivamente em medidas alopticas, h necessidade de aes que visem melhoraria das condies de sade da populao e da qualidade de vida. Para isso, o governo federal vem incentivando o uso de terapias complementares no Sistema nico de Sade (SUS). Em 2006, o Ministrio da Sade (MS) implantou a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, incentivando o uso das plantas medicinais, atravs da fitoterapia, homeopatia, acupuntura, dentre outras prticas.9 Essa poltica no atribui a nenhuma categoria profissional especfica a indicao para o uso teraputico das plantas medicinais, tornando-se, assim, uma ampla rea de atuao a ser explorada pelos enfermeiros. O Conselho Federal de Enfermagem (COFEn), por meio do Parecer Normativo n 004/95, reconheceu que as terapias alternativas/complementares (acupuntura, iridologia, fitoterapia, reflexologia, quiropraxia e massoterapia, dentre outras) so prticas oriundas, em sua maioria, de culturas orientais, no estando vinculadas a qualquer categoria profissional. A Resoluo n 197/97, do COFEn estabelece e reconhece as terapias alternativas como especialidade e/ou qualificao do enfermeiro, desde que este tenha concludo e sido aprovado em curso ou entidade congnere, com uma carga horria mnima de 360 horas.10 As terapias complementares tm sido cada vez mais aceitas e utilizadas em vrios pases no mundo, sendo integradas na assistncia sade, nos aspectos promocional, preventivo, curativo e de reabilitao de diversos agravos agudos e crnicos.11 Diante desse contexto, destaca-se a importncia de o enfermeiro conhecer o uso das plantas e de outras terapias complementares, para que possa incorporar esse saber na realizao do cuidado e das aes de educao em sade.1 Esse saber visa integrar-se no cuidado integral prestado pelo enfermeiro ao indivduo e sua famlia com o objetivo de aprender o cuidar como algo alm do fsico, entender o contexto cultural no qual esto inseridos, atuar na educao em sade e estimular a autonomia no cuidado sade.12 O objetivo com este trabalho foi identificar as plantas medicinais utilizadas pelas famlias de agricultores de base ecolgica no tratamento de hipertenso arterial sistmica e dislipidemias. METODOLOGIA Trata-se de um estudo qualitativo.13 O conhecimento sobre as plantas medicinais predominantemente transmitido de forma oral entre as famlias de agricultores, indo ao encontro desse tipo de pesquisa, que trabalha com o universo de significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes. Isso corresponde a um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos operacionalizao de variveis.

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A pesquisa est vinculada ao projeto Plantas bioativas de uso humano por famlias de agricultores de base ecolgica na regio sul do Rio Grande do Sul, desenvolvido pela Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas e pela Embrapa Clima Temperado. Os sujeitos constituram-se de agricultores de base ecolgica, os quais foram indicados pelo coordenador da associao dos feirantes ecolgicos como conhecedores de plantas medicinais, e para isso, foi utilizada a metodologia de snowball sampling,14 De acordo com essa metodologia ao se identificar respondentes para uma pesquisa, estes indicam outros respondentes, e assim sucessivamente, at que a suficincia amostral seja atingida. o que se define como cadeia de informantes. Alm dos 8 agricultores indicados, foram abordadas suas geraes familiares, correspondendo a um total de 19 sujeitos, sendo pelo menos duas geraes em cada famlia. Os entrevistados comercializam seus produtos na feira ecolgica de Pelotas, a qual ocorre quatro vezes por semana, em locais distintos da cidade. O local de estudo restringiu-se aos domiclios dos agricultores, situados na rea rural dos municpios de Pelotas, Morro Redondo, Canguu e Arroio do Padre, na regio Sul do Brasil. A coleta de dados sobre as plantas medicinais utilizadas, destacando as plantas utilizadas pelo efeito anti-hipertensivo e para o tratamento e controle das dislipidemias, ocorreu entre janeiro e maio de 2009. Foram utilizados os seguintes instrumentos: entrevista semiestruturada15, observao sistemtica16 das plantas com registro fotogrfico e georreferenciamento, realizado pelo Sistema de Posicionamento Global (GPS). O georreferenciamento foi utilizado com o objetivo de identificar a localizao das plantas pesquisadas, o que permite a outro pesquisador localizar geograficamente com exatido determinada planta. Foi realizada a coleta de exsicatas para algumas plantas medicinais. As plantas coletadas e fotografadas foram identificadas por um botnico, vinculado Embrapa Clima Temperado. Foram respeitados os princpios ticos de pesquisas com seres humanos. O projeto recebeu aprovao do Comit de tica e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (n 072/2007). Em relao anlise dos dados, as informaes pertinentes ao conhecimento dos agricultores sobre as plantas medicinais utilizadas para o tratamento e o controle dessas patologias foram expostas em uma tabela e posteriormente comparadas com estudos farmacolgicos e fitoqumicos. RESULTADOS Foram abordados 19 sujeitos, dentre os quais 16 (84%) eram do sexo feminino. Em relao distribuio etria dos sujeitos, 8 (42,7%) encontravam-se entre 20 e 39 anos. Foram citadas nas entrevistas 196 plantas medicinais, entre nativas do Rio Grande do Sul e exticas

do Estado. Dessas, 6 foram indicadas para reduo dos nveis de colesterol e 6 para o tratamento da hipertenso arterial sistmica (HAS) (QUADRO 1). A infuso foi a forma de preparo predominante. Quanto localizao, as plantas encontram-se em quintais, pomares, hortas, jardins e no campo, sendo que a maioria delas est prxima s residncias dos agricultores. A maioria dos sujeitos referiu utilizar a folha da planta, com exceo da coronilha e do Eucalyptus globulus, para as quais utilizam a casca, e a da Baccharis crispa, da qual, alm da folha, usam a flor. Quanto ao velho-cidro e a coronilha, no foi possvel realizar o registro fotogrfico ou coleta de exsicatas para posterior identificao, pois os entrevistados que as citaram no as tinham cultivadas em suas residncias durante a coleta de dados. DISCUSSO Ao analisarmos o uso das plantas medicinais no cuidado sade, destacamos uma rea na qual o enfermeiro pode qualificar-se, uma vez que essa prtica est sendo estimulada pelo MS com a introduo das terapias complementares no SUS.1 Nessa perspectiva, necessrio instrumentalizar-se por meio da reviso de estudos cientficos confiveis que possam embasar as informaes e as necessidades de cuidado do usurio em relao ao uso das plantas medicinais de maneira complementar ao tratamento aloptico. Nesse sentido, buscamos estudos farmacolgicos que comprovassem os efeitos das plantas medicinais citados pelos entrevistados. Encontramos para a Artemisia absinthium propriedades carminativa, diurtica, colagoga, emenagoga, abortiva, anti-helmntica e atividade antimalrica, alm de estimular a secreo estomquica, aumentar o volume biliar do suco pancretico e o fluxo salivar, bem como o peristaltismo intestinal.3,17 Possui um composto chamado tujona, o qual pode levar a intoxicao crnica, causando disfuno cerebral com convulses semelhantes epilepsia, delrio e alucinaes.18 Com relao Baccharis crispa, no foram encontrados estudos de comprovao farmacolgica, todavia para a Baccharis trimera foi comprovada atividade hipoglicmica.19 A infuso das folhas do Blepharocalyx salicifolius mostra significativa atividade antibacteriana contra bactrias gram-positivas e gram-negativas, sendo que infuses de folhas secas mostraram maior atividade contra a Escherichia Coli.20 Um estudo realizado em ratos mostrou que a decoco das folhas do Cymbopogon citratus tem efeito hipotensor, diurtico e anti-inflamatrio.21 Ensaios clnicos sobre a Cynara scolymus efetuados em humanos mostraram que o suco de suas folhas e os botes florais contm uma substncia chamada cinarina que provoca reduo acentuada dos nveis do colesterol total, colesterol LDL, triglicerdeos e aumentam o colesterol HDL.3
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A enfermagem diante da utilizao de plantas medicinais no tratamento complementar da hipertenso arterial sistmica e das dislipidemias

QUADRO 1 Plantas medicinais utilizadas pelos entrevistados para o tratamento da hipertenso arterial sistmica e das dislipidemias. Pelotas-RS, Brasil 2010
Nome cientfico Artemisia absinthium L. Famlia Asteraceae Nome popular losna Uso mencionado pelos entrevistados Usada para reduzir os nveis de colesterol, diminuir a dor de estmago e como vermfugo. Usada para diabetes, dado seu efeito hipoglicemiante, para reduzir os nveis de colesterol elevado, diminuir a dor de estmago, tratar a diarreia e eliminar gazes. Utilizada para baixar e regular a presso arterial sistmica (PAS) no tratamento de problemas cardacos e para emagrecer. Colocar no chimarro. Usada como calmante, relaxante para dormir, e para baixar a PAS. Tomar no chimarro. No tratamento de problemas de estmago, para baixar os nveis de colesterol elevado. Compe alguns elixires. Para reduzir os nveis de colesterol, tratar os sintomas da gripe, problemas respiratrios, sinusite, chiado no peito e como expectorante pulmonar. Compe vrios elixires. Utilizada no tratamento do diabetes, dado seu efeito hipoglicemiante, para reduzir os nveis de colesterol, no tratamento de problemas renais, respiratrios e para emagrecer. Utilizado como calmante para dormir e para baixar a PAS. Usado para diminuir a PAS, no tratamento de problemas renais e infeces urinrias. Compe alguns elixires. Utilizado para baixar a PAS e tratar a infeco de garganta. Para tratar nveis de colesterol elevado e sintomas da gripe. Usado para baixar a PAS.

Baccharis crispa Spreng.

Asteraceae

carqueja, capoeirabranca, carqueja-branca

Blepharocalyx salicifolius kunth Cymbopogon citratus Spreng Cynara scolymus L.

Myrtaceae

murta capim-cidro, cidreira, cidro, capim-cidreira, erva-cidreira alcachofra

Poaceae

Asteraceae

Eucalyptus globulus Labill

Myrtaceae

eucalipto-cidro

Leandra australis (Cham.) Cogn.

Melastomataceae

pixirica

Passiflora sp. Persea americana (Schltdl. & Cham.) S.F. Blake Sechium edule (jacq.) Sw. (*) (*)

Passifloraceae Lauraceae

maracuj abacate

Cucurbitaceae

chuchu, chuchu-branco velho-cidro coronilha

(*) No foi possvel realizar a identificao taxonmica da planta.

Tanto o leo essencial como o extrato aquoso das folhas do Eucalyptus globulus possuem atividade contra o Staphylococcus aureus, possuindo ao antibacteriana, atividade anti-HIV Rtase e anti-inflamatria.3 Algumas plantas medicinais podem interagir com medicamentos sintticos, alterando-lhes os efeitos22 por exemplo, o E. globulus, que, quando utilizado com sedativos, analgsicos e anestsicos, potencializa-lhes o efeito.23 Para a Leandra australis no foi encontrado nenhum estudo farmacolgico. O extrato aquoso de Passiflora edulis produz um efeito sedativo hipntico em humanos, mas tambm possui hepatotoxidade e pancreatotoxidade.24 A Passiflora caerulea possui ao depressora do sistema nervoso central (SNC) e relaxante muscular.3
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A Persea americana possui atividade anti-hipertensiva25, porm outro estudo mostrou que o ch apenas provoca aumento no nmero dirio de mices, no aumentando o volume urinrio no mesmo perodo.3 O Sechium edule possui propriedade hipotensora, mas ainda no foi determinada a natureza do princpio ativo responsvel por esse efeito.26 Suspeita-se que seja pelo seu elevado teor de potssio.3 Ao utilizar uma planta medicinal, necessrio saber identific-la, conhecer-lhe a composio qumica, as contraindicaes, a dosagem adequada,22 a via correta de administrao e o horrio em que foi colhida, uma vez que esses cuidados podem interferir no princpio ativo e, consequentemente, no efeito esperado. Quando

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esses cuidados no so seguidos, o organismo pode ser prejudicado, como no caso da A. absinthium e da P. edulis. Entre as 12 plantas medicinais citadas pelos entrevistados, apenas sobre 6 (A. absinthium, C. citratus, C. scolymus, P. americana, P. edulis, S. edule) foram encontrados estudos farmacolgicos que comprovassem os efeitos associados ao hipotensora e reduo dos nveis de colesterol. Os resultados mostraram que, apesar de os agricultores ecolgicos estarem embasados no saber popular, ao utilizarem as plantas medicinais no cuidado sade, em 6 delas o efeito j foi confirmado por meio de estudos farmacolgicos. Cinco (A. absinthium, C. scolymus, E. globulus, Passiflora sp. e P. americana) plantas medicinais, entre as 12 referidas pelos agricultores ecolgicos, fazem parte da Relao Nacional de Plantas Medicinais de Interesse ao SUS (RENISUS)27. Esto presentes nessa relao 71 plantas, com o objetivo de orientar estudos que possam subsidiar a elaborao da relao de fitoterpicos a serem disponibilizados pelo MS para uso da populao. Entendemos que, diante do constatado, o enfermeiro deve buscar integrar o saber popular ao cientfico na realizao do cuidado, desenvolvendo uma assistncia integral que compreenda o contexto cultural no qual o indivduo e sua famlia esto inseridos, realizando a promoo da sade, a melhoria da qualidade de vida23 e o incentivo ao autocuidado. Em relao s plantas REFERNCIAS

utilizadas, sem confirmao dos estudos farmacolgicos, funo do enfermeiro comunicar essa lacuna do conhecimento e dialogar com os usurios sobre os cuidados que podem contribuir para normalizar os nveis tensionais da presso arterial e das dislipidemias. CONCLUSO Consideramos importante a ampliao de pesquisas relacionadas aos princpios ativos das plantas medicinais, dada a ampla diversidade da flora em nosso pas, uma vez que para algumas plantas citadas no foram encontrados estudos ou estes no avaliaram a ao referida pelos agricultores. Este estudo nos possibilitou ampliar o conhecimento a respeito das plantas medicinais. Em razo de essa prtica de cuidado sade ser muito utilizada pela populao, evidencia-se a necessidade de os profissionais de sade, entre eles o enfermeiro, se capacitarem em relao indicao correta das plantas medicinais aos usurios, para informar a populao sobre seus benefcios e malefcios sade. A enfermagem pode atuar na educao em sade da populao, proporcionando-lhe outras opes de tratamento alm da alopatia, como o estmulo de hbitos saudveis e o uso de plantas medicinais, contribuindo, com isso, para melhorar-lhe a qualidade de vida.

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A enfermagem diante da utilizao de plantas medicinais no tratamento complementar da hipertenso arterial sistmica e das dislipidemias

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Data de submisso: 19/1/2010 Data de aprovao: 2/8/2010

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A CONTRIBUIAO DE UM SISTEMA DE INFORMAES PARA A VIGILNCIA SADE DO TRABALHADOR: UM ENFOQUE SOBRE O ABSENTESMO
THE CONTRIBUTION OF AN INFORMATION SYSTEM TO HEALTH SURVEILLANCE AT WORK: A FOCUS ON ABSENTEEISM LA CONTRIBUICIN DE UN SISTEMA DE INFORMACIN PARA LA VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES: UN ENFOQUE SOBRE EL AUSENTISMO
Samantha Reikdal Oliniski1 Leila Maria Mansano Sarquis2

RESUMO
O objetivo com este estudo foi avaliar a contribuio de um sistema de informaes em um servio ocupacional de uma empresa estatal para a vigilncia sade do trabalhador. Para tal, foi selecionado um relatrio gerado pelo sistema de informaes da instituio, no qual so apresentados os dados relacionados aos afastamentos mdicos. Com base nesse relatrio, foram analisados os ndices de absentesmo da empresa, ou seja, ndice de frequncia e porcentagem de tempo perdido em 2007. Verificou-se que o relatrio foi bastante til na ordenao e na elaborao dos ndices estudados e que o sistema de informaes utilizado uma ferramenta potencial para a equipe de sade da instituio, para o levantamento de dados de sade e morbidade dos trabalhadores e, consequentemente, contribui para o delineamento de aes de vigilncia sade do trabalhador. Palavras-chave: Sade do Trabalhador; Sistema de Informaes; Vigilncia em Sade do Trabalhador; Absentesmo.

ABSTRACT
This research aimed to evaluate an information system used in a state company occupational unit and its contribution to health surveillance at work. A report containing data related to the workers health certificate and generated by the companys information system was selected. Based on this report the absenteeism rates were analyzed i.e. the frequency rate and the percentage of working time lost during 2007. The report was found to be extremely valuable for the data organization, and the information system used in the company was a potential tool for the health team to provide data regarding health and morbidity amongst the workers. It contributes to delineate actions for health surveillance at work. Key words: Occupational Health and Safety; Information Systems; Health Surveillance at Work;Absenteeism.

RESUMEN
Este estudio tuvo por objeto evaluar la contribucin de un sistema de informacin en el departamento ocupacional de una empresa estatal para controlar la salud de los trabajadores. Para ello fue seleccionado un informe generado por el sistema de informacin de la institucin que presenta los datos relacionados a las licencias mdicas. En base a este informe fueron analizados los ndices de ausentismo de la empresa, o sea, ndice de frecuencia y porcentaje de tiempo perdido en 2007. Se verific que el informe fue bastante til para ordenar y elaborar los ndices estudiados y que el sistema de informacin utilizado es una herramienta potencial para el equipo de salud de la institucin pues sirve para relevar datos de salud y morbidez de los trabajadores y, consecuentemente, contribuye a delinear acciones de vigilancia de la salud de los trabajadores. Palabras clave: Salud de los Trabajadores; Sistemas de Informacin; Vigilancia de la Salud de los Trabajadores; Ausentismo.

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Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Vice-gerente do Setor de Medicina e Segurana do Trabalho do Instituto de Tecnologia do Paran. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Paran. Endereo para correspondncia: Rua Jos Casagrande, 233, Curitiba-PR. CEP: 0820-590. E-mail: saoliniski@yahoo.com.br.

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A contribuiao de um sistema de informaes para a vigilncia sade do trabalhador: um enfoque sobre o absentesmo

INTRODUO Dentre as aes relativas sade do trabalhador, a vigilncia sade se destaca como a de maior relevncia. Por meio dela so identificados os agravos, as doenas e os riscos sade do trabalhador; produzidos, divulgados e analisados os dados de investigao epidemiolgica, bem como so identificados os assuntos relevantes para a implantao e a implementao de programas de sade e segurana no trabalho. A vigilncia sade do trabalhador rene duas reas de atuao: vigilncia em sade e sade do trabalhador. Trata-se de um processo no qual esto articuladas as aes de controle sanitrio e epidemiolgico voltadas para a promoo, proteo e ateno sade dos trabalhadores. Ela um eixo fundamental para que as prticas voltadas para a sade do trabalhador sejam consolidadas, de modo que os agravos provenientes da relao sade-trabalho sejam antecipados, haja a preveno e a promoo da sade, bem como seja interrompido o ciclo processo/ambiente de trabalhodoena-morte no Pas.1 A vigilncia sade do trabalhador formada por trs componentes estruturais2: tecnolgico, epidemiolgico e social. Dentre os componentes sociais, destacam-se a situao econmica, a organizao e a conscientizao dos trabalhadores; j as avaliaes de riscos e tipo de tecnologia empregada em determinado processo produtivo se configuram como componentes tecnolgicos; e, por fim, o componente epidemiolgico o articulador entre eles, uma vez que a
epidemiologia organiza e relaciona as informaes de sade com o processo de trabalho; identifica, descreve e analisa caractersticas comuns e heterogneas das repercusses sanitrias em distintos estratos de trabalhadores; e possibilita a construo de grupos estratificados segundo caractersticas comuns relacionadas ao processo de trabalho.2:38

na rea da sade para sustentar o planejamento, o aperfeioamento e o processo decisrio dos mltiplos profissionais da rea da sade.4:25 Portanto, a utilizao desses sistemas serve como uma ferramenta de trabalho para os profissionais de sade ocupacional, principalmente na vigilncia sade do trabalhador, uma vez que permite o armazenamento de dados, a combinao e o gerenciamento das informaes de sade, doena e segurana dos trabalhadores, bem como auxilia na organizao e estruturao do servio de sade. Considerando essa perspectiva, desenvolveu-se esta pesquisa, com o objetivo de avaliar a contribuio de um sistema de informaes em um servio ocupacional de uma empresa estatal para a vigilncia sade do trabalhador. MATERIAIS E MTODOS Esta uma pesquisa qualitativa, de natureza exploratriodescritiva. A opo por esse mtodo de anlise de dados se deve ao fato de ele permitir a observao, a descrio e a anlise de um fenmeno, bem como explorar suas dimenses, o modo como se manifesta e como os componentes esto correlacionados.5 Na pesquisa exploratrio-descritiva, o pesquisador procura conhecer e interpretar a realidade, sem nela interferir para modific-la.6:69 Ela permite, alm da descrio do fenmeno, o delineamento ou a anlise das caractersticas desse fenmeno. Nesse tipo de pesquisa, empregam-se procedimentos de amostragem e a coleta de dados pode ser realizada mediante o uso de diferentes tcnicas, como entrevistas, questionrios e formulrios.7 O local selecionado para este estudo foi uma empresa estatal prestadora de servios na rea de tecnologia e produtora de imunobiolgicos, que possui em torno de 515 funcionrios, 80 estagirios, 100 bolsistas e conta com apoio de 110 prestadores de servio. Dentre suas reas de atuao, destacam-se: a produo de imunobiolgicos e kits de diagnstico de uso veterinrio; anlises e ensaios tecnolgicos de alimentos, como fertilizantes, pesticidas, medicamentos, materiais metlicos, microbiologia e toxicologia, qumica ambiental e industrial; metrologia; certificao de produtos e sistemas; inspeo veicular; extenso tecnolgica; tecnologias sociais e educao tecnolgica. Em sua estrutura organizacional, a instituio est divida em trs diretorias: administrativa, tcnica e de produo. Com sede na Cidade Industrial de Curitiba (CIC), a empresa possui mais quatro unidades: um biotrio em Araucria; uma unidade de Servios em Maring, um biotrio em Jacarezinho e uma unidade de produo de antgenos e kits de diagnstico de uso veterinrio, laboratrio de qumica fica e de controle da qualidade no bairro Juvev em Curitiba. Na sede esto centralizados a maior parte dos servios, setores administrativos e de apoio, e duas plantas de produo de vacinas.

Cabe ao enfermeiro do trabalho, nesse contexto, avaliar as condies de sade, segurana e periculosidade dos ambientes de trabalho; a coleta e a anlise de dados estatsticos de morbimortalidade da populao trabalhadora; e o planejamento e a execuo de programas de educao sanitria.3 Para tal, o enfermeiro precisa congregar diferentes informaes e dados, tais como identificao e mapeamento de riscos e exposies a agentes qumicos, fsicos, biolgicos e ergonmicos; tipo e nmero de trabalhadores expostos; frequncia, ocorrncia, concentrao e localizao da exposio; nmero e causas de afastamentos e acidentes de trabalho; levantamento das doenas e agravos que acometem os trabalhadores; natureza e resultados dos exames ocupacionais. Tendo em vista a complexidade e nmero de dados a analisar, algumas instituies esto adotando o uso de sistemas de informao em seus servios de sade ocupacional, os quais congregam um conjunto de dados, informaes e conhecimentos utilizados
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Tal empresa utiliza um sistema de informaes do tipo Enterprise Resource Planning (ERP), o qual se caracteriza como um pacote corporativo de sistema integrado com mdulos especficos para cada setor ou atividade. Os mdulos so interligados, de modo que as informaes inseridas em um mdulo so automaticamente repassadas e acessadas em outros mdulos afins. Analisou-se o mdulo denominado Medicina, utilizado pelos profissionais de sade que constituem o servio de sade ocupacional da instituio, ou seja, uma enfermeira, um mdico do trabalho e um mdico clnico. Para a avaliao desse mdulo, foi selecionado um dos relatrios gerado pelo sistema de informaes. Esse relatrio diz respeito aos atestados mdicos apresentados pelos trabalhadores empresa, os quais so registrados individualmente no pronturio eletrnico e lanados na folha ponto do colaborador. As informaes contidas no relatrio so obtidas dos campos preenchidos durante o registro dos atestados mdicos e contemplam: matrcula, nome completo e setor em que o trabalhador atua; durao, data inicial e final e motivo do afastamento; nome do mdico que forneceu o atestado e sua especialidade; e o local de atendimento. Com base nas informaes contidas no relatrio, foi possvel realizar um levantamento retrospectivo sobre a incidncia de absentesmo por doena, no perodo compreendido entre 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2007, ocorridos entre os trabalhadores da instituio. Nesse estudo, foi considerado absentesmo por doena a ausncia do trabalhador justificada por atestado mdico expedido por profissional da instituio ou externo a esta. Destaque-se que no foram contabilizados os afastamentos relacionados sade com durao inferior a um dia de trabalho, uma vez que se referem a deslocamentos para a realizao de acompanhamento de sade, realizao de exames laboratoriais, reconsulta ou tratamento fisioteraputico. Foram considerados, para os fins deste estudo apenas os atestados mdicos com durao entre um e quinze dias. Ao todo foram analisados os dados referentes a 701 atestados mdicos, relativos a 225 trabalhadores das cinco unidades da empresa. Os dados foram ordenados por meio do software Microsoft Office Excel/2003 e agrupados em tabelas (distribuio de frequncia) e grficos. As frmulas utilizadas para os clculos de ndice de frequncia (IF) e porcentagem de tempo perdido (PTP) foram:

para a obteno do relatrio, a anlise dos dados e a divulgao dos resultados. Conforme estabelece a Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade,8 destaque-se que foram respeitados o sigilo, o anonimato, a confidencialidade e a integralidade das informaes obtidas, de modo que os princpios de beneficncia, no maleficincia, autonomia, justia e equidade foram preservados. RESULTADOS Ao analisar o absentesmo, necessrio considerar as caractersticas de cada uma das unidades da empresa, seu respectivo quantitativo de pessoal e as atividades exercidas, pois esses elementos tm grande impacto no estado de sade e no adoecimento dos trabalhadores. De acordo com Moraes,9 no h um valor ideal para cada ndice avaliado; o importante considerar a realidade da empresa e realizar comparaes internas nos seus diferentes setores. No entanto, segundo o Subcomit de Absentesmo da Associao Internacional de Medicina do Trabalho, o ndice de frequncia deve ficar em torno de 0,10 por ms e a porcentagem de tempo perdido no deve ser superior a 1,2%. Com relao ao ndice de frequncia, observou-se que no quantitativo geral a empresa est inserida na mdia preconizada, apresentando um ndice de 0,12. Conforme mostra a TAB. 1 a seguir, os meses em que houve maior nmero de afastamentos foram junho (IF= 0,16), maro (IF= 0,15) e maio (IF = 0,14). Dezembro foi o ms com o menor nmero de afastamentos (IF=0,06), o que se justifica, por ser um perodo de festas e frias (TAB. 1). Ao analisar isoladamente cada uma das unidades, a unidade de Araucria foi a que apresentou o ndice de frequncia mais elevado, 0,30, no acumulado do ano. Tal resultado indica que, na mdia, durante o ano de 2007, a cada 100 funcionrios, 30 se afastaram do trabalho por motivo de doena. Com exceo dos meses de setembro e dezembro, que apresentaram, respectivamente, ndices de 0,11 e 0,15, todos os meses apresentaram ndices elevados de afastamentos por doena, variando de 0,23 a 0,42. Esses resultados esto relacionados ao tipo de atividade realizada na unidade, a qual envolve fora fsica e movimentos repetitivos. Alm disso, h nmero de trabalhadores em quantidade inferior demanda de trabalho, gerando, assim, acmulo de atividades e sobrecarga de trabalho. O resultado um crculo vicioso de afastamentos, em que os trabalhadores que esto sadios acabam, por causa desses fatores, adoecendo, surgindo, ento, os afastamentos. H, ainda, mais acmulo e sobrecarga de trabalho para aqueles que permanecem na instituio, ocasionando o desgaste do trabalhador, que adoece e ocasiona novos afastamentos. Moraes9:139 confirma essa perspectiva ao citar que o absentesmo por doena afeta o lucro e a produo das empresas, gerando aumento da atividade dos demais trabalhadores que tm que suprir a ausncia do trabalhador afastado. (TAB. 2.)
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Em relao aos aspectos ticos que envolvem a pesquisa, esta foi encaminhada e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa, bem como foi obtida a autorizao do responsvel pelo servio de sade ocupacional, mediante Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,

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A contribuiao de um sistema de informaes para a vigilncia sade do trabalhador: um enfoque sobre o absentesmo

Tabela 1 Distribuio do quantitativo geral de afastamentos da instituio em estudo de acordo com o ndice de frequncia no ano de 2007
Ms JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Total
Fonte: Elaborado pelas autoras.

N atestados 53 47 74 57 73 82 59 68 40 66 52 30 701

N funcionrios no perodo 511 509 510 511 508 505 503 507 506 505 506 506 6087

ndice fequncia (IF) 0,10 0,09 0,15 0,11 0,14 0,16 0,12 0,13 0,08 0,13 0,10 0,6 0,12

Tabela 2 Distribuio dos afastamentos na unidade de Araucria da instituio em estudo de acordo com o ndice de frequncia no ano de 2007
Ms JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Total
Fonte: Elaborado pelas autoras.

N atestados 24 18 34 29 27 31 30 21 12 31 20 9 286

N funcionrios no perodo 80 80 81 80 79 79 79 79 79 79 79 79 953

ndice fequncia (IF) 0,30 0,23 0,42 0,36 0,34 0,39 0,38 0,27 0,15 0,39 0,25 0,11 0,30

As unidades CIC e Jacarezinho apresentaram resultados idnticos para o ndice de frequncia no somatrio anual, 0,07, embora os ramos de atividades sejam notadamente diferentes. De acordo com esse ndice, ambas as unidades se enquadram no parmetro estabelecido pelo Subcomit de Absentesmo da Associao Internacional de Medicina do Trabalho. No entanto, possvel estabelecer uma comparao entre as unidades Araucria e Jacarezinho, uma vez que executam a mesma atividade. Assim, observamse ndices notadamente dspares entre as unidades. Enquanto Araucria a que apresenta um ndice de
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frequncia mais elevado, a unidade Jacarezinho a que tem os melhores ndices. Os afastamentos em Jacarezinho, na maior parte do ano, tiveram um ndice de frequncia de 0,05, valor bem abaixo do parmetro. Apenas no ms de setembro o ndice de frequncia dessa unidade foi de 0,26, justificada pelo sequncia de atestados apresentados por um trabalhador em decorrncia de um acidente de trabalho, que lhe ocasionou uma leso no punho. Uma explicao possvel para essa discrepncia entre unidades que executam a mesma tarefa o volume de trabalho realizado em cada uma. Enquanto Araucria

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respondeu por 80% da produo, Jacarezinho ficou apenas com 20%, quando deveria ficar com 25% a 30%, considerando-se a proporo entre o volume de trabalho e o quantitativo de pessoal. Alm disso, houve aumento na meta da produo. Em 2007, Araucria produziu 6,5% a mais em relao a 2006, enquanto Jacarezinho diminuiu em 5,6% a produo nesse mesmo intervalo. Observa-se que o volume de trabalho teve impacto na condio de sade-doena dos trabalhadores, pois com um nvel de exigncia maior de produo, houve modificao no ritmo e uma sobrecarga de trabalho para os colaboradores da unidade de Araucria, que acabaram por adoecer. Ainda em relao ao ndice de frequncia, a unidade CIC foi a que apresentou o segundo melhor ndice de frequncia (IF= 0,07 no ano). Os meses de maio e junho foram os que apresentaram ndices mais elevados (IF=0,11), embora com valores aceitveis. Nos demais meses, o ndice variou entre 0,05 e 0,09, com prevalncia da taxa de 0,05 em cinco meses (janeiro, abril, julho, setembro e dezembro). J a unidade Juvev apresentou um ndice razovel (IF=0,14 no ano). Os meses do ltimo quadrimestre do ano foram os que apresentaram melhores ndices, variando de 0,05 a 0,09. No entanto, nesse mesmo perodo houve reduo no nmero de trabalhadores nessa unidade, pois a planta de produo de vacina foi transferida para a unidade CIC. Os meses que apresentaram maior nmero de afastamentos foram agosto, junho e abril, com ndices de frequncia 0,26, 0,19 e 0,18, respectivamente. Quanto ao outro ndice avaliado, porcentagem de tempo perdido (PTP), verificou-se que, com exceo da unidade CIC, que obteve taxa anual igual a 0,93%, todas as unidades apresentaram ndices superiores ao preconizado. Nas unidades Juvev e Jacarezinho, o acumulado do ano foi de

2,05%, j em Araucria o valor total anual ficou em 4,10%. Esses valores elevados esto relacionados, principalmente, s reas de produo da instituio. No acumulado do ano, conforme aponta a TAB. 3, o bom ndice da unidade CIC reduziu a porcentagem de tempo perdido na empresa, ficando em 1,63%, valor bem mais prximo do ndice recomendado do que aqueles apresentados pelas unidades isoladamente. A unidade de Araucria (TAB. 4) se destaca novamente dentre as unidades como a que deteve a porcentagem mais elevada, ou seja, foi o local em que mais dias de trabalho foram perdidos por causa da doena. Por outro lado, neste mesmo local foi implantado entre maro e abril de 2007 o programa de ginstica laboral e uma clnica de fisioterapia para prestao de atendimento fisioteraputico. Tal medida buscou no apenas a reduo dos afastamentos e dias de trabalho perdidos, mas, principalmente, a preveno de doenas e a promoo da sade. Com isso, possvel observar a partir de julho uma reduo significativa na porcentagem de dias de trabalho perdidos pelos trabalhadores. Ao se tomar por base apenas os ltimos seis meses do ano, a PTP semestral ficaria em 2,15%, o que corresponde a uma reduo de 35% na taxa quando comparada com o primeiro semestre do ano. A unidade CIC, como mencionado, foi a que apresentou melhores taxas com relao PTP, ou seja, foi a que deteve o menor nmero de dias de trabalho perdidos por causa da doena. Apenas nos meses de maio e junho houve ndices superiores ao preconizado 1,92% e 1,39%, respectivamente. Nos demais meses, a taxa variou entre 0,30% e 1,2%, com valor mdio de 0,78% por ms. A unidade Juvev apresentou ndices variados ao longo do ano, com taxas elevadas nos meses de outubro (PTP=3,65%), fevereiro (PTP=3,35%) e dezembro (PTP=2,88%) e bons ndices nos meses de novembro (PTP=0,27%), abril (PTP=0,75%) e setembro (PTP=1,34%).

Tabela 3 Distribuio do quantitativo geral de afastamentos da instituio em estudo de acordo com a porcentagem de tempo perdido no ano de 2007
Ms JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Total N dias perdidos 125 169 250 215 269 229 166 141 137 135 126 76 2038 N funcionrios no perodo 511 509 510 511 508 505 503 507 506 505 506 506 507 N dias trabalhados 21 17 22 20 22 20 22 23 20 22 20 18 247 Porcentagem tempo perdido 1,16 1,95 2,23 2,10 2,41 2,27 1,50 1,21 1,35 1,22 1,25 0,83 1,63

Fonte: Elaborado pelas autoras.

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A contribuiao de um sistema de informaes para a vigilncia sade do trabalhador: um enfoque sobre o absentesmo

Tabela 4 Distribuio dos afastamentos da unidade de Araucria da instituio em estudo de acordo com a porcentagem de tempo perdido no ano de 2007
Ms JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Total N dias perdidos 68 62 145 138 83 96 65 45 14 43 31 14 804 N funcionrios no perodo 80 80 81 80 79 79 79 79 79 79 79 79 79 N dias trabalhados 21 17 22 20 22 20 22 23 20 22 20 18 247 Porcentagem tempo perdido 4,05 4,56 8,14 8,63 4,78 6,08 3,74 2,48 0,89 2,47 1,96 0,98 4,10

Fonte: Elaborado pelas autoras.

Por fim, Jacarezinho, que no geral obteve bons ndices durante o ano, uma vez que por trs meses a taxa foi de 0%, correspondente aos meses de abril, junho e outubro, e variou de 0,29% a 0,79% em outros cinco meses. Apenas os meses de maro (PTP=4,64%), julho (PTP=3,83%), agosto (PTP=3,66%) e setembro (PTP=9,47%) apresentaram ndices elevados. Esses resultados se devem a afastamentos de oito a quinze dias de um mesmo colaborador durante o ms. No ms de setembro, dois colaboradores apresentaram atestados com afastamento de oito e vinte dias, respectivamente. O fato de o nmero de efetivo de pessoal ser menor do que nas demais unidades (contam com aproximadamente 20 colaboradores), quando um trabalhador se ausenta do trabalho, esse afastamento por doena geralmente por um perodo intermedirio de sete a quinze dias, o que gera aumento significativo na porcentagem de tempo perdido. Assim, observa-se que apesar de no serem frequentes os afastamentos por doena nesta unidade, quando ocorrem, requererem ateno da equipe de sade e muitas vezes o encaminhamento ao INSS para habilitao do auxlio doena. Alm desses ndices, o relatrio utilizado para o levantamento de dados permitiu a obteno de outras tabelas e grficos que complementam a avaliao do absentesmo por doena na instituio em estudo, tais como a durao em dias e os motivos dos afastamentos, tipo de atendimento (interno ou externo) e especialidade mdica buscada pelos trabalhadores para ateno sua sade. A TAB. 5 mostra que a maior parte dos afastamentos por doena na instituio pesquisada de curta durao. Aproximadamente 87% dos afastamentos se
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concentram no intervalo entre um e cinco dias, sendo que o afastamento de um dia corresponde a 58,9%, o de dois dias a 16,12% e o de trs dias a 7,13% do total. Outras faixas que apresentam nmero significativo de afastamento so as de quinze e sete dias, com respectivos percentuais de 7 e 2,6%. Uma porcentagem moderada de atestados de quinze dias de certo modo esperada nas empresas, pois geralmente precedem afastamentos de longa durao. De acordo com a atual legislao previdenciria, a empresa deve arcar com o nus dos quinze primeiros dias de afastamento do trabalhador por doena; na sequncia, caso haja necessidade de um perodo maior para restabelecimento da sade, ser requerido ao INSS o benefcio auxlio doena. Assim, quando o afastamento de longa durao, os mdicos tm por hbito emitir um atestado de quinze dias (o qual o colaborador entrega na empresa) e tambm o laudo mdico solicitando o benefcio previdencirio (apresentado pelo trabalhador ao INSS). Com relao aos afastamentos de sete dias de durao, podese dizer que esto relacionados a molstias que necessitam de perodo intermedirio de tempo para recuperao, dentre elas, por exemplo, as conjuntivites e infeces virais. Com relao ao tipo de atendimento que gerou afastamento do trabalhador, verificou-se que 93,2% ocorreram fora da instituio, ou seja, foram gerados por mdicos externos instituio, em grande parte associados da cooperativa que administra o plano de sade oferecido pela empresa aos seus colaboradores. Apenas 6,8% dos afastamentos foram concedidos pelos mdicos internos.

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Tabela 5 Distribuio do quantitativo geral dos afastamentos da instituio em estudo de acordo com o nmero de dias de afastamento no ano de 2007
N dias afastamento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
Fonte: Elaborado pelas autoras.

Frequncia 413 113 50 12 22 1 18 8 3 7 1 2 2 49 701

% 58,9 16,1 7,1 1,7 3,1 0,1 2,6 1,1 0,4 1,0 0,1 0,3 0,3 7,0 100

Ainda com relao ao tipo de atendimento buscado pelos trabalhadores, conforme a TAB. 6, observou-se que a unidade de Araucria foi a que apresentou maior nmero de atestados externos (41,5%), seguida pela CIC (38,9%). Esses ndices esto diretamente associados quantidade de atestados apresentados por cada unidade e seu respectivo quantitativo de pessoal, uma vez que as porcentagens esto relacionadas ao montante total de atestados. Quanto aos afastamentos gerados pelos mdicos da empresa, a unidade CIC foi a que apresentou maior porcentagem, 58,3, seguida por Araucria, com 31,3%. Esses dados refletem o cronograma de atendimento da equipe de sade da instituio nas diferentes unidades, ou seja, os mdicos atendem durante trs dias da semana

na unidade CIC e apenas um dia nas unidades Juvev e Araucria. Em Jacarezinho, o atendimento realizado anualmente, durante o exame mdico peridico; fora disso, os colaboradores recorrem aos mdicos do convnio de sade que atuam na cidade ou em regies prximas. Desse modo, espera-se que haja mais atestados emitidos pelos profissionais da instituio nos locais em que h maior disponibilidade da equipe de sade e tambm nmero de colaboradores. Outro dado obtido com base no relatrio do sistema de informaes da empresa foi o absentesmo com relao ao ramo de atividade exercida na empresa. A instituio em estudo tem dois grandes ramos de atuao: tcnico e produo. As atividades relativas rea tcnica dizem respeito a anlises e ensaios qumicos

Tabela 6 Distribuio do quantitativo geral dos afastamentos da instituio em estudo de acordo com a unidade e tipo de atendimento mdico no ano de 2007
Tipo de atendimento Unidade f CIC Araucria Juvev Jacarezinho TOTAL
Fonte: Elaborado pelas autoras.

Interno % 58,3 31,3 10,4 100 f 254 271 112 16 653

Externo % 38,9 41,5 17,2 2,5 100

28 15 5 48

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A contribuiao de um sistema de informaes para a vigilncia sade do trabalhador: um enfoque sobre o absentesmo

e fsicos de alimentos, fertilizantes e calcreos, pesticidas, qumica ambiental e industrial, medicamentos, materiais metlicos e tambm ensaios mecnicos, microbiolgicos e toxicolgicos; alm de atividades de pesquisa de biocombustveis, educao e extenso tecnolgica, inspeo veicular, metrologia e calibrao eltrica, mecnica, eletroanaltica e volumtrica. Na rea de produo esto as plantas produo de vacinas (antirrbica de uso veterinrio e protena monomrica antitetnica), os biotrios de Araucria e Jacarezinho, a diviso de antgenos que produz kits de diagnstico veterinrio, diviso de qumica fina e o laboratrio de controle da qualidade. Somam-se a essas as atividades administrativas e de apoio realizadas na empresa, que correspondem aos setores de administrao de pessoas e benefcios; oramento, contabilidade, financeiro e tesouraria; compras e suprimentos; informtica; capacitao de pessoas; medicina e segurana do trabalho; servio social; engenharia; atendimento ao cliente; licitao; manuteno, servios gerais e diretorias. Dessa forma, pode-se dizer que a empresa possui trs ramos de atividade: tcnica, produo e administrativa. Para fins deste estudo, os setores em que se executam atividades de apoio e em que o risco predominante o ergonmico foram considerados como pertencentes rea administrativa. Essas consideraes so importantes para a anlise e a compreenso do GRF. 1, na qual aponta-se a relao entre os ramos de atividade da empresa e os afastamentos por doena. Por meio do grfico, possvel apreender que a maior parte dos afastamentos est relacionada rea de produo da empresa, seguida pela rea tcnica e, por fim, pela administrativa, dados que corroboram os ndices anteriormente apresentados. Esse fato requer especial ateno ao se considerar que o nmero de trabalhadores de cada rea relativamente igual. Assim, percebe-se que a rea de produo requer aes e intervenes por parte da equipe de sade, bem como pelos gestores da instituio.

Outra anlise realizada com base no relatrio em estudo foi o levantamento de quais afeces geraram afastamentos nos trabalhadores da empresa. Para a obteno desse dado, utilizou-se a Classificao Internacional de Doenas e Problemas de Sade (CID 10), constante nos atestados mdicos. Ressalte-se que a empresa no obriga a apresentao de atestados mdicos com CID, conforme determina a Resoluo n 1.658/2002 do Conselho Federal de Medicina,10 porm muitos trazem essa informao. Para a vigilncia sade do trabalhador, essa uma informao extremamente relevante, pois permite que se avalie o perfil de morbidade dos trabalhadores. Na TAB. 7 so apresentados tais dados. Para composio desta tabela, foram includas trs classes que no constam da Classificao Internacional de Doenas e Problemas de Sade: sem diagnstico, que representa os atestados mdicos que no constam dessa informao; acompanhamento de dependente, relativo aos afastamentos em que o trabalhador esteve acompanhando algum familiar em atendimento de sade; e realizao de exames complementares, que se refere a declaraes e atestados mdicos emitidos por profissionais que atuam em servios de apoio diagnstico. Nesta ltima classe esto os exames complementares que necessitam de preparo prvio ou so feitos sob anestesia, os quais resultam, geralmente, em um dia completo de afastamento, tais como endoscopia digestiva, colonoscopia e exames pr-anestsicos. Ao se analisar o perfil geral de morbidade da empresa, observa-se que a maior parte dos afastamentos no contm o diagnstico mdico do problema de sade que o gerou (32,93%). Dentre as causas apontadas pelo diagnstico CID 10 as doenas dos tecidos osteomuscular e conjuntivo so as que apresentam maior prevalncia, com 17,74% do total. Em seguida, esto as doenas respiratrias, com 9,95% , e as leses por causas externas, com 6,59%. Quando se considera a durao do afastamento, percebe-se uma variao no perfil de morbidade. As afeces mais comuns no perodo de um a cinco dias esto mais distribudas entre as classes, havendo a predominncia para as doenas relacionadas ao sistema osteomuscular e tecido conjuntivo (13,79%), doenas do aparelho respiratrio (11,25%), doenas do sistema digestivo (5,86%) e leses por causas externas (4,6%). J no perodo de seis a dez dias, as doenas do sistema osteomuscular representam 42,86% dos afastamentos, seguidas por leses por causas externas, com 12,24%, afastamento sem diagnstico com 10,20%, transtornos mentais e comportamentais e doenas do aparelho circulatrio, ambas com 6,12%. Por fim, nos afastamentos com a durao de onze a quinze dias, as maiores taxas so encontradas nas doenas osteomusculares (37,50%), leses por causas externas (21,88%), doenas circulatrias (10,94%) e doenas do aparelho digestivo (7,81%). Apesar de haver a predominncia das afeces relacionadas aos tecidos osteomuscular e conjuntivo, observa-se que h uma diferena quando se considera a

GRFICO 1 Distribuio do quantitativo geral dos afastamentos com relao ao ramo de atividade da empresa em estudo, 2007
Fonte: Elaborado pelas autoras.

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Tabela 7 Distribuio do quantitativo geral dos afastamentos por doena da instituio em estudo segundo diagnsticos de sade (CID 10) no ano de 2007
Afastamento em dias CID 10 Classificao Internacional de Doenas e Problemas de Sade f
Sem diagnstico Acompanhamento de dependente Realizao de exames complementares Doenas infecciosas e parasitrias Doenas do sangue e rgos hematopoiticos e transtornos imunitrios Doenas endcrinas, nutricionais, metablicas Transtornos mentais e comportamentais Doenas do sistema nervoso Doenas do olho e anexos Doenas do ouvido e apfise mastide Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Doenas do aparelho digestivo Doenas da pele e tecido subcutneo Doenas do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo Doenas do aparelho geniturinrio Sintomas, sinais e achados anormais Leses, envenenamento e algumas consequncias de causas externas Causas externas de morbidade e mortalidade Fatores que influenciam estado de sade e contato com servios de sade TOTAL Fonte: Elaborado pelas autoras. 237 8 19 13 1 10 8 17 6 21 71 37 3 87 16 27 29 1 20 631

1a5 %
37,56 1,27 3,01 2,06 0,16 1,58 1,27 2,69 0,95 3,33 11,25 5,86 0,48 13,79 2,54 4,28 4,60 0,16 3,17 100

6 a 10 f
5 1 1 3 1 3 2 1 21 2 2 6 1 49

11 a 15 % f
3 2 2 2 7 1 5 24 2 14 2 64

Total % f
245 8 19 14 3 1 15 8 20 6 31 74 42 4 132 18 31 49 1 23 744

%
32,93 1,08 2,55 1,88 0,40 0,13 2,02 1,08 2,69 0,81 4,17 9,95 5,65 0,54 17,74 2,42 4,17 6,59 0,13 3,9 100

10,20 2,04 2,04 6,12 2,04 6,12 4,08 2,04 42,86 4,08 4,08 12,24 2,04 100

4,69 3,13 3,13 3,13 10,94 1,56 7,81 37,50 3,13 21,88 3,13 100

durao dos afastamentos. Os afastamentos de mdia e longa durao so mais frequentes, com taxas de 42,86% no perodo de seis a dez dias, e 37,5% de onze a quinze dias. J os afastamentos de curta durao correspondem a 13,79% dos afastamentos. Assim, pode-se dizer que a maior parte dos problemas de sade relacionados a essa classe necessita de um afastamento de mdio e longo prazos de recuperao. Indica tambm que a primeira causa que leva habilitao de auxlio doena na empresa. Ao se considerar cada unidade da empresa, o perfil de morbidade tambm se modifica. Dentre as unidades, a CIC a que apresenta um padro mais disperso entre

as classes de diagnstico. No quadro geral, a primeira causa diagnosticada de afastamento so as doenas do aparelho respiratrio, com 10,20%; a segunda, as doenas do sistema osteomuscular, com 7,82%; a terceira, doenas do olho e anexos, com 4,76%; e a quarta, os transtornos mentais, com 4,42%. Por ser uma unidade em que atuam os trs ramos de atividade da empresa (administrativa, tcnica e produo), de se esperar que o perfil de morbidade congregue, tambm, diferentes molstias. Ainda com relao a essa unidade, os afastamentos mais comuns no perodo de um a cinco dias foram ocasionados por doenas respiratrias (11,46%),
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A contribuiao de um sistema de informaes para a vigilncia sade do trabalhador: um enfoque sobre o absentesmo

doenas osteomusculares (5,14%) e doenas oculares (4,74%). No intervalo de seis a dez dias, as doenas mais comuns estavam relacionadas aos transtornos mentais e comportamentais (20%), doenas do aparelho circulatrio e do sistema osteomuscular (ambas com 13,33%). Entre onze e quinze dias, os afastamentos estavam associados (30,77%) a doenas osteomusculares, 19,23% a leses por causas externas e 15,38% a doenas circulatrias. Um dado que diferencia essa das demais unidades so os transtornos mentais e do comportamento e as doenas oculares. As unidades Araucria, Jacarezinho e Juvev, que esto diretamente vinculadas atividade de produo, tiveram, predominantemente, o afastamento por doena associado ao sistema osteomuscular. Em Araucria, apenas os afastamentos com durao entre um e cinco dias tiveram prevalncia de outras afeces, dentre elas doenas do aparelho circulatrio, com 12,64%, e as classes sinais, sintomas e achados anormais, e leses, envenenamento e algumas consequncias por causas externas, ambas com 5,36%. Nos afastamentos de seis a dez dias de afastamento e onze e quinze dias, predominaram as doenas osteomusculares, com taxas de 72% e 52%, respectivamente. Na unidade Juvev, no quadro geral, 13,22% dos afastamentos decorreram de problemas osteomusculares, 12,40% a leses por causas externas e 8,26% por doenas respiratrias. Destaca-se que 50% dos afastamentos entre onze e quinze dias foram decorrentes de leses por causas externas e 20% por doenas do sistema osteomuscular. Em Jacarezinho, as doenas do aparelho geniturinrio co r re s p o n d e ra m a 2 7 , 7 8 % d o q u a d ro g e ra l de afastamentos, no entanto esto relacionados, predominantemente, a afastamento de curta durao (um a cinco dias). As leses por causas externas perfizeram 80% dos afastamentos de seis a dez dias. O perfil de morbidade da empresa, portanto, indica que a preveno de acidentes e doenas, bem como a promoo da sade devem iniciar-se pela adoo de medidas ergonmicas, de modo a reduzir os afastamentos por doenas osteomusculares. Alm disso, as causas externas e os problemas respiratrios tambm devem ser enfocados. Na unidade CIC, os transtornos mentais e comportamentais devem ainda ser alvo de as aes voltadas para preveno, acompanhamento e tratamento, o que pode requerer medidas tanto administrativas quanto de sade. O ltimo dado levantado com base no relatrio em estudo refere-se especialidade mdica buscada pelos trabalhadores para atendimento de sua sade. A clnica mdica foi a especialidade mais buscada pelos trabalhadores da empresa (51%), seguida pela ortopedia (13%) e pela medicina do trabalho (5%). A procura pelo mdico generalista certamente est associada aos afastamentos de curta durao, nos quais os trabalhadores se ausentam para investigao de um problema especfico de sade ou para um check-up. J
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a busca pelo ortopedista reflete os problemas de sade mais comuns encontrados na instituio: as doenas osteomusculares. CONSIDERAES FINAIS Por meio do levantamento dos afastamentos mdicos apresentados pelos trabalhadores foi possvel estabelecer os ndices de absentesmo na empresa, bem como avaliar a contribuio do sistema de informaes utilizado no setor de sade ocupacional para a vigilncia sade do trabalhador. Durante a gerao do relatrio para a anlise do sistema de informaes, algumas dificuldades foram encontradas. Uma delas foi com relao ao filtro do relatrio, que, apesar de permitir a seleo de diferentes informaes, tais como atestados mdicos apresentados por um nico trabalhador, unidade de trabalho, setor, perodo, mdico atendente, no momento de coleta de dados no foi possvel a seleo por perodo. Dessa forma, foi gerado o relatrio com as informaes armazenadas desde a implantao do sistema, e no apenas durante o ano de 2007, intervalo de tempo estipulado para este estudo. Outra dificuldade foi a distino entre atestados internos e externos, os quais possuem relatrios distintos, porm no contm as mesmas informaes. O relatrio de atestados internos contm nmero menor de informaes em relao ao de atestados externos. Percebeu-se, tambm, que o preenchimento dos campos relacionados aos afastamentos no est uniforme, ou seja, embora as pessoas responsveis por essa atividade tenham recebido treinamento, h variaes na forma de preenchimento. De acordo com quem faz o registro do atestado, algumas informaes so includas ou no. Isso prejudica a avaliao ao se realizar o levantamento estatstico e epidemiolgico dos dados. Tais situaes, embora tenham dificultado em alguns aspectos o levantamento de informaes, no impossibilitaram o estudo. Alm disso, acredita-se que estas dificuldades possam ser facilmente contornadas com adoo de medidas simples, como novo treinamento para a equipe que faz o registro dos atestados mdicos, solicitao de correo do filtro e complementao do relatrio de atestados internos pela equipe que presta suporte ao sistema. De modo geral, o sistema de informaes foi bastante til na gerao de dados para a avaliao dos ndices de absentesmo. Permitiu de maneira ordenada e prtica o levantamento dos atestados mdicos apresentados individualmente pelos trabalhadores, em suas respectivas unidades de trabalho. Portanto, contribuiu para elaborao de dados epidemiolgicos relacionados ao absentesmo e, consequentemente, vigilncia em sade do trabalhador. Os sistemas de informao utilizados em Sade Ocupacional devem ser organizados como instrumento

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de apoio gesto de um sistema de sade ou de unidades de servio, produzindo informaes que possibilitem a tomada de decises, o acompanhamento ou o controle da execuo (eficincia e eficcia) das aes propostas e a avaliao do impacto (efetividade) alcanado sobre a situao de sade inicial do trabalhador.11:221 Como aponta o Plano Estadual de Sade do Trabalhador do Paran12, a informao sobre a ocorrncia de agravos sade dos trabalhadores ferramenta indispensvel para o planejamento e avaliao das aes na rea de Sade do Trabalhador. Alm disso, a estrutura tradicional e arcaica de armazenamento de dados no setor sade precisa ser superada e substituda por inovaes capazes de gerenciar dados e informaes de forma gil e segura.13:49 Sugere-se, ento, que a equipe de sade da instituio explore ainda mais o sistema de informaes REFERNCIAS

disponibilizado, uma vez que este congrega diversas informaes a respeito do histrico ocupacional do trabalhador, tais como exames complementares, vacinaes, consultas e atendimentos prestados pela equipe de sade, Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional, dentre outras. Desse modo, o uso desse sistema se apresenta como uma ferramenta em potencial para a vigilncia sade do trabalhador, permitindo a gerao de relatrios, tabelas e grficos de modo a facilitar o levantamento de dados pelos profissionais de sade que subsidiem aes de promoo da sade, controle de fatores de risco e doenas presentes no ambiente de trabalho. Conclui-se, portanto, que o sistema de informaes em sade em estudo constitui um instrumento valioso a ser potencialmente utilizado pelos profissionais de sade da instituio no processo de vigilncia sade do trabalhador.

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Data de submisso: 12/5/2010 Data de aprovao: 3/10/2010

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A articulao dos trabalhadores das equipes de sade da famlia e as comunidades locais

A ARTICULAO DOS TRABALHADORES DAS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA E AS COMUNIDADES LOCAIS*

ARTICULATION OF WORKERS IN FAMILY HEALTH AND THE LOCAL COMMUNITIES ARTICULACIN DE LOS TRABAJADORES DE LOS EQUIPOS DE SALUD DE LA FAMILIA Y DE LAS COMUNIDADES LOCALES
Sibele da Rocha Martins1 Marta Regina Cezar-Vaz2

RESUMO
Promover melhores condies de sade e vida para a populao um compromisso dos profissionais que trabalham na estratgia de Sade da Famlia. Desenvolver um trabalho articulado com as famlias fundamental, pois elas passam a ser objeto da ateno entendida no ambiente em que vivem, em seus mltiplos espaos de relaes. Assim, com este estudo teve-se como objetivo compreender como ocorre a articulao do trabalho desenvolvido pelas equipes de Sade da Famlia com as comunidades de abrangncia do seu trabalho. Trata-se de um estudo qualitativo que se originou de um banco de dados, montado pelos pesquisadores do LAMSA, por meio de entrevistas semiestruturadas com 74 trabalhadores das 20 equipes de Sade da Famlia que o municpio possua no perodo da coleta de dados. Foram analisados trs subtemas: A articulao do trabalho na comunidade; As atividades utilizadas pela equipe para articular o trabalho; A finalidade da articulao do trabalhador com a comunidade. A articulao ocorre com os moradores assistidos em seus domiclios, ou que procuram a unidade de sade, e nos espaos comunitrios, como rdios, igrejas, dentre outros. As atividades utilizadas para a articulao so as consultas e os procedimentos ambulatoriais, alm das visitas, grupos, reunies e atividades de lazer. A finalidade com essa articulao promover a sade, educar para a sade e criar vnculo. Conclui-se que os trabalhadores das equipes de Sade da Famlia tm buscado promover a sade e melhorar a qualidade de vida das famlias sob sua responsabilidade mediante o atendimento das necessidades de sade das comunidades. Palavras-chave: Sade da Famlia; Promoo da Sade; Educao em Sade; Vnculo.

ABSTRACT
The promotion of the populations health and living conditions is a commitment made by professionals that work with Family Health Care. It is fundamental to build up an interconnected work with the families since healthcare encompasses their environment and their many relationship areas. Therefore, this paper aims at comprehending how the work implemented by family health teams is articulated in local communities. This quantitative study derived from a database whose facts were collected by LAMSAs professionals in semi-structured interviews with 74 workers who take part in 20 family health teams in a city South of Brazil. We analyzed three sub themes: the work organization in the community, the activities engaged by the health team to structure the work, the purpose of the cooperative work between members of the staff and the community. Articulation happens when people are visited at home or when they go directly to the health care unity and in mutual spaces such as radio stations, churches and others. The activities employed are doctors appointments, clinical procedures, as well as visits, meetings, and leisure activities. The objective of such joint actions is to promote health and to improve the quality of life of families under the staff responsibility by focusing on the community health needs. Key words: Family Health; Health Promotion; Health Education; Ties.

RESUMEN
Los profesionales que trabajan con la estrategia Salud de la Familia tienen el compromiso de promocionar mejores condiciones de salud y vida para la poblacin. Es fundamental desarrollar un trabajo articulado con las familias pues ellas pasan a ser objeto de la atencin entendida a partir del ambiente en que viven, en sus mltiples espacios y relaciones. Luego, este estudio tuvo como objetivo comprender como ocurre la articulacin del trabajo llevado a cabo por los equipos de Salud de la Familia con las comunidades locales. Se trata de un estudio cualitativo que se origin de un banco de datos elaborado por los investigadores del LAMSA, por medio de entrevistas semiestructuradas con 74 trabajadores de los 20 equipos de salud de la familia que tena el municipio en el perodo de la recogida de datos. Se analizaron tres subdivisiones: articulacin del trabajo en la comunidad; actividades utilizadas por el equipo para la articulacin del trabajo y finalidad de la articulacin del trabajador con la comunidad. Se observ que la articulacin ocurre con

*
1

Estudo proveniente da pesquisa intitulada Promoo da Sade e Educao Ambiental no formal: um estudo com trabalhadores das equipes de Sade da Famlia e as comunidades locais. Mestre em Enfermagem. Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Educao Ambiental da Universidade Federal do Rio Grande (FURG). Professora da Escola de Enfermagem da mesma instituio. Doutora em Filosofia da Enfermagem. Professora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande (FURG). Endereo para correspondncia Rua Repblica de Cuba, 368, bairro Buchoolz. Rio Grande-RS. CEP: 96.212-060. E-mail: sibele_martins@vetorial.net.

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los habitantes atendidos en sus domicilios o que buscaron el centro de salud y en los espacios comunitarios como radios e iglesias, entre otros. Las actividades utilizadas para la articulacin fueron las consultas y los procedimientos de ambulatorio, a parte de las visitas, grupos, reuniones y actividades de ocio. La finalidad de esta articulacin es promover la salud, educar en salud y crear un vnculo. Concluimos que el trabajo de los equipos de salud familiar, con acciones dirigidas a los individuos y a la comunidad, intenta promover la salud y mejorar la calidad de vida de las familias bajo su responsabilidad atendiendo a las necesidades de salud de las comunidades. Palabras clave: Salud de la Familia; Promocin de la Salud; Educacin en Salud; Vnculo.

INTRODUO A construo da estratgia de Sade da Famlia surgiu no Brasil para responder s necessidades de sade apresentadas pela populao, mediante um novo modelo de ateno sade, pensado para reorganizar as polticas de sade no pas e consolidar o Sistema nico de Sade (SUS). Com o objetivo de superar a prtica tradicional de assistncia sade estritamente voltada para as aes individuais, centrada na figura do mdico e da medicalizao, a estratgia incorporou recursos humanos e tecnolgicos capazes de provocar mudanas, ao romper com o comportamento passivo das unidades bsicas de sade e estender suas aes para junto comunidade.1:114 A comunidade, ento, foco das aes da estratgia, entendida nesse contexto como um territrio delimitado, no qual suas famlias (adscritas) so cadastradas e acompanhadas por profissionais capacitados para o planejamento conjunto de atividades que prev no somente cuidar do indivduo, mas da famlia.2 O objetivo desses profissionais, ao atenderem as famlias na comunidade, no tratar apenas a doena, mas prevenir os riscos dela decorrentes e, principalmente, promover a sade por meio da interao, das experincias compartilhadas e do dilogo com as famlias, objetivando sempre uma vida mais saudvel. Promover melhores condies de sade e de vida para a comunidade um compromisso dos profissionais que trabalham na estratgia. As aes desenvolvidas exigem de cada profissional mais ateno s reais condies de vida da populao sob sua responsabilidade, pois trata-se de uma populao que est inserida em uma comunidade com caractersticas ambientais e de sade especficas. Ao planejar suas aes, a equipe deve levar em considerao essas caractersticas, alm de ser criativa e ter iniciativa no desenvolvimento do trabalho, estendendo suas aes para fora dos muros da Unidade, o que facilita a percepo das necessidades das famlias3 e proporciona o desenvolvimento de um trabalho integrado com a comunidade mediante a conscientizao sobre as medidas de preveno e higiene, importncia da igualdade de oportunidades com relao ao trabalho, cultura e ao lazer, bem como a valorizao da participao da comunidade nas decises locais. Desenvolver um trabalho articulado com as famlias fundamental, pois elas passam a ser objeto da ateno no ambiente em que vivem, em seus mltiplos espaos de relaes. Sendo assim, a questo que norteia este

estudo foi: Como se d a articulao dos profissionais atuantes na estratgia Sade da Famlia com as famlias residentes na zona adscrita a unidade bsica? O objetivo com este estudo foi compreender a articulao do trabalho desenvolvido pelas equipes de Sade da Famlia com a comunidade de abrangncia do seu trabalho. METODOLOGIA Trata-se de um estudo qualitativo que se originou de um banco de dados montado pelos pesquisadores do Laboratrio de Estudos de Processos Socioambientais e Produo Coletiva de Sade (LAMSA), por meio de entrevistas semiestruturadas, para o macroprojeto de pesquisa Trabalho em sade e o contexto tecnolgico da poltica de ateno Sade da Famlia: uma abordagem ecossistmica da produo coletiva de sade. Os dados foram coletados na Terceira Coordenadoria Regional de Sade do Rio Grande do Sul (3 CRS/ RS), sendo selecionado, para esta etapa do estudo, o municpio de Rio Grande, no extremo sul do Rio Grande do Sul, por ser o mais antigo (maio/1998) da 3 CRS/RS em adeso estratgia de Sade da Famlia. Selecionou-se um profissional de cada uma das categorias de trabalhadores (mdicos, enfermeiros, agentes comunitrios de sade e auxiliares de enfermagem) das 20 equipes de Sade da Famlia que o municpio possua em 2006, perodo em que os dados foram coletados, totalizando 80 sujeitos. Alguns critrios contextuais e representativos serviram de orientao para a escolha desses profissionais, ou seja, o tempo de atuao de cada um dos trabalhadores nas equipes de Sade da Famlia deveria ser de no mnimo seis meses, e, nas categorias com mais de um profissional (auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade), os participantes foram selecionados por sorteio simples.4 Este estudo foi submetido aprovao do Comit de tica da Universidade Federal do Rio Grande (Protocolo CEPAS-FURG n 02/2004) e da Terceira Coordenadoria Regional de Sade 3 CRS (Ofcio n 1299) , responsvel pela coordenao regional das equipes da estratgia de Sade da Famlia.4 Respeitando as diretrizes e normas que regulam as pesquisas com os seres humanos, estabelecida por meio da Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade, foi construdo um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), aplicado a cada um dos trabalhadores, informando o objetivo geral da pesquisa, sua finalidade e a explicitao
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do respeito ao anonimato dos participantes, alm da possibilidade de deixar de fazer parte da pesquisa em qualquer momento que desejassem. O contedo das entrevistas semiestruturadas foi transcrito e organizado em arquivos, no programa Word. Os dados especficos do municpio de Rio Grande/RS foram ainda organizados por categoria profissional, para facilitar a anlise. Os dados qualitativos foram tratados de acordo com as etapas da anlise temtica: pr-anlise, explorao do material e interpretao dos resultados.5 Com o objetivo de evitar a identificao dos trabalhadores, bem como das equipes, os trechos das falas, apresentadas durante a anlise das entrevistas, seguiram o seguinte esquema de codificao, adotado pelos pesquisadores do LAMSA em suas publicaes: 1) o cdigo referente ao municpio M; 2) o cdigo referente equipe Eq; 3) a sigla referente categoria do trabalhador (Enfermeiro Ef; Mdico Md; Auxiliar de Enfermagem AE; Agente Comunitrio de Sade ACS); 4) nmero da entrevista correspondente. RESULTADOS E DISCUSSO Para compreender como se processa a articulao do trabalho desenvolvido pelos diferentes trabalhadores da equipes de Sade da Famlia com a comunidade, foram analisados trs subtemas: A articulao do trabalho na comunidade; As atividades utilizadas pela equipe para articular o trabalho; A finalidade da articulao do trabalhador com a comunidade. Articulao do trabalho na comunidade Os trabalhadores destacam que essa articulao ocorre com os diferentes moradores que so assistidos no domiclio ou com aqueles que procuram a unidade de sade por exemplo, mulheres que levam seus filhos para consulta por algum problema de doena (diarreia, verminoses, infeces respiratrias, bronquites, entre outras) ou que procuram a unidade para algum tipo de atendimento para si prprias (coleta para a realizao do exame Citopatolgico); gestantes que fazem acompanhamento regular na unidade, ou mesmo os participantes dos grupos educativos (hipertensos, diabticos e outros) desenvolvidos pelos trabalhadores na UBS como pode ser visualizado na fala abaixo:
Atravs dos prprios moradores da comunidade, das famlias: da me que traz a criana, da gestante, do idoso; da mulher que vem consultar para mostrar o CP, para alguma queixa ginecolgica; do adulto que vem consultar por um problema de sade ocupacional; dentro das reunies de comunidade, com a comunidade que a gente faz para esclarecer o funcionamento do posto, para esclarecer alguma mudana que v se fazer no posto, alguma mudana de agendamento, alguma mudana diretamente com eles; nos grupos, quando estou nos grupos. (M08Eq46Md18). 492

De acordo com a fala desse trabalhador, pode-se refletir sobre o modo como est sendo desenvolvido o trabalho na estratgia, pois o atendimento da comunidade dessa forma, como o atendimento em consultas, pode fazer com que a ateno sade tenha como foco o pronto atendimento da populao, suprindo a demanda, sem que a unidade de fato consiga assistir as necessidades de sade. Isso demonstra que preciso que a articulao seja feita, tambm, com a populao que no procura ou necessita diretamente dos servios da unidade, pois mesmo sem procurar a unidade torna-se objeto de ao. Verificou-se que os moradores da comunidade aderem ao trabalho oferecido pela equipe quando tm algum problema de sade, sendo necessria a criao de vnculos com todos os usurios no sentido de propiciar a preveno em sade. Os trabalhadores da estratgia Sade da Famlia desenvolvem suas atividades em diferentes espaos comunitrios, com vista a melhorar a articulao do trabalho desenvolvido pelas equipes com a comunidade, como a rdio comunitria, as igrejas, as escolas e as associaes de bairro:
Inclusive assim, eu tenho me utilizado muito de uma rdio comunitria que tem me dado apoio. Ento, eu divulgo as nossas campanhas, as nossas atividades, os nossos programas. A eu divulgo na rdio e atravs da associao, da coordenadoria, enfim, desses rgos, atravs das igrejas. Ns temos muitas igrejas aqui. (M08Eq25Ef21)

O papel dessas organizaes na articulao do trabalho desenvolvido pelas equipes pode estar relacionado facilidade em agregar um nmero maior de usurios na realizao de uma atividade planejada pela equipe. Nessa direo, quando o processo de trabalho atinge certo desenvolvimento, so necessrias intervenes sobre os instrumentos de trabalho para a criao de novos,6 como no caso das organizaes sociais, que, articuladas com as unidades de Sade da Famlia, auxiliam nas aes da sade desenvolvidas nas comunidades. Assim, os meios de trabalho servem para medir o desenvolvimento da fora humana de trabalho e, alm disso, indicam as condies sociais em que se realiza o trabalho.6:204 Por fim, a utilizao de espaos comunitrios no desenvolvimento do trabalho educativo propicia a construo de uma parceria entre a unidade de sade e a comunidade no desenvolvimento das aes, favorecendo o dilogo, estabelecendo vnculos de corresponsabilidade e compromisso para a melhoria da qualidade de vida de toda a populao. Atividades utilizadas para articular o trabalho As atividades educativas relatadas pelos trabalhadores foram classificadas de acordo com o ambiente em que so desenvolvidas, ou seja, trata-se de atividades realizadas no prprio ambiente de trabalho/unidade e no ambiente da comunidade.

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As atividades desenvolvidas no ambiente de trabalho/ unidade relatadas pelos entrevistados, que possibilitam a articulao do trabalhador com a comunidade, compreendem as consultas clnicas e os procedimentos ambulatoriais. Na estratgia de Sade da Famlia, as consultas so realizadas de acordo com a programao do servio (consulta do pr-natal, puericultura, pacientes crnicos, dentre outros) ou por demanda espontnea, quando a populao agenda o atendimento, buscando o servio para o diagnstico e o tratamento de um agravo ou de uma doena preestabelecida so as chamadas consultas clnicas ambulatoriais.7 As consultas clnicas ambulatoriais, conforme constatado nesta investigao, so realizadas pelos mdicos, que ressaltaram a importncia do trabalho clnico desenvolvido no ambiente de trabalho/unidade para estabelecer um contato mais individual com os moradores, articulando, assim, o trabalho com a comunidade, o que, para esses profissionais, proporcionaria o desenvolvimento de aes educativas voltadas para o indivduo.
Atravs das consultas individuais, tambm um modo de atingir a comunidade de alguma forma. Fazer at atividade preventiva nessa consulta individual, tambm. Basicamente isso. (M08Eq163Md13)

mento de processos educativos no momento em que so utilizados para orientar as famlias sobre os fatores determinantes e condicionantes do processo sade e doena associados s condies socioambientais em que vivem.7 No entanto, questiona-se se as consultas clnicas e os procedimentos ambulatoriais, realizados no ambiente de trabalho/unidade da estratgia de Sade da Famlia, tm sido instrumentos concretos para articular o trabalho desenvolvido com as comunidades, no sentido de apreender a realidade vivenciada pelas famlias que procuram a unidade no momento do atendimento, ou so simplesmente espaos clnicos e ambulatoriais de atendimento de demanda. No que tal fato no seja importante diante das necessidades de atendimento das pessoas. O que se pode salientar que h necessidade de diferenciar as atividades que articulam a comunidade de forma diversa da referida pelos trabalhadores, de forma a quebrar com o paradigma meramente curativo em detrimento da proposta da Sade da Famlia de implantao de um modelo epidemiolgico que desenvolva na comunidade a busca pela preveno de doenas e suas sequelas. Verifica-se que o uso do ambiente comunitrio para desenvolver atividades educativas, na busca de maior articulao do trabalhador com a comunidade, auxilia na identificao da competncia da comunidade, estimulando sua participao e corresponsabilidade sobre seu prprio processo sade doena. Assim, essa competncia comunitria faz-se presente, quer como produto do trabalho, quer como instrumento para o desenvolvimento do trabalho em si. Nesse ambiente, predominam as atividades de visitas domicilirias, grupos educativos, reunies e atividades de lazer. Nas equipes de Sade da Famlia, a visita domiciliria a atividade externa unidade mais realizada. Acredita-se que, por meio da visita domiciliria, os trabalhadores das equipes de Sade da Famlia podem avaliar as condies socioambientais e de sade da populao, alm de planejar e executar aes que promovam melhor qualidade de vida para as famlias sob sua responsabilidade. No se trata de uma atividade exclusiva de uma categoria profissional. realizada por todos os trabalhadores, de acordo com a organizao do trabalho nas equipes de sade. No entanto, para os agentes comunitrios de sade, essa atividade se destaca, pois so eles que realizam a visita domiciliria com maior frequncia, ou seja, diariamente, pois uma de suas atribuies utilizar as visitas domicilirias para desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e de agravos, e vigilncia sade,8:45 como se pode verificar nas falas a seguir:
Nas visitas domiciliares. E no convvio. A gente mora, vive na comunidade. (M08Eq102ACS16) Nas minhas prprias visitas. As minhas visitas so realizadas todos os dias; todos os dias tem visita, ento todos os dias estou em contato com eles. (M08Eq84ACS07)
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Estudo anterior apontou a predominncia das consultas clnicas mdicas para a populao que procura a unidade de Sade da Famlia. Muitos usurios ainda procuram as unidades para o atendimento mdico, buscando satisfazer uma necessidade imediata, pois a forma como est organizada a maioria dos processos de trabalho em sade tem reforado, no iderio da populao, que o nico profissional capacitado para prestar cuidados ao sujeito doente o mdico, principalmente no que se refere ao diagnstico e teraputica. Outra atividade relatada pelos trabalhadores para a articulao com a comunidade foi a realizao dos procedimentos ambulatoriais , como administrao de medicamentos (por via oral, intramuscular ou endovenosa), verificao de sinais vitais, como o nvel de presso arterial (PA), curativos simples, dentre outros procedimentos realizados na unidade bsica, foram identificados predominantemente na prtica diria do auxiliar de enfermagem. Esse fato justifica-se, pois esse trabalhador quem recebe o usurio na unidade, prestando o primeiro atendimento, seja realizando a triagem dos casos para o encaminhamento s consultas mdicas ou de enfermagem, seja realizando um procedimento tcnico:
Em quase todas. Todos os procedimentos que eles vm fazer aqui. entrega de receita, entrega de medicamento, consulta mdica. (M08Eq84AE07) Nos grupos, num curativo, numa verificao de PA, tu j est tendo contato com eles. (M08Eq73AE12)

As consultas clnicas e os procedimentos ambulatoriais podem ser considerados favorveis para o desenvolvi-

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O acompanhamento das famlias por meio da visita domiciliria permite que o agente comunitrio identifique as necessidades apresentadas pelas famlias, mediante a observao da situao no domiclio e do comportamento dos moradores.9 por meio do trabalho desenvolvido pelo agente comunitrio de sade, ou seja, da identificao das necessidades durante a visita, que os demais profissionais das equipes ficam conhecendo as reais condies de vida das famlias sob sua responsabilidade, facilitando a organizao do trabalho nas unidades. Outra atividade realizada pelos trabalhadores das equipes de Sade da Famlia, na maioria das vezes desenvolvida em espaos fora do ambiente de trabalho/ unidade, com o objetivo de articular o seu trabalho com a comunidade, so os grupos educativos desenvolvidos com diferentes sujeitos da comunidade: grupo de gestantes, grupo de planejamento familiar (realizado com a participao de mulheres em idade frtil), grupo de hipertensos e diabticos (realizado com os portadores de doenas crnicas degenerativas), como pode ser observado nas falas seguintes:
Mais nesses trabalhos de grupo que a gente tem trabalhado, nesses trabalhos de grupo porque tu trabalhas com uma quantidade maior de pessoas no mesmo momento. De repente, at em uma consulta tu consegues trabalhar e expor o Programa e como funciona, mas da individual. Onde a gente trabalharia com uma maior quantidade de pessoas seria nos grupos mesmo. (M08Eq03Md17) no prprio grupo de planejamento familiar que a gente j v, tenta v, quais so aquelas que esto com os preventivos atrasados, que faz tempo que no usam. A gente j pega uma lista, depois eu j mando pelas prprias agentes comunitrias. Pego as listas, vejo a data de menstruao delas e tento agendar mais ou menos conforme as datas de menstruao e, depois, as agentes comunitrias do um retorno para as mulheres e depois elas j vm direto na consulta. Atravs do atendimento, atendimento atravs dos grupos, a gente tenta conversar expor as medidas preventivas com palestras, teatro. (M08Eq135Ef05)

No entanto, pode-se pensar que o enfoque dado aos grupos educativos no potencializa o trabalho das equipes em prol da promoo da sade, um dos pressupostos da Sade da Famlia, consistindo apenas em uma estratgia de racionalizao do trabalho, como o agendamento de exames citado pelos entrevistados, em que o trabalhador utiliza o espao do grupo para organizar e facilitar o seu trabalho dirio no momento em que consegue abranger o nmero maior de pessoas em determinada atividade. Dando continuidade s atividades desenvolvidas pelos trabalhadores no ambiente comunitrio, destacam-se, tambm, as reunies com a comunidade. Essa atividade tem proporcionado a participao da populao adstrita na organizao do trabalho das equipes:
A gente se rene. Faz reunies com a comunidade. Tudo acordo. A gente no pode impor, no chega e impe pra eles como vai ser, o desenvolvimento do meu trabalho. (M08Eq04Ef19)

Percebe-se que as reunies realizadas com a participao da comunidade constituem um importante espao de troca de experincias e informaes, o qual possibilita a articulao do trabalhador com a comunidade, pois possvel discutir questes comuns a todos os participantes, suas crenas, seus valores, seus desejos, respeitando as diversidades e as necessidades expressas pelos participantes. Os objetivos com essas reunies so estimular a reflexo e proporcionar uma participao responsvel da comunidade nas decises sobre os problemas socioambientais do bairro, podendo ser a equipe de Sade da Famlia a incentivadora desse processo. No ambiente comunitrio, ainda so desenvolvidas atividades de lazer pelos trabalhadores das equipes de Sade da Famlia com a comunidade por exemplo, caminhadas, passeios e oficinas:
A gente faz passeio. Faz os passeios uma vez por ano para os hipertensos. No ano passado, ns fizemos bingo, fizemos rifas. Agora a gente est promovendo uma rifa com bolsa de alimentao, e eles mesmos sugeriram dar a alimentao. A gente no vai comprar a bolsa, sacola de alimentao. Eles sugeriram cada um trazer, e a gente vai fazer uma sacola que vai ser rifada. Foi ideia deles. A gente vai rifar para arrecadar recursos para alugar o nibus e fazer o passeio este ano. Ano passado foi para So Loureno. Este ano a gente vai para um lugar, nem lembro direito o nome do lugar que a gente vai ir, nem conheo. (M08Eq88ACS10)

Pode-se apreender, com base nas falas, que o trabalho desenvolvido com os grupos educativos, alm de proporcionar o contato do trabalhador com um nmero maior de indivduos, o que representa para os entrevistados um aspecto positivo com relao ao desenvolvimento dos temas que sero trabalhados e das orientaes repassadas sobre o funcionamento do programa, uma oportunidade para que estes possam atender s necessidades imediatas apresentadas pelos participantes. Um exemplo citado pelos entrevistados o grupo de planejamento familiar em que o trabalhador utiliza o espao do grupo, as caractersticas das participantes, para desenvolver atividades preventivas por exemplo, o agendamento do exame citopatolgico para as mulheres que ainda no o realizaram.
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As atividades de lazer so realizadas com os participantes dos grupos educativos por exemplo, com o grupo de hipertensos. Essas atividades so capazes de resgatar valores e sentimentos, deixando de ser apenas mais uma atividade da equipe para ser uma ao voltada ao resgate da cidadania, da autoestima, do cuidado de si e da compreenso da sade que vai alm das prticas mdicas.10:74

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Finalidade da articulao do trabalhador com a comunidade Ao analisar este subtema, foi possvel identificar trs categorias que representam essa inteno, ou seja, os trabalhadores se articulam com a comunidade com o objetivo de promover a sade, educar para a sade e criar vnculo com a comunidade. Promover a sade envolve um conjunto de aes com o objetivo de atender a determinadas necessidades apresentadas pela populao, indo alm da assistncia mdica curativa, que restringe a sade ausncia de doena. Essas aes devem ser intersetoriais, envolvendo a educao, o saneamento bsico, a habitao, a renda, o trabalho, a alimentao, o meio ambiente, o acesso a bens e servios essenciais, o lazer, dentre outros determinantes sociais da sade.11:102 Os dados mostram que um dos campos estratgicos para o desenvolvimento de aes de promoo da sade, propostas na Carta de Ottawa, o desenvolvimento de habilidades pessoais para o enfrentamento dos problemas. Como pode ser observado na fala a seguir, o profissional utiliza o momento da realizao de atividades com os moradores para divulgar informaes referentes sade, orientando e esclarecendo as dvidas dos usurios:
Se no houver essa ponte, fica muito difcil eles virem, eles seguirem aquilo que a gente diz, as nossas orientaes. Facilita, porque nesses cursos a gente refora aquilo que a gente coloca aqui. um momento de troca de experincias [pois], eles colocam muitas dvidas, e a gente aproveita para falar. Ento um ambiente de troca nesses momentos; a melhor coisa que tem. (M08Eq102Ef16)

idosos. E ainda, no final, ns temos sorteio de brindes [...]. Ento, uma festa que a gente faz para estimular eles a se gostarem mais um pouco. (M08Eq44Ef08)

O trabalho desenvolvido com o objetivo de promover a sade , tambm, teraputico, realizado com a finalidade de facilitar o enfrentamento das situaes de crise vivenciadas pelos usurios, favorecendo a melhoria da qualidade de vida. Ao participarem coletivamente de uma atividade, possvel desenvolver o sentimento de pertena, a comunidade melhorando a autoestima e a conscincia de que juntos podem ser mais saudveis. Se podem fazer isso juntos, talvez percebam que podem fazer muito mais por si mesmos e pelos outros moradores. Outra finalidade da articulao do trabalho dos entrevistados com a comunidade a educao para a sade, considerada pelos trabalhadores uma das funes da estratgia de Sade da Famlia, devendo a equipe estar articulada para o seu exerccio:
Isso, a funo do PSF isso, a gente educar para a sade. E precisa desse contato, precisa dessa ligao entre o agente, entre o mdico, entre o enfermeiro, enfim toda a equipe, porque se no a gente no consegue educar, entendeu? (M08Eq76Md07)

Desenvolver as habilidades pessoais significa capacitar os usurios para que organizem o prprio cuidado com a sade. Esse cuidado s ser viabilizado por meio de estratgias educativas que possibilitem o desenvolvimento de autonomia e habilidades pessoais relacionadas adoo de estilos de vida saudveis.12,13 Foi possvel identificar nas falas, tambm, que as aes de promoo da sade esto relacionadas promoo da autoestima dos usurios. Para os profissionais, no momento em que desenvolvem uma atividade, em que conseguem estimular a comunidade a participar, influenciam na autoestima dos usurios e, por consequncia, na adoo de estilos de vida saudveis:
A nossa caminhada aqui um sucesso [...]; ela uma festa da sade, e isso que a gente tem que fazer. Tem que fazer uma coisa prazerosa, no momento em que ele sente prazer em participar, pode ter certeza que ele retorna. A nossa caminhada comea cedo, entre 7 e 8 horas da manh, e j com foguete na praa. Ento, um foguetrio, um foguetrio, chamando o povo [...]: Venha buscar a sua sade, venha se gostar. [...] Vem um professor de educao fsica pra fazer o alongamento inicial e o alongamento final. Tem os nossos diabticos, os nossos hipertensos, os nossos obesos, os nossos

O trabalho educativo desenvolvido pelas equipes de Sade da Famlia apoia-se na ideia de que se pode educar para a sade, uma vez que se considera a hiptese de que a maioria dos problemas de sade enfrentados na comunidade resultado da precria situao educacional da populao, carecendo, portanto, de medidas corretivas e/ou educativas.14:26 Muitos profissionais consideram o usurio como objeto a ser transformado, e no a situao de desigualdade e carncia em que se encontram. Nesse contexto, as aes educativas desenvolvidas so especficas para mudar algum comportamento, uma atitude, que poder representar um risco para a sua sade. Assim, necessrio repensar a prtica educativa, a importncia de se buscar a construo de um trabalho educativo compartilhado, ou seja, com aes de educao em sade planejadas com o objetivo de contribuir para formao da conscincia crtica das pessoas a respeito de seus problemas de sade, com base na sua realidade, estimulando, assim, a busca de solues e organizao para a ao individual e coletiva.15:20 Essa prtica construda em conjunto com todos os seres envolvidos (trabalhador e comunidade) pelos mesmos objetivos, o que possibilita uma relao de cooperao, de valorizao e crescimento mtuo num processo contnuo do cuidar/educar, dividindo responsabilidades.16:45 Por outro lado, percebeu-se que, na prtica desenvolvida por alguns profissionais entrevistados, o trabalho educativo est centrado na mera transmisso de conhecimento, no momento em que eles utilizam o espao educativo para repassar informaes referentes
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ao servio desenvolvido nas unidades de sade e controlar as aes dos usurios, exercendo o papel de detentor do saber, como pode ser percebido nas falas seguintes:
A preveno. At orientao de alimentao, de grupos [...]. Tem o grupo de diabtico, tem o grupo de hipertenso, tem o planejamento familiar, tudo passado. A puericultura, a vacina, qual a vantagem da me trazer a criana para ela saber se ela est crescendo dentro do normal, tudo isso passado. a preveno que passada para eles; [...] o que eles podem e no podem comer. Doces, o que pode, o que no pode. Frutas, o diabtico, o que pode? Tem umas frutas que tm bastante doce, ento tudo isso passado para eles. (M08Eq72AE22) de o cliente estar bem orientado. Orientao para ele saber avaliar as suas necessidades e procurar a unidade de sade. Porque, s vezes, ele vem e tira o espao de algum que est precisando mais [...]. (M08Eq88AE10)

gerando um sentimento de satisfao por parte do usurio no momento em que ele consegue resolver seu problema:
Eu acho que a gratificante, porque ele confia na gente. Alm de ele confiar na gente, ento, ele sabe que ele vai no grupo, ele vai resolver. Se for a visita da enfermeira, vai resolver; se for a visita s do agente comunitrio, vai resolver. Ento, ele se sente, assim, gratificado. Ele vem no posto e vai ser atendido, ento ele vai se sentir assim: Ah! Eu tenho o que eu quero no bairro. Mesmo que no tenha tudo, j grande parte do problema dele solucionado. (M08Eq62ACS13)

Ao visualizar as falas dos trabalhadores, foi possvel verificar que as aes de educao em sade esto diretamente relacionadas preveno de doenas ou agravos, ou seja, para cada doena ou agravo o profissional estabelece um conjunto de medidas cujas orientaes repassadas aos usurios deveriam ser incorporadas no seu cotidiano, com o objetivo de garantir uma vida mais saudvel. A nfase dessas orientaes est na transmisso de normas e atitudes que devem ser seguidas pelos usurios, facilitando o controle dos seus corpos individuais pelos trabalhadores, repassando a ideia de que o conhecimento cientfico o nico que pode dar respostas efetivas sade dos usurios e das famlias.17 Esse tipo de abordagem de educao em sade demonstra a dificuldade de alguns profissionais em desenvolver atividades educativas, levando em considerao questes ligadas aos contextos socioambiental, econmico e cultural das comunidades, fato que pode estar relacionado ao processo de ensino-aprendizagem vivenciado durante sua formao e que o profissional reproduz no seu cotidiano de trabalho.16 Para mudar essa realidade, necessrio que o profissional entenda que a educao no ocorre de uma s vez. A mudana no modo de vida das pessoas s acontece no momento que elas esto abertas possibilidade de modificar sua existncia, sendo necessrio sensibilizar a pessoa para que encontre em si razes prprias que a levem a mudar seu comportamento. A ao educativa , ento, processual e vai se concretizando por meio de sucessivas aproximaes.16:49 Outra finalidade relatada pelos entrevistados, resultante da articulao do seu trabalho com a comunidade, foi a criao de vnculo entre os trabalhadores das equipes de Sade da Famlia e os usurios. Ao analisar as entrevistas, percebeu-se que a criao de um vnculo de confiana com os usurios, com base na articulao e na aderncia destes ao servio, apresenta-se como um aspecto positivo, pois facilitaria a assistncia prestada,
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O vnculo estabelecido com o usurio faz com que ele procure cada vez mais a unidade de sade, facilitando a aproximao e a convivncia com os profissionais e, com isso, favorecendo o enfrentamento dos problemas. Os resultados positivos alcanados na resoluo de um problema enfrentado pelo usurio d credibilidade equipe, tornando-a referncia para a populao16:
Tem que haver um vnculo. Tem que haver uma confiana para eles procurarem mais a unidade, para eles chegar mais em ns. Ento, acho que as aes fazem com que ocorra o vnculo. Eles vo chegar at mim, eles vo conhecer minha pessoa. Eles vo saber que, quando precisarem, eles podem chegar unidade e me procurar. (M08Eq73Ef12)

O vnculo criado por meio da confiana, do envolvimento, do carinho e da ateno prestada pelos trabalhadores, das equipes de Sade da Famlia aos usurios s possvel por meio do dilogo, identificado como o facilitador de uma relao de respeito e de reconhecimento das necessidades e dos sofrimentos apresentados pelos moradores que procuram atendimento nas unidades.18 Esse dilogo, no entanto, deve ser precedido pela escuta, que implica a responsabilidade dos profissionais em atender s queixas, aos problemas e s necessidades manifestadas pelos usurios. Saber escutar o que os usurios esto manifestando muito importante para o cuidado, pois saber ouvir vai alm do ato de escutar o que o outro fala, procurando compreender o que est sendo dito e compartilhar do sentimento que est sendo colocado naquele momento especial de relao.19:309 Um dos trabalhadores que se destacaram no estabelecimento de vnculos de confiana com os usurios, por meio da escuta, foi o agente comunitrio de sade. Essa facilidade, provavelmente, ocorre por meio sua atuao direta com as famlias, nas visitas domicilirias e por ser considerado a ponte entre as equipes e a comunidade, como pode ser observado nos trechos das entrevistas a seguir:
Se no tivesse esse elo, esse carisma, essa afinidade, se eu no tivesse essa afinidade com minha famlia, eu no iria conseguir fazer um bom trabalho, uma boa visita. Porque, claro, tudo conquistado aos poucos. Eu tive que ir, eu fiz o cadastro, eu comecei a fazer as visitas frequentemente, eu expus o programa, eu expus

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os nossos objetivos, e aquilo tem que ser conquistado, no sei se eu te respondi. (M08Eq35ACS14) Isso a acho que o agente continua sendo, como eu disse, aquela ponte entre o posto e a comunidade. um vnculo, sabe, entre a comunidade e o posto. Eles acham que a gente daqui, que um membro daqui, eles confiam na gente. A gente tem que passar essa confiana para eles, por causa de qu? Para que eles possam contar quais so as suas dores, entre aspas, para a gente tentar resolver. (M08Eq44ACS08)

CONCLUSO Neste estudo, a articulao do trabalho desenvolvido pelas equipes de Sade da Famlia com a comunidade ocorre com os diferentes usurios que procuram a unidade bsica de sade para atendimento ou que so assistidos em seus domiclios, refletindo o modo como a estratgia tem organizado o seu trabalho, ou seja, com aes voltadas para o atendimento das necessidades manifestadas pelos usurios. A articulao ainda ocorre nos diferentes espaos comunitrios, como igrejas, escolas associao de bairro, auxiliando no desenvolvimento das aes de sade realizadas na comunidade. As atividades educativas desenvolvidas pelos trabalhadores das equipes de Sade da Famlia, no ambiente de trabalho/unidade ou no ambiente da comunidade, como as consultas, os procedimentos, as visitas domicilirias, os grupos educativos, as reunies e as atividades de lazer, permitem aos profissionais interagir com os diferentes usurios na comunidade. No entanto, so atividades que requerem dos profissionais um conhecimento prvio sobre as caractersticas pessoais e culturais dos usurios e de suas famlias, exigindo do trabalhador o domnio sobre a organizao do seu trabalho. Foi possvel identificar, tambm, a finalidade da articulao do trabalho desenvolvido pela equipe de Sade da Famlia com a comunidade, ou seja, a articulao ocorre com o objetivo de: promover a sade , mediante o desenvolvimento de habilidades pessoais para a resoluo dos problemas e promoo da autoestima; educar para a sade, mediante a construo de um trabalho educativo compartilhado, construdo em conjunto com todos os envolvidos (trabalhadores e comunidade); criar vnculo entre os trabalhadores e os usurios, destacando-se o agente comunitrio de sade por sua atuao com as famlias, por meio das visitas domicilirias, o que facilitaria a aproximao, a confiana e a convivncia para o enfrentamento dos problemas. Os dados evidenciam que necessria a implementao de estratgias que fomentem a aderncia dos moradores que no tm o hbito de procurar os servios oferecidos pelos trabalhadores da Unidade Bsica de Sade, divulgando melhor o trabalho desenvolvido e as potencialidades de atuao da equipe, de forma a desenvolver uma conscincia preventiva em detrimento da curativa. Evidencia-se, ainda, a dificuldade do exerccio de atividades educativas mais horizontais, baseadas na troca de informaes entre profissionais e usurios em detrimento de relaes ainda verticais em que o trabalhador o detentor do conhecimento e o usurio, o receptor, contribuindo pouco para que ocorra mudana de conduta e aderncia as informaes repassadas. Ao articular-se com a comunidade promovendo sade, educando para a sade e criando vnculos com esta, os trabalhadores da estratgia podem modificar as condies de sade das comunidades e indivduos, melhorando-lhes a qualidade de vida. Verifica-se que ainda h muito que fazer para melhorar a articulao
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Foi possvel observar, ainda, pelas anlises das entrevistas dos agentes comunitrios, a importncia que esses profissionais do sua ao de escuta. Achado semelhante foi encontrado em outro trabalho,20 quando destacam a satisfao manifestada pelo agente comunitrio quando o usurio expressa a confiana no profissional ao desabafar seus anseios e problemas, contando fatos importantes de sua vida e pedindo orientaes que podem ou no estar relacionadas a uma situao de enfermidade:
Eu acho que a gente ajuda, querendo ou no. E a finalidade de, s vezes, tu deixar a pessoa desabafar, porque s vezes ela s tem que conversar. Hoje em dia, ningum escuta ningum, entendeu? E eu acho que as agentes servem pra isso tambm, pra eles desabafarem, porque a gente est mais esperando o servio deles, o retorno deles. (M08Eq47ACS03) Pra mim, como eu te disse, ajudar eles. Porque tu tem que tratar bem eles. As pessoas precisam de carinho, de ateno, ainda mais num programa aqui tambm, que a gente v uma rea bem carente. Ento, eles precisam de ateno, s vezes vm, s vezes esto meio agitados, coisas assim, por causa dos problemas. A gente tem que sentar, conversar com eles. Ajudar e tranquilizar. Deixar eles te contarem um pouco o que est acontecendo. Ser os ouvidos deles. Eu acho importante. (M08Eq44AE08)

Uma das exigncias do Ministrio da Sade (MS) que o agente comunitrio seja morador de sua rea de atuao, o que facilita o desenvolvimento de suas atividades e, consequentemente, a criao de vnculo com a comunidade. A facilidade em desenvolver uma relao de confiana e cumplicidade com a comunidade uma caracterstica desse profissional, que pode estar relacionada a uma das atribuies que fazem parte da rotina diria do seu trabalho a visita domiciliria. Por meio dessa atividade, realizada para o cadastramento e o diagnstico das famlias nas reas adscritas unidade bsica, esse trabalhador consegue manter uma aproximao com as famlias, identificando-se com seus costumes, sua cultura e sua linguagem. O vnculo est diretamente relacionado com a
capacidade de o outro usufruir da condio de sujeito ativo nas decises acerca da sua vida. , portanto, o dispositivo que levam os sujeitos (trabalhadores e usurios) ao encontro de suas potencialidades, pois favorece a reciprocidade de experincias e, assim, possibilita a construo de atos teraputicos corresponsabilizados e coautoriais.21:469

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A articulao dos trabalhadores das equipes de sade da famlia e as comunidades locais

dos trabalhadores da estratgia com as comunidades nas quais esto inseridas. Nesse sentido, outros estudos que favoream a compreenso de formas efetivas de articulao do trabalho desenvolvido pelas equipes de REFERNCIAS

Sade da Famlia com as comunidades de abrangncia do seu trabalho precisam ser realizados, instrumentalizando esses trabalhadores no desenvolvimento de um trabalho mais efetivo e satisfatrio.

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Data de submisso: 17/11/2009 Data de aprovao: 22/10/2010

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FAMILY HEALTH CARE STRATEGY: ASSISTENCE QUALITY UNDER THE USERS SATISFACTION PERSPECTIVE ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA: CALIDAD DE LA ATENCIN DESDE LA PERSPECTIVA DE LA SATISFACCIN DE LOS USUARIOS
Simone Maria Silva Santos1 Vnia Aparecida da Costa Oliveira2 Raquel Aparecida de Castro Oliveira3 Eliete Albano de Azevedo Guimares4

RESUMO
Com este estudo, teve-se como objetivo analisar a qualidade da assistncia sade oferecida pela Estratgia Sade da Famlia no municpio de Santo Antnio do Monte-MG, segundo a perspectiva da satisfao dos usurios. Trata-se de um estudo de carter exploratrio-descritivo, com abordagem qualiquantitativa. A populao-alvo foi composta por 188 usurios das seis Unidades Sade da Famlia da zona urbana do municpio. Os dados foram coletados no domiclio do usurio por intermdio de entrevista semiestruturada. Foram utilizadas como dimenses analticas a infraestrutura, a acessibilidade, a relao equipe-usurio e a resolutividade. Identificou-se elevado grau de satisfao por parte dos usurios em relao Estratgia Sade da Famlia, destacando-se a boa infraestrutura, a agradvel aparncia das Unidades Sade da Famlia e as relaes equipe-usurio firmadas no acolhimento. Ao se aprofundar nas narrativas, percebeu-se, contraditoriamente, insatisfao decorrente da ausncia do profissional mdico em algumas Equipes Sade da Famlia, da dificuldade de acesso consulta especializada e a exames complementares e do horrio de funcionamento da Unidade. Acredita-se que as questes levantadas podero fornecer subsdios para discusses entre profissionais e gestores, propiciando o aprimoramento das aes em sade e a qualidade do servio. Palavras-chave: Estratgia Sade da Famlia; Satisfao do Usurio, Assistncia em Sade.

ABSTRACT
This study had as primary objective to analyze the quality of the health assistance offered by the Family Health Care Strategy in the municipality of Santo Antnio do Monte MG, according to the users satisfaction perspective. It is an exploratory and descriptive study, with a qualitative and quantitative approach. The target population was composed by 188 users of the six Family Health Care Units in the urban area of the municipality. The data were collected at the users home through a semi-structured interview. We have used as analytical dimensions the infra-structure, the accessibility, the staff-user relationship and the resolvability. We have identified a high degree of satisfaction among the users with respect to the Family Health Strategy, highlighting the good infrastructure and the pleasing aspect of the Family Health Care Units and the staff-user relationship based on a warm welcoming to people. After closely analyzing the interview results, we detected dissatisfaction regarding the lack of a doctor in some of the Family Health Care staff, as well as the difficult access to a specialist and complementary medical examinations and the units working hours. We believe that the issues raised by the study could provide subsidies to further discussions between professionals and managers, and improve healthcare actions as well as the quality of its service. Key words: Family Health Care Strategy; Users Satisfaction; Heath Care Assistance.

RESUMEN
El presente estudio tuvo por objeto analizar la calidad de la atencin a la salud ofrecida por la Estrategia Salud de la Familia en el municipio de Santo Antnio do Monte-MG, desde la perspectiva de la satisfaccin de los usuarios. Se trata de un estudio de carcter exploratorio descriptivo, con meta cualitativa y cuantitativa. La poblacin objeto consisti en 188 usuarios de las seis Unidades de Salud de la Familia de la zona urbana del municipio. Los datos fueron recogidos en el hogar del usuario a travs de entrevistas semiestructuradas. Se utilizaron como dimensiones analticas la infraestructura, accesibilidad, relacin equipo-usuario y determinacin. El nivel de satisfaccin de los usuarios en cuanto a la Salud de la Familia es alto, realzndose la buena infraestructura, el agradable aspecto de las construcciones y las

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Enfermeira. Mestre em Educao, Cultura e Organizaes Sociais (FUNEDI/UEMG). Docente da Universidade Presidente Antnio Carlos Campus Bom Despacho. Enfermeira. Mestre em Educao, Cultura e Organizaes Sociais (FUNEDI/UEMG). Docente da Fundao Educacional de Divinpolis (FUNEDI). Enfermeira. Enfermeira. Mestre em Enfermagem (UFMG). Doutoranda em Cincias da Sade pela CPQRR/FIOCRUZ. Docente da Universidade Federal de So Joo del Rei Campus Centro Oeste Dona Lindu. Endereo para correspondncia Av. Cel. Amncio Bernardes, 78/Apt 401, Centro, Santo Antnio do Monte-MG, CEP: 35560-000. E-mail: simonesantos@unipacbomdespacho.com.br.

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relaciones equipo-usuario basadas en la amabilidad de la acogida. Al ahondar en los testimonio se observa una cierta insatisfaccin debido a la falta de mdicos en algunos equipos, la dificultad de acceder a las consultas de especialistas y a los exmenes complementarios y el horario de funcionamiento de la unidad. Pensamos que las cuestiones planteadas pueden servir para los debates entre profesionales y gestores con miras a mejorar las acciones en salud y la calidad de los servicios. Palabras clave: Estrategia Salud de la Familia; Satisfaccin de los Usuarios; Atencin a la Salud.

INTRODUO A partir da dcada de 1970, em cenrio mundial, configurou-se grande instabilidade social, poltica e econmica, resultando, dentre outros fatores, em uma grave crise do setor sade, que se justificou pelo elevado custo dos servios mdicos, pelo baixo impacto da assistncia na qualidade de vida da populao e pela insatisfao da opinio pblica.1 O reconhecimento do colapso do modelo assistencial vigente suscitou a emergncia de uma proposta que transformasse a ateno sade. Diante de tal realidade, o Ministrio da Sade (MS) apresentou como alternativa vivel a reestruturao da Ateno Primria em Sade (APS) por meio da Estratgia Sade da Famlia (ESF). A ESF, como elemento estruturante da APS, visa superar os importantes desafios referentes ao contedo das polticas pblicas, mediante a garantia do acesso universal, igualitrio, integral e equitativo, por meio de aes conjugadas, em sintonia com os princpios da descentralizao, territorializao, intersetorialidade e corresponsabilizao, englobando aes de promoo da sade, preveno de agravos, tratamento e reabilitao.2 Diante das transformaes ocorridas, emerge o conceito de qualidade dos servios de sade como tema central das polticas pblicas, sendo a avaliao da qualidade um atributo indispensvel quando se almeja a excelncia do servio. A avaliao de qualidade permeia elementos estruturais e organizacionais do servio, assim como a competncia tcnica daqueles que desempenham as aes assistenciais, tornando-se elemento significativo para a adequao dos servios, especialmente daqueles considerados dispositivos para mudana, como o caso da ESF. Evidencia-se, portanto, a necessidade de desenvolver metodologias avaliativas no mbito da ESF, sendo essa uma prtica j instaurada em territrio nacional pelo MS mediante a Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia (AMQ), como consta no Projeto de Expanso e Consolidao Sade da Famlia (PROESF). Acredita-se que a iniciativa avaliativa na ESF assume papel de destaque, uma vez que permite problematizar desde questes elementares at as mais complexas,
*

subsidiando o processo de gesto e gerncia do sistema de sade. Cientes de que na avaliao de qualidade dos servios de sade constam enfoques amplos e variados, optou-se, neste estudo, pela avaliao referente ao componente satisfao do usurio. A escolha se deu por acreditar que o estabelecimento de dilogo entre usurio e servio implica a elucidao das reais necessidades e fragilidades apresentadas, propiciando alternativas cabveis adequao do servio. A opinio do usurio tambm se justifica por contemplar a estratgia do governo federal de fortalecimento da gesto democrtica mediante o controle social das polticas pblicas, assegurando o exerccio da cidadania, direito que consta na Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.142/90). Reconhecendo, portanto, a crescente importncia e legitimidade da opinio dos usurios sobre a qualidade da ateno, com este artigo objetiva-se analisar a satisfao dos usurios como componente da qualidade da assistncia sade oferecida pela ESF em um municpio da macrorregio Oeste de Minas Gerais, considerando as seguintes dimenses: acessibilidade, infraestrutura, relao profissional-usurio e resolutividade. PROCEDIMENTOS METODGICOS Trata-se de um estudo descritivo, exploratrio, com abordagem qualiquantitativa, que adotou como referencial terico o materialismo histrico dialtico. O estudo foi realizado em seis Unidades Sade da Famlia (USFs*), que totalizam 100% de cobertura na zona urbana de um municpio da Macrorregio Oeste de Minas Gerais. Dentre elas, duas ESFs, no momento da coleta de dados, no contavam com o profissional mdico. Essas USFs no foram excludas do estudo, haja vista que os achados poderiam apontar diferenas significativas na satisfao do usurio. Os entrevistados foram selecionados com base no relatrio do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), no qual, em abril de 2008, constavam 6.460 famlias cadastradas. De posse do relatrio do SIAB, visitou-se cada USF com o objetivo de identificar aquelas famlias usurias da ESF e que tiveram ao menos uma experincia de atendimento a partir do ltimo semestre do ano de 2007. Esse fato possibilitou entrevistar no apenas famlias cadastradas, mas usurias e com

No texto, constam duas abreviaturas idnticas com significados distintos. Para facilitar a compreenso do leitor, optou-se por ESF para Estratgia Sade da Famlia e ESF para Equipe Sade da Famlia.

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experincia de atendimento recente, propiciando uma resposta avaliativa mais fidedigna (foram enquadradas nesses critrios 4.520 famlias). Aps se demarcar, no relatrio do SIAB, o nmero do cadastro de cada uma das 4.520 famlias, procedeuse seleo da amostra utilizando a tcnica de amostragem sistemtica, que, de acordo com Gil,3 um mtodo satisfatrio quando se dispe de uma listagem que propicia a identificao de cada elemento da populao. Em seguida, realizou-se um sorteio entre as 20 primeiras famlias listadas no relatrio para identificar a primeira famlia que, possivelmente, seria entrevistada, sendo selecionada a famlia n 16. Posteriormente, foram selecionadas as famlias seguintes, seguindo um intervalo de 20 em 20, contando horizontalmente na planilha. Foram considerados 5% do universo da pesquisa, totalizando 226 famlias. Foram sujeitos da pesquisa indivduos cadastrados e usurios da ESF do municpio, sendo considerado como respondente apenas um membro de cada famlia. Os critrios para a incluso dos sujeitos na pesquisa foram: a) indivduos com idade superior a 18 anos que estivessem presentes no momento da entrevista, de preferncia o responsvel pela famlia, e b) ter tido ao menos uma experincia de atendimento na USF a partir do ltimo semestre de 2007. Como critrios de excluso de sujeitos e famlias, foram utilizados: a) domiclios fechados por mudana ou falecimento; b) domiclios vazios no momento da visita, sendo que, nesse caso, foram realizadas at duas visitas em horrios distintos, e se ainda nenhum membro da famlia estivesse presente a referida famlia era excluda; c) sujeitos que se recusassem a participar da pesquisa; d) sujeitos que no se encontrassem em plenas condies mentais para responder satisfatoriamente entrevista. Das 226 famlias selecionadas, foi possvel entrevistar 188, pois 37 usurios se recusaram a participar do estudo e um usurio apresentou alterao da funo mental. O instrumento utilizado na coleta de dados foi uma entrevista semiestruturada contendo itens referentes caracterizao dos usurios participantes do estudo e questes relativas satisfao dos usurios com a assistncia oferecida pela ESF, abordando as dimenses infraestrutura, acessibilidade, relao profissionalusurio e resolutividade. Com a aprovao do Comit de tica em Pesquisa da FUNEDI/UEMG, sob o Parecer n 17/2006, procedeu-se coleta de dados no perodo de abril a maio de 2008. A anlise dos dados foi realizada com base no conjunto de famlias entrevistadas, o que possibilitou uma viso geral da satisfao dos usurios em relao ESF no municpio, com exceo de um aspecto da acessibilidade a consulta mdica , que foi analisado de forma especfica, levando em considerao a presena ou ausncia do mdico na ESF. O tratamento dos dados qualitativos e quantitativos ocorreu de forma simultnea, visando

proporcionar uma relao de complementaridade entre eles. Os dados quantitativos foram tabulados no Excel 2007 e o processo de anlise dos dados qualitativos ocorreu mediante o cumprimento das trs etapas da tcnica de anlise temtica proposta por Minayo4: a pr-anlise (transcrio e leitura das entrevistas), a explorao do material e o tratamento dos resultados obtidos e a interpretao. ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS Caracterizao dos sujeitos da pesquisa Entre os usurios participantes do estudo, verificou-se que a maioria era constituda por mulheres (94,1%) com idade entre 41 e 50 anos (58,0%) e com ensino fundamental incompleto (63,1%). Esses dados corroboram os estudos realizados por Barata5 e Ribeiro et al.6 para a determinao do padro de utilizao de servios pblicos de sade, em que houve, tambm, a predominncia do sexo feminino e baixa escolaridade entre os entrevistados. Ressalte-se que conhecer a idade e o gnero dos usurios do servio de sade torna-se relevante para adequao desse servio, uma vez que a populao apresenta demanda varivel no decorrer do ciclo evolutivo, estando a demanda diretamente relacionada ao gnero. J o grau de escolaridade dos usurios reflete a condio social da famlia. A baixa escolaridade pode levar excluso social, ao negar o direito cidadania ao homem, mantendo o ciclo da pobreza e da marginalidade, alm de alien-lo para as perspectivas de futuro.6 Quanto renda familiar, 47,9% dos entrevistados apresentaram renda entre um e dois salrios mnimos. O segundo maior nvel de concentrao de renda ficou entre trs e quatro salrios mnimos, com 21,8% dos usurios, e 3,2% dos entrevistados referiram no possuir renda. A relao evidenciada entre as variveis grau de escolaridade e renda coerente com o descrito na literatura. Segundo Barata, 5 as variveis supracitadas so inversamente proporcionais demanda por servios de sade, indicando pior condio de sade nos grupos com menor renda e menor grau de escolaridade. Todos os entrevistados relataram que eram usurios da ESF. Dentre os servios disponveis na USF, o mais utilizado refere-se aos procedimentos (imunizao, aferio de presso arterial, curativos, etc.), com 80,8% das citaes, seguido pela consulta mdica 53,7% dos entrevistados relataram que utilizam o servio. Vale enfatizar que em duas USFs o profissional mdico estava ausente no momento da coleta de dados, fato que levou a uma queda no percentual geral de utilizao desse servio. A consulta de enfermagem foi citada como servio utilizado por 52,6% dos usurios. Entre as famlias entrevistadas, 33,5% relataram que utilizam o preventivo e 13,8%, a puericultura.
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Os grupos de educao em sade e as palestras so servios utilizados por apenas 6,9% dos entrevistados. A reduzida procura pelas atividades preventivas est diretamente relacionada ao nvel de escolaridade e insero social da populao, que leva a priorizar o atendimento mdico-curativo em detrimento as atividades relacionadas qualidade de vida.6 Ferramentas de trabalho: espao e recursos A Unidade Bsica de Sade (UBS) deve ser organizada de maneira a contribuir para a estruturao e o fortalecimento da ESF, criando espao condizente com a realidade local, incluindo populao adscrita e suas especificidades, nmero de usurios esperados e acesso a estagirios e residentes da rea de sade.7 Em relao estrutura fsica das USFs, a maior parte dos entrevistados (96,3%) est satisfeita, referindo conforto, privacidade e organizao. Dos entrevistados, 3,7% classificaram a estrutura fsica das USFs como regular, afirmando que o tamanho das salas restrito e existem obstculos que dificultam o acesso Unidade:
O prdio novinho, pintadinho, tudo branquinho, os mveis novinhos tambm, tem muito espao, excelente [...]. Fica tudo organizado, dividido [...]. A gente tem privacidade. (Usurio USF 3) L tem sala separada para tudo, mas acho que as salas poderiam ser um pouquinho maiores. (Usurio USF 5) Eu fiz uma cirurgia e fui ao posto para ver a presso, porque eu no estava passando bem. Quando cheguei l, dei de cara com uma escada, como eu no podia subir chamei a enfermeira e ela olhou a presso para mim na rua. Acho que isso no pode acontecer. (Usurio USF 4)

De acordo com o MS,7 a USF no local para simples triagem e encaminhamento, mas tem capacidade para resolver em torno de 85% dos problemas de sade da populao, bastando dispor de recursos estruturais e equipamentos compatveis que possibilitem a ao dos profissionais em relao a esse compromisso. Ao abordar a disponibilidade para procedimentos, a maioria dos entrevistados est satisfeita (88,8%), descrevendo que existe uma gama variada de procedimentos que so oferecidos na USF, o que facilita o acesso e garante a integralidade da assistncia. Um percentual de 11,2% dos entrevistados no opinou sobre a varivel em questo. Os usurios tambm se mostraram satisfeitos por existir a possibilidade de realizar os procedimentos no domiclio. Esse um indicativo da qualidade do servio, uma vez que existe maior preocupao e cuidado com aqueles que se encontram mais fragilizados:
Aqui eles fazem de tudo: vacina, nebulizao, medicamento, curativo, olha a presso, faz o teste do pezinho, acho que tem tudo que a gente precisa, n? At soro na veia, se precisar eles ligam, em relao a isso no tenho nada que reclamar, no, excelente. (Usurio USF 3) Meu filho fez uma cirurgia no joelho e o ortopedista pediu para fazer curativo de dois em dois dias. Como meu filho no podia andar e a gente no tem carro, eu fui no posto e conversei com a enfermeira, ela veio aqui em casa e fez o curativo direitinho. Foi muito bom, muito bom mesmo. (Usurio USF 2)

Caracterizao da acessibilidade na Sade da Famlia Por meio da Constituio Federal brasileira de 1988, a sade passa a ser um direito de cidadania, que deve ser garantido a todos os brasileiros mediante polticas sociais e econmicas que viabilizem acesso igualitrio aos mais diversos servios, incluindo aes preventivas, promocionais, teraputicas e reabilitadoras.9 A acessibilidade ao servio permite apreender a relao existente entre as necessidades e aspiraes da populao em termos de aes de sade e a oferta de recursos para satisfaz-la.10 Para fins didticos, utilizou-se a classificao de acessibilidade segundo Fekete,10 que resulta da combinao de fatores de ordem geogrfica e organizacional. A acessibilidade geogrfica envolve caractersticas relacionadas distncia e ao tempo necessrio para obter a assistncia sade. A mensurao desse atributo pode ser realizada em funo do tempo desprendido para alcanar a assistncia sade, pelos meios habituais de transporte e pelas caractersticas fsicas da rea que impeam ou dificultem o acesso ao servio.10 A acessibilidade geogrfica foi classificada em excelente ou bom por 89,4% dos entrevistados. Os entrevistados ressaltaram como motivo de satisfao a boa localizao da USF, a pouca distncia da USF at seu domiclio, o curto intervalo de tempo gasto no percurso at a USF

O ambiente de trabalho bem organizado favorece o equilbrio fsico e emocional dos usurios e representa um espao que contribui para a prestao de assistncia de qualidade.8 Avaliou-se, tambm, a qualidade e a quantidade de equipamentos disponveis nas Unidades, encontrandose um ndice de satisfao de 88,8%. Os entrevistados relataram que os equipamentos se encontram em boas condies de uso e em quantidade satisfatria. A insatisfao relativa a esse item (8,5%) foi inerente falta da fita do glicosmetro, impossibilitando a realizao da glicemia digital. Dos entrevistados, 2,7% no se julgaram capazes de opinar sobre o assunto.
Tem todo equipamento que a gente precisa, no falta nada, no. E est tudo funcionado direitinho, excelente. (Usurio USF 5) Meu filho diabtico, ele passou mal esses dias para traz e o mdico pediu para fazer aquele exame do dedo, a glicemia. S que l no posto no tinha a fita do aparelho, ficou mais de 15 dias sem. Eu acho que isso no pode acontecer; se for uma emergncia, fica difcil. (Usurio USF 6) 502

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e a possibilidade de no utilizar meio de transporte. Apenas 10,6% dos entrevistados classificaram o servio como regular, ruim ou pssimo. A insatisfao pode estar associada maior proximidade da USF de outros domiclios, fato que est intimamente relacionado localizao da Unidade, visto que os usurios no utilizam meio de transporte e chegam ao servio em tempo relativamente curto:
pertinho. O posto fica bem localizado para todo mundo. Eu acho timo, fica bem perto para mim. (Usurio USF 4) Eu acho que poderia ser um pouquinho mais perto. Est mais prximo do centro que aqui do bairro. Para ir a p, quando est passando mal, fica bem longe. (Usurio USF 2) Em 20-30 minutos eu chego ao posto. No h necessidade de ir de carro, no; s vou de carro se tiver disponvel mesmo. Mas nibus no vale a pena pegar; a p eu chego mais rpido. (Usurio USF 2)

Um aspecto importante ao delimitar o horrio de atendimento da USF o respeito preconizao do MS, ou seja, a ESF deve cumprir uma jornada de trabalho de 40 horas semanais.11 Cabe ressaltar, ainda, que a realizao das reunies essencial para o bom desenvolvimento do trabalho em equipe, sendo necessrio esclarecer de forma objetiva e permanente a finalidade dessas reunies aos usurios, conscientizando-os de que durante este momento o que se prope a melhor maneira de intervir nos problemas de sade mais complexos apresentados pela populao. Investigou-se, tambm, no contato inicial nas USFs, o acesso consulta mdica agendada e eventual,** sendo esse aspecto analisado separadamente para as USFs que possuam e no possuam mdico integrando a ESF. Nas USFs em que o mdico integrava a ESF, 59,8% dos usurios classificaram a consulta mdica agendada como excelente ou boa, 26,2% como regular ou ruim e 14% no souberam opinar. Com referncia consulta mdica eventual, 52,5% dos usurios classificaram a consulta mdica agendada como excelente ou boa, 14,7% como regular ou ruim e 32,8% no souberam opinar. Muitos usurios no opinaram, alegando a no utilizao do servio at o presente momento. Ao analisar as falas dos usurios, percebe-se que parte deles considera o atendimento rpido e eficiente, e outra parcela alega que a demanda grande, fato que gera insatisfao por comprometer a agilidade no processo agendamento:
No difcil, no. Eu peo consulta em oito dias e sai, no mximo em 15; depende da necessidade. [...] Eles atendem tambm [consulta eventual], rapidinho, na hora. s chegar, e eles colocam boa vontade para atender. (Usurio USF 2) Aqui fica muita gente esperando consulta, demora muito. (Usurio USF 3)

A acessibilidade organizacional reflete os obstculos que se originam da organizao dos recursos de assistncia sade. Os obstculos podem ser anteriores ao contato inicial ou se originar dele. No primeiro caso, esto inseridos fatores como a demora em obter uma consulta, a inadequao de horrios e o tipo de agendamento. No segundo caso, pode ser citado o tempo de espera para consulta mdica e demais procedimentos, bem como obstculos que surgem na continuidade da assistncia, como nos mecanismos de referncia e contrarreferncia.10 Um aspecto investigado, anterior ao contato inicial, foi o horrio de funcionamento da USF. Ao opinarem sobre esse quesito, 89,4% dos entrevistados atriburamlhe grau excelente ou bom e 10,6%, regular, ruim ou pssimo. Foram apontados como motivos de insatisfao o horrio diferenciado de atendimento s quartas-feiras, a USF funciona das 12 s 19 horas, visando contemplar os funcionrios das indstrias pirotcnicas e as reunies em equipe realizadas nas sextas-feiras, das 7 s 8 horas:
O horrio de atendimento muito bom. Abre cedinho e vai o dia todo, at as cinco da tarde [...]. No fecha para almoo, no, isso excelente. A auxiliar de enfermagem est l neste horrio para atender. Faz uma vacina, um curativo, olha uma presso... . (Usurio USF 4) Eu acho o horrio ruim, porque na quarta-feira s abre meio-dia, a a gente tem que esperar abrir para consultar. (Usurio USF 3) s vezes a gente chega sexta-feira s 7 horas passando mal, querendo consultar, mas o posto est fechado, tem uma plaquinha avisando que est em reunio, a a gente tem que esperar ou voltar mais tarde. Acho esse horrio regular. (Usurio USF 4)
**

Nas USFs em que o mdico estava ausente, 97% dos usurios julgaram o acesso consulta mdica agendada como ruim ou pssimo e 3% no opinaram, sendo o mesmo ndice avaliativo atribudo consulta mdica eventual:
Ah, isso [consulta mdica agendada e eventual] pssimo, n? No tem mdico. (Usurio USF 5) L no posto eles fazem o que podem para a gente, mas consulta a gente no consegue, porque no tem mdico, s vez ou outra. muito difcil, eu acho que neste ponto est ruim, precisa melhorar. (Usurio USF 6)

O MS enfatiza que a ESF deve realizar uma assistncia integral, contnua e de qualidade, desenvolvida por uma equipe multiprofissional, composta, minimamente, por um mdico, uma enfermeira, um tcnico ou auxiliar de

Conceitua-se consulta mdica eventual aquela decorrente de uma intercorrncia aguda, que exige atendimento rpido, impossibilitando o agendamento prvio da consulta.

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enfermagem e at 12 agentes comunitrios de sade (ACSs).11 A ESF, quando formada por profissionais de reas diferentes, alm de cumprir uma exigncia do MS, tem maior probabilidade de atender a diferentes demandas, possibilitando lidar com a dinmica da vida social das famlias assistidas, incorporando procedimentos tecnolgicos especficos e diversos saberes e prticas imprescindveis a uma abordagem integral e resolutiva. Com o intuito de tentar minimizar a ausncia do mdico, o municpio adotou o sistema de rodzio para garantir atendimento semanal nas Unidades onde o profissional se encontrava ausente, porm essa conduta no foi aprovada pelos usurios e compromete a coordenao da ateno, como se percebe nas narrativas que se seguem:
Tem dia na semana que tem mdico aqui, mas mdico de outro posto que vem atender aqui e vai embora; acho que isso no resolve, no, porque l nesse dia fica sem mdico e algum pode precisar. (Usurio USF 6) Eu estava fazendo exames com o Dr. fulano, a, quando eu pensei em entregar para ele, ele j no estava mais l . (Usurio USF 5)

determinantes como caractersticas de organizao da oferta, caractersticas sociodemogrficas dos usurios, perfil epidemiolgico e aspectos relacionados aos prestadores de servios.13 As escolhas individuais tambm so cruciais, visto que nem todas as necessidades se convertem em demandas e nem todas as demandas so atendidas. Desigualdades no uso dos servios de sade refletem desigualdades individuais ao risco de adoecer e morrer.14 A ESF, norteada pelo atributo da orientao comunitria, com adscrio da clientela, cria espao privilegiado para reconhecimento dos fatores que originam a demanda do servio, gerando a possibilidade de atuar efetivamente sobre essa demanda, uma vez que em algumas situaes h necessidade de intervenes que extrapolam as possibilidades do setor sade, o que requer maior grau de complexidade por meio de aes intersetoriais. Foi avaliada, tambm, a acessibilidade organizacional, que se encontra na dependncia de obstculos que surgem na continuidade da assistncia (sistema de referncia e contrarreferncia), o que implica dizer que os obstculos podem seguir-se no prprio servio e por todo o sistema.10 No mbito da acessibilidade organizacional foi avaliado o acesso consulta mdica especializada e a exames complementares. Dos entrevistados, 47,3% classificaram o acesso consulta mdica especializada como excelente ou bom, 20,2% como regular, ruim ou pssimo. Em relao ao acesso aos exames complementares 47,3% dos entrevistados mostraram-se satisfeitos, enquanto 37,8% apontaram esse item como um obstculo encontrado no sistema. Ressalte-se que 32,5% dos entrevistados no souberam opinar quanto ao acesso consulta especializada e 14,9% dos usurios responderam que no sabiam avaliar o acesso a exames complementares, negando a utilizao desses servios. Por meio das narrativas que se seguem, evidenciam-se obstculos que comprometem a integralidade e a continuidade da assistncia referente acessibilidade organizacional.
Eles encaminham, mas difcil para conseguir consultar com especialista, principalmente com ginecologista. A gente fica esperando meses, s vezes at desiste. (Usurio USF 6) Com facilidade no consegue, no [exame complementar]. Tem a demora porque voc pega o pedido, a voc vai Secretaria para marcar. Igual eu estou com um pedido de ultrassom da mama tem meses. Todo ms eu vou l, todo comeo de ms eles falam que vo marcar, e nada, fica para voltar no prximo ms, e assim vai. (Usurio USF 1)

Mesmo expressando insatisfao em relao ausncia do mdico, os usurios deixam claro que nos casos de urgncia eles conseguem a consulta fora da Unidade:
Toda vez que eu chego ao posto e urgncia, eles arrumam logo. [...] Se no tem mdico no posto eles mandam para outro posto. (Usurio USF 6) Se for um caso de urgncia mesmo, eles encaminham para o Centro de Especialidades; l tem mdico . (Usurio USF 5)

O Centro de Especialidades Mdicas, que deveria atender apenas aos casos mais complexos, passou a ser referncia para os usurios em caso de consulta mdica eventual, como se nota no trecho a seguir:
Se for caso de urgncia, se voc quiser mesmo consultar, s ir ao Centro de Especialidades. Ai, l, s chegar e consultar. (Usurio USF 5)

Franco e Merhy12 descrevem que a populao continua recorrendo ao servio de sade diante das situaes de angstia e sofrimento. No havendo um esquema para atender-lhe e dar uma resposta satisfatria a seus problemas no nvel da APS, elas acabam desembocando em nvel mais complexo do sistema, sendo esse um erro estratgico da ESF, o que enfraquece em demasia seus propsitos, uma vez que a populao acaba forando a organizao dos servios com modelagem comprometida com o modelo mdico hegemnico para responder s necessidades imediatas em sade. A utilizao dos servios de sade um comportamento complexo que resulta de um amplo conjunto de
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Acredita-se que o acesso a tecnologias de sade representa aspecto importante a ser considerado pelo setor, visto que a APS por si s no tem sido suficiente para atender s necessidades da populao em sua totalidade. Nessa perspectiva, a totalidade das aes e de servios de ateno sade, no mbito dos SUS, deve ser

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desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos organizados em rede regionalizada e hierarquizada, estabelecendo que as aes do sistema municipal devem estar organizadas e coordenadas de modo que o gestor municipal possa garantir populao o acesso aos servios e a disponibilidade das aes e dos meios para o atendimento integral.15 De acordo com Franco e Merhy, 12 a ESF deve ser explorada em seus limites e incorporada como uma modalidade tecnolgica integrante da complexa rede de ateno, antes de ser considerada suficiente para a resoluo de todos os problemas. Os usurios revelam, ainda, barreiras na forma de agendamento para exames, o que os tornam insatisfeitos com o servio:
Para fazer exame de glicose do meu filho tem que ir l [laboratrio municipal] marcar de madrugada, quatro horas da madrugada, ai tem a quantidade de exame que marca, s vezes voc vai, fica na fila e no consegue marcar. A tem que ir Santa Casa para fazer, mas quando a gente no tem dinheiro fica sem fazer. Porque l faz, mas paga. (Usurio USF 6)

aprovao de 44,6%. Entre os entrevistados, 43,2% no opinaram, dada a ausncia do profissional mdico no momento da coleta de dados ou pelo fato de nunca terem utilizado o servio, e 12,2% classificaram o trabalho do mdico como regular, ruim ou pssimo. Os usurios revelaram em suas falas um relacionamento mdico-cliente acolhedor, firmado na informalidade, na eficincia das aes e na competncia tcnica, exceto para uma nica USF:
O mdico excelente, ele muito atencioso, ele verifica tudo, ele apalpa, ele faz exame da presso, conversa, orienta. [...] Ele muito bom, muito atencioso mesmo, at melhor que o mdico particular . (Usurio USF 1) A mdica que atende l [...] muito boa; ela examina diretinho, conversa, explica, pede para voltar depois se precisar, acompanha a gente at a porta. Essa ateno, esse cuidado importante, ainda mais para quem est doente. Eu acho excelente. (Usurio USF 3) O Dr. l, esqueci o nome dele, j consultei com ele, s uma vez mas no gostei, no, ele no conversa, sabe? No d ateno, no, rapidinho, ele te olha, a j passa a receita e pronto. (Usurio USF 2)

A dificuldade de acesso a consultas especializadas e exames complementares fere direitos constitucionais quando se considera a sade como direito de cidadania e tambm corrompe princpios regulamentares do SUS, como a integralidade, a equidade e a universalidade da assistncia. Tambm revela uma lacuna no ponto de ateno secundria e, em decorrncia do fato, os usurios ficam expostos a agravamentos da condio de sade. Alm disso, tal aspecto gera desconforto para a ESF, a quem cabe dar respaldo no caso da situao de demora. Humanizao da assistncia: o cone da relao profissional-usurio Com a finalidade de romper com a fragmentao e a verticalizao nos processos de trabalho que permeiam as relaes usurio-profissional, o MS criou a Poltica Nacional de Humanizao (Humaniza SUS), idealizando uma assistncia sade mais humana e integral. A Poltica Nacional de Humanizao deriva da valorizao dos diferentes atores envolvidos no processo de produo de sade, mediante o estabelecimento de redes, vnculos e de corresponsabilidade entre usurioprofissional, imbricando diferentes aes, saberes e prticas, buscando a garantia de uma ateno integral, resolutiva e humanizada.16 Ao abordar aspectos relacionados interao profissionalusurio, percebe-se um relacionamento diferenciado, marcado pelo interesse, pela ateno, pela cortesia, pelo respeito, mediante uma escuta qualificada e responsabilizao pelas queixas apresentadas, atendimento que resulta na integralidade e na longitudinalidade da assistncia. A maioria dos usurios est satisfeita em relao ao trabalho exercido pelo mdico, sendo o percentual de

importante considerar que a prtica multiprofissional, a territorializao e o vnculo operam nos microprocessos do trabalho em sade, sendo necessrio penetrar nos valores e comportamentos dos profissionais de sade com o objetivo de constituir uma nova tica, presidida de valores humanitrios e de solidariedade, modificar suas referncias epistemolgicas e incorporar ao arsenal tecnolgico a produo do acolhimento, do vnculo, da autonomizao e da resolutividade.12 A ausncia dos atributos supracitados pode ser consequncia da formao acadmica do profissional mdico e do modelo de ateno sade hegemnico, que prioriza a prtica individual e curativa, orientada pela fragmentao dos procedimentos, pela tecnificao da assistncia e pela mecanizao do ato em sade, em detrimento da utilizao das tecnologias leves. Franco e Merhy12 enfatizam que a ESF visa romper com essa forma de agir em sade, operando de modo amplo nos microprocessos do trabalho em sade, nos fazeres cotidianos do profissional, que em ltima instncia define o perfil da assistncia. Vincula, tambm, uma nova relao, que foge do padro tradicional, na qual um sujeito e o outro objeto. A nova relao, na qual profissional e usurio so produtores de sade, deve se dar entre sujeitos. Encontrar ferramentas que viabilizem a reestruturao do processo de trabalho no tarefa fcil, uma vez que exige que sejam agregados ao conhecimento tcnico outros conhecimentos e habilidades, relacionados com a dinmica social e o trabalho em equipe, visando transdisciplinaridade e integralidade.17 Outro fator que pode comprometer o trabalho desempenhado pelo mdico a insatisfao com o seu vnculo empregatcio prestao de servios ,
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uma realidade nova, na qual o profissional se encontra desprovido de amparo legal referente ao exerccio profissional e no contemplado pela Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT). Quando abordados sobre o atendimento pela equipe de enfermagem, inicialmente os usurios tiveram dificuldade em identificar as diferentes categorias profissionais na enfermagem, o que pode ser percebido nas narrativas abaixo:
Voc quer que eu fale sobre a enfermeira chefe? (Usurio USF 2) O que mesmo tcnico de enfermagem? (Usurio USF 6)

privilgio das aes preventivas e promocionais. Os ACSs so valorizados, tambm, pelo fcil trnsito que dispe no sistema formal de ateno sade, o que torna facilitado o acesso ao cuidado:
Muito bom, ela vem, v se voc est precisando de alguma coisa, pergunta se precisa de consulta, se quer um preventivo. muito bom, s vezes, assim, pergunta se eu quero soro para dar para minha filha quando eu falo que ela est com diarreia, olha os cartes de vacina para ver se est tudo em dia realmente; excelente. (Usurio USF 5)

A qualidade da assistncia A qualidade da assistncia est relacionada ao quanto a demanda em sade est sendo atendida de forma otimizada pelo servio de sade. O termo qualidade, quando definido em sentido mais amplo, tambm se relaciona satisfao dos usurios com os servios, os custos da ateno, a qualificao do pessoal dos servios de sade, a segurana e a aparncia agradvel das unidades de sade em que os servios so fornecidos e a adequao dos equipamentos que contribuem para a prestao da assistncia.18 Na dimenso da qualidade, emergiram os seguintes temas: competncia e qualidade tcnica da equipe, resolutividade do servio e descrio da assistncia sade antes e aps a implantao da ESF. Dos entrevistados, 90,4% dos usurios se mostraram satisfeitos em relao competncia da ESF, relatando terem recebido diagnstico, tratamento e orientaes adequadas. Enfatizaram, tambm, a supremacia do servio pblico em relao ao privado. Para 9,6% dos entrevistados, a competncia da ESF regular, no sendo obtidas respostas como ruim ou pssimo.
excelente; eu tenho muita confiana neles, como eu j falei, eu at prefiro o posto que o servio particular, porque eles so mais atenciosos, olham melhor, orientam tudo direitinho. (Usurio USF 1) Todas as vezes que eu procurei, levei minhas meninas deu certo; assim, o doutor passa o remdio certinho, d certo, resolve o problema. Eu nunca tive problema com remdio l, no, pode confiar. (Usurio USF 6)

Aps a diferenciao das categorias profissionais por parte das pesquisadoras, os usurios conseguiram classificar o atendimento de cada profissional devidamente. Os entrevistados se mostraram bastante satisfeitos em relao ao atendimento por parte da equipe de enfermagem. Em relao ao desempenho da enfermeira, 78,7% dos usurios o classificaram como excelente ou bom, 6,4% como regular, ruim ou pssimo e 14,9% no souberam informar. Nmeros semelhantes foram obtidos pelos tcnicos ou auxiliares de enfermagem, visto que 89,9% classificaram o atendimento como excelente ou bom, 8,5% como regular, ruim ou pssimo e 1,6% no soube informar:
Eu acho a boa vontade da equipe [enfermagem] uma coisa muito boa, sempre pronta para atender, sempre de carinha boa. No tem uma hora que voc chega e elas falam: No, no posso. Se est apertado, elas falam: Senta, espera um pouquinho, j volto, vou dar um jeitinho. (Usurio USF 5)

Sobre o trabalho desempenhado pelos ACSs, o maior percentual dos usurios (78,7%) o classificou como excelente ou bom e 21,3% atribuem a essa varivel a classificao regular, ruim ou pssimo. Entre os usurios que fizeram avaliao negativa do trabalho dos ACSs, foram apontados como motivos de insatisfao fatores inerentes conduta particular do ACS, como no viabilizar uma receita ou a demora para agendar uma consulta. Evidencia-se, tambm, que o desconhecimento em relao ao modelo assistencial vigente interfere no nvel de satisfao do usurio:
Eu acho que ela demora muito para marcar as consultas, pegar receita; acho que ruim o trabalho dela. (Usurio USF 3) O trabalho deles pssimo; acho um desperdcio de dinheiro este monte de mulher andando pela rua, a gente no precisa disso, no, a gente precisa de mais mdico para atender. (Usurio USF 3)

Cabe enfatizar que os usurios reconhecem que em algumas situaes os profissionais no esto aptos a lidar com a totalidade e a complexidade das demandas apresentadas, mas esse fato no gera insatisfao aos usurios, que reconhecem a impossibilidade do profissional em abranger todo o conhecimento existente e alegam o interesse do profissional em aprimorar seu nvel de conhecimento, disponibilizando a informao em momento posterior:
Ela [enfermeira] procura informar sobre alguma coisa que s vezes ela tem dificuldade de entender, para depois estar te falando, sabe? Ento nesse ponto excelente. (Usurio USF 3)

Por meio das falas dos usurios que avaliaram satisfatoriamente o trabalho dos ACSs, percebe-se uma relao de amizade, vnculo, responsabilidade, com
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Outra dimenso analtica que se enquadrou na qualidade da assistncia foi a resolutividade. De acordo com o MS,19 o termo resolutividade est relacionado capacidade de cada nvel de ateno, no limiar de sua competncia de enfrentar e solucionar os problemas de sade apresentados pela populao. A varivel resolutividade foi analisada apenas em carter qualitativo, sendo que a maior parte dos usurios mostrou satisfao em sua avaliao, citando bom atendimento do servio e a possibilidade de encaminhamento a consultas especializadas. Por meio das narrativas, percebe-se que os usurios declararam satisfao ao fato de conseguir o atendimento, independentemente do tempo transcorrido at obt-lo. Nota-se, tambm, que a ESF, at o nvel de sua competncia, consegue resolver os problemas de sade que lhes so apresentados, porm existem obstculos externos Unidade que impedem a prestao de um cuidado integral e contnuo. A ausncia do mdico nas USFs tambm comprometeu a resolutividade:
resolvido, sim, s se no tiver no alcance deles, como alguma coisa que no feita l. Mas l dentro do posto eu nunca voltei sem uma soluo. (Usurio USF 2) Quando eles no conseguem resolver o problema, eles encaminham a gente para o especialista. A gente no consegue com muita facilidade, no, tem a demora como sempre pelo SUS, mas est bom, porque demora, mas no final a gente consegue e d certo. (Usurio USF 4) Ultimamente est difcil de resolver tudo porque s vezes a gente vai l querendo consulta, mas no tem mdico, a tem que procurar outro recurso. Isso da no est bom, no. (Usurio USF 6)

qualquer emergncia, no tinha jeito, e agora, no, o mdico est no posto o tempo inteiro de funcionamento para atender a gente, ento uma diferena, uma coisa gritante. Hoje muito melhor, no tem nem comparao, tem assistncia mesmo. (Usurio USF 4)

Ainda hoje, a perspectiva do usurio em relao a um servio de sade est muito ligada assistncia curativa, fator que indica a hegemonia do modelo assistencial flexneriano, mesmo quando os usurios caracterizam um servio considerado dispositivo para mudanas e alternativa vivel para preencher as lacunas do modelo supracitado. CONSIDERAES FINAIS A investigao realizada revelou elevado ndice de satisfao dos usurios em relao assistncia oferecida pela ESF, porm, ao se analisar a subjetividade imbuda nas falas dos usurios, percebe-se certa insatisfao relativa a algumas das variveis estudadas, resultando nos seguintes obstculos: A ausncia do profissional mdico em algumas USFs afetou a avaliao ao acesso consulta mdica agendada e eventual, levando ausncia da coordenao da ateno, bem como prejudicou, tambm, a resolutividade de alguns problemas apresentados pela populao no nvel da APS. A demora no agendamento e a forma como so agendados exames complementares e consultas mdicas especializadas dificultaram a integralidade e a continuidade da assistncia. O horrio de funcionamento da USF foi um aspecto organizacional que prejudicou a acessibilidade do servio, que considerado porta de entrada para o sistema. Considerando que a avaliao dos usurios pode auxiliar no cotidiano e na gesto dos servios de sade, acreditase que os resultados do estudo levam necessidade de realizar reflexes sobre as consideraes colocadas por estes, tanto no interior das ESFs, visando ao aperfeioamento e qualidade da assistncia sade, como no mbito da gesto pblica, propiciando a formulao da poltica de ateno sade.

Ao solicitar que os usurios descrevessem como eles percebiam a assistncia e a organizao dos servios de sade antes e aps a implantao da ESF, muitos afirmaram que no sabiam descrever, pois passaram a utilizar o servio pblico de sade somente aps a implantao da ESF, o que induz a ideia de maior acessibilidade atualmente. Entre os que as descreveram, afirmaram melhora significativa do servio e a associaram presena do mdico em horrio integral na USF:
Antes era muito difcil, no tinha mdico nos postos. Ele atendia s consultas e ia embora; se acontecesse

REFERNCIAS
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Estratgia sade da famlia: qualidade da assistncia sob a perspectiva da satisfao do usurio

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Data de submisso: 2/3/2009 Data de aprovao: 15/10/2010

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PROGRAMA DE ASSISTNCIA SISTEMATIZADA GESTANTE DIABTICA: PERFIL DE MULHERES ATENDIDAS EM UM HOSPITAL UNIVERSITRIO DE BELO HORIZONTE, MINAS GERAIS
SYSTEMATIC ASSISTANCE PROGRAM DURING DIABETIC PREGNANCY: PROFILE OF WOMEN ATTENDED IN A UNIVERSITY HOSPITAL FROM BELO HORIZONTE, MINAS GERAIS PROGRAMA DE ASISTENCIA SISTEMATIZADA A EMBARAZADAS DIABTICAS: PERFIL DE MUJERES ATENDIDAS EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELO HORIZONTE, MINAS GERAIS
Snia Maria Soares1 Ivone Maria Martins Salomon2 Dinamara Barreto dos Santos3 Elaine Belm Figueiredo4

RESUMO
O objetivo com este estudo foi analisar o perfil de mulheres com diagnstico de diabetes gestacional, uma das complicaes mais comuns durante a gestao. Foram utilizados, para tal, dados do Programa de Assistncia Sistematizada Gestante Diabtica, desenvolvido pelo Servio Especial de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Esses dados foram levantados com base na anlise de 330 fichas de cadastro e pronturios das mulheres atendidas no Servio no perodo de 1997 a 2003. Algumas das variveis consideradas para anlise foram: histria familiar de diabetes mellitus, perodo de diagnstico do diabetes, faixa etria, uso de insulina, tabagismo, etilismo e diagnstico de hipertenso arterial, presena de filhos com peso ao nascer acima de 4 kg. Os resultados mostraram que entre as mulheres comdiabetes gestacional, 68% apresentavam histria familiar de diabetes mellitus, sendo o diagnstico confirmado no 3 trimestre em 74% dos casos. Observou-se, ainda, que 22% das gestantes eram tabagistas, 23% hipertensas e apenas 42% haviam planejado a gravidez. Diante desses dados, percebe-se que necessrio intensificar o acompanhamento de mulheres que manifestaram diabetes gestacional monitorando outros fatores de risco que podem levar ao aparecimento do diabetes mellitus tipo 2, favorecendo o diagnstico precoce e o encaminhamento adequado. Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Diabetes Gestacional; Complicaes na Gravidez; Fatores de Risco.

ABSTRACT
The objective of this study is to analyze the profile of women with gestational diabetes, one of the most common complications in pregnancy. It used data from the Systematic Assistance Program in Diabetic Pregnancy developed for the Special Service in Endocrinology and Metabolism of the Federal University Hospital in Minas Gerais. This data came from 330 registration forms and medical records of patients treated by the service between 1997 and 2003. The following variables have been considered: family history of diabetes mellitus, period of diagnostic of diabetes, age, use of insulin, smoking, alcoholism, arterial hypertension, previous delivery of a LGA baby. The results showed that 68% of the women had a family history of diabetes mellitus and 74% confirmed the diagnosis in the 3rd trimester. It was observed that 22% were smokers, 23% had arterial hypertension and only 42% had planned the pregnancy. Based on these data we notice that it is necessary to intensify the monitoring of women with gestational diabetes watching for other risk factors leading to the diabetes mellitus type 2, favouring an early diagnosis and an adequate medical referral. Key words: Diabetes Mellitus; Gestational Diabetes; Pregnancy Complications; Risk Factors.

RESUMEN
Este estudio tiene como objetivo analizar el perfil de las mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional. Para ello se utilizaron datos del Programa de Asistencia Sistematizada a Embarazadas Diabticas desarrollado por el Servicio Especial de Endocrinologa y Metabologa del Hospital de la Universidad Federal de Minas Gerais. Dichos datos fueron obtenidos del anlisis de 330 fichas de registro y expedientes mdicos de mujeres que asistieron al servicio entre 1997 y 2003. Algunas de las variables consideradas para el anlisis fueron: historia familiar de diabetes mellitus, perodo de diagnstico de la diabetes, edad, uso de la insulina, tabaquismo, alcoholismo, diagnstico de hipertensin arterial, presencia de nios con peso al nacer superior a los 4 kg. Los resultados mostraron que 68% de las mujeres con diabetes gestacional tena antecedentes familiares de diabetes mellitus y el diagnstico se confirm en el 3er trimestre en 74% de los casos. Tambin se observ que el 22% de las mujeres embarazadas era fumante, 23% hipertensa y que slo 42% haba planeado el embarazo. Ante tales datos hay necesidad de intensificar el seguimiento de mujeres con diabetes gestacional controlando otros factores de riesgo que pueden conducir a la diabetes mellitus tipo 2 mediante, favoreciendo el diagnstico precoz y el tratamiento adecuado. Palabras clave: Diabetes Mellitus; Diabetes Gestacional; Complicaciones en el Embarazo; Factores de Riesgo.

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Enfermeira. Doutora em Sade Pblica. Docente da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG). Coordenadora do Ncleo de Estudos e Pesquisa em Cuidado e Desenvolvimento Humano. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Coordenadora de Enfermagem do Servio de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clnicas da UFMG. Enfermeira. Ex-bolsista de Iniciao Cientfica do projeto Convivendo com o diabetes gestacional. Enfermeira. Ex-bolsista do projeto Convivendo com o Diabetes Gestacional. Endereo para correspondncia Rua Braz Cubas, 21, ap. 301, bairro Cruzeiro, CEP 30310-220 Belo Horizonte-MG. E-mail: smsoares.bhz@terra.com.br.

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Programa de Assistncia Sistematizada Gestante Diabtica: perfil de mulheres atendidas em um hospital universitrio de Belo Horizonte, Minas Gerais

INTRODUO Em uma gestao, normal ocorrem vrias alteraes metablicas nos compartimentos materno, placentrio e fetal. Na primeira metade da gestao, os nveis glicmicos maternos em jejum esto reduzidos em cerca de 10% a 20%, dada a hiperplasia das clulas beta do pncreas. Em contrapartida, na segunda metade da gestao, a adaptao hormonal considerada diabetognica, pois ocorre aumento na resistncia a insulina em consequncia da elevao crescente de vrios hormnios placentrios, dentre eles o hormnio lactognio placentrio, prolactina, glucagon e cortisol. Por causa desse aumento da insulinoresistncia provocado pela ao desses hormnios contrainsulnicos, os valores da glicemia materna aumentam em razo da elevao da produo heptica de glicose e da diminuio dos estoques de glicognio heptico. A produo heptica de glicose elevada em decorrncia da reduo da sensibilidade heptica insulina, ou seja, os altos nveis de insulina em jejum no suprimem a produo de glicose pelo fgado como deveriam. Essa sobrecarga pode, ento, revelar dificuldades na homeostasia dos carboidratos.1,2 Essa dificuldade na homeostasia dos carboidratos, associada a fatores de risco ou predisposio intolerncia glicose, pode resultar em diabetes gestacional, definida como intolerncia aos carboidratos, em graus variados de intensidade, diagnosticado pela primeira vez durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto.3,4 Isso ocorre porque as necessidades tissulares de insulina para a regulao da glicose superam a capacidade das clulas betapancreticas. Assim, a secreo de insulina encontra-se prejudicada no diabetes mellitus gestacional (DMG), dada a destruio das clulas betapancreticas, semelhantemente ao que ocorre no diabetes mellitus tipo 2, com reduo da funo pancretica de 30% a 70%.2 As causas considerveis para a disfuno das clulas beta so: disfuno autoimune, anormalidades genticas e resistncia insulina crnica.5 Os fatores de risco so: idade superior a 25 anos; obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; deposio central excessiva de gordura corporal; histria familiar de diabetes mellitus em parentes de 1 grau; baixa estatura; crescimento fetal excessivo, polidrmnio; hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual; antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional.6 Segundo a American Diabetes Association (ADA),7 a prevalncia do diabetes gestacional pode variar de 1% a 14% de todas as gestaes, dependendo da populao estudada e dos testes diagnsticos empregados, o que torna tal patologia um srio problema de sade pblica, responsvel por ndices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal.1,3,8 Estudos tm demonstrado o aumento na prevalncia do DMG, o que est diretamente relacionado s maiores taxas de obesidade, principalmente nos mais jovens.5 Logo, de extrema importncia a anamnese bem elaborada e dirigida, visando ao reconhecimento dos fatores de risco de desenvolvimento do diabetes gestacional, uma vez que as gestantes que apresentam dois ou mais dos
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fatores de risco tm maior probabilidade de apresentar essa patologia e necessitam de um acompanhamento pr-natal diferenciado. Dessa forma, o Servio Especial de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clnicas da UFMG oferece um Programa de Assistncia Sistematizada Gestante Diabtica. Esse programa, iniciado em 1989, integrado sistematizao do atendimento a gestantes portadoras de endocrinopatias, em parceria com os servios de Ginecologia-Obstetrcia e Endocrinologia, tem como objetivo atender gestantes com diagnstico de diabetes pr-gestacional e gestacional. O acompanhamento, em nvel hospitalar e ambulatorial, oferecido semanalmente, com uma mdia de 15 a 20 gestantes diabticas atendidas por semana, realizado da admisso da gestante no Servio at o final da gravidez, incluindo a avaliao ps-parto dos parmetros glicmicos e a orientao para sade. A maioria das gestantes com diagnstico de diabetes gestacional retorna tolerncia normal aos carboidratos no puerprio. Mesmo assim, essas mulheres devem ser acompanhadas no ps-parto a intervalos regulares, com o intuito de detectar precocemente uma possvel diabetes, principalmente na preparao de uma futura gestao, uma vez que a recorrncia do diabetes gestacional evento comum.9,10 Tal cuidado se faz importante, pois 68% das gestantes atendidas pelo Programa possuam uma histria familiar de diabetes mellitus, o que torna maior o risco de a mulher permanecer com diabetes ou desenvolver mais tardiamente a patologia. A avaliao ps-parto e a orientao para a sade oferecidas pelo servio, porm, no so suficientes para se ter um controle adequado, a fim de evitar o diabetes mellitus tipo 2, ou de delongar o aparecimento da doena. Desse modo, busca-se esclarecer, com este estudo, a importncia de se criar no programa um servio que atenda s necessidades dessas mulheres que apresentaram diabetes gestacional, pois so muitas as que retornam ao ambulatrio com diabetes mellitus tipo 2 em busca de uma assistncia mais direcionada, no oferecida pela assistncia bsica, tampouco pelo programa. Assim, o objetivo com este estudo foi analisar o perfil das mulheres atendidas pelo Servio Especial de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clnicas da UFMG, no perodo de 1997 a 2003, relacionando-o aos fatores de risco e s complicaes decorrentes do diabetes gestacional e aos hbitos de vida dessas clientes. MATERIAL E MTODOS Trata-se de uma pesquisa descritivo-exploratria. Segundo Gil, as pesquisas descritivas tm como objetivo primordial descrever as caractersticas de determinada populao e as pesquisas exploratrias, proporcionar uma viso geral sobre determinado fato, especialmente quando pouco explorado.11 Optou-se por incluir na pesquisa apenas as clientes com diagnstico de diabetes gestacional atendidas

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pelo Programa de Assistncia Sistematizada Gestante Diabtica no perodo de 1997 a 2003, considerando a importncia do controle dos fatores de risco relacionados ao aparecimento de diabetes mellitus tipo 2 aps o parto. Assim, foram selecionadas 330 mulheres, com base nas fichas de cadastro e pronturios. Essas fichas so preenchidas durante uma entrevista individual, que precede consulta com o endocrinologista para a admisso da gestante, e para o acompanhamento do controle glicmico h um levantamento sumrio da histria do diabetes, da anamnese obsttrica e do acompanhamento feito no ambulatrio durante a gestao. Com base nos dados levantados desses documentos foram elaborados grficos e tabelas, a fim de facilitar a anlise e a compreenso dos resultados obtidos. Foram consideradas pelo estudo as seguintes variveis: histria familiar de diabetes mellitus, perodo de diagnstico do diabetes, uso de insulina, tabagismo, etilismo, diagnstico de hipertenso arterial, presena de filhos ao nascer com mais de 4 kg, faixa etria, informaes prvias sobre o diabetes e se a gravidez foi desejada e/ou planejada. RESULTADOS E DISCUSSO Os resultados mostraram que 68% das mulheres que desenvolveram diabetes gestacional apresentavam histria familiar de diabetes (GRF. 1), sendo que em 74% destas o diagnstico foi confirmado no 3 trimestre, por ser esse o perodo de maior produo dos hormnios placentrios que tm ao hiperglicemiante (GRF. 2).

A ADA 7 recomenda que todas as gestantes sejam testadas para diabetes gestacional entre a 24 e a 28 semana, porque nessa poca a placenta produz maior quantidade de hormnios, que vo provocar resistncia insulina, dada a presena dos hormnios placentrios. A deteco precoce das alteraes metablicas por meio do conhecimento dos fatores de risco do desenvolvimento dessa patologia e da interpretao dos critrios bioqumicos de diagnstico, mediante a glicemia de jejum e o teste oral de tolerncia glicose, visa instituio imediata do tratamento, minimizando a morbidade e a mortalidade materno-fetal.12 Alm disso, 86% das gestantes tinham idade superior a 25 anos, um fator de risco a favorecer o aparecimento do diabetes gestacional (GRF. 3). O Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional, concludo em 1997, revelou que a prevalncia dessa doena em mulheres com mais de 25 anos, atendidas no SUS, de 7,6%, com 94% dos casos apresentando apenas tolerncia diminuda glicose e 6% hiperglicemia no nvel de diabetes fora da gravidez.3

GRFICO 3 Faixa etria das gestantes com diabetes gestacional

Fonte: Hospital das Clnicas da UFMG/Servio de Endocrinologia

GRFICO 1 Gestantes diabticas com histria familiar de diabetes mellitus

Fonte: Hospital das Clnicas da UFMG/Servio de Endocrinologia

Verificou-se que 64% das gestantes faziam controle glicmico mediante orientao alimentar individualizada, com uma dieta bem controlada (GRF. 4). Essa dieta deve ser composta por certa quantidade de calorias e ser feita em perodos regulares, para evitar nveis extremos de acar no sangue e abastecer constantemente o beb de nutrientes. Porm, 35% das gestantes necessitaram utilizar insulinoterapia, indicada quando, aps duas semanas de dieta os nveis glicmicos, permanecem elevados jejum maior ou igual a 105 mg/dl e 2 horas ps-prandial maior ou igual a 130 mg/dl.6,13

GRFICO 2 Perodo de diagnstico do diabetes gestacional

Fonte: Hospital das Clnicas da UFMG/Servio de Endocrinologia

GRFICO 4 Mulheres que fizeram uso de insulina durante o controle glicmico

Fonte: Hospital das Clnicas da UFMG/Servio de Endocrinologia

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Outro parmetro para indicar insulinoterapia pode ser a circunferncia abdominal fetal detectada por meio de ecografia entre 29 e 33 semanas, sendo que o crescimento fetal deve ser maior que o percentil 75 para a introduo da insulina no tratamento.13 Tal quadro se deve ao fato de que, com o decorrer da gravidez os nveis glicmicos tendem a aumentar, muitas vezes resultando na necessidade de insulina, que temida pelas gestantes atendidas, pois elas associam essa medicao s complicaes do diabetes mellitus, que muitas vezes ocorre em suas famlias, quando apresentam histria familiar dessa patologia. Durante o perodo de gestao, 23% das mulheres apresentaram o diagnstico de hipertenso arterial especfica da gravidez (GRF. 5). Segundo Nogueira,14 esse diagnstico se correlaciona pela eventual presena de microangiopatia placentria e pela repercusso da hiperglicemia junto a substncias vasoativas responsveis pelo aumento da resistncia arterial perifrica. Evidncias sugerem que intolerncia glicose e resistncia insulina possuem um papel na etiologia da hipertenso induzida pela gestao. Alguns estudos demonstram que o diabetes gestacional e a hipertenso especfica da gravidez esto associados, principalmente, dada a resistncia insulina. Bryson et al.15 encontrou um significativo aumento do risco (1,5 vez maior) de hipertenso gestacional, mdia

e severa pr-eclmpsia entre mulheres com diabetes gestacional. Esse risco varia de acordo com diferentes grupos tnicos e com o grau de cuidado pr-natal.16 A TAB. 1 apresenta o nmero de mulheres com histria de bebs macrossmicos, ou seja, com peso ao nascer maior que 4 kg, em gestaes anteriores. Essa ocorrncia foi encontrada na histria obsttrica de 12% das mulheres, o que demonstra um fator de risco para o desenvolvimento de diabetes gestacional. A macrossomia caracterizada por organomegalia, aumento da adiposidade e da massa muscular provocados pelo oferecimento elevado de glicose (hiperglicemia materna) e cidos graxos livres, obesidade pr-gestacional e ganho elevado de peso na gestao.17 Segundo a American Diabetes Association,18 a histria obsttrica de bebs macrossmicos, ou grandes para a idade gestacional, considerada risco muito alto para o desenvolvimento de diabetes mellitus gestacional na gravidez atual. Observou-se, ainda, que 72% das gestantes no possuam informaes prvias sobre o diabetes mellitus antes do diagnstico (GRF. 6). Isso faz com que o impacto da doena seja mais assustador, alm de levar a gestante a ter sentimentos de insegurana, medo, aborrecimento e preocupao sobre a doena e suas possveis complicaes, principalmente em relao ao beb.19

GRFICO 5 Mulheres com diagnstico de hipertenso arterial durante a gestao

Fonte: Hospital das Clnicas da UFMG/Servio de Endocrinologia

GRFICO 6 Informaes prvias a gravidez sobre o diabetes mellitus

Fonte: Hospital das Clnicas da UFMG/Servio de Endocrinologia

TABELA 1 Mulheres com diabetes gestacional que tiveram bebs macrossmicos 1997-2003
Nmero e porcentagem de gestantes ao ano Bebs macrossmicos 1997 n Sim No NA No respondeu TOTAL 1 5 4 0 10 % 10 50 40 0 100 1998 n 8 19 17 5 49 % 16 39 35 10 100 n 3 38 2 16 59 1999 % 5 64 3 28 100 2000 n 5 25 12 2 44 % 11 57 27 5 100 2001 n 9 26 12 3 50 % 18 52 24 6 100 n 5 29 1 16 51 2002 % 10 57 2 31 100 n 8 43 4 12 67 2003 % 12 64 6 18 100 TOTAL n 39 185 52 54 330 % 12 56 16 16 100

Fonte: Hospital das Clnicas da UFMG/ Servio de Endocrinologia

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Entre as principais complicaes maternas esto a descompensao metablica (que pode, eventualmente, evoluir para um quadro de cetoacidose diabtica), as infeces urinrias de repetio (levando ao quadro de pielonefrite aguda), pode haver ruptura precoce da bolsa, aborto e polidrmnio, levando a partos prematuros e cesreos. Por sua vez, as complicaes em relao ao recm-nascido envolvem macrossomia fetal, o que leva taxa elevada de partos cesreos, traumas no nascimento, malformaes e aumento da mortalidade neonatal. Alm disso, desenvolvem-se diversas complicaes, tais como sndrome de angstia respiratria do recm-nascido, ictercia neonatal, alteraes eletrolticas e hipoglicemia.12 Das 330 gestantes, 22% eram tabagistas e 4% eram etilistas, demonstrando maior ocorrncia de gestantes tabagistas (GRF. 7 e 8). Entre os efeitos deletrios do

tabaco e do lcool esto abortamento espontneo, malformaes congnitas, sndromes hemorrgicas, amniorrexe e parto pr-termo. A TAB. 2 mostra, no decorrer dos anos, a porcentagem de mulheres que planejaram ou no a gravidez no perodo de 1997 a 2003. O alto ndice total de mulheres que no o fizeram 50% se deve a inmeros fatores, dentre os quais a falta de planejamento familiar e a ideia errnea de que esto na menopausa. Segundo recomendaes da ADA de 2008,18 todas as mulheres com risco para desenvolver diabetes devem participar de planejamento familiar, ser educadas quanto importncia da manuteno do controle glicmico, bem como atentar para que os nveis de hemoglobina glicada estejam prximos do normal. Isso importante porque o risco de malformaes aumenta quando os nveis glicmicos esto anormais nas primeiras semanas da gestao, fase relacionada organognese. Assim, o cuidado prconcepcional reduz o risco de malformaes congnitas e as gestaes planejadas facilitam esse cuidado.18 CONCLUSO Os resultados mostram alta prevalncia dos fatores de risco em mulheres que apresentaram diabetes gestacional, especialmente a presena de histria familiar de diabetes mellitus, confirmando ser esse um forte fator de risco. Alm disso, observou-se que a maioria das mulheres possua poucas informaes sobre a patologia, o que prejudicou tanto o controle durante a gestao quanto a preveno do diabetes tipo 2 aps o parto. Isso indica a necessidade de orientar as gestantes sobre a importncia de continuarem o controle glicmico, monitorando outros fatores de risco que podem levar ao aparecimento do diabetes tipo 2, favorecendo um diagnstico precoce, bem como seu encaminhamento e acompanhamento. H, tambm, a necessidade de um servio que oferea uma assistncia preventiva a essas mulheres, trabalhando os cuidados a fim de evitar ou retardar o surgimento do diabetes mellitus tipo 2.

GRFICO 7 Gestantes diabticas tabagistas

Fonte: Hospital das Clnicas da UFMG/Servio de Endocrinologia

GRFICO 8 Gestantes diabticas etilistas

Fonte: Hospital das Clnicas da UFMG/Servio de Endocrinologia

TABELA 2 Gestantes diabticas que planejaram a gravidez 1997-2003

Nmero e porcentagem de gestantes Gravidez planejada 1997 n Sim No No respondeu TOTAL 5 5 0 10 % 50 50 0 100 1998 n 21 20 8 49 % 43 41 16 100 n 27 30 2 59 1999 % 46 51 3 100 2000 n 22 19 3 44 % 50 43 7 100 2001 n 17 31 2 50 % 34 62 4 100 n 21 23 7 51 2002 % 41 45 14 100 n 29 35 3 67 2003 % 43 52 5 100 TOTAL n 142 163 25 330 % 42 50 8 100

Fonte: Hospital das Clnicas da UFMG/Servio de Endocrinologia

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Data de submisso: 26/8/2008 Data de aprovao: 18/12/2010

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AVALIAO DE UM CUIDADO DE ENFERMAGEM: O CURATIVO DE CATETER CENTRAL DE INSERO PERIFRICA NO RECM-NASCIDO*

NURSING CARE EVALUATION: PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER dressings IN NEWBORNS EVALUACIN DE UN CUIDADO DE ENFERMERA: EL VENDAJE DE CATTER CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA EN EL RECIN NACIDO
Derdried Athanasio Johann1 Mitzy Tannia Reichembach Danski2 Edivane Pedrolo3 Luciana Souza Marques De Lazzari4 Priscila Mingorance4

RESUMO
Nesta pesquisa, teve-se como objetivo descrever o curativo de Cateter Central de Insero Perifrica (CCIP) em recmnascidos e compar-lo com literatura disponvel sobre o tema. Utilizou-se metodologia descritiva e comparativa mediante a coleta de dados por meio de formulrio para a observao sistemtica de enfermeiras capacitadas para a implantao e manuteno do CCIP em uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal de um hospital universitrio, no perodo de maro a maio de 2008. Como resultados, foram observados dez curativos, sendo dois aps a insero e oito de manuteno. Os curativos foram realizados de acordo com tcnica assptica e no apresentaram intercorrncias, no entanto o procedimento operacional-padro para essa prtica no foi construdo com base na metanlise publicada, tampouco os profissionais tinham conhecimento das evidncias ali apresentadas. Conclui-se que este cuidado demonstra-se de fraca evidncia por no utilizar evidncia cientifica disponvel sobre o assunto, e aponta que o conhecimento cientfico produzido pouco utilizado pelos profissionais que atuam no cuidado direto ao paciente. Palavras-chave: Recm-Nascido; Curativos Oclusivos; Cuidados de Enfermagem; Cateterismo Venoso Central; Tecnologia.

ABSTRACT
This research aimed to describe the PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) dressings in newborns and to analyze its use with the available literature on the subject. A descriptive and comparative method was used by data collection form to the systematic observation of nurses trained in PICC insertion and maintenance in an Intensive Care Unit at a University Hospital from March to May 2008. Ten dressings were analyzed; two after insertion and eight at maintenance. The dressings were performed according to aseptic technique and did not have complications. However the standard operating procedure for this practice was not based on the published meta-analysis nor were the professionals aware of the evidence presented in there. In conclusion the study demonstrated that the scientific information on such procedure is not frequently applied by the professionals involved directly with patient care. Key words: Newborn; Occlusive Dressings; Nursing Care; Central Venous Catheter; Technology.

RESUMEN
Esta investigacin tuvo por objeto describir el vendaje de PICC en recin nacidos y compararlo con la literatura disponible sobre el tema. Para la recogida de datos se emple la metodologa descriptiva y comparativa, con un formulario para la observacin sistemtica de enfermeras capacitadas para la insercin y mantenimiento del vendaje de PICC. El estudio se realiz entre marzo y mayo de 2008 en la Unidad de Terapia Intensiva neonatal de un Hospital Universitario. Como resultados se observaron 10 vendajes: 2 tras la insercin y 8 de mantenimiento. Los vendajes fueron realizados de acuerdo con la tcnica asptica y no presentaron efectos intercurrentes; sin embargo, el procedimiento operacional estndar para dicha prctica no se bas en el meta-anlisis publicado, ni los profesionales conocan las evidencias que ste mostraba. Se concluye que este cuidado demuestra ser de escasa evidencia cientfica por no utilizar las evidencias disponibles sobre el tema y que el conocimiento cientfico producido es poco utilizado por los profesionales que actan en la atencin directa al paciente. Palabras clave: Recin Nacido; Apsitos Oclusivos; Atencin de Enfermera; Cateterismo Venoso Central; Tecnologa.
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Embasado na monografia de concluso de curso: Avaliao das prticas do cuidado de enfermagem: o curativo de PICC em uma UTI neonatal. Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Paran. Especialista em Gesto Pblica. Enfermeira e Docente do Instituto Federal do Paran. Membro do Grupo de Pesquisa Tecnologia e Inovao em Sade: Fundamentos para a Prtica Profissional. 2 Enfermeira. Doutora em Histria. Docente da Graduao e Ps-Graduao do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Paran. Membro do Grupo de Pesquisa Tecnologia e Inovao em Sade: Fundamentos para a Prtica Profissional. 3 Enfermeira do Centro Municipal de Urgncias Mdicas da Prefeitura Municipal de Curitiba. Docente do Instituto Federal do Paran. Membro do Grupo de Pesquisa Tecnologia e Inovao em Sade: Fundamentos para a Prtica Profissional. 4 Acadmica do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Paran. Membro do Grupo de Pesquisa Tecnologia e Inovao em Sade: Fundamentos para a Prtica Profissional. Endereo para correspondncia: Rua Rozlia Goronkosky de Almeida, n 126, Rio Pequeno, So Jos dos Pinhais-PR. Telefone: (41) 84458014. E-mail: derdriedjohann@hotmail.com; derdried@ufpr.br; derdried.johann@ifpr.edu.br.

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Avaliao de um cuidado de enfermagem: o curativo de cateter central de insero perifrica no recm-nascido

INTRODUO O uso do cateter central de insero perifrica (CCIP) para o cuidado ao paciente neonatal uma tecnologia recente que deve ser executada por enfermeiros devidamente capacitados e representa uma opo para minimizar riscos e facilitar a terapia venosa em neonatos. Dados seus benefcios, o CCIP tem sido uma prtica recorrente da enfermagem assistencial intensivista, principalmente no cuidado ao recm-nascido. O uso desse dispositivo significativamente maior em unidades de neonatologia.1 Os acessos venosos centrais, na neonatologia, podem ser realizados por meio do cateterismo umbilical, da disseco venosa e do cateter central de insero perifrica (CCIP). Devem ser consideradas na sua utilizao: teraputica a ser administrada; condies da rede venosa; segurana, conforto e bem-estar do neonato; condies clnicas e disponibilidade material e pessoal para a seleo ideal de um acesso venoso.2 A tecnologia do CCIP garante maior confiabilidade do acesso; insero menos traumtica; riscos diminudos de flebite, infiltrao e extravasamento; possibilidade de administrao de solues vesicantes e/ou irritantes, hiperosmolares (como a NPT). Os cateteres triplo lmen permitem a administrao de solues incompatveis; reduzem o risco de pneumo e hemotrax, quando comparado a outros acessos centrais; reduzem o estresse ocasionado por mltiplas venopunes e aumenta a disponibilidade de escolha do local da puno.2,3 O curativo uma prtica essencial na manuteno do CCIP servindo para cobrir, prevenir trauma local e contaminao; pode variar quanto ao material utilizado.3,4 A troca do curativo de CCIP, indicada nas intervenes de enfermagem, deve ser exclusiva do profissional capacitado para tal, e essa substituio um procedimento estril.3 Recomenda-se, para dispositivos intravenosos, o uso do curativo com gaze e fita adesiva aps sua insero e se houver drenagem de lquidos ou sangramento no stio de insero. Se o stio de insero estiver limpo e seco, recomenda-se a utilizao do curativo transparente, que permite melhor visualizao, alm da permanncia prolongada.3 A seleo de curativo adequado de grande auxlio na manuteno do acesso venoso.4 Assim, nesta pesquisa o objetivo foi descrever o curativo de CCIP em recm-nascidos e compar-lo com literatura disponvel sobre o tema. Indica-se a importncia da atualizao desse profissional para que oferea qualidade de atendimento ao seu paciente. Destaque-se, tambm, a relevncia de utilizar as ferramentas da prtica baseada em evidncias para garantir essa qualidade, que reflete um cuidado humanizado. O referencial da prtica baseada em evidncias (PBE) subsidia a prtica clnica de forma que o enfermeiro decida pela melhor opo para atender com qualidade seus pacientes. Para isso, faz uso da melhor informao
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cientfica disponvel, aliada sua experincia profissional e adequando-se situao clnica.5 Uma das ferramentas utilizadas a Reviso Sistemtica, uma sntese de todas as evidncias encontradas sobre determinado tema, que tambm classificada como um trabalho de forte evidncia segundo o referencial da PBE. A garantia de confiabilidade e validade em seus resultados facilita a elaborao de diretrizes clnicas e contribui para o planejamento de pesquisas, auxiliando na tomada de deciso em sade.5,6 A melhor evidncia disponvel sobre o tema indica que no h provas de um risco maior de infeco com curativo de gaze e fita ou com o curativo de transparente de poliuretano, que a eleio dos curativos se baseia na preferncia do paciente e que h necessidade de se realizar maior investigao de boa qualidade para a identificao do curativo mais adequado para os cateteres venosos centrais.7 MATERIAL E MTODO Trata-se de uma pesquisa descritivo-comparativa, que inicialmente selecionou evidncias para embasar cientificamente a prtica de cuidado escolhida para a anlise. Para tal, utilizou-se a base de dados da Biblioteca Cochrane Plus. Para a coleta de dados, utilizou-se a observao sistemtica aliada a um instrumento do tipo formulrio, ou seja, um instrumento com questes de mltipla escolha previamente formuladas e cujas respostas foram registradas no momento da coleta. O referencial terico do instrumento supracitado fundamentou-se em material didtico utilizado na rea de fundamentos do departamento de enfermagem da Universidade Federal do Paran. No material didtico so considerados os princpios cientficos para a realizao de uma interveno de enfermagem embasada nos instrumentos bsicos do cuidar.8,9 Os principais aspectos observados foram: material e soluo antissptica utilizados para a troca do curativo e considerao dos princpios cientficos para a realizao da interveno. Realizou-se um pr-teste, com sujeitos similares do mesmo cenrio, para verificar a adequao do instrumento aos objetivos da pesquisa. O cenrio desta pesquisa foi uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) de um hospital universitrio de grande porte em Curitiba, no Paran, local em que o enfermeiro responsvel pelo cuidado direto ao paciente. Essa unidade composta por trinta leitos, sendo: quinze de alto risco, dez de risco intermedirio e cinco especficos neonatais. Os dados foram coletados nos meses de maro, abril e maio de 2008, no perodo matutino. Na busca da garantia da cientificidade do referido estudo, a coleta de dados foi realizada por um nico observador/pesquisador. Os sujeitos da pesquisa foram dois profissionais enfermeiros, que atenderam aos critrios de incluso:

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trabalhar na referida unidade; estar habilitado para instalao e realizao do curativo de CCIP, conforme o disposto na Resoluo n 258/2001, do Conselho Federal em Enfermagem;8 e prestar esse cuidado ao neonato no local e horrio da pesquisa. O anonimato dos sujeitos da pesquisa foi mantido de forma que foram identificados pelos cdigos X e Y. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do Setor de Cincias da Sade da Universidade Federal do Paran como parte integrante do Projeto de Iniciao Cientfica a que est vinculado, sob o n CAAE 0048.0.091.000-07. Considerou-se para desenvolvimento da pesquisa a Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade. importante ressaltar que nesta pesquisa foram respeitados todos os direitos e deveres ticos tanto dos sujeitos quanto dos pesquisadores. A participao no estudo esteve sujeita assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RESULTADOS E DISCUSSO No perodo do estudo, observou-se um total de dez curativos em stio de insero do CCIP em quatro neonatos, que receberam os curativos durante o perodo da coleta de dados. A justificativa para a insero do CCIP nesses neonatos foi: prematuridade de extremo baixo peso e internamento em leitos de alto risco da UTI Neonatal. O Procedimento Operacional-Padro (POP) da Unidade apresenta como indicaes para a implantao do CCIP: prematuridade do cliente, terapia intravenosa contnua e antibioticoterapia. O CCIP embasa a prtica profissional dos sujeitos da pesquisa. A implantao do CCIP est indicada nos seguintes casos: recm-nascidos prematuros extremos; recmnascidos com indicao de nutrio parenteral por tempo prolongado; recm-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) e grandes para idade gestacional (GIG), dada a necessidade de administrao de solues de glicose com elevada concentrao; recm-nascidos com patologias cirrgicas de amplo porte: atresia de esfago, hrnia diafragmtica, onfalocele, extrofia de bexiga, gastrosquise, hipoplasia congnita da musculatura abdominal; recm-nascidos com sndromes e malformaes: sndrome de Patau, sndrome de Turner, sndrome de Apert e sndrome de Down; recm-nascidos em uso de drogas inotrpicas. Todos os neonatos apresentaram complicaes que culminaram na retirada do cateter, as quais foram: dois extravasamentos de lquidos pelo stio de insero, uma exteriorizao espontnea e uma retirada a pedido da equipe de sade, em razo de dois resultados positivos de hemoculturas, sem outros focos infecciosos. No foram registrados bitos dos neonatos observados. Em relao puno venosa, trs delas obtiveram sucesso na primeira tentativa e uma delas na segunda. Todos foram puncionados em membro superior, utilizando dispositivo de mesma marca e calibre. Houve

mensurao do permetro braquial e do comprimento do dispositivo a ser introduzido anteriormente puno.10,11 Aps a insero, houve a confirmao da posio da ponta do cateter por meio de exames radiolgicos. Na implantao do CCIP, deve-se considerar alguns fatores, alm da capacitao do profissional, como o calibre do cateter a ser utilizado, o tamanho do cateter (medido anteriormente conforme a veia selecionada), o stio de puno venosa, o preparo do material, a paramentao de uma tcnica estril, o tipo de teraputica a ser utilizada, a organizao do ambiente (geralmente realizada beira do leito) e as condies do neonato.3 As intercorrncias foram classificadas como no progresso do cateter e volume de sangramento (de pouco a moderado) na retirada do mandril agulhado. O tempo de permanncia dos cateteres variou de 14 a 28 dias, com mdia de 21 dias. O registro da puno e das condies do paciente quando da realizao do primeiro curativo foi feito em formulrio especfico em todos os casos, conforme norma da instituio. No que diz respeito ao tipo de curativo, o de insero foi realizado de forma compressiva, com gazes estreis e fita adesiva. Aps 24 horas da insero, todos foram substitudos por material de poliuretano transparente e passou-se a denominar curativos de manuteno. Em dois curativos de manuteno observou-se trao no cateter, que variou de 0,5 a 2 cm. Vale ressaltar que todos os curativos foram realizados em duplas, compostas do enfermeiro capacitado e outro membro da equipe de enfermagem, para auxlio. A utilizao do curativo adequado, apesar de no contribuir significativamente para a reduo da infeco relacionada ao cateter, fundamental para a manuteno do CCIP.2 Recomenda-se, para dispositivos intravenosos, o uso do curativo com gaze e fita adesiva aps sua insero e se houver drenagem de lquidos ou sangramento no stio de insero.3 Se o stio de insero estiver limpo e seco, recomenda-se a utilizao do curativo transparente, que permite melhor visualizao e o tempo prolongado de permanncia. As membranas de poliuretano semipermeveis possuem como principais vantagens a possibilidade de visualizao contnua do local de insero do cateter, a menor necessidade de trocas, a impermeabilidade e a economia do tempo profissional.2 Quanto ao tempo de permanncia, a troca do curativo de gaze e fita adesiva deve ser realizada entre 48 a 72 horas ou quando a integridade do curativo est comprometida.3 Aps a insero do cateter, pode ocorrer um pequeno sangramento na insero do cateter nas primeiras 24 horas, por isso faz-se necessrio troc-lo aps o perodo. Este pode ser substitudo por outro que possa permanecer no local por sete dias, como o caso do curativo transparente de poliuretano.3 Alguns estudos demonstram que o tipo de curativo utilizado no stio de insero do CCIP no altera os nveis de infeco relacionados aos cateteres, mas a
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Avaliao de um cuidado de enfermagem: o curativo de cateter central de insero perifrica no recm-nascido

utilizao de antisspticos cutneos importante, pois muitas infeces relacionadas a cateteres resultam da colonizao cutnea no stio de insero.3 No houve intercorrncias durante a substituio dos curativos, no entanto observou-se que em trs dos dez curativos de manuteno realizados utilizou-se soluo alcolica a 70%, dada a falta da clorexidina alcolica a 0,5% na instituio. O Ministrio da Sade (MS) considera como indicados os seguintes antisspticos: solues iodadas, iodforos, solues alcolicas, clorexidina, solues aquosas de permanganato de potssio e solues aquosas base de sais de prata (eficientes contra S. aureus, P. aeruginosa).12 O lcool a 70% o que possui a melhor eficcia como germicida, pois age desnaturando as protenas dos microorganismos, atua mais rapidamente, no tem efeito residual e evapora-se mais rapidamente e so necessrias apenas trs aplicaes sucessivas. Apresenta como desvantagem o ressecamento da pele. A clorexidina tem boa atividade antimicrobiana com ao quase imediata, ao bactericida para gram-positivos e negativos, possui atividade residual prolongada, e sua atividade germicida mantm-se mesmo na presena de

sangue, mas pode causar irritao cutnea ou reao alrgica.13 Na realizao do procedimento, houve diferenas quanto s precaues para contaminao. Ao se retirar o curativo antigo para troca, o profissional X no utilizou luvas. Logo a seguir, calou luvas estreis, porm realizou o curativo deixando o cateter solto sob a pele do paciente, evitando tracion-lo com a conteno do membro, e o profissional Y segurou o cateter com a mo calada em luva estril, evitando, assim, realizar sua trao. Parte-se do princpio de que o enfermeiro, para o desenvolvimento dos cuidados de enfermagem, utiliza vrios instrumentos bsicos para o cuidar.10 Compreende-se que o conhecimento desse referencial terico indispensvel, pois faz parte do processo de trabalho do enfermeiro. Assim, foram selecionados os seguintes instrumentos para a comparao entre a teoria e a prtica: aplicao de conhecimentos cientficos, trabalho em equipe, comunicao, criatividade, destreza manual, observao e planejamento do cuidado. Cada instrumento bsico foi associado a aes observadas na prtica, conforme mostra a TAB. 1.

TABELA 1 Relao entre instrumentos bsicos para o cuidado de enfermagem e aes observadas na prtica
Instrumentos bsicos para o cuidado Aes observadas na prtica Quantidades1 ENF X (07) 1. Aplicao de conhecimentos cientficos 2. Trabalho em equipe 3. Comunicao Descrio da tcnica utilizada Descrio da tcnica utilizada estabelece relacionamento interpessoal explica o procedimento ao paciente/cliente registra o procedimento em pronturio registra o procedimento em pasta especfica de controle identifica o curativo 4. Criatividade 5. Destreza manual Descrio da tcnica utilizada realiza lavagem das mos retira curativo anterior realiza antissepsia do local / n de vezes cala luvas estreis utiliza material para curativos (pinas) realiza curativo com filme transparente estril realiza curativo com gaze estril e fita adesiva 6. Observao realiza exame fsico posiciona paciente reposiciona o paciente. 7. Planejamento do cuidado prepara e organiza o material organiza o ambiente reorganiza o material/ambiente.
Fonte: Dados elaborados pela autora (2008).
1

ENF Y (03) 3 3 3 0 2 3 3 1 3 2 3 3 2 2 1 3 3 3 3 3 3

7 7 5 2 0 7 7 2 7 6 7 7 6 6 1 7 4 4 7 7 7

Corresponde ao nmero de vezes em que o instrumento bsico foi aplicado durante a realizao dos curativos por profissional.

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Os dados da TAB. 1 revelam o uso dos instrumentos bsicos durante o cuidado de enfermagem dispensado pelo enfermeiro durante a realizao dos curativos de CCIP nos neonatos. Os instrumentos bsicos aplicao de conhecimentos cientficos , trabalho em equipe e planejamento do cuidado foram os mais utilizados pelos dois profissionais. Em relao comunicao, percebeu-se que houve diferena entre a ao dos profissionais, principalmente quanto explicao do procedimento ao paciente e ao registro em pronturio. Essa diferena pode estar ligada a rudos no ambiente da UTI, os quais foram descritos em estudo como nocivos e incmodos.13,14 Outro fator que inibe a comunicao a caracterstica do cliente que ainda no se comunica verbalmente. O instrumento bsico criatividade foi pouco utilizado pelos profissionais observados. A existncia de protocolo para a realizao de curativo (POP) possivelmente justifique esse fato. A ausncia de material (clorexidina) proveu aos enfermeiros a oportunidade para o uso da criatividade, sendo utilizada em trs curativos. O quesito destreza manual foi de difcil avaliao pela a existncia de dois tipos distintos de curativo (o de insero e o de manuteno), que foram realizados em frequncias diferentes, o que impossibilita uma comparao adequada. Quanto ao item observao, houve diferena entre a ao dos profissionais, pois o enfermeiro X no posicionou e/ou reposicionou o paciente para realizao do cuidado em trs casos. J o enfermeiro Y tomou essas medidas em todos os casos. Vale ressaltar, no entanto, que essas aes nem sempre so necessrias para a realizao do curativo, pois h um protocolo de interveno mnima para tais pacientes (MS).

CONSIDERAES FINAIS Os instrumentos bsicos para o cuidar so ferramentas para a prtica profissional que promovem o reconhecimento e a autonomia do processo de trabalho do enfermeiro. Os enfermeiros observados utilizaram os instrumentos bsicos para realizao dos curativos, fato que viabiliza esse cuidado como interveno de enfermagem. Apesar de utilizar esses instrumentos, o cuidado caracteriza-se como de fraca evidncia cientfica, pois os sujeitos embasaram-se apenas no POP da instituio; o ideal que utilizem estudos com rigor metodolgico de forte evidncia cientfica para a fundamentao da prtica profissional. A busca de evidncias deu-se por meio da Reviso de Literatura, a qual abrange os cuidados de enfermagem relacionados ao curativo de CCIP no neonato. A evidncia cientfica mais forte encontrada, a Reviso Sistemtica quantitativa, porm, no foi utilizada como referencial para prtica profissional na unidade, tampouco foi utilizada para a confeco do seu POP. necessrio refletir que, com o uso de novas tecnologias, o curativo que simplesmente servia de proteo da pele passou a ter uma relao com a teraputica utilizada, levando a acreditar que o conhecimento cientfico fundamental na tomada de deciso da equipe de sade e, principalmente, da enfermagem. Esta pesquisa refora a utilizao de evidncias cientficas fortes na prtica profissional e dos instrumentos bsicos para o desenvolvimento dos cuidados de enfermagem, visando ao reconhecimento e autonomia do profissional com consequente melhoria da qualidade do servio prestado.

REFERNCIAS
1. Vendramim P, Pedreira MLG, Peterlini MAS. Cateteres centrais de insero perifrica em crianas de hospitais do municpio de So Paulo. Rev Gacha Enferm. 2007; 28(3):331-9. 2. Silva GRG, Nogueira MFH.Terapia intravenosa em recm-nascidos: orientaes para o cuidado de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica; 2004. 3. Phillips LD. Manual de terapia intravenosa. 2 ed. Porto alegre: Artmed; 2001. 4. Timby BK. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6 ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. 5. Bork AMT. Enfermagem baseada em evidncias. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. 6. Galvo CM. Nveis de evidncia [editorial]. Acta Paul Enferm. 2006; 19(2):5. 7. Gillies D, Carr D, Frost J, ORiordan E, Gunning R, OBrien I. Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD003827. DOI: 10.1002/14651858.CD003827 8. Brasil. Resoluo n. 258, de 12 de julho de 2001. Conselho Federal de Enfermagem. [Citado 2008 mar. 25]. Disponvel em: <http://www. portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7082&sectionID=34> 9. Santos AC. O cateter epicutneo no cotidiano do cuidado de enfermagem criana crtica: limites e desafios para uma prtica autnoma {dissertao]. Rio de Janeiro: Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ; 2002. 10. Cianciarullo TI. Instrumentos bsicos para o cuidar: um desafio para a qualidade de assistncia. So Paulo: Atheneu; 2003. 11. Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro. Rotina para cateter venoso central de insero perifrica em neonatos. Rio de Janeiro; 2002. [Citado 2008 dez. 14]. Disponvel em: http://www.saude.rj.gov.br/Docs/cecih/Picc.doc

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Avaliao de um cuidado de enfermagem: o curativo de cateter central de insero perifrica no recm-nascido

12. Brasil. Ministrio da Sade, em Portaria 2.616/MS de 12 de maio de 1998. [Citado 2008 mar. 25]. Disponvel em: http://e-legis.anvisa.gov.br/ leisref/public/showAct.php?id=482 13. Almeida CE, Nascimento CCS, Brando ES, Pereira EP, Davidson E, Rodrigues FR, et al. Manual para Realizao de Curativos. Rio de Janeiro: Editora Cultura Mdica; 2003. 14. Kakehashi TY, Pinheiro EM, Pizzarro G e Guilherme A. Nvel de rudo em unidade de terapia intensiva neonatal. Acta Paul Enferm. 2007; 20(4):404-9.

Data de submisso: 25/11/2009 Data de aprovao: 30/4/2010

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ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DO TTANO ACIDENTAL NA REGIO METROPOLITANA DE BELO HORIZONTE, ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL 2001-2006
EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF ACCIDENTAL TETANUS INFECTION IN THE METROPOLITAN REGION OF BELO HORIZONTE, STATE OF MINAS GERAIS, BRAZIL 2001-2006 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DEL TTANOS ACCIDENTAL EN LA REGIN METROPOLITANA DE BELO HORIZONTE, ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL 2001-2006
Lcio Jos Vieira1 Gislene Pace de Souza Santos2

O ttano uma doena infecciosa no contagiosa, causada pelo Clostridium tetani. Mesmo sendo um agravo imunoprevinvel de fcil controle, ainda constitui um importante problema de sade pblica. Realizou-se, aqui, um estudo descritivo, retrospectivo e transversal cujo objetivo foi conhecer o perfil epidemiolgico dos casos confirmados de ttano acidental na regio metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) entre 2001 e 2006, identificando algumas variveis que possam estar associadas incidncia, mortalidade e letalidade da doena. A coleta dos dados referentes aos 31 casos da doena, que correspondem amostra, foi obtida na Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, por meio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao. Os casos so oriundos de 23% das cidades que compem a regio, sendo a capital, Belo Horizonte, responsvel por 38,7% dos casos. A maioria dos casos ocorreu em 2004 (0,21 casos/100 mil habitantes), sendo a taxa mdia para o perodo do estudo de 0,11 casos/100 mil habitantes. A incidncia entre o sexo masculino foi 2,88 vezes superior ao feminino. Quanto distribuio etria, constatou-se que no houve acometimento do ttano acidental nos indivduos menores de 20 anos e a faixa etria que registrou maior incidncia foi a acima de 65 anos (0,41/100 mil habitantes). A rea rural sobressaiu em termos de incidncia (0,20 casos/100 mil habitantes). O domiclio e o ambiente de trabalho originaram 22,6% dos casos e a letalidade encontrada foi de 35,5%. Refora-se, assim, a importncia das aes de imunoprofilaxia do ttano pela ateno bsica para desenvolver sua preveno e controle. Palavras-chave: Ttano; Epidemiologia; Promoo da Sade.

RESUMO

Tetanus is a non-contagious infectious disease caused by the Clostridium tetany. Even though it is an easily controlled immunizable disease, it remains an important public health problem. This was a cross-sectional, retrospective and descriptive study whose intention was to determine the epidemiological profile of confirmed cases of accidental tetanus infection, and to identify the variables that might be associated with its incidence, mortality and lethality in the metropolitan region of Belo Horizonte between 2001 and 2006. The sample was formed by data related to 31 disease cases provided by the State Health Department of Minas Gerais via the Notifiable Diseases Information System. The cases came from 23.0% of the municipalities that comprise the region. The state capital of Belo Horizonte was responsible for 38.7% of the cases. The majority of them occurred in the year 2004 (0.21 cases/100,000 inhabitants), with an average rate during that period of 0.11 cases/100,000 inhabitants. The incidence among males was 2.88 times higher than females. Regarding age distribution, there were no cases of accidental tetanus among individuals under 20 years of age and the age group with the highest incidence was the over-65s (0.41/100,000 inhabitants). Rural areas had the most cases (0.20 cases/100,000 inhabitants). 22.6% of the cases were originated at home and at work with a 35.5% lethality rate. This research highlights the importance of prophylactic immunization actions against tetanus within primary healthcare system, in order to prevent and control its incidence. Key words: Tetanus; Epidemiology; Health Promotion.

ABSTRACT

El ttanos es una enfermedad infecciosa no contagiosa causada por el Clostridium tetani que, incluso siendo un agravio imunoprevenible de fcil control, an constituye un importante problema de salud pblica. Se realiz un estudio descriptivo retrospectivo transversal cuyo objetivo fue conocer el perfil epidemiolgico de los casos confirmados de ttanos accidental en la Regin Metropolitana de Belo Horizonte entre 2001 y 2006, identificndose algunas variables que puedan estar asociadas a la incidencia, a la mortalidad y letalidad de la enfermedad. La recogida de datos referentes a los 31 casos de la enfermedad que corresponden a la muestra fue obtenida en la Secretara de Estado de Salud de Minas Gerais por medio del Sistema de Informacin de Agravios de Notificacin. Los casos son provenientes de 23,0%

RESUMEN

1 2

Doutor em Sade Pblica. Professor adjunto do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem da UFMG. Aluna 7 perodo do Curso de Graduao de Enfermagem. Escola de Enfermagem da UFMG. Bolsista de Iniciao Cientfica FAPEMIG. Endereo para correspondncia: Avenida Alfredo Balena, 190. Belo Horizonte- MG, CEP 30130-100. Telefone/fax: (31)3409-9869. E-mail: vieira@ufmg.br.

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Aspectos epidemiolgicos do ttano acidental na regio metropolitana de Belo Horizonte, estado de Minas Gerais, Brasil 2001-2006

de las ciudades que componen la regin cuya capital, Belo Horizonte, es responsable del 38,7% de los casos. La mayora de los casos ocurri en 2004 (0,21 casos/100.000 hab.) con un ndice promedio de 0,11 casos/100.000 habitantes durante el perodo del estudio. La incidencia entre los varones fue 2,88 veces superior a las mujeres. En lo que se refiere a la distribucin por edades se constat que no se produjeron casos de ttanos accidental en los individuos menores de 20 aos y el rango de edad que registr mayor incidencia fue superior a los 65 aos (0,41/100.000 hab.). La zona rural se destac en trminos de incidencia (0,20 casos/100.000 hab.). La vivienda y el ambiente de trabajo originaron 22,6% de los casos y la letalidad encontrada fue del 35,5%. Se refuerza as la importancia de las acciones de imunoprofilaxis del ttanos por la atencin bsica para su control y prevencin. Palabras clave: Ttanos; Epidemiologa; Promocin de la Salud.

INTRODUO Ao completar 37 anos de existncia, o Programa Nacional de Imunizaes (PNI) obteve importantes vitrias, como a erradicao da varola e da poliomielite, alm do controle do sarampo, difteria, coqueluche e ttano neonatal. Em relao a outras doenas imunoprevniveis, como no caso do ttano acidental, porm, sua preveno e seu controle ainda constituem um grande desafio para os profissionais de sade. O ttano acidental representa um importante problema de sade pblica, principalmente nos pases subdesenvolvidos, tanto em reas rurais e urbanas, nos quais, dada a baixa cobertura vacinal, so encontradas as maiores incidncias da doena. A doena est relacionada com atividades profissionais ou de lazer, quando o indivduo susceptvel entra em contato com o Clostridium tetani.1 Portanto, o ttano caracteriza-se, na verdade, mais como doena relacionada a riscos ambientais e comportamentais do que como doena transmissvel; como tal no se apresenta como forma epidmica nas comunidades, no entanto, tratase de uma importante causa de morbimortalidade na maioria dos pases em desenvolvimento.2 Embora no tenhamos alcanado os nveis desejados, o Brasil tem apresentado uma reduo contnua do ttano acidental. Em 1982, foram confirmados 2.226 casos, correspondendo a uma taxa de incidncia de 1,8 casos/100 mil habitantes/ano. Em 2006 ocorreram 415 casos, com uma incidncia de 0,22 casos/100 mil habitantes/ano; portanto, houve no perodo uma reduo de mais de 80% dos casos no Pas. A mortalidade em 2006 foi de 0,08 por 100 mil habitantes.3 a letalidade pode variar de 50% a 70%, dependendo da diminuio do perodo de incubao e progresso da doena, da faixa etria, sendo mais elevada nos dois extremos de idade e da qualidade do tratamento e da assistncia. Em estudo realizado em Minas Gerais, quando foram analisados 225 casos confirmados de ttano acidental no perodo de 2001 a 2006, observou-se que a maioria ocorreu entre homens 0,30 casos por 100 mil habitantes/ano , sendo o tipo de leso mais observada a perfurocortante (39,1%) e os membros inferiores regio mais acometida (62,2%). A faixa etria com maior incidncia foi acima dos 65 anos, 0,89 casos por
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100 mil habitantes/ano. Somente 6,3% tinham esquema vacinal completo, enquanto 21,3% informaram que nunca tinham sido vacinados. A letalidade no perodo estudado foi de 36,9%.4 Noutro estudo, realizado no Estado de So Paulo, numa srie histrica de 1984 a 2003, observou-se que a incidncia no ltimo ano atingiu ndice semelhante aos dos pases desenvolvidos. A reduo ocorreu em todas as faixas etrias e em ambos os sexos, porm a faixa etria acima dos 60 anos constituiu o principal grupo de risco para adoecer e morrer da doena, sendo que 77% dos casos, em mdia, ocorreram no sexo masculino. A letalidade demonstrou ser bastante elevada e proporcional ao aumento da faixa etria, chegando em 2002 nos maiores de 60 anos a 60%, enquanto a letalidade geral foi de 33%.5 Em pesquisa realizada por Moraes e Pedroso 6 sobre o comportamento do ttano no Brasil, ficou evidente que a doena vem apresentando comportamento epidemiolgico semelhante ao observado nos pases subdesenvolvidos, em que os idosos representam o principal grupo de risco para adoecer e morrer pela doena. Isso pode ser explicado pela queda linear dos nveis sricos da antitoxina tetnica com o avanar da idade, a imunossenecncia, com prejuzo da atividade T-helper, e pela negligncia nas doses de reforo da vacina antitetnica. O objetivo com este trabalho foi conhecer o perfil epidemiolgico dos casos confirmados de ttano acidental na regio metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) entre 2001 e 2006, identificando algumas variveis que pudessem estar associadas incidncia, mortalidade e letalidade da doena. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo e transversal, tomando como rea de investigao os municpios que compem a RMBH, Estado de Minas Gerais, Brasil. A RMBH incluindo a capital, Belo Horizonte, composta de 39 municpios com uma populao estimada em 2006, segundo a Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (FIBGE),7 de 4.293.433 habitantes. O estudo foi constitudo de 31 casos confirmados de ttano acidental, os quais ocorreram em 9 municpios da RMBH (23,0%), abrangendo o perodo de 2001 a 2006.

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Na FIG. 1 est representado o Estado de Minas Gerais, constitudo por 853 municpios, com destaque para os 39 municpios que integram a RMBH, suas respectivas populaes, projetadas para 2006, e a distribuio mdia de casos de ttano acidental de 2001 a 2006. Foram considerados municpios da RMBH os pertencentes rea de abrangncia da Diretoria Metropolitana de Sade da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais (DMS-SESMG). Utilizou-se para definio de ttano o conceito do Guia de Vigilncia Epidemiolgica, no qual ttano acidental uma doena infecciosa aguda no contagiosa, causada pela ao de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provoca um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central. Clinicamente, a doena manifesta-se por febre baixa ou ausente, hipertonia muscular mantida, hiperreflexia e espasmos ou contraturas paroxsticas espontneas ou ocasionadas por vrios estmulos, tais como sons, luminosidade, injees, toque ou manuseio. Em geral, o paciente mantm-se consciente e lcido.1 Foram coletadas as informaes referentes aos casos da doena ocorridos na RMBH notificados Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais (SES/MG) pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) entre 2001-2006.

Para este estudo, foram considerados todos os casos confirmados de ttano acidental, excluindo-se, portanto, os casos descartados e os pendentes. As variveis de interesse foram as seguintes: distribuio geogrfica e temporal, idade, escolaridade, histria vacinal, sexo, zona de procedncia, local do acidente, tipo e regio do ferimento, sinais e sintomas e evoluo. A anlise dos dados foi realizada por meio de: a) clculo de frequncia simples das variveis de interesse; b) taxas de incidncia obtidas pela diviso entre o nmero de casos da doena ocorridos na regio em certo perodo de tempo e a populao exposta ao risco de adquirir a doena no mesmo perodo, multiplicando-se o resultado pela potncia de 105; c) taxa de mortalidade obtida pela diviso do nmero de bitos ocorridos pela doena e a populao exposta e, a seguir, multiplicando-se o resultado por 100 mil, base referencial da populao; d) taxa de letalidade obtida pela diviso entre o nmero de bitos e o nmero de pessoas que foram acometidas pela doena. Para a anlise da srie histrica, de 2001 a 2006, realizouse o clculo da taxa mdia de incidncia, tomando-se por base as projees populacionais do FIBGE fornecidas pelo DATASUS,8 utilizando-se a mdia dos habitantes de 2003 a 2004.

FIGURA 1 Populao estimada para 2006 pela FIBGE e distribuio mdia de casos de ttano acidental nos municpios da regio metropolitana de Belo Horizonte-MG, Brasil 2001-2006
Fonte: Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais SINAN, 2010

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Aspectos epidemiolgicos do ttano acidental na regio metropolitana de Belo Horizonte, estado de Minas Gerais, Brasil 2001-2006

Realizou-se a compilao dos dados por meio do software Tabwin, gerado do SINAN, e a anlise deu-se mediante frequncia absoluta e relativa, cujos dados foram analisados de acordo com a literatura. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) sob o Parecer n ETIC 457/05.

RESULTADOS Foram analisados 31 casos confirmados de ttano acidental ocorridos na RMBH, Estado de Minas Gerais, Brasil, no perodo de 2001 a 2006. Por meio da TAB. 1, pode-se observar que, nos seis anos estudados, houve uma distribuio heterognea no nmero de casos com maior percentual em 2004 e 2006, e menor percentual em 2003 e 2001. A mesma tabela apresenta, ainda, a distribuio de casos e a incidncia de 2001 a 2006. A incidncia variou de 0,02 casos/100 mil habitantes (2003) a 0,21 casos/100 mil habitantes (2004), sendo a incidncia mdia para o perodo estudado de 0,11 casos/100 mil habitantes. TABELA 1 Distribuio e incidncia de ttano acidental (100 mil habitantes) na regio metropolitana de Belo Horizonte-MG, Brasil, segundo ano de incio dos sintomas 2001-2006
Ano 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total N 3 4 1 10 5 8 31 Incidncia 0,07 0,09 0,02 0,21 0,10 0,16 0,11 % 9,7 12,9 3,2 32,3 16,1 25,8 100,0

Quanto escolaridade, 6,4% dos indivduos acometidos por ttano possuam o 1 grau incompleto; 6,4%, o segundo grau completo; 6,5% informaram que no haviam frequentado a escola; e em 80,7 % dos casos constava situao escola ignorada. Em relao histria vacinal, apenas 3,2% dos pacientes informaram que haviam tomado vacina antitetnica completa, trs doses e reforo em perodos anteriores e 12,9% vacinao incompleta, menos de 3 doses. J 6,5% referiram que no tiveram vacinao prvia. Em 77,4% dos casos notificados constava informao ignorada quanto histria vacinal na Ficha de Notificao do SINAN. TABELA 2 Distribuio e incidncia (100 mil habitantes) dos casos de ttano acidental na regio metropolitana de Belo Horizonte-MG, Brasil, segundo sexo, faixa etria, escolaridade e histria vacinal 2001-2006
Varivel Sexo Masculino Feminino Faixa etria 0 |-- 10 10 |--20 20 |--35 35 |-- 50 50 |-- 65 > 65 Escolaridade Nenhuma De 1 a 3 anos De 4 a 7 anos De 8 a 11 anos De 12 a mais 2 1 1 1 1 25 6,5 3,2 3,2 3,2 3,2 80,7 0 0 6 10 9 6 0,00 0,00 0,08 0,17 0,32 0,41 0,00 0,00 19,4 32,2 29,0 19,4 23 8 0,16 0,05 74,2 25,8 N Incidncia %

Fonte: Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais SINAN, 2010

Na TAB. 2, relaciona-se a distribuio dos casos e sua incidncia segundo sexo e faixa etria. Relaciona, tambm, a frequncia de casos com a escolaridade e a histria vacinal. Na srie histrica do estudo dos casos de ttano acidental, a razo entre masculino/ feminino foi de 2,88 casos. No houve acometimento da doena nos indivduos menores de 20 anos. As maiores incidncias encontradas foram nos grupos de 65 anos e mais (0,41/100 mil habitantes), seguido de 50 |-- 65 anos (0,32/100 mil habitantes) e de 35 |-- 50 anos de idade (0,17/100 mil habitantes). Cabe salientar que os grupos 35 |-- 50 anos, 50 |-- 65 anos e 65 e mais correspondem a 80,6% dos casos confirmados de ttano acidental na RMBH.
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Ignorada Histrico vacinal Uma dose Duas doses Trs doses Trs e reforo Nunca vacinado Ignorado

3 1 0 1 2 24

9,7 3,2 0,0 3,2 6,5 77,4

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Na TAB. 3, pode-se observar um acrscimo no nmero de casos e na taxa de incidncia no sexo feminino nas faixas etrias de 50 |-- 65 anos e acima de 65 anos, tendendo a acompanhar o perfil epidemiolgico do sexo masculino para tais faixas etrias. TABELA 3 Distribuio e incidncia (100 mil habitantes) de ttano acidental na regio metropolitana de Belo Horizonte-MG, Brasil, segundo faixa etria e sexo 2001-2006
Faixa Etria 0 |-- 10 10 |--20 20 |--35 35 |-- 50 50 |-- 65 > 65 Total Masculino N 0 0 6 9 5 3 23 IC 0,00 0,00 0,16 0,33 0,38 0,51 0,16 Feminino N 0 0 0 1 4 3 8 IC 0,00 0,00 0,00 0,03 0,26 0,34 0,05 N 0 0 6 10 9 6 31 Total IC 0,00 0,00 0,08 0,17 0,32 0,41 0,11

Na TAB. 5, so apresentados os aspectos clnicos da doena entre os 31 casos de ttano acidental da RMBH de 2001 a 2006. Observou-se que, quanto ao tipo de ferimento, 15 (48,4%) foram por perfurao, 4 (12,9%) por lacerao, 3 (9,7%) por escoriao, 1(3,2%) por queimadura, e 6 (19,4%) por outras modalidades. A anlise dos dados permitiu verificar, ainda, que, quanto regio do ferimento, os membros inferiores foram os mais acometidos, com 21 situaes (67,7%), seguida dos membros superiores com 5 (16,1%). Entre os sinais clnicos da doena, o trismo (87,1%), a rigidez de nuca (77,4%) e as contraturas (77,4%) foram os mais identificados, associados ou no uns aos outros. TABELA 5 Distribuio de ttano acidental na regio metropolitana de Belo Horizonte-MG, Brasil, segundo tipo e local do ferimento, e sinais e sintomas 20012006
Varivel Tipo de ferimento Injeo Lacerao Queimadura Cirrgico Perfurao Escoriao Outro ferimento Regio do ferimento Cavidade oral Cabea Pescoo Tronco 0 1 0 1 0 5 21 4 0,0 3,2 0,0 3,2 0,0 16,1 67,7 12,9 0 4 1 0 15 3 6 0,0 12,9 3,2 0,0 48,4 9,7 19,4 N %

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Na TAB. 4, relaciona-se a distribuio da incidncia e percentual dos casos segundo a procedncia e o local do acidente. Dos casos confirmados, o coeficiente de incidncia foi de 0,20 casos/100 mil habitantes na rea rural e 0,10 casos/100 mil habitantes na rea urbana. Quanto ao local do acidente que ocasionou a porta de entrada para o agente etiolgico, este ocorreu na residncia e no ambiente de trabalho, 22,6%, respectivamente, seguido da via pblica e ambientes de lazer, com 6,5% cada. Treze casos de ttano acidental ocorreram em locais distintos. TABELA 4 Distribuio e incidncia (100 mil habitantes) de ttano acidental na regio metropolitana de Belo Horizonte-MG, Brasil, segundo zona de procedncia e local do acidente 2001-2006
Varivel Procedncia Rural Urbana Local de acidente Trabalho Residncia Escola Via pblica Lazer Outros 7 7 0 2 2 13 22,6 22,6 0,0 6,5 6,5 41,9 2 29 0,20 0,10 6,5 93,5 N Incidncia %

Abdmen Membros superiores Membros inferiores Outras regies Sinal/Sintoma Trismo Riso sardnico Opisttono Rigidez de nuca Rigidez abdominal Rigidez de membros Crises contraturas Outro sintoma

27 4 16 24 14 18 24 14

87,1 12,9 51,6 77,4 45,2 58,1 77,4 45,2

Fonte: Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais SINAN, 2010

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Segundo a TAB. 6, os 31 casos confirmados de ttano acidental da RMBH de 2001 a 2006 ocorreram em 9 municpios, os quais correspondem a 23% das cidades que compem a regio. A capital, Belo Horizonte, foi responsvel por 12 casos, correspondendo a 38,7% do total. As maiores incidncias da doena ocorreram em Moeda (3,69 casos/100 mil habitantes) e Florestal (2,81 casos/100 mil habitantes). As menores incidncias ocorreram em Contagem (0,05 casos/100 mil habitantes) e Belo Horizonte (0,08 casos/100 mil habitantes). Quando se analisam os casos que ocorreram na rea rural, o que se verifica que incidncia no municpio de Florestal (12,06 casos/100 mil habitantes) a mais elevada do estudo, seguido por Betim (1,48 casos/100 mil habitantes). Ao analisar a distribuio dos casos ocorridos na rea urbana, nota-se que o municpio que mais se destacou foi Moeda (9,24 casos/100 mil habitantes). TABELA 6 Distribuio e incidncia (100.000 habitantes) de ttano acidental na regio metropolitana de Belo Horizonte-MG, Brasil, segundo municpio de residncia 2001-2006
Municpios Belo Horizonte Betim Contagem Florestal Lagoa Santa Moeda Ribeiro das Neves Santa Luzia Vespasiano TOTAL Urbana N 12 5 2 0 1 1 2 4 2 29 IC 0,08 0,20 0,05 0,00 0,39 9,24 0,10 0,30 0,37 0,10 N 0 1 0 1 0 0 0 0 0 2 Rural IC 0,00 1,48 0,00 12,06 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,20 N 12 6 2 1 1 1 2 4 2 31 Total IC 0,08 0,24 0,05 2,81 0,37 3,69 0,10 0,30 0,35 0,11

TABELA 7 Distribuio e incidncia (100.000 habitantes) de ttano acidental na regio metropolitana de Belo Horizonte-MG, Brasil, segundo faixa etria e evoluo 2001-2006
Faixa etria 0 |-- 10 10 |-- 20 20 |-- 35 35 |-- 50 50 |-- 65 65 Total Cura N 0 0 5 8 6 1 20 IC 0,00 0,00 0,06 0,14 0,21 0,07 0,07 N 0 0 1 2 3 5 11 bito IC 0,00 0,00 0,01 0,03 0,11 0,34 0,04 N 0 0 6 10 9 6 31 Total IC 0,00 0,00 0,08 0,17 0,32 0,41 0,11

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A taxa de letalidade do ttano acidental encontrada para a RMBH de 35,5%. Dentre as faixas etrias avaliadas no estudo, essa taxa superior na populao acima dos 65 anos (83,3%) e inferior naquela compreendida entre 20 |-- 35 anos (16,7%), sendo que abaixo de 20 anos no foram registrados bitos, uma vez que no houve nenhum caso notificado nessa faixa etria (TAB. 8). TABELA 8 Distribuio de ttano acidental na regio metropolitana de Belo Horizonte-MG, Brasil, segundo a taxa de letalidade 2001-2006 Faixa etria 0 |-- 10 10 |-- 20 20 |-- 35 35 |-- 50 50 |-- 65 65 Total Letalidade (%) 0,0 0,0 16,7 20,0 33,3 83,3 35,5

Fonte: Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais SINAN, 2010

A TAB. 7 demonstra a distribuio dos casos ocorridos na RMBH de acordo com a faixa etria e sua evoluo. O que se observa que 64,5% (20) dos 31 casos ocorridos, cuja incidncia correspondente de 0,07 casos/100 mil habitantes, evoluram para a cura. Evoluram para o bito 35,5% (11) dos casos, correspondendo taxa de mortalidade de 0,04 casos/100 mil habitantes. Analisando a evoluo dos casos em relao faixa etria, nota-se que a faixa etria em destaque no desfecho cura foi quela compreendida entre os 50 e 65 anos (0,21 casos/100 mil habitantes), enquanto para o desfecho bito a que sobressaiu foi a acima dos 65 anos (0,34 casos/100 mil habitantes).
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Discusso Os resultados demonstraram que a incidncia de ttano acidental para os seis anos estudados na RMBH (0,11 casos/100 mil habitantes) est prxima do coeficiente encontrado no estudo realizado por Vieira e Santos (2009) no Estado de Minas Gerais.4 A taxa de letalidade de 35,5% encontrada para a RMBH muito semelhante de Minas Gerais (36,9%) para o mesmo perodo, mostrando-se tambm como um valor

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elevado quando comparado com outras regies e pases desenvolvidos, que apresentaram entre 10% e 17%.5 Apesar da reduo da incidncia na RMBH, o ttano acidental ainda se afigura como um problema de sade pblica, dada sua alta letalidade e o tratamento oneroso. O sexo masculino o grupo mais atingido, pois so muito incipientes as campanhas de vacinao direcionadas a esses indivduos, principalmente na fase adulta. A estratgia vacinal dirigida preveno do ttano neonatal durante a gestao, de modo a proteger o recm-nascido e, por consequncia, a prpria mulher, possivelmente, explica os coeficientes de incidncia menores nesse sexo, nas faixas etrias abaixo de 50 anos. Esses dados esto em conformidade com o que se observa em Minas Gerais, no Pas e em outras regies.1,4,9 Em estudo realizado em Portugal e em outros pases europeus, encontrou-se a predominncia de casos de ttano acidental nas mulheres, apontando um perfil epidemiolgico distinto ao brasileiro quanto ocorrncia de casos em relao ao sexo.10 O elevado nmero de casos em indivduos acima de 50 anos (48,4%) deve-se ao fato de que, com o envelhecimento, essas pessoas se tornam mais susceptveis a acidentes, no domiclio e fora do domiclio, muitas vezes ocasionados pela reduo dos reflexos, da acuidade visual, auditiva e da habilidade motora.6,11 Para reforar essa evidncia, entre as ocupaes, encontramos os aposentados e as atividades do lar com maior preponderncia. Por outro lado, a no ocorrncia de casos entre os menores de 19 anos pode ser explicada por melhores ndices de cobertura vacinal nas faixas etrias a compreendidas, incluindo o reforo por volta dos 15 anos. Em contraste, a ocorrncia de casos entre menores de 19 anos em Minas Gerais (4,0%)4 aponta para possibilidade de coberturas vacinais inferiores em municpios que no pertencem RMBH. A maior incidncia de casos na zona rural em relao urbana assinala a necessidade de implementao de estratgias em ambas as reas, com nfase na zona rural, o que poder ser favorecido por meio da Estratgia de Sade da Famlia (ESF). Portanto, a realizao de campanhas de vacinao objetivando prevenir o ttano deve contemplar tanto populaes rurais como urbanas. Embora em elevado percentual de casos a situao de escolaridade constasse como ignorada, o baixo ndice de escolaridade nos demais casos fator que influencia a inadequada cobertura vacinal em grupos prioritrios.9 Isso aponta para a necessidade de campanhas educativas, principalmente entre as populaes desprovidas de instruo. REFERNCIAS

Os resultados mostram que obter bons nveis de cobertura vacinal na populao infantil e entre gestantes no suficiente para eliminar o ttano. H necessidade de que os profissionais de sade promovam aes planejadas que atinjam e mobilizem toda a sociedade por meio de novas estratgias intra e extramuros, voltadas para a imunoprofilaxia do ttano, independentemente da idade, do sexo e da zona de moradia, para que ocorra a erradicao do ttano acidental. importante ressaltar o predomnio de leses nos membros inferiores e do tipo perfurocortante, o que refora a necessidade de medidas de proteo, como o uso de calados apropriados, principalmente em atividades profissionais e de lazer. O elevado percentual de informaes ignorada, tanto em relao escolaridade quanto histria vacinal, nos remete a necessidade de envidar esforos no sentido de melhor preparar os profissionais para o preenchimento de ficha de investigao epidemiolgica do ttano acidental. A maioria dos profissionais de sade no Pas considera uma burocracia o preenchimento dos instrumentos de registro de dados, caracterizando-a como uma parte menos nobre e importante do seu processo de trabalho, demonstrando, assim, que no compreendem o valor dessa atividade para a vigilncia em sade.12-14 Embora nas ltimas dcadas tenha havido investimentos objetivando a maior confiabilidade do SINAN, nos nveis municipal, estadual e federal, por meio de frequentes capacitaes para os profissionais de sade, h ainda a necessidade da intensificao de esforos e o desenvolvimento de estratgias para diminuir ainda mais a subnotificao de agravos, dentre os quais o ttano. Apesar das limitaes decorrentes dos dados coletados na ficha de investigao por meio do SINAN, este estudo contribui para a descrio da situao epidemiolgica do ttano acidental na RMBH, onde essa doena continua sendo um grave problema de sade pblica. Portanto, espera-se que ele possa auxiliar na formulao de estratgias de preveno e controle desse importante agravo. AGRADECIMENTOS Superintendncia de Epidemiologia da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais, por nos facilitar o acesso, aprendizado e manuseio do banco de dados do Tabwin, relativos ao perodo estudado. FAPEMIG, pelo auxlio de bolsa de iniciao cientfica, que muito contribuiu para a elaborao deste estudo.

1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 6 ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. 2. Viertel IL, Amorim L, Piazza U. Ttano acidental no Estado de Santa Catarina, Brasil: aspectos epidemiolgicos. Epidemiol Serv Sade. 2005; 14(1):33-40.

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Aspectos epidemiolgicos do ttano acidental na regio metropolitana de Belo Horizonte, estado de Minas Gerais, Brasil 2001-2006

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Data de submisso: 23/3/2010 Data de aprovao: 15/10/2010

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JOVENS DE UNIDADES SOCIOEDUCATIVAS EM REGIME DE SEMILIBERDADE DA FUNASE, RECIFE-PE: VIVNCIAS E EXPECTATIVAS

YOUNG OFFENDERS SERVING A SEMI OPEN SENTENCE AT A SOCIO EDUCATIONAL FACILITY (FUNASE) IN RECIFE-PE: THEIR EXPERIENCES AND EXPECTATIONS JVENES DE INSTITUCIONES SOCIOEDUCATIVAS (FUNASE) EN RGIMEN DE SEMI-LIBERTAD, RECIFE-PE: SUS EXPERIENCIAS Y EXPECTATIVAS
Waldemar Brando Neto1 Camila Lima Brady2 Roberta Biondi Nery de Freitas2 Estela Maria Leite Meirelles Monteiro3 Jael Maria de Aquino4

RESUMO
Trata-se de um estudo descritivo-exploratrio de abordagem qualitativa cujo objetivo foi investigar a vivncia de jovens que cumprem medida socioeducativa de semiliberdade, considerando os fatores socioeconmicos, culturais e afetivos que concorrem para sua insero na criminalidade, assim como identificar suas expectativas em relao ao futuro. Foi aplicado um roteiro de entrevista com 30 adolescentes do sexo masculino, nos meses de julho a setembro de 2009. Os depoimentos foram gravados, transcritos e analisados mediante o Discurso do Sujeito Coletivo, sendo decompostos em oito ideias centrais: vivncia dos adolescentes na escola; relacionamento intrafamiliar dos adolescentes; situao socioeconmica dos familiares dos adolescentes; vivncia dos adolescentes como moradores de rua; vivncia dos adolescentes com o uso de drogas; familiares dos adolescentes que cometeram atos infracionais; vivncia delituosa dos adolescentes; e desejo de mudanas e expectativas dos adolescentes em relao ao futuro. Evidenciou-se que a desestrutura familiar, a precarizao nas condies de vida, a exposio s influncias nocivas do ambiente da rua, a ausncia de suporte escolar de qualidade, a ausncia de adultos que sejam referncias positivas e a negao da vivncia da etapa da infncia concorrem para o crescente envolvimento de jovens com atividades delituosas. A vivncia dos jovens em situao de criminalidade desencadeia atitudes discriminatrias e preconceituosas pela sociedade, contribuindo para as dificuldades de estabelecer uma rede de apoio propcia a aes para a (re)insero social desses indivduos. Palavras-chave: Adolescente Institucionalizado; Comportamento Antissocial; Violncia; Polticas Pblicas; Ao Intersetorial; Profissionais de Sade.

ABSTRACT
This is a descriptive exploratory study with a qualitative approach that aimed to investigate the experience of young offenders who serve a rehabilitation sentence in a semi open system. This research considers the socio-economic, cultural and emotional processes that contribute to the adolescent engaging into crime, intend to identify as well their expectations for the future.We interviewed 30 male youths from July to September 2009.Their statements were recorded, transcribed and analyzed using the Collective Subject Discourse. Those accounts were divided into eight main ideas: the adolescents experience at school, their intra-familial relationships, the family memberssocioeconomic status, their homeless experience, drug use, the families of adolescents who have committed crimes, criminal experience of adolescents, the desire for change and expectations about the future. The study revealed that a disjointed family, the precarious living conditions, the exposure to damaging influences on the streets, a deficient school system, the nonexistence of a positive adult role model and the youngsters lack of a childhood experiencecontributes to their increased involvement young in criminal activities. The young offenders experience in crime generates social discrimination and prejudice and contributes to the difficulty in establishing a support network favorable to the social inclusion of these individuals. Key words: Institutionalized Youth; Antisocial Behavior; Violence; Public Policies; Intersectoral Action; Health Professionals

RESUMEN
Se trata de un estudio exploratorio descriptivo de enfoque cualitativo cuyo objeto fue analizar la experiencia de jvenes que cumplen medidas socioeducativas en rgimen de semilibertad. Se consideraron los factores socioeconmicos, culturales y afectivos que contribuyen a su insercin en la criminalidad y se busc identificar las expectativas de
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Enfermeiro. Mestrando do Programa Associado de Ps-Graduao em Enfermagem UPE/UEPB. Bolsista CAPES. E-mail: brandaonetow@gmail.com. Enfermeira. Egressa do curso de Bacharelado em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graas da Universidade de Pernambuco (FENSG-UPE). Enfermeira. Doutora em Enfermagem comunitria pela UFC. Docente da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhoras das Graas da Universidade de Pernambuco (FENSG/UPE) e do Programa Associado de Ps-Graduao em Enfermagem UPE/UEPB. Lder do Grupo de Estudos e Pesquisa em Enfermagem na Promoo Sade de Populaes Vulnerveis. E-mail: estelapf2003@yahoo.com.br. Enfermeira. Doutora em Enfermagem Psiquitrica pela EERP/USP. Docente e coordenadora do Curso de Enfermagem da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhoras das Graas da Universidade de Pernambuco (FENSG/UPE). Todos so membros do Grupo de Estudos e Pesquisa em Enfermagem na Promoo Sade de Populaes Vulnerveis. Endereo para correspondncia: Rua ureo Xavier, 145, apt 301, Cordeiro, Recife-PE, CEP: 50721-050. Telefone (81) 3183-3600. E-mail: brandaonetow@gmail.com.

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dichos jvenes en relacin al futuro. Se realizaron entrevistas con 30 adolescentes varones entre julio y septiembre de 2009. Las declaraciones fueron gravadas, transcritas y analizadas mediante el Discurso del Sujeto Colectivo. Se consideraron 8 ideas centrales: experiencia de los adolescentes en la escuela, relacin intrafamiliar del adolescente, situacin socioeconmica de los familiares, experiencia de los adolescentes como personas sin hogar, experiencia de los adolescentes con el uso de drogas, familiares de los adolescentes que cometieron delitos, experiencia delictiva de los adolescentes y anhelo de cambiar y expectativas en relacin al futuro. Fue evidenciado que la desestructura familiar, la precarizacin en las condiciones de vida, la exposicin a las influencias nocivas del ambiente de la calle, la ausencia de apoyo escolar de calidad, la ausencia de adultos como referentes positivos y la negacin de la experiencia de la etapa de la infancia contribuyen a la creciente implicacin de jvenes en actividades delictivas. La experiencia de los jvenes en situacin de criminalidad desencadena actitudes discriminatorias y de prejuicio por parte de la sociedad, aumentando las dificultades de establecer una red de apoyo propicia para acciones de (re) insercin social de estos individuos. Palabras clave: Adolescente Institucionalizado; Comportamiento Antisocial; Violencia; Polticas Pblicas; Accin Intersectorial; Profesionales de Salud.

INTRODUO Para melhor compreenso da temtica aqui abordada, necessrio contextualizar a adolescncia como um dos perodos mais importantes do desenvolvimento humano, caracterizado por vrias transformaes biopsicossociais decorrentes de um somatrio de fatores, como as transformaes corporais e a acumulao de experincias satisfatrias ou no na formao do seu carter e dos sentimentos e reaes em meio vida em sociedade. uma fase de transio, na qual a criana vai atingir o perodo adulto, delimitando o potencial de crescimento psicolgico do indivduo.1 Nessa fase, o adolescente sente necessidade de estabelecer contatos com outros jovens e formar seu grupo de identificao que influencia suas ideias e opinies, passando a permanecer mais tempo com o grupo fora de casa do que com os pais em casa, diferentemente do que ocorre nas fases anteriores, na infncia ou na pradolescncia. Esse relacionamento com o grupo pode encoraj-lo a comportamentos inadequados, como estmulo a atitudes agressivas e antissociais, uso de drogas e a delinquncia, que se tornam normas em grupos da mesma faixa etria durante esse perodo.2 Os fatores associados a comportamentos antissociais na adolescncia so: pertencer ao sexo masculino; receber cuidados maternos e paternos inadequados; ter uma dinmica familiar conflituosa; ter familiares com problemas de sade mental; residir em reas urbanas; ter baixo nvel socioeconmico; ser usurio de lcool e outras drogas.3 A vivncia de situaes de violncia caracteriza o cotidiano dos adolescentes considerados autores de ato infracional, tornando-os no somente vtimas, mas tambm causadores de atos de violncia. Os jovens provenientes das camadas mais pobres sofrem particularmente porque so excludos do acesso direto s marcas mais caras do mercado e das polticas pblicas capazes de, ao menos, criar uma expectativa razovel de insero nesse mercado. Assim, a violncia pode ser pensada como uma forma de resistir s injustias e ascender ao mundo do consumo.4 O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) estabelece que os adolescentes menores de 18 anos completos
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e que cometeram prticas infracionais, crime e/ou contraveno penal so penalmente inimputveis e, dessa forma, lhe so aplicadas medidas socioeducativas estabelecidas por autoridade judiciria competente, considerando a gravidade da infrao e/ ou sua reiterao, como forma de punio: advertncia, obrigao de reparar o dano, prestao de servios comunidade, liberdade assistida, insero em regime de semiliberdade e internao em estabelecimento educacional.5 A medida socioeducativa de semiliberdade constitui o regime de atendimento destinado a adolescentes infratores que no so privados de liberdade, trabalham e estudam durante o dia e noite retornam a instituio. Essa medida tem possibilitado bons resultados, dada a assistncia feita por pedagogos, assistentes sociais e psiclogas a esse grupo. Nesse regime, so obrigatrias a profissionalizao e a escolarizao do menor.6 Vale ressaltar que, em Estados como Bahia, Pernambuco, Acre, Maranho e Sergipe, o nmero de adolescentes privados de liberdade maior do que o daqueles que cumprem medidas em meio aberto,7 o que evidencia um fato do tmido investimento nas medidas socioeducativas em meio aberto, restando aos jovens apenas as medidas de internao, recomendveis pelo ECA como breves e excepcionais. Os adolescentes que se encontram em cumprimento de medida socioeducativa de semiliberdade sofrem o que se chama de dficit de integrao ao trabalho/ ocupao, moradia, educao e cultura, dentre outros. Privados de participar de certo nmero de bens sociais, esses adolescentes acabam por incluir-se na ilegalidade, ou seja, produzindo-se a excluso, obtm-se a incluso marginal desse segmento da populao.8 A Fundao de Atendimento Socioeducativo (FUNASE), com sede e foro no Municpio e Comarca do Recife, capital do Estado de Pernambuco, tem a misso de planejar e executar, no mbito estadual, os programas socioeducativos destinados aos adolescentes envolvidos e/ou autores de ato infracional, em conformidade com ECA. O pblico-alvo constitudo por adolescentes de ambos os sexos, na faixa etria dos 12 aos 18 anos de idade incompletos e, excepcionalmente, dos 18 aos 21 anos de idade, envolvidos e/ou autores de ato

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infracional. Sua viso ser referncia nacional, pela sua capacidade de atender adolescentes como sujeitos de direitos, com condies para o exerccio da cidadania, consolidando o princpio da incompletude institucional e o projeto poltico-pedaggico.9 Entretanto, a mdia propaga informaes que denunciam insatisfao por parte dos menores infratores e possveis limitaes na atuao e capacidade da Fundao, mediante realizaes de fuga em grupos, mobilizaes e motins, inclusive causando incndios em reas das unidades. Entre as queixas referidas pelos adolescentes submetidos a medidas socioeducativas, so relacionadas a superlotao, o modo como so tratados pelos profissionais e as condies internas das unidades. Destaque-se, ainda, a no adaptao de muitos adolescentes s propostas educativas, evidenciando uma lacuna quanto ao estabelecimento de sentimentos de afetividade e respeito entre os jovens infratores e os profissionais responsveis em atend-los. O desenvolvimento deste estudo visa obter a apropriao de dados que propiciem uma leitura da realidade que acomete os jovens infratores, possibilitando uma visibilidade das situaes de vulnerabilidade. A situao de vulnerabilidade tambm vivenciada pelos demais adolescentes e jovens brasileiros, porm comprova-se que os adolescentes em conflito com a lei vivem em uma realidade na qual os fatores de excluso social so maiores do que os fatores de incluso social.10 Diante da complexidade que envolve o tema dos jovens em conflito com a lei, tendo o conhecimento dos fatores econmicos, socioculturais e afetivos considerados relevantes para a compreenso do seu comportamento antissocial, uma forma privilegiada de abordar essa temtica considerar o que os adolescentes tm a dizer sobre o assunto, uma vez que o relato deles permitir a traduo da imagem, muitas vezes estereotipada, em expresso da vivncia cotidiana. Diante do exposto, o estudo tem como objetivos: investigar a vivncia de jovens que cumprem medida socioeducativa de semiliberdade, considerando os fatores socioeconmicos, culturais e afetivos que concorrem para sua insero na criminalidade, e identificar as expectativas do jovem em regime de semiliberdade em relao ao futuro dele. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa descritivo-exploratria com abordagem qualitativa, por ser a mais adequada forma de se alcanar um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser resumido operacionalizao de variveis.11 O estudo teve como cenrio a FUNASE, instituda pela Lei n 132, de 11 de dezembro de 2008, pessoa jurdica de direito pblico vinculada Secretaria de Desenvolvimento Social e Direitos Humanos, com natureza de fundao, patrimnio prprio e autonomia administrativa e financeira.9

Para a realizao deste estudo, foram delimitadas as duas unidades de atendimento socioeducativo da FUNASE que abriga os menores do sexo masculino em regime de semiliberdade, as chamadas Casas de Semiliberdade I e II (CASEMs), ambas com capacidade para 20 adolescentes. A coleta de dados foi realizada nos meses de julho a setembro de 2009, aps aceite de aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Pernambuco, com o Certificado de Apresentao para Apreciao tica CAAE n 0195.0.097.000-08. Foi utilizada a tcnica de entrevista com aplicao de um roteiro com perguntas abertas previamente testadas e a gravao para registro das falas. Nas entrevistas, foram abordadas as seguintes questes: os fatores socioeconmico, culturais e afetivos que concorreram para a insero do jovem infrator em regime de semiliberdade na criminalidade; reeducao e ressocializao dos menores infratores em regime de semiliberdade nas unidades socioeducativas da FUNASE e as expectativas do jovem infrator em regime de semiliberdade em relao ao futuro dele. Vale ressaltar que a etapa de coleta de dados s foi iniciada aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa. A seleo dos participantes teve como critrios de incluso os jovens do sexo masculino que se encontravam no cumprimento de medida socioeducativa de semiliberdade, no perodo de permanncia dos pesquisadores na instituio, e que apresentaram condies fsicas e psquicas para participar do estudo. Para tanto, os adolescentes foram orientados quanto aos objetivos e procedimentos para a coleta de dados deste estudo. importante ressaltar que foi respeitada a concordncia dos adolescentes em participar do estudo, alm da autorizao de seus pais ou responsveis, com anuncia formal mediante assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em consonncia com a Resoluo n 196/96, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos.12 Os discursos obtidos mediante a gravao das entrevistas foram transcritos, submetidos a sucessivas leituras e posterior anlise de contedo e decompostos individualmente nas principais Ancoragens ou Ideias Centrais, reunidos e sintetizados, visando constituio discursiva da representao social.13 A anlise dos dados foi embasada na tcnica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), um procedimento de tabulao de depoimentos verbais que extrai de cada uma das respostas as Ideias Centrais e/ou Ancoragens e suas correspondentes Expresses-Chaves (ECHs) fragmentos contnuos ou descontnuos do discurso que revelam o principal do contedo discursivo.14 O DSC estabelece uma tcnica de organizao de dados discursivos em pesquisa qualitativa, proporcionando resgatar a fala sobre determinado assunto em dado universo.
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RESULTADOS E DISCUSSES Caracterizao do grupo O grupo participante foi composto por 30 adolescentes do sexo masculino, com predomnio de 57% (17) na faixa etria de 15 a 17 anos, seguidos de 40% (12) equivalentes faixa etria de 18 a 19 anos, e 3% (1) com a idade de 13 anos. Cabe salientar que a participao de jovens com mais de 18 anos, cumprindo medida em regime aberto, ocorreu porque eles cometeram ato infracional na adolescncia, tiveram passagem pela medida de internao e estavam sob progresso de medida expedida pela autoridade judicial. Em relao escolaridade, os adolescentes esto distribudos em diferentes sries, que vo desde a 1 srie do Ensino Fundamental, referente ao 1 ciclo, at o 1 ano do Ensino Mdio. No entanto, apenas 24 adolescentes afirmaram que frequentavam a escola. Na composio familiar bsica do grupo, foi evidenciado que 40% (12) moram com a me e os irmos, 27% (8) moram com os pais e irmos, 13% (4) moram com me, padrasto e irmos, 13% (4) moram com outros, 3% (1) moram com o pai e irmos e 3% (1) moram na prpria CASEM. Vale ressaltar, a importncia da famlia como ponto de apoio e acolhimento durante a vivncia do adolescente no cumprimento de medida socioeducativa, caracterizada pela compreenso, carinho, amor, segurana afetiva e emocional. Quanto religiosidade, verificou-se, que 40% (12) dos entrevistados afirmaram que no seguiam nenhuma religio, 37% (11) disseram que eram evanglicos e 23% (7), catlicos. Esse afastamento das prticas religiosas tambm foi observado no trabalho de Oliveira e Assis,15 em que 45,2% dos adolescentes internos informaram que no tinham religio, 24,7% se autodenominavam catlicos;19,5%, evanglicos; e apenas 7,2%, espritas. Ainda segundo esses autores, a religio possibilita a construo de um novo projeto de vida, produz um novo modo de conceber o mundo, construir e suportar a realidade, associando-a esperana.15 Em relao ao nmero de adolescentes entrevistados que possuem reincidncia infracional, foi verificado que 40% (12) encontravam-se pela segunda vez cumprindo medida socioeducativa de semiliberdade. Entre os atos infracionais praticados pelos adolescentes que concorreram para sua reincidncia, foi evidenciado que enquanto alguns cometeram os mesmos delitos, outros se envolveram em delitos mais graves, sendo submetidos ao cumprimento de medida socioeducativa de internao. Como forma de conhecermos o contexto sociocultural do grupo estudado e estabelecer um espao de fala e escuta, investigamos sobre suas habilidades e/ou aptides artsticas, dentre as quais os adolescentes destacaram: atividades culturais, como capoeira, maracatu, pintura; artesanato; desenhos; grafitagem;
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identificao por alguns instrumentos musicais, como berimbau, violo, alfaia, pandeiro, flauta. No que tange s atividades de lazer relatadas pelos adolescentes (TAB. 1), foram destacados sair com os amigos e ouvir msica; em relao ao primeiro item eles afirmaram que vo a festas, praia, cinema e shopping. Um dos participantes alegou que saa para roubar e matar. No que diz respeito ao segundo item, os adolescentes afirmaram que tinham preferncia pelos ritmos musicais: brega, pagode, funk, forr. TABELA 1 Atividades que os adolescentes mais gostam de fazer Recife-PE 2009
Atividades que os adolescentes mais gostam de fazer Sair com os amigos Ouvir msica Jogar bola Danar Desenhar Ler Total N 12 6 4 3 3 2 30 % 40 20 13,33 10 10 6,66 100

Com os DSCs, foram obtidos oito ideias centrais (ICs): vivncia escolar dos adolescentes; relacionamento intrafamiliar dos adolescentes; situao socioeconmica dos familiares dos adolescentes; vivncia dos adolescentes como moradores de rua; vivncia dos adolescentes com o uso de drogas; familiares dos adolescentes que cometeram atos infracionais; vivncia delituosa dos adolescentes; e desejo de mudanas e expectativas dos adolescentes em relao ao futuro. Ideia central I Vivncia escolar dos adolescentes Nesta ideia central, enfocamos a vivncia escolar dos adolescentes sob medida socioeducativa, considerando o significado dessa instituio no desenvolvimento pessoal, social e cognitivo desses jovens.
Discurso do Sujeito Coletivo: Eu vou porque obrigado, acho um saco. [...] Parei de ir pra escola porque entrei nessa vida. [...] Vou s pra jogar bola. [...] No tenho pacincia pra aula. A gente no aprende nada. [...] Eu nunca fui pra escola, no gostava de estudar, meu negcio era s trfico. [...] Estudo noite, mas no vou escola; em vez disso vou pra casa da minha namorada. [...] L no tem muita aula direito, duas vezes que fui no teve aula, da eu disse que no ia mais pra esse colgio.

Ao analisarmos os discursos, verificamos que mais da metade dos adolescentes em conflito com a lei frequentava a escola, porm alguns dos entrevistados no faziam parte desse grupo. Dentre as causas para

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essa desistncia esto a renncia, os conflitos, o fracasso acadmico e a paralisao das aulas. Sabe-se que o abandono ativo ou passivo do adolescente do meio acadmico um dado relevante para a entrada no mundo da criminalidade, e o enfrentamento dessa problemtica reconhecidamente um fator importante para superar as condies em que vivem os adolescentes marginalizados. As dificuldades escolares e o abandono dos estudos so apontados por vrios autores como fatores contribuintes para o ingresso do jovem no mundo infrator.16,17 De acordo com as Diretrizes Nacionais para Educao Especial na Educao Bsica (Resoluo n 2/2001 da Cmara da Educao Bsica do Conselho Nacional de Educao), apesar das dificuldades encontradas, como disfunes, limitaes e carncias, a educao deve estar vinculada no somente a uma falha orgnica especfica, mas a outras falhas, como dificuldades cognitivas, psicomotoras e de comportamento, e, ao mesmo tempo, seja capaz de permitir que os alunos em conflitos com a lei possam tambm fazer parte desse apoio escolar.18 Os jovens em cumprimento de medidas socioeducativas devem cursar o ensino regular, pois, de acordo com o ECA, o cumprimento da medida socioeducativa implica o acesso educao formal.5 H um grande empenho para realizar as matrculas dos adolescentes nas escolas, no entanto nem sempre se obtm xito. Na maioria das vezes, as escolas justificavam a excluso da matrcula dos adolescentes em conflito com a lei porque tais jovens, quando estavam na escola, causaram problemas e tambm porque esses alunos podem servir de m influncia para os outros.19 Uma das maiores dificuldades das escolas que recebem esses adolescentes pode ser o fato de que a escola no esteja devidamente preparada para enfrentar esse tipo de situao, ou seja, a escola no possui recursos disciplinares coesos que incentivem o adolescente a cumprir o ensino regular, o que acaba por facilitar a evaso escolar. Alm disso, muitos so os professores que no recebem incentivo, seja ele financeiro ou no, e educao permanente para lidar com esse grupo etrio. Ideia central II Relacionamento intrafamiliar dos adolescentes Diante da importncia dos pais na orientao e proteo dos filhos, investigamos, nesta ideia central, o relacionamento intrafamiliar dos jovens sob medida socioeducativa.
Discurso do Sujeito Coletivo: Como qualquer famlia a gente briga. [...] S vejo minha tia de ms em ms, porque ela vem me visitar, e minha me e meus irmos no tm condies pra vir me visitar. [...] Meus irmos e meu pais nunca me abandonaram, sempre me apoiaram quando t preso. T querendo sair daqui o mais rpido possvel e ir pra casa estar com eles. [...] No conheo o meu pai, nunca nem vi. [...] Meu pai me

deixou quando eu tinha 7 anos, [...] no sei nada sobre ele. At hoje ele no deu as caras e no vai ser agora. [...] Com meu pai eu no quero nem papo, no gosto dele, no. [...] No gosto do meu padrasto porque ele bate na minha me. Eu brigo com ele, porque eu no gosto de ver minha me apanhando. [...] Desde que fui preso eu no falo com meu pai.

De acordo com os discursos, os adolescentes descrevem um forte vnculo afetivo com a me, mostrando que esta exerce o papel principal na vida deles, muitas vezes assumindo o papel de provedora do lar. Verificou-se nos discursos dos adolescentes que a presena dos familiares no perodo de institucionalizao fundamental, revelando que a famlia pode atuar como suporte afetivo e emocional para que possam superar a vivncia no perodo de internao. O distanciamento do adolescente de sua famlia algo problemtico, visto que a ausncia familiar e as situaes de conflito no lar influenciam na histria de institucionalizao e pode contribuir para que ele continue envolvido com atos infracionais.15 Nos discursos, alguns adolescentes reconhecem a importncia da presena do pai como uma autoridade no sentido de impor limites estabelecidos por regras e deveres, que serviriam para impedir a prtica de atos infracionrios e o uso de drogas. O pai visto como uma figura distante, que para muitos adolescentes sequer existiu; algum que no fez parte da vida deles, ou ainda aquele que poderia ter feito algo por eles e no quis, o que gera um comportamento de rejeio e revolta grande entre os jovens infratores. Reafirma-se a importncia do papel familiar:
Embora a escola, os clubes, os companheiros e a televiso exeram grande influncia na formao da criana, os valores morais e os padres de conduta so adquiridos essencialmente atravs do convvio familiar. Quando a famlia deixa de transmitir esses valores adequadamente, os demais veculos formativos ocupam seu papel.20:2004

Ideia central III Situao socioeconmica dos familiares dos adolescentes Abordamos, nesta ideia central, a apreciao da situao socioeconmica dos familiares dos adolescentes sob medida socioeducativa.
Discurso do Sujeito Coletivo: Meu pai comerciante e minha me pensionista e acabou de passar no concurso da polcia civil. [...] Meu pai trabalha na Petrobras e minha me cozinheira chefe de uma pizzaria; [...] tem uma boa situao; [...] uma situao boa, meu pai chefe de segurana; [...] a minha me trabalhava fazendo faxina em casa de famlia, mas deixou de trabalhar pra vir me visitar porque eu fui preso. A gente vive da aposentaria da minha av e do dinheiro do meu irmo que trabalha em uma marcenaria. [...] A minha me trabalha em casa de famlia, a situao da gente mais ou menos, mas a
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minha av ajudava a gente tambm. [...] Minha irm e minha me trabalham como domstica.

Nos discursos dos adolescentes, evidenciamos que eles pertencem a famlias de diferentes camadas sociais. A maior parte dos adolescentes entrevistados provinha de famlias com pais separados, com outros parentes (irmos, avs, tios, etc.) que j haviam falecido ou simplesmente os abandonaram. Entretanto, os discursos revelam que ainda existem outros fatores que, somados a essa problemtica, contribuem para a prtica do delito: a condio de pobreza e excluso social que experienciam. Evidenciou-se nos discursos que, na maioria das vezes, a me a chefe de famlia, lida com o estresse de sustentar a casa, assim como de educar os filhos. Esses fatores, aliados a uma rede de apoio ineficaz (ausncia de apoio do parceiro, falta de recursos na comunidade, dentre outros), afeta diretamente a estrutura parental bsica necessria em qualquer ambiente familiar.19 Vale ressaltar que os adolescentes contam com outras fontes de renda, como aposentadoria por tempo de servio, benefcios por invalidez, as quais so provenientes de outras pessoas do ncleo familiar. Apesar de a maioria dos discursos confirmarem que h o predomnio de baixo poder aquisitivo dos participantes, a pobreza, por si s, no fator que condiciona o adolescente a cometer delitos. Verificamos tambm, nos relatos dos adolescentes, que alguns tinham boa condio financeira. H uma relao direta e causal entre pobreza e delinquncia. No entanto, os jovens de maior poder aquisitivo tambm cometem atos infracionais, todavia trata-se de infraes de outros tipos: dirigir sem habilitao ou consumir e traficar drogas, percorrendo trajetrias diferentes das vivenciadas pelos jovens pobres.21 Ideia central IV Vivncia de adolescentes como moradores de rua Considerando a situao de vulnerabilidade do ambiente de rua, destacamos, nesta ideia central, as vivncias dos adolescestes infratores como moradores de rua.
Discurso do Sujeito Coletivo: Dormir s uma vez porque teve uma cutuca [conflito] de faco com faco. [...] Dormi um dia, eu tive medo de voltar pra casa porque j era uma hora da manh. [...] Fiquei duas semanas, mas um primo meu ficou comigo, eu no tinha medo. S tinha medo dos policiais. [...] Morei na rua um ano e pouco porque as drogas me levaram. [...] Morar na rua coisa muito doida, as pessoas fazem mal s outras. Olha isso aqui, sabe o que foi isso? Foi uma queimadura por tentativa de homicdio. [Nesse momento, ele mostra em seu brao um enxerto grande e cicatrizado.]

vivncia como morador de rua pode ser justificada pela necessidade de sobrevivncia, seja pela dependncia do uso de drogas, na obteno de dinheiro para consumilas, e/ou seja pela banalizao dos atos violentos e brigas de diferentes faces e sua comunidade. Percebe-se que a identificao dos adolescentes com o esteretipo do morador de rua inclui a adoo de comportamentos e o desenvolvimento de habilidades sociais voltadas para a sobrevivncia no cotidiano da rua. Apesar desse fato, importante considerar que as atitudes individuais e sociais induzem os adolescentes a infringir a lei, pois para eles no h limites, porque o sistema reproduz a desigualdade e a excluso, reforando a necessidade que o adolescente tem de buscar na marginalidade o atendimento das suas necessidades bsicas e enfrentar seu processo de adaptao a essa nova realidade.22 Ideia Central V Vivncia dos adolescentes com o uso de drogas A correlao do trfico e consumo de drogas com a insero na criminalidade concorreu para elaborao desta ideia central, na qual nos propomos destacar as vivncias dos adolescentes sob medida socioeducativa com a drogadio:
Discurso do Sujeito Coletivo: Eu j usei maconha, craque, lcool, mesclado [maconha + craque] e lol, mas agora s cheiro lol porque fraquinho. [...] Comecei a fumar maconha com 11 anos porque eu quis e fumo at hoje. [...] Uso cocana, maconha e lol s quando eu vou pra casa. [...] Comecei a cheirar cola com 7 anos e agora s uso s vezes, quando eu arrumo dinheiro. [...] Comecei a fumar maconha, cigarro e cheirar cocana com 12 anos. Hoje eu uso cocana e todos os domingos eu vendo pra outro cara. [...] J experimentei quase todas, menos herona, ecstasy e xarope. [...] O craque que acaba com a vida. [...] Eu serrei a grade porque eu tava doido pra comprar droga. [...] O que acaba com a beleza do homem a droga.

Nesses discursos, percebe-se que os adolescentes j haviam tido contato com algum tipo de droga, seja ela lcita, seja ilcita. A maioria dos adolescentes em conflito com a lei entrevistados era fumante. Mais da metade indicou no usar drogas ilcitas, sendo que alguns usurios afirmaram que fazem uso predominante de maconha, pois, dentre todas as drogas, nesta que tais adolescentes encontram fcil acesso e tambm por ser um das mais baratas. O crack foi uma das drogas mais citadas pelos jovens, porque provoca crises de abstinncia mais intensas, por isso os usurios se tornam mais agressivos e capazes de qualquer coisa para consumi-la. Alm disso, verificamos, nos discursos, que alguns adolescentes tm conscincia das consequncias da insero deles no mundo do trfico. Segundo relato dos adolescentes, eles percebem que a droga capaz de lhes oferecer poder e coragem para desafiar, conquistar ou infringir. Os jovens temem, mas,

Entre os jovens entrevistados, apenas 13% (4) tiveram vivncia como moradores de rua. Considerou-se nessa amostra aqueles adolescentes que por algum motivo no retornaram ou abandonaram sua residncia por tempo mnimo de um dia. Foi evidenciado nos discursos que a
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ao mesmo tempo, veneram o mundo do crime, pois inserir-se nele uma forma de se rebelarem contra o sistema vigente.17 O envolvimento do adolescente com drogas, em diversas ocasies, apresenta-se como um dos fatores motivadores do exerccio infracional, para custear a prpria dependncia qumica e/ou contribuir na renda familiar, prestando servios ao trfico. A utilizao das drogas na adolescncia, na maioria dos casos, inicia-se com o uso de drogas consideradas lcitas, como cigarro e lcool, ou, ainda, por solventes inalantes, que, apesar de terem venda proibida, so facilmente conseguidos pelos usurios.23 A experincia dessas drogas ocorre em grande parte por curiosidade, imitao ou, ainda, por presso de seus amigos, como forma de criar sua identidade perante o grupo de que fazem parte. Fatores de risco, como pais ou parentes prximos com histrico de dependncia ou abuso de substncia, instabilidade familiar, condio financeira de misria, histrico de abuso fsico e sexual, dificuldades escolares e baixo nvel de autoestima, contribuem ainda mais com a prtica infracional. Ideia central VI Familiares dos adolescentes que cometeram atos infracionais Nesta ideia central, foi analisada a situao dos familiares dos adolescentes que cometeram atos infracionais, considerando a influncia deles como referncia na formao dos jovens:
Discurso do Sujeito Coletivo: Meu primo tava junto comigo, ele foi preso e levado pro presdio. [...] Quando eu fiz isso tava eu e meu irmo mais velho. [...] Tem um tio meu que tambm t preso. [...] Meu irmo, que j morreu por causa do trfico. [...] Meu av matou um cara, mas ele j falecido. [...] Meu irmo j fez assalto e t preso tambm. Ele menor. [...] Meu primo e meu tio, que taxista, j passaram pelo presdio. Meu primo foi roubar com ele nesse dia, foi pego e foi pra internao, que era menor na poca, mas ele j morreu, por causa desse negcio de roubar. [...] Minha irm e meu irmo to presos por causa de assalto.

delitos praticados, identificamos dois temas: aqueles que desejariam que houvesse mudanas em sua vivncia delituosa e aqueles que desejariam que no houvesse. Tema A Desejariam que houvesse mudanas quanto vivncia delituosa
Discurso do Sujeito Coletivo: Eu mudaria essa infrao que eu fiz. [...] Eu colocava o revolver na cinta, roubava moto, deixava o pessoal trancado. [...] Quando a gente passa por uma vida errada, ai que a gente pensa cresce e vai pagando pela prpria besteira. [...] Queria que voltasse um bocado de coisa. Teve um cara que me deu um tapa na cara, a eu fui matei com um revolver e at hoje t arrependido. [...] Se eu pudesse, recuperava o tempo perdido, pois, se o cara j tivesse a experincia de ter passado aqui e tivesse como voltar atrs, a fazia diferente. [...] Ter apanhado quando eu fui preso foi o pior dia da minha vida, eles deram em mim na frente da minha me. Minha me comeou a chorar, no queria que ela tivesse visto. [...] A morte do meu irmo, porque isso que esta me perturbando. [...] Se meu pai no tivesse falecido. [...] Ter entrado nas drogas. [...] Vai ter gente que vai sempre lembrar, que eu j cai. [...] Eu no queria ter sido preso e ter me envolvido com algumas pessoas. [...] A galera dizia que ganhava muito dinheiro vendendo uns bagulhos, por isso ca nessa, mas o que vem fcil vai fcil.

Ao apreciarmos os discursos dos adolescentes, evidenciouse que eles desejariam mudanas quanto: ao ato infracional realizado; ter cometido homicdio, representando certo arrependimento sobre a gravidade do ato e os danos causados as vtimas; ao tempo perdido, pois seria uma oportunidade de retornar as atividades realizadas antes do cumprimento da medida; ter vivenciado mortes de familiares, sendo um momento em que o adolescente tem sua tranquilidade rompida e a dinmica familiar alterada; ter entrado no mundo das drogas; ter se envolvido com pessoas de seu grupo consideradas influenciadoras para o uso de drogas e o trfico. Vale destacar, em um dos discursos feitos pelos adolescentes, a ausncia de um dos componentes do ncleo familiar, o pai, figura que representa uma posio de autoridade, o qual poder ou no influencilo na prtica de atos infracionais. Podemos verificar nos discursos, ainda, uma experincia negativa por ter sofrido violncia policial ao ser preso, sendo relatado com um ato de humilhao e vergonha, pois a me assistiu a tudo. Em estudo realizado na Fundao Estadual do Bem-Estar do Menor em So Paulo (FEBEM), constatou-se que 87,5% dos adolescentes internos afirmaram que tinham sido vtimas de violncia policial, como ser transportado em lugar indevido no veculo da polcia, ser algemado e ser alvo de agresses verbais e humilhaes no ato da apreenso.25 O fato de um dos adolescentes, nos discursos, ter relatado que vo existir pessoas que iro sempre lembrar que ele cometeu delitos revela uma situao do modo como a
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De acordo com os discursos, destacamos que h um envolvimento dos membros familiares dos adolescentes em atos criminosos que esto ou j tiveram passagem pelo sistema penitencirio, o que nos leva a considerar que a prtica infracional pode ocorrer em parceria com esse jovem ou induzi-lo a um encorajamento para cometer tais atos. Estudos apontam que a influncia de pais ligados criminalidade um fator relevante para o envolvimento de adolescentes com a prtica de atos infracionais como furto, roubo, trfico, homicdio.24 Ideia central VII Vivncia delituosa dos adolescentes Nesta ideia central, ao questionarmos os adolescentes sobre o que eles mudariam na vida deles diante dos

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Jovens de unidades socioeducativas em regime de semiliberdade da funase, recife-pe: vivncias e expectativas

sociedade discrimina e estigmatiza esses jovens. H uma crescente reao de antagonismo na sociedade para com os jovens infratores, provocada pelos atos infracionais graves que cometeram, sendo os meios de comunicao de massa responsveis pela disseminao e intensificao dos delitos mais violentos praticados.15 Tema B Desejariam que no houvesse mudanas quanto vivncia delituosa
Discurso do Sujeito Coletivo: Comecei com 10 anos de idade vendendo craque; [...] a comecei a praticar, a usar droga. S que ns no vamos usar droga de graa? Ns vamos ter que botar um revlver na mo e sair roubando tudo. [...] Eu j tive quatro quedas [apreenso]. [...] Eu tava armado e tentei roubar um carro. [...] Fui preso por porte ilegal de arma. [...] Fiz isso porque briguei com uma cara e ele me ameaou de morte. [...] Eu tenho vontade de andar armado, de roubar. [...] Adrenalina, diverso, influncia de amigo. [...] Fui preso por assalto, formao de quadrilha, homicdio e porte ilegal de arma. [...] No penso em apagar nada, no. [...] No queria ta preso, queria sair daqui e fazer tudo de novo, porque eu gosto. [...] No tem nada que mudaria, eu faria tudo de novo.

medos e expectativas de futuro positivas e negativas. Para tanto, os relatos foram divididos em dois temas: um referente quele grupo de adolescentes que identificavam expectativas de um futuro desvinculado de prticas delituosas e outro que expressava expectativas incertas quanto ao futuro, mantendo-se no mundo do crime. Tema A Expectativas de um futuro desvinculado de prticas delituosas
Discurso do Sujeito Coletivo: A esperana que eu tenho de quando for liberado daqui ajudar minha me, [...] arrumar um emprego at mesmo como gari, vigilante, vendedor de gua, pipoca; melhor do que fazer coisa errada e no vender droga mais. [...] Esse bagulho sem futuro e s leva a pessoa morte. [...] Ser motoqueiro que nem meu pai, pra trabalhar em pizzaria e em farmcia. [...] Terminar os estudos, sair daqui e arrumar um bom emprego. [...] Ser algum na vida. [...] Pretendo trabalhar como barman, em hotelaria. [...] Fazer um curso de informtica. [...] Queria entrar tambm no exrcito, sei que difcil, mas vou conseguir. [...] Quero ser soldado da Marinha. [...] Continuar meu tratamento contra as drogas. [...] Meu sonho ser um pregador; [...] quero salvar as pessoas que to fazendo coisa ruim com os outros. [...] Meu futuro ser um cidado de bem, que tem sonhos, quero construir famlia e ter uma casa pra morar.

Quanto aos delitos praticados, evidenciamos nos discursos dos sujeitos que o assalto mo armada foi a infrao mais comum, alm de porte ilegal de arma, trfico de drogas, formao de quadrilha e furto. Tambm verificamos que na prtica criminal h a influncia dos colegas, a qual, por sua vez, reforada quando o autor do delito obtm prestgio entre o grupo de iguais. Dessa forma, o adolescente infrator adquire respeito e poder, situao que o motiva a continuar praticando delitos. Nos relatos dos adolescentes que desejariam que no houvesse mudanas quanto sua vivncia delituosa, as infraes foram geradas como consequncia da dependncia qumica desses jovens e da necessidade de aquisio de droga. Essa situao concorre para que os adolescentes vivenciem sensaes de desespero, transtornos compulsivos e alucinaes, despertando um intenso desejo de adquirir a droga a qualquer preo. Nesses discursos, verificamos, ainda, que os adolescentes no apagariam nada da vida deles, uma vez que manifestaram a vontade de sair do espao institucional e ingressar novamente nas prticas infracionais. Muitos desses jovens so provenientes de famlias pobres que habitam nas reas mais carentes da cidade, convivendo com frequentes episdios de violncia, conflitos entre chefes do trfico e a polcia, facilidade de acesso a armas e formao de gangues violentas, situaes peculiares para o envolvimento dos adolescentes com o crime.26 Ideia central VIII Desejo de mudanas e expectativas dos adolescentes em relao ao futuro Nesta ideia central, investigamos as expectativas dos adolescentes, que puderam compartilhar seus sonhos,
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Nos discursos apresentados entre aqueles que compartilhavam uma expectativa positiva de futuro, pudemos observar que esta se relaciona, principalmente, com a possibilidade de conseguir trabalho, ajudar os familiares, constituir famlia, ser pregador da palavra de Deus e continuar estudando. Estudos apontam que a insero no mercado de trabalho considerada como a principal via de mudana de vida dos adolescentes em conflito com a lei. O trabalho, somado afetividade de namoradas, esposas e filhos, funciona como elemento propulsor no processo de construo de um novo projeto de vida, desvinculado da prtica de atos infracionais. Destacamos nas falas desses adolescentes o desejo de obter xito em sua vida profissional pela escolha de uma categoria profissional, de modo a estabelecer um distanciamento de situaes de marginalidade. interessante considerar que o trabalho no apenas um modo de obter recursos financeiros para a sobrevivncia e a aquisio dos bens de consumo, mas tambm um dos fatores primordiais para a construo da identidade.27 Tema B Expectativas incertas quanto ao futuro
Discurso do Sujeito Coletivo: Eu gosto da minha vida do jeito que ela . [...] Sei l, onde o juiz quiser que eu v eu vou, sou do mundo. [...] Ou ir preso, ou morrer ou ficar aleijado, porque o cara que vai roubar num sabe se vai voltar mais. [...] Eu fao assalto s de vez em quando porque eu gosto e ainda consigo coisa boa, s

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vezes eu vou vender a pedra, a melhor ainda. [...] A pessoa pede pra trabalhar pra no ficar parado e no arruma, como que a pessoa vai mudar?

Nos discursos dos adolescentes que expressaram uma expectativa incerta de futuro, constatamos que esta se baseia, principalmente, no encantamento pela droga, no medo de morrer e nas dificuldades para mudar de vida. O olhar desses jovens nos possibilita visualizar uma realidade vulnervel, levando-os a escolher o mundo da violncia e das drogas como a melhor opo de trabalho e de futuro de vida, pois para muitos esse o caminho mais fcil e mais rpido para a ascenso social e a obteno de poder. Em relao a esses ganhos imediatos que a vida no crime possibilita aos adolescentes, alguns deles refletem sobre as consequncias desse envolvimento, como pde ser constatado nas falas. Para esses jovens, caso no consigam sair do crime, s lhes restam dois caminhos: a priso ou a morte. CONSIDERAES FINAIS O desenvolvimento deste estudo possibilitou-nos conhecer a realidade dos jovens sob cumprimento de medida socioeducativa de semiliberdade na cidade do Recife-PE, nos seguintes cenrios e situaes: a vivncia desses jovens no mbito escolar, intrafamiliar, como moradores de rua, com o uso de drogas, em relao com a prtica infracional e o desejo de mudanas em sua vida e expectativas de futuro. Nessa perspectiva, entendemos que o conhecimento dos fatores que concorreram para que esses jovens se inserissem no mundo da criminalidade pode subsidiar o estabelecimento de polticas de incluso social que possibilitem melhores condies de vida, tanto para os adolescentes quanto para seus familiares. Os discursos evidenciaram que a desestrutura familiar, a precarizao nas condies de vida, a exposio s influncias nocivas do ambiente de rua, a ausncia de suporte escolar de qualidade, a ausncia de adultos que sejam referncias positivas, a negao da vivncia da etapa da infncia, dentre outros, concorrem para o crescente envolvimento de jovens com atividades delituosas, elevando, assim, o nmero de indivduos desse grupo etrio submetidos ao cumprimento de medidas socioeducativas. REFERNCIAS

Foi revelado nos discursos a existncia de uma teia de falhas e limitaes que envolve a necessidade de ateno ao desenvolvimento biopsicossociocultural e espiritual do adolescente. Instituies de significativa importncia no processo de acompanhamento, proteo e cuidado ao adolescente apresentaram desestruturas, como a instituio familiar e a escolar, que aliceram os princpios fundamentais do convvio social. O processo de excluso foi evidenciado nos discursos envolvendo no somente restries materiais necessrias s condies dignas de vida, mas, principalmente, carncias de relaes afetivas promotoras de um alicerce psiquicoemocional agregador de valores morais e aspectos ticos. A vivncia dos jovens em situao de criminalidade concorre para o desencadeamento de atitudes discriminatrias e preconceituosas pela sociedade, contribuindo para as dificuldades de estabelecer uma rede de apoio propcia a aes para a (re)insero social desses indivduos. A aproximao de conhecimentos que desvelam vivncias e expectativas de adolescentes infratores contribui para ampliar os olhares e sensibilizar os profissionais da sade, da educao, do sistema judicirio, dentre outros, quanto possibilidade de desconstruir e reconstruir entendimentos e propostas intersetoriais que alicercem a acessibilidade a servios de excelncia, agregadores de valores humanos solidrios articulados aos interesses e demandas advindas desse grupo etrio, de transio entre ser criana e ser adulto. O intuito com este estudo foi provocar uma reflexo da sociedade e da comunidade cientfica no que tange s insuficincias do sistema, atentando para as necessrias polticas de promoo humana e incluso social do adolescente, assim como assegurar que os princpios do ECA sejam aplicados na elaborao de projetos educativos, como tambm na ateno sade desses jovens que cumprem medida socioeducativa de semiliberdade. Para tanto, preciso que gestores, universidades, sociedade civil organizada e os profissionais que trabalham nas instituies voltem o olhar para esse grupo institucionalizado, de modo a construir parcerias e corresponsabilidades que venham assegurar aes e prticas disciplinares condizentes com propostas de medidas socioeducativas, criando espaos alternativos que propiciem aos jovens expressar seus sentimentos, habilidades, criatividades e potencialidades.

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Jovens de unidades socioeducativas em regime de semiliberdade da funase, recife-pe: vivncias e expectativas

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Data de submisso: 30/6/2010 Data de aprovao: 1/10/2010

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VIOLNCIA CONTRA CRIANAS: DIMENSES APREENDIDAS NAS FALAS DE PROFESSORAS DE EDUCAO INFANTIL E A ARTICULAO COM O SETOR SADE
VIOLENCE AGAINST CHILDREN: ASPECTS APPREHENDED VIA THE ELEMENTARY SCHOOL TEACHERS DISCOURSE AND THE COORDINATION WITH THE HEALTHCARE SECTOR VIOLENCIA CONTRA NIOS: DIMENSIONES CAPTADAS EN LAS PALABRAS DE PROFESORES DE EDUCACIN INFANTIL Y LA ARTICULACIN CON EL SECTOR DE SALUD
Marta Cocco1 Ethel Bastos da Silva2 Cristiane Moraes da Silva3 Alice do Carmo Jahn4

RESUMO
A violncia contra crianas acompanha o desenvolvimento da humanidade, afetando a qualidade de vida, dadas as leses fsicas, psquicas e morais. Apesar do crescente reconhecimento das formas de violncia praticadas contra as crianas e as aes realizadas pelos setores de sade e educao, h, ainda, uma invisibilidade desse problema. nesse contexto que se busca, neste estudo, conhecer e analisar as concepes e aes de professoras diante da violncia contra crianas em escola de Educao Infantil do municpio de Palmeira das Misses-RS. Trata-se de estudo exploratrio-descritivo, com abordagem qualitativa, sendo sujeitos 11 professoras. Para a coleta dos dados, os quais foram analisados pela modalidade temtica, utilizou-se entrevista semiestruturada. A viso da violncia contra crianas resultante de diversos fatores e o seu reconhecimento baseia-se nas marcas fsicas, o que impede, muitas vezes, a visualizao das diversas formas de violncia e refora sua naturalizao. Outros elementos centram-se na omisso e na concepo de que a violncia contra as crianas um problema de famlia e a responsabilizao da denncia da direo da escola, tornando-se entraves que dificultam o enfrentamento desse agravo. Constatou-se, tambm, que os profissionais de educao no reconhecem o setor sade como integrante da rede de proteo. Nesse sentido, a criao de uma rede e o desenvolvimento de aes intersetoriais, principalmente entre o setor sade e o da educao, so estratgias fundamentais para o enfrentamento desse grave problema contra as crianas. Palavras-chave: Sade da Criana; Violncia; Assistncia Sade; Educao.

ABSTRACT
Violence against children follows human development. It affects the quality of life given the physical, psychological and moral lesions it inflicts. Although there is an increasing awareness of the all different forms violence against children takes and of the actions performed by the Health and Education Sectors to detect it, it is still a phenomenon largely invisible. In this context this study aims to understand and analyze the teachers conceptions and actions when faced with violence against children in an Elementary School in the city of Palmeiras do Sul, state of Rio Grande do Sul, Brazil. It is an exploratory descriptive research with a quality approach. The study worked with 11 teachers as subjects. Data was collected using semi-structured interviews and was analyzed according to a thematic method. Perception of violence against children is a result of various factors. It is usually recognized by means of the inflicted physical injury and that sometimes hampers the process of recognizing other forms of violence and reinforces its tolerability. This kind of cruelty is generated by elements such as omission and the notion that violence against children belongs to the family realm and that it is the schools responsibility to denounce it. It has also been noticed that the professionals in Education do not recognize the Health Sector as part of the childrens protection network. Such processes hinder the problems detection and delay addressing it. In this sense, the creation of an information and protection network and the development of intersectoral actions involving the Healthcare and Education Sectors are basic strategies for facing the problem. Key words: Children Health; Violence; Health Assistance; Education.

RESUMEN
La violencia contra los nios sigue el camino del desarrollo de la humanidad, afectando la calidad de vida debido a las lesiones fsicas, psquicas y morales. A pesar del creciente reconocimiento de las formas de violencia contra los nios y las acciones por parte de los sectores de salud y educacin, an se trata de un problema bastante invisible. Dentro de dicho contexto este estudio ha buscado conocer y analizar las concepciones y acciones de los profesores
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Mestre em Enfermagem. Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFRGS. Professora assistente I da Universidade Federal de Santa Maria Campus Palmeira das Misses (UFSM/CESNORS). Mestre em Enfermagem. Professora assistente I da Universidade Federal de Santa Maria Campus Palmeira das Misses (UFSM/CESNORS). Acadmica do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria Campus Palmeira das Misses (UFSM/CESNORS). Mestre em Enfermagem. Professora Assistente I da Universidade Federal de Santa Maria Campus Palmeira das Misses (UFSM/CESNORS). Endereo para correspondncia Av. Independncia n. 3751, CP. 511, Palmeira das Misses-RS, CEP 98300-000 UFSM/CESNORS. Tel. (55)3742 8823 Fax- (55)3742 8800. E-mail: martafwcocco@yahoo.com.br.

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Violncia contra crianas: dimenses apreendidas nas falas de professoras de educao infantil e a articulao com o setor sade

ante la violencia contra los nios en escuelas de educacin infantil del municipio de Palmeira das Misses/RS. Se trata de un estudio descriptivo exploratorio con enfoque cualitativo y 11 profesores como sujetos. La recogida de datos, analizados por tema, se realiz mediante una entrevista semiestructurada. La visin de violencia contra los nios resulta de varios factores y se reconoce por las marcas fsicas lo que muchas veces impide vislumbrar otras formas de violencia y refuerza su tolerancia. Otros elementos se centran en la omisin y en el concepto de que la violencia contra los nios es un problema familiar y que la direccin de la escuela tiene la responsabilidad de hacer la denuncia, lo cual torna ms difcil enfrentar el problema. Se constata tambin que los educadores no reconocen al sector de la salud como parte de la red de proteccin. En ese sentido, la creacin de una red y el desarrollo de acciones intersectoriales, principalmente entre los sectores salud y educacin, son estrategias fundamentales para combatir esta grave ofensa a los nios. Palabras clave: Salud de los Nios; Violencia; Atencin a la Salud; Educacin.

INTRODUO A violncia contra crianas acompanha o desenvolvimento da humanidade e instaura-se por inmeros e variados fatores. Nessa linha, a literatura tem mostrado que essa temtica tem fomentado estudos, debates e intervenes dos diferentes setores da sociedade, principalmente nas reas da educao e da sade. Constitui um fenmeno social complexo, que atinge a populao tanto no espao pblico quanto no privado, e considera-se que no ocorre um ato denominado violncia, e, sim, violncias, as quais se configuram como expresses da exacerbao de conflitos sociais cujas especificidades precisam ser conhecidas. No campo da sade, torna-se objeto de atuao, por ser a primeira causa de morte entre os adolescentes e crianas, a partir do primeiro ano de idade, e pelas consequncias que causa na qualidade de vida, dadas as leses fsicas, psquicas e morais.1 Nessa direo, neste estudo, considera-se a violncia contra crianas como todo ato ou omisso que possa causar dano fsico, sexual e/ou psicolgico, em que a proteo desta negligenciada, seja pelos pais, seja pelos parentes, pelas instituies e pela sociedade em geral, e em que direitos so negados.2 Acrescente-se que esse evento resultante de uma relao de poder que exercida pelo adulto ou por algum mais forte, que se apropria e domina no somente com agresses fsicas, mas tambm com privao do direito da livre deciso. Essa desestruturao nas relaes de poder anula o direito da criana, tornando-a objeto de manipulao, alm de trazer tona outros valores, como o machismo, o patriarcalismo, a inferioridade de gnero, privando-a do lar seguro e da escola como formadora.3 No que tange s formas de violncia praticadas contra crianas, reconhece-se a fsica, que causa dano fsico, podendo variar de leso leve at morte; a psicolgica, quando produz um padro de comportamento destrutivo, afetando a sade mental; a sexual, quando envolve jogo, estimulao, contato ou envolvimento em atividades sexuais, em que a criana no compreende e no consente; e a negligncia, quando as necessidades bsicas no so adequadamente atendidas.4 A violncia intrafamiliar e a violncia institucional so produzidas frequentemente tendo como justicativa educar e corrigir erros de comportamentos de crianas. A violncia domstica, praticada principalmente pela me no domiclio, torna a criana agressiva, e no ambiente
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pblico, como o caso da escola, ela reproduz atitudes violentas apreendidas na intimidade da vida privada. Esse comportamento agressivo reproduzido pelas crianas, aliado negligncia, reconhecido pelos educadores de escolas infantis e considerado como comportamento que mantm as crianas em situao de risco.1,5 Nessa perspectiva e dada a complexidade do problema violncia, requer-se aes multidisciplinares em que atuem distintos profissionais dos vrios setores da sociedade, sade, cincias sociais e humanas. Nesse sentido, o trabalho em rede, com a sociedade civil organizada, facilita o planejamento das aes, principalmente do setor de sade, pois trabalha com base nas necessidades observadas e sentidas pela populao nas diferentes comunidades e, ao mesmo tempo, promove a interveno nos determinantes e condicionantes de sade.6 Com isso, as aes intersetoriais criam possibilidades de os diversos setores refletirem a questo complexa da sade, de corresponsabilizar-se pela garantia da sade como direito humano e de promover estratgias que a coloquem em prtica.6 Cabe ao setor sade comprometer-se na articulao intersetorial, pois o objetivo mostrar que o processo sade-doena resultante de vrios fatores, sendo de responsabilidade de todos os setores da sociedade se reconhecerem como campo de interveno. Desse modo, faz parte das aes do setor de sade, nas vrias esferas de deciso, convidar os outros setores a pensar na avaliao das condies de sade e das aes propostas quanto melhoria da qualidade de vida da populao quando forem construir suas polticas especficas.6 Apesar da crescente atuao do setor de sade na ampliao da proposta de trabalho intersetorial, ainda h desafios a enfrentar, pois evidencia-se desigualdade nas organizaes dos servios no Brasil e nos Estados, o que se explica pela atuao dos profissionais dessas reas e pela forma como os servios se organizam. No entanto, para lidar com essa questo, os profissionais precisam obter conhecimento da abordagem e da legislao especfica, para efetuar seu papel diante de um caso suspeito ou confirmado de violncia, sendo que as medidas tomadas so todas na direo da proteo da criana, prevenindo novos eventos violentos.7 Com a preocupao de combater a violncia contra crianas, a Poltica Nacional de Promoo da Sade

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(PNPS), lanada pelo Ministrio da Sade em 2006, recomenda como aes especficas e prioritrias para o binio 2006-2007 articular-se com o Ministrio de Educao e Cultura (MEC) e secretarias estaduais e municipais de educao e estimular a iniciativa de promoo da sade no ambiente escolar e preveno da violncia e estmulo cultura de paz.6 Essas propostas incentivam o trabalho intersetorial entre a sade e a educao, e, como forma de garantir uma atuao mais eficiente, o PNPS cria mecanismos para a qualificao dos atores para atuarem na promoo da sade. No setor de sade, em estudos que analisam a percepo dos profissionais de sade da rede pblica diante da abordagem dos casos de maus-tratos cometidos contra crianas e adolescentes, revela-se que h um despreparo por parte dos profissionais nessa temtica que pode comprometer a identificao e os encaminhamentos com possibilidades de soluo.7-9 A revolta sentida pelos profissionais quando atendem uma criana vtima de violncia e o desejo de realizar justia com as prprias mos geram-lhes sofrimento, impedindo-os de realizar aes mais eficazes.9 Esses profissionais no conseguem compreender a violncia no contexto em que acontece, tm dificuldade de se colocar no lugar de quem a vivencia, por isso no a reconhecem como resultado das relaes intrafamiliares, que so complexas. A forma como abordam os casos de violncia contra crianas revela a desarticulao entre os profissionais da equipe e tambm entre os diversos setores que poderiam interagir buscando estabelecer melhores condies.10 Na rea da educao, pesquisas mostram a percepo de professoras e cuidadoras infantis sobre o reconhecimento da violncia e da conduta por eles adotadas, evidenciando a naturalizao e a invisibilidade desse evento, pois a influncia de sua subjetividade (sensibilidade/ conhecimento) e da poltica educacional interfere na atuao com o problema, facilitando ou dificultando a deteco e o encaminhamento dos casos de violncia. Dessa forma, acredita-se que atualmente predomine a situao de subdeteco, subnotificao e dificuldade de soluo.4,11 Nesse contexto, a escola apresenta-se como lugar privilegiado para o reconhecimento e denncia de um problema social. No entanto, a mobilizao para combater a violncia naturalizada pela banalizao desta por parte da sociedade e do Estado, que valida essa concepo retirando dos cidados seu direito de proteo.12 Diante dessa situao, destaque-se que as crianas e os adolescentes tm seus direitos assegurados por meio do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) Lei n 8.069/1990. O ECA instaura direitos para todas as crianas e adolescentes, entendendo-os como sujeitos de direitos e garantindo um atendimento integral, que leva em conta as diversas necessidades desse pblico. Os artigos 5, 13, 56, 87 e 245 do ECA garantem punio quando uma criana ou adolescente for vtima de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso. O Conselho Tutelar deve ser comunicado em caso de suspeita ou confirmao de

maus-tratos. Os dirigentes dos estabelecimentos de ensino tambm devero comunicar ao Conselho Tutelar quando os alunos estiverem envolvidos em maustratos. So garantidos servios especiais de preveno e atendimento mdico e psicossocial s vtimas de negligncia, maus-tratos, explorao, abuso, crueldade e opresso. Assim, segundo o ECA, os profissionais da sade e da educao so obrigados a notificar os maustratos cometidos contra crianas e adolescentes.13 Dessa forma, o setor educacional o que possibilita maior contato com o universo infantil, por isso necessita procurar identificar e conhecer os maus-tratos contra crianas em nossa sociedade.11 Nessa perspectiva, observa-se a importncia de professores qualificados, que conheam o tema, para atuar na deteco, encaminhamentos, acolhimento e preveno. Conforme descrito, os profissionais da educao so atores importantes e responsabilizados legalmente no combate violncia contra crianas, tornando-se necessrio discutir, neste estudo, a atuao dos professores diante dessa problemtica e a articulao existente com o setor sade. Acredita-se que a articulao de aes em sade das equipes de Estratgia Sade da Famlia (ESF) e as escolas pertencentes rea de abrangncia da equipe possibilitam o desenvolvimento de trabalho intersetorial. A intersetorialidade busca superar a fragmentao das polticas ao considerar o ser humano na sua totalidade e na sua complexidade, fortalece as redes sociais de suporte a infncia e possibilita a efetividade das aes e diminuio das vulnerabilidades a que essa populao est exposta14. Portanto, ela essencial para a realizao de aes voltadas ao combate violncia contra a criana, visto que esse um problema social complexo de sade e de sade pblica. A Equipe de Sade da Famlia (ESF) tem como parte de suas aes a identificao dos maus-tratos, a conscientizao do agressor, a notificao e, principalmente, a preveno, que pode ser realizada por meio de prticas de educao em sade. Nesse sentido, a sade e a educao podem articular-se e, juntas, atuar no combate violncia, pois a escola, como ambiente educacional, o local ideal para essas intervenes. nesse contexto que se busca, neste estudo, conhecer e analisar as concepes e aes de professoras diante da violncia contra crianas em escola de Educao Infantil do municpio de Palmeira das Misses-RS, a fim de fomentar o planejamento de estratgias locais e municipais para o enfrentamento dessa problemtica na perspectiva da intersetorialidade. CAMINHO METODOLGICO Trata-se de um estudo exploratrio-descritivo com abordagem qualitativa, visto incorporar a questo do significado e a da intencionalidade como inerentes aos atos, s relaes e s estruturas sociais, sendo estas ltimas tomadas, tanto no seu advento quanto na sua transformao, como construes humanas significativas.15
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A escola de Educao Infantil do municpio de Palmeira das Misses/RS, onde foi realizada esta pesquisa, iniciou suas atividades em maio de 1981 e, atualmente, conta com 19 professores que desenvolvem atividades educacionais com 108 crianas at 5 anos. Esse nmero excede a capacidade da rea fsica da escola, que suficiente para 70 crianas, por isso faz uso de salas emprestadas pela igreja situada prximo escola. A escolha da escola seguiu os critrios: ser escola pblica, que atendesse mais de 50 crianas e estivesse localizada em rea de abrangncia da ESF. Para a seleo das participantes do estudo, foram levados em considerao os seguintes critrios de incluso: estar atuando na escola h mais de um ano, estar trabalhando no momento da coleta, aceitar participar voluntariamente da pesquisa e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A populao estudada constituiu-se de onze professoras, na faixa etria de 20 a 63 anos. Quanto formao, oito professoras possuem ensino superior, sendo seis pedagogas, uma assistente social e uma educadora fsica. As demais possuem curso superior incompleto, duas esto cursando pedagogia e uma cursa letras. O tempo de atuao na escola variou entre as participantes de 1 a 15 anos, sendo que apenas quatro delas atuam h mais de cinco anos. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista semiestruturada, no perodo de dezembro de 2009 a fevereiro de 2010. Formulou-se um roteiro guia para as entrevista, dividido em duas partes; a primeira, com dados sociodemogrficos e a segunda, com questes abertas referentes ao problema de pesquisa. Os encontros para a realizao da entrevista foram previamente agendados com cada professora e as entrevistas realizadas em uma sala apropriada para manter um dilogo com garantia da privacidade. As participantes do estudo receberam informaes e esclarecimentos sobre a pesquisa antes de inici-la e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em duas vias, sendo que uma ficou com a entrevistada e a outra, com o pesquisador. Solicitou-se, tambm, o consentimento para a gravao da entrevista em MP3, com a finalidade de registrar integralmente a fala do sujeito, assegurando material rico e fidedigno para a anlise. Posteriormente foram transcritas na ntegra para a fase de anlise do estudo. Com o intuito de preservar a identidade das entrevistadas, a cada uma foi atribuda a letra P e o nmero de forma sequencial para apresentar as falas. Para anlise dos dados optou-se pela tcnica de anlise de contedo temtico, proposta por Minayo. 15 As questes norteadoras deram origem a duas categorias analticas que visaram s concepes das professoras diante da violncia contra crianas e as aes de enfrentamento postas em prtica. Os princpios ticos foram respeitados, de forma a proteger os direitos das participantes envolvidas na pesquisa, conforme determina a Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade.16 O projeto obteve aprovao do Comit de tica em Pesquisa
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da Universidade Federal de Santa Maria (Parecer n 23081.014005/2009-17). APRESENTAO DOS RESULTADOS E DISCUSSO Depreenderam-se das falas das entrevistadas duas categorias analticas: Concepes das professoras acerca da violncia contra as crianas: construo multifatorial e Identificao de situaes violentas contra crianas, aes diante desse evento e a rede de apoio. Concepes das professoras acerca da violncia contra as crianas: construo multifatorial Na primeira categoria analtica, resultante das concepes das professoras sobre a violncia contra crianas, foram identificados dois ncleos de sentido: construo multifatorial da violncia e formas de violncias reconhecidas. Em relao ao primeiro ncleo de sentido, construo multifatorial da violncia, observam-se, nos elementos destacados pelos sujeitos, as coinfluncias na ocorrncia de eventos violentos contra crianas, como: acesso desigual s condies de vida, desemprego, pobreza, drogas e lcool, falta de planejamento familiar. Isso pode ser evidenciado nas falas que se seguem:
S que tem os pais que vivem numa famlia totalmente desorganizada, bebem, se drogam e simplesmente no esto nem a pros filhos. Ah, s vezes, ainda colocam nos filhos a culpa dos problemas deles, e isso gera violncia. (P4) A sociedade, do modo que est organizada, favorece isso, porque se a pessoa j no tem emprego, no tem as coisas, de repente a criana quer pedir algum brinquedo, alguma coisa, o pai vai l e bate na criana ou a me? (P10)

Nessas falas, pode-se evidenciar que o acesso desigual s condies de vida aparece como fator determinante na ocorrncia de casos de violncia. A frustrao, como tambm o sentido de raiva, acaba, muitas vezes, provocando no indivduo que est submetido a condies precrias de vida, como desemprego e baixa renda, prticas abusivas e agresses famlia.17 Embora a pobreza seja um dos fatores que contribuem para a ocorrncia de eventos violentos, preciso ter cuidado para que esta no justifique tais atos, simplificando o problema e fazendo com que rotulaes e esteretipos recaiam sobre os pobres. Tambm foi mencionada pelas participantes a relao da droga/lcool com situaes de violncia, principalmente, no espao domstico. Nesse sentido, saliente-se que as drogas podem ser consideradas causa e consequncia da violncia contra as crianas, pois os pais que fazem uso de substncias psicoativas tm mais facilidade de cometer abusos fsicos, sexuais e negligncias. Por outro lado, as crianas abandonadas pelos pais tm mais probabilidade de desenvolver

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problemas de dependncia qumica. As drogas tambm podem ocasionar violncia entre os grupos que esto diretamente envolvidos na sua comercializao, e mesmo outras pessoas da sociedade alheias a esse comrcio podem ser vtimas de indivduos sob efeitos dessas substncias.18,8 A relao existente entre a violncia e o uso de lcool e drogas foi referida tambm em outros estudos que corroboram os achados desta pesquisa. 18,8 Nesses estudos, destaca-se que o consumo elevado de lcool e drogas pode estar associado a situaes de violncia fsica, sexual e negligncia contra as crianas, porm no h estudos conclusivos dessa relao, necessitando de aprofundamentos.. As famlias, quando estruturadas, podem oferecer criana um suporte emocional e social, no entanto, quando em fase de desestruturao ou de crise, no conseguem estabelecer relaes respeitosas com comportamentos responsveis para com o grupo familiar, em especial com a criana. Saliente-se que a famlia estruturada tende a contribuir para o crescimento e o desenvolvimento saudvel da criana, determinando sua posio no futuro.5 Nessa direo, reconhecer que muitas famlias precisam de apoio pode dar incio ao um trabalho a ser efetuado por educadores. Sugere-se que este seja realizado na proposta pedaggica institucional, mediante a aproximao com os pais ou responsveis para encontrar caminhos que levem soluo de problemas no setor de educao. Dessa forma, essa proposta possibilita a melhora da qualidade da assistncia criana na escola, pois no se pode separar a criana da relao familiar, e essa articulao d maior visibilidade aos possveis problemas vivenciados pelo grupo familiar.5 Outro elemento referido pelas participantes direciona-se falta de informao ou acesso a mtodos contraceptivos eficazes de planejamento familiar, o que pode resultar numa gravidez indesejada, aumentando as chances de a criana sofrer atos violentos, como tambm prejudicar seu desenvolvimento, pois esse ambiente sem amor e limites, em famlias desestruturadas, facilita e permite que o ciclo da violncia se perpetue. Salientese que gestao no desejada fator de risco para a violncia.19 As questes socioeconmicas, o desemprego, o planejamento familiar inadequado e o uso de lcool e drogas constituem a viso da violncia contra as crianas das entrevistadas numa perspectiva multifatorial, o que corrobora os achados de outros estudos.8,10 No segundo ncleo de sentido, formas de violncias reconhecidas, incluem-se as diversas formas de violncias evidenciadas nas falas das entrevistadas. Pode-se identificar que a nfase maior centrou-se nas agresses fsicas, embora tenham mencionado outras formas de violncias, como a negligncia e o abandono, a violncia psicolgica e o abuso sexual. A criana agressiva est presente no ambiente das escolas e reproduz o comportamento da intimidade da famlia.5

O gurizinho queria dar socos nos colegas e a gente chamou ele, e ele foi e disse assim: Ah, mas o meu pai da soco na minha irm! (P10) Tem pais, s vezes, que batem excessivamente, que vo corrigir e batem demais, excede! (P5)

A violncia fsica, como descrito nas falas acima, foi citada por nove professoras, constituindo a principal forma de violncia contra as crianas reconhecida pelos sujeitos da pesquisa. Em outros estudos realizados, esse tambm foi o evento mais comum. A explicao para esse fato, provavelmente, a utilizao da punio corporal culturalmente aceita como instrumento de educao dos filhos, por ser facilmente visualizada e por deixar marcas fsicas.5,19,20 Pensar a punio fsica como norma educativa durante o crescimento e o desenvolvimento infantil, geralmente, algo totalmente dissociado do uso da agresso fsica na vida em sociedade. preciso questionar sobre como se estabelece a conscincia de uma pessoa que emprega fora fsica, e no o dilogo para a soluo de conitos.1 A utilizao da fora fsica como medida educativa pode ser justificada por apresentar resultados imediatos. Os pais a utilizam para impor limites, ou ainda como maneira de garantir o poder absoluto sobre as atitudes dos filhos. Trata-se de uma estratgia de fora coercitiva, em que a criana controla seu comportamento em razo das reaes punitivas dos pais. Tal estratgia pode causar nos pais sentimentos conflitantes desencadeados pelas sequelas emocionais e fsicas produzidas nas crianas.19,21 Tambm comum os pais baterem nos filhos como forma de alvio de suas frustraes.22 Na agresso fsica, a criana facilmente convencida de que essa atitude para torn-la uma pessoa melhor. Isso ntido nas relaes de poder entre pais e filhos em que o pai o dominador e o filho, o dominado. No entanto, a famlia contempornea tem questionado o poder do pai, pois o Estado, com intervenes de proteo criana por meio da ao do Conselho Tutelar, tem o poder de regular a violncia domstica sobre os filhos. De posse dessas informaes, os filhos podem limitar as aes violentas dos pais.21 Alm disso, saliente-se que a agresso fsica como mtodo educativo ineficaz, pois enfoca somente o erro; a criana no compreende as implicaes de suas aes e no desenvolve a motivao intrnseca para agir de outra forma, a no ser para evitar a punio.23 A comunicao, a manuteno da afetividade e a retirada de privilgios so estratgias destacadas por pais que no desejam utilizar a agresso como forma de educar.21 Nessa perspectiva, saliente-se que a maioria das entrevistadas reconhece que a violncia contra as crianas repercute no ambiente escolar, na aprendizagem, na socializao e na reproduo de atos violentos. O comportamento agressivo, aprendido por uma criana abusada, tende a ser reproduzido ao longo de sua vida, causando impactos intergeracionais.8
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O castigo fsico ainda continua no imaginrio social como uma soluo lcita e correta para a educao dos lhos, o que pode ser considerado tema de debate nas reas da sade, da educao e da justia com vista construo de aes que enfraqueam o uso da violncia para fins educativos.1 As professoras reconhecem, tambm, a negligncia como forma de violncia praticada contra crianas. A negligncia caracterizada como a omisso dos cuidados bsicos com a criana relacionados ao seu desenvolvimento fsico, emocional e social. O abandono a forma mais grave de negligncia.5 Para as entrevistadas, as condies sociais, como mencionado, interferem na produo da violncia contra as crianas, porm, quando mencionam a negligncia, enfatizam as situaes de falta de suporte emocional e afetivo da famlia. A negligncia aparece com frequncia na vida de crianas na faixa etria at 6 anos de idade e de classe social miservel, sendo necessrio distinguir a deficincia de condies para suprir as necessidades da criana e a falta de cuidados dos pais para com os filhos. Os educadores, em sua maioria, conseguem compreender a diferena dada a proximidade e o vnculo criados pela convivncia diria com as famlias.5
Porque hoje em dia os pais tm muito descaso com os filhos. Os pais no se preocupam mais com os filhos [...] porque est faltando suporte em casa, faltando carinho e ateno. (P5) H vrios tipos de agresso que no deixam marcas no corpo, mas deixam na mente [...]. Brigar na frente dos filhos uma atitude ruim porque, s vezes, a criana presencia atos de pai agredir, de pai brigar com as mes, e isso vai, vai ficando refletido nele, ento a criana sofre. (P8)

Alguns educadores tm dificuldade de lidar com crianas vtimas de violncia sexual intrafamiliar e apontam como causas o desconhecimento dos sinais, e quando identificam no sabem o que fazer para proteger a criana do agressor. Alm disso, tambm manifestam dificuldades em denunciar, por medo de ameaas dos agressores e da exposio da criana. Essa situao pode estar relacionada formao do educador.24 Destaque-se que todas as professoras entrevistadas possuem algum conhecimento sobre a violncia contra as crianas e apontam a mdia como a principal disseminadora dessa temtica, principalmente os telejornais. Reconhece-se a mdia como forte veculo de informao sobre violncia e desencadeador de reflexes, porm ela apresenta os casos de violncia ao extremo, o que facilita a banalizao de casos de violncia verbal, psicolgica e negligncia, que no deixam marcas visveis. Campanhas de informaes, veiculadas na mdia sobre violncia contribuem para a visibilidade do problema, contudo h necessidade de sistematizao do atendimento s vtimas para erradicar as situaes de risco. A violncia veiculada nos meios de comunicao tende a ser justificada pelo mundo em que se vive e pelas relaes do cotidiano, fazendo com que esse fenmeno se torne natural das relaes humanas.24 Identificao de situaes violentas contra crianas, aes diante desse evento e a rede de apoio A segunda categoria analtica centra-se em trs ncleos de sentido: reconhecendo situaes de violncia contra crianas, aes diante do reconhecido e rede de apoio: em foco o setor sade. Quando questionadas sobre o reconhecimento de casos de violncia, seis professoras relataram j a terem identificado, como expressa a fala abaixo:
A gente acha que a me bate nela, assim pelo tom de voz que ela usa, [...] quando ela larga, quando ela pega a menina, as palavras que ela usa com a menina. [...] J pegou a menina braba, j meio soqueia a menina na frente da gente, sabe? A menina tmida, muito retrada, ela mais atrasada na sala de aula, ela j fez 1ano e agora que ela vai pro cho, ela no ia, ela no queria. (P5)

Associada negligncia, pode-se evidenciar, na fala de P8, a repercusso psicolgica que os atos violentos, como tambm o presenciar esses eventos podem causar. Esse enfoque refere-se violncia psicolgica como toda ao ou omisso que causa ou visa causar dano autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da criana. A violncia psicolgica uma das formas mais difceis de ser identificada, por no produzir evidncias imediatas, porm, muitas vezes, est associada a distrbios do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, intelectual e social. Alm disso, um ambiente de dominao e humilhante pode potencializar sintomas de agressividade, passividade, hiperatividade, depresso e de baixa autoestima.1 Chama a ateno, neste estudo, que nas entrevistas a violncia sexual contra crianas foi referida poucas vezes e com base nos acontecimentos miditicos. Isso pode ser justificado pelo forte tabu que envolve esse tipo de violncia, pela atitude de evitamento em relao ao tema, como tambm pelo medo de envolvimento legal, que acaba reforando a invisibilidade dessa forma de violncia. Saliente-se que o abuso sexual considerado crime, seja praticado por desconhecido, seja por familiares.1
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Com base nesse relato, refora-se o que foi descrito, evidenciando que a forma mais reconhecida por parte das professoras centra-se na violncia fsica e psicolgica contra as crianas. O no reconhecimento das outras formas de violncia pode dever-se dificuldade que esses profissionais tm em identificar esses casos, ou, muitas vezes, no enxerg-los, com medo de envolver-se em situaes do contexto privado, ou seja, espao do domiclio. Com isso, refora-se a falta de qualificao e instrumentalizao desses profissionais para reconhecerem e adotarem medidas de enfrentamento desse tipo de agravo.25 Cabe salientar que os casos reconhecidos e relatados pelas seis participantes referem-se, na sua maioria, a

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ocorrncias de outras escolas; apenas uma disse que havia identificado caso na escola pesquisada. Para as educadoras, o fato de a populao atendida nesse local possuir um nvel socioeconmico melhor, justifica a ausncia de casos de violncia contra esse grupo. Sabe-se que baixo nvel socioeconmico, pais jovens, pais separados, baixo nvel de escolaridade dos pais, gestaes no planejadas e indesejadas podem facilitar a ocorrncia da violncia domstica,19 embora no sejam determinantes. Assim, recomenda-se, tambm, identificar as famlias de risco. Identificar os fatores que tornam os pais provveis agressores possibilita a tomada de medidas de interveno que possam, quem sabe, prevenir que o evento se estabelea. A violncia cometida contra crianas e adolescentes est presente em qualquer categoria socioeconmica, independentemente de raa, credo e cultura.17 No segundo ncleo de sentido, aes diante do reconhecido, inclui-se a denncia (Conselho Tutelar ou Promotoria) e a omisso (medo; problema de famlia). Quando questionadas sobre as aes desenvolvidas, a maioria das entrevistadas relatou que no tinham se deparado com situao desse tipo, por isso no realizaram nenhuma estratgia de enfrentamento. Porm, reconhecem que a denncia ao Conselho Tutelar uma das aes que vem ser tomadas, no entanto reforam em suas falas que a direo da escola responsvel por efetuar essa denncia. Conforme o artigo 245 do ECA, a responsabilidade de realizar a denncia no apenas do diretor da escola, tambm dos professores, dos mdicos e responsveis por estabelecimentos de ateno sade. Ao mesmo tempo, determina que a denncia seja feita em casos confirmados ou no de violncia contra a criana.13 Nesse sentido, a omisso ou a invisibilidade diante dos casos de violncia contra as crianas fica claro, dado o medo que esses profissionais tm de sofrer represlias, por acreditarem que este um assunto de famlia e pela naturalizao/banalizao desta temtica.17,10 Tambm pode estar associada falta de conhecimento desses profissionais para identificar a criana que est sendo vitimada9, 25:
Porque uma coisa bem complicada a gente no pode se envolver com isso. At j houve caso em que uma professora se envolveu e denunciou, e os pais chegaram a ameaar ela de morte. Ela denunciou um caso de estupro e o pai ameaou ela de morte. Ela foi ameaada! (P4)

A definio da violncia como problema de famlia, de um espao privado, pode estar mascarando a dificuldade que os profissionais tm de lidar com situaes de violncia, pois estas geram ansiedade, aliada ao fato de no acreditarem na resolutividade do problema. O medo de represlias apontado como motivo da baixa participao da escola na notificao de casos de violncia. Alm disso, esses eventos causam sofrimento e medo nos profissionais e, ao mesmo tempo, os tornam impotentes, em face da complexidade da situao.5 A no visualizao da violncia contra as crianas como um problema a ser enfrentado parece estar arraigado nas relaes de poder, no entendimento dos sujeitos do estudo, que natural, portanto, que os pais castiguem seus filhos.19 Dessa maneira, refora-se ainda mais a naturalizao e banalizao desse problema, e com isso paralisa as aes e estratgias de combate a esses eventos. No ltimo ncleo de sentido, rede de apoio: em foco o setor sade, as professoras reconhecem o Conselho Tutelar e a Promotoria como rgos que compem a rede de combate violncia contra as crianas. No entanto, quando se questionou como esses profissionais visualizam a violncia contra as crianas como problema de sade, identificou-se que a maioria das entrevistadas no reconhece o setor sade como componente importante e necessrio dessa rede, apenas referem que a esse direciona-se o tratar das leses resultantes dos atos violentos. Nessa perspectiva, menciona-se a necessidade de reconhecimento da sade como parte da rede no apenas para tratar as leses fsicas resultantes dos atos violentos, mas como atuante na implementao da garantia dos direitos. Com o desenvolvimento de aes preventivas, possvel impedir a violncia mediante o fortalecimento dos sujeitos vulnerveis, mudana nas relaes de poder, formao de equipes que discutam esta problemtica, articulao e mobilizao social para formao e execuo de polticas pblicas que combatam a violncia.7 A importncia do setor sade se d pela possibilidade de detectar precocemente eventos violentos e acolher as pessoas vitimizadas antes que ocorra o agravamento da situao.13 Refletir sobre os fatores que influenciam a ocorrncia da violncia intrafamiliar com vista elaborao de programas de preveno que gerem uma conscincia coletiva pode ser uma estratgia adotada pelo setor sade e educao.20 Outras medidas devem ser tomadas, como o tratamento da vtima e agressor e todos os membros da famlia e o ambiente em que a violncia acontece.1 Nessa direo, a escola situada no territrio adscrito da ESF integra espao de cuidado no qual so desenvolvidas atividades de preveno e promoo da sade. Destaque-se que os profissionais mais atuantes nesse espao de cuidado so os enfermeiros, uma vez que possibilitam a realizao de um trabalho intersetorial, como tambm fortalecem a rede de enfrentamento
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Observou-se que o discurso das entrevistadas, no que se refere s aes diante de situaes de violncia contra a criana, marcado pela presena de concepes calcadas nos direitos da criana, conforme estabelecido no ECA (denunciar), porm as descries sugerem que as atitudes no acompanham o iderio, afinando-se mais de perto a concepo de que a violncia contra a criana um problema de famlia e que a criana propriedade dos pais: S se tu for louco pra enfrentar a famlia. [...] Tu no vai resolver, eu no vou resolver o problema. (P4)

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Violncia contra crianas: dimenses apreendidas nas falas de professoras de educao infantil e a articulao com o setor sade

a todas as formas de violncia contra as crianas. O trabalho intersetorial um instrumento poderoso na preveno e no combate violncia, da a importncia do setor de sade como promotor e mediador de aes cujo impacto possa vir a contribuir de forma importante para a atenuao desse evento. Essa proximidade do profissional enfermeiro e equipe de sade com professores constitui elemento facilitador do reconhecimento do contexto social de cada criana. Isso promove o planejamento de condutas que visam orientar e educar para a sade, sendo fundamental na discusso da assistncia criana que sofreu algum tipo de violncia e na criao de uma rede de combate e proteo. Nesse contexto, todos os profissionais que trabalham com crianas, sejam enfermeiros, sejam mdicos, assistentes sociais, professores, cuidadores, dentre outros, so corresponsveis e devem estar preparados para suspeitar e identificar situaes de maus-tratos contra esse pblico, como tambm construir estratgias de enfrentamento que possam auxiliar na preveno da violncia. CONSIDERAES FINAIS Finalizando este estudo, reafirma-se que o cenrio da violncia contra as crianas comea, muitas vezes, na casa da criana, passa pela escola e suas redondezas, pela comunidade e por outras instituies. Alm de marcas fsicas, deixa sequelas emocionais que podem comprometer de forma permanente esse grupo populacional, prejudicando o aprendizado, as relaes sociais e o pleno desenvolvimento. Com isso, faz-se necessrio o envolvimento de todos no combate a esse tipo de violncia, rompendo as barreiras do preconceito, da discriminao e da naturalizao desses eventos. Destaque-se que a viso da violncia contra crianas, construda, neste estudo, segundo a perspectiva das REFERNCIAS

professoras de escola infantil, resultante de diversos fatores e seu reconhecimento feito pelas marcas fsicas, o que impede, muitas vezes, a visualizao das diversas formas de violncia e sua naturalizao. Outros elementos centram-se na omisso e na concepo de que a violncia contra as crianas um problema de famlia e a responsabilizao da denncia da direo da escola. Esses elementos so entraves existentes que dificultam o enfrentamento da violncia contra as crianas. Com isso, evidencia-se a necessidade de estruturar estratgias de capacitao aos professores, a fim de fornecer-lhes subsdios para que possam reconhecer os sinais da violncia e consigam lidar com o problema de maneira eficaz, como tambm conhecer as leis e os rgos competentes, estabelecendo parcerias e buscando desenvolver trabalho em rede intersetorial. As intervenes eficazes no combate violncia contra as crianas devem priorizar o trabalho intersetorial com aes pautadas na preveno e na instituio de redes de apoio, da qual fazem parte a famlia e os diferentes segmentos, como educao, sade, Poder Judicirio, Conselho Tutelar e organizaes que tenham os mesmos objetivos: garantir os direitos da criana mediante o enfrentamento da violncia, pois proteger a criana agredida atualmente tambm prevenir novas agresses no futuro. Nesse sentido, o trabalho intersetorial e a articulao em redes de ateno constituem ferramentas para garantir a proteo integral das crianas. Os profissionais que atuam em vrios setores, tais como sade, educao, assistncia social, justia, tm a responsabilidade e o compromisso de atuar na busca de solues to prementes como a da violncia sofrida pelas crianas e adolescentes. Diante disso, esses profissionais so atores essenciais para assegurar e viabilizar a integrao entre os servios, tornando mais efetivas as aes de enfrentamento dessa problemtica.

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Data de submisso: 17/9/2010 Data de aprovao: 15/10/2010

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FATORES RELACIONADOS SNDROME PR-MENSTRUAL EM ACADMICAS DE ENFERMAGEM

FACTORS RELATED TO PREMENSTRUAL SYNDROME IN NURSING STUDENTS FACTORES RELACIONADOS CON EL SNDROME PREMENSTRUAL EN ESTUDIANTES DE ENFERMERA
Lia Wldia da Silva Sousa1 Ana Kelve Castro Damasceno2 Emeline Moura Lopes3 Priscila de Souza Aquino4

RESUMO
A sndrome pr-menstrual (SPM) consiste na presena de um ou mais sintomas durante a fase ltea do ciclo menstrual, que desaparecem aps o incio da menstruao. Envolve sintomas fsicos e psquicos e bastante presente entre as mulheres. Desenvolveu-se um estudo descritivo com o objetivo de identificar os sintomas de SPM mais presentes entre acadmicas de enfermagem e os fatores associados a ela. A amostra constituiu-se de 226 estudantes, que preencheram um questionrio estruturado no ms de abril de 2008. Os resultados mostraram a presena de SPM em 211 (93,4%) das alunas e que fatores como sedentarismo e falta de controle do sal na dieta so bem presentes entre elas, podendo agravar alguns sintomas. A sintomatologia mais presente foi irritabilidade, 156 (73,9%), seguida de mastalgia, 144 (68,2%), cefaleia, 99 (46,9%) e fadiga, 86 (40,8%). Percebeu-se, tambm, a no diferenciao da SPM, pois 59 (26%) referiram ter a sndrome sem o desaparecimento dos sintomas com o incio do fluxo menstrual. Concluiu-se que, embora a SPM seja bastante presente entre as mulheres da atualidade, a falta de informaes ainda presente, o que instiga aes de difuso dessa temtica, principalmente tratando-se de futuras profissionais de sade. Palavras chave: Ciclo Menstrual; Sndrome Pr-Menstrual; Estudantes de Enfermagem.

ABSTRACT
The premenstrual syndrome (PMS) is a group of one or more symptoms that appear during the luteal phase of the menstrual cycle and disappear after the onset of menstruation. It involves physical and psychological symptoms and is quite present among women. A descriptive study has been developed that aims to identify the PMS symptoms present among nursing students and the factors associated with it. 226 students completed a structured questionnaire in April 2008. The result indicated the occurrence of PMS in 93% of the students and factors such a sedentary lifestyle and a salty diet may aggravate some symptoms. The prevailing symptoms were irritability (69%), followed by breast tenderness (63.7%), headache (43.8%) and fatigue (38.1%). It has been observed that some women do not differentiate the PMS symptoms as 26% of them reported having the syndrome, but that its symptoms did not disappear with the onset of menses. We conclude that while PMS is common among todays women, the lack of information still exists so actions that help to spread more information on the theme are needed especially in the case of future health professionals. Key words: Menstrual Cycle; Premenstrual Syndrome; Students; Nursing.

RESUMEN
El sndrome premenstrual (SPM) consiste en la presencia de uno o ms sntomas durante la fase ltea del ciclo menstrual, sntomas que desaparecen cuando comienza la menstruacin. Se trata de sntomas fsicos y psquicos muy frecuentes entre las mujeres. Se llev a cabo un estudio descriptivo con el objeto de identificar los sntomas del SPM ms comunes entre las alumnas de enfermera y sus factores asociados. La muestra consisti en 226 estudiantes que en abril de 2008 completaron un cuestionario estructurado. Los resultados mostraron presencia de SPM en 93% de las estudiantes y que algunos factores como la inactividad y la falta de control de la sal en la dieta pueden exacerbar algunos sntomas. Los sntomas ms frecuentes fueron irritabilidad (69%), dolor en los senos (63,7%), cefalea (43,8%) y fatiga (38,1%). Adems, no notan la diferencia cuando estn con SPM porque 26% relataron que los sntomas del sndrome no desaparecen con el flujo menstrual. Se lleg a la conclusin de que, si bien el SPM es muy frecuente entre las mujeres, an hay bastante falta de informacin lo cual sugiere acciones que fomenten la difusin de este asunto, especialmente tratndose de futuras profesionales de salud. Palabras clave: Ciclo Menstrual; Sndrome Premenstrual; Estudiantes de Enfermera.

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Enfermeira graduada pela Universidade Federal do Cear (UFC). Professora adjunta I da UFC. Colaboradora do PET-Enfermagem-UFC. Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pela UFC. Enfermeira obsttrica. Doutoranda em Enfermagem pela UFC. Bolsista CAPES-REUNI. Endereo para correspondncia Rua Cruzeiro do Sul, 221, altos, bairro Carlito Pamplona, CEP 60335-190. E-mail: priscilapetenf@yahoo.com.br.

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INTRODUO Durante grande parte do ciclo vital, as mulheres passam por vrias fases que se relacionam procriao. O incio se d com a menarca, passando pela gestao, parto e terminando com a menopausa, a qual finda com a menacma. H ainda outras fases que esto relacionadas ao ciclo menstrual durante a idade frtil. O processo relacionado a esse ciclo pode ser bastante difcil para algumas mulheres, principalmente para as que sofrem com a sndrome pr-menstrual (SPM). As primeiras referncias SPM datam da poca de Hipcrates, que descreveu o aparecimento de cefaleia e agitao no perodo que antecede a menstruao.1 Entre 1759 e 1840, encontram-se referncias que relacionam a psicopatologia menstruao, citando sintomas como obsesso, ninfomania e depresso.2 A SPM pode ser definida como a ocorrncia de um conjunto de alteraes fsicas, de humor, cognitivas e comportamentais, de carter repetitivo, com a presena de queixas de desconforto, irritabilidade, depresso ou fadiga, geralmente acompanhadas de sensao de intumescimento e dor nos seios, abdome, extremidades, alm de cefaleia e compulso por alimentos ricos em carboidratos, acrescidos ou no de distrbios autonmicos. Esses sintomas tm incio em torno de duas semanas antes da menstruao e alvio rpido aps o incio do fluxo menstrual.3 Alguns pesquisadores associam a SPM ciclicidade ovariana normal, outros a relacionam com a ao de hormnios variados. Acredita-se que ela seja decorrente de interaes ainda no compreendidas, entre esteroides sexuais, peptdeos opioides endgenos, neurotransmissores centrais, prostaglandinas e sistemas autonmicos perifricos e endcrinos.4 Tambm foi associada deficincia de vitamina B6 e excesso de prolactina.5 A dificuldade de definio da sndrome acarreta discrepncias dos dados epidemiolgicos. Acredita-se que 75% das mulheres apresentem alguns sintomas relacionados sndrome. Para alguns estudiosos, 20% a 40% das mulheres padecem de SPM e de 3% a 8% apresentam sintomas graves a ponto de intervir negativamente em vrias reas da vida.4 A maior preocupao quanto a SPM gira em torno da interferncia que ela traz ao cotidiano, pois seus sintomas podem influenciar os relacionamentos interpessoais, o que causa um desgaste transitrio na vida social, torna a portadora mais vulnervel a acidentes e interfere no rendimento acadmico e profissional.6 No h consenso quanto influncia de fatores ambientais na ocorrncia da SPM. O estilo de vida influencia na prevalncia da sndrome.7 No h essa correlao com a etiopatogenia, mas, sim, com o agravamento dos sintomas.8 As mulheres possuem uma predisposio gentica e determinadas interaes podem predispor a SPM.7 So traos da personalidade que ficam mais evidentes aps algum estmulo desencadeante.9

O diagnstico da SPM baseia-se exclusivamente no quadro clnico. Em virtude de a etiologia da SPM ainda no ser conhecida, so necessrios mtodos diagnsticos mais precisos. O diagnstico da SPM , portanto, feito por um dirio de sintomas durante dois ou trs ciclos consecutivos e por eliminao de outras possveis causas identificveis, responsveis pelo quadro clnico relatado, como depresso, ansiedade e psicoses.5 Quanto ao tratamento, este deve ser individualizado e deve ocorrer em diferentes nveis, de acordo com a necessidade da cliente. importante, primeiramente, a portadora entender o que se passa. Algumas orientaes gerais podem minimizar ou at mesmo eliminar os sintomas,e isso geralmente ocorre nos casos mais leves de SPM. Essas orientaes so quanto realizao de atividade fsica, relaxamento e alimentao.1 As mudanas no hbito alimentar so bastante indicadas. As pacientes so estimuladas a evitar alimentos muito salgados ou exageradamente doces, o que ajuda na diminuio da reteno hdrica. Bebidas base de cafena e cola devem ser evitadas, por serem estimulantes.4 A utilizao de contraceptivos orais interrompe a ciclicidade ovariana normal e tambm pode ser considerada uma opo teraputica. Nos ltimos anos, vem aumentando a utilizao de antidepressivos como outra opo medicamentosa, como os inibidores da recaptao da serotonina.4 Apesar dos trabalhos existentes sobre essa temtica, ainda so necessrios alguns esclarecimentos a respeito dessa sndrome, to comum entre as mulheres. Assim, sabendo da necessidade de conhecimento dos fatores que agravam esses sintomas e tendo em vista que os profissionais de sade dispensam pouca ateno a esse tema, decidiu-se realizar o presente estudo, com os objetivos de identificar os sintomas de SPM presentes entre acadmicas de enfermagem e os fatores de risco associados a ela. Uma vez que o curso de enfermagem constitudo por uma populao majoritariamente feminina, abordamos essa temtica com as acadmicas de enfermagem a fim de estimul-las a aprender cada vez mais sobre essa sndrome. MATERIAL E MTODO Estudo descritivo com abordagem quantitativa. A pesquisa descritiva tem por finalidade delinear as caractersticas de um fenmeno ou de uma populao, assim como tomar conhecimento de determinado comportamento. J esse tipo de abordagem pressupe uma investigao de procedimentos empricos, utilizando um controle estatstico dos dados com a finalidade de definir e medir variveis e de comprovar hipteses.10 A pesquisa foi realizada no perodo de maro a junho de 2008, no departamento do curso de enfermagem da Universidade Federal do Cear (UFC). A populao estudada foi composta de acadmicas do curso de graduao matriculadas do 1 ao 9 semestre. Atualmente,
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Fatores relacionados sndrome pr-menstrual em acadmicas de enfermagem

esse curso formado por 353 estudantes, sendo que, desses, 318 so do sexo feminino. Utilizando a frmula para populao finita, foram alcanados 174 sujeitos, adotando-se o intervalo de confiana de 95%, o nvel de significncia de 0,05 (erro amostral) e a prevalncia prevista de 50% para os casos de alunas matriculadas. Para abranger, porm, o maior nmero de estudantes dos diversos semestre do curso, o questionrio, que constou de questes objetivas e subjetivas abordando dados pessoais, ginecolgicos e hbitos de vida, como alimentao e atividade fsica, foi aplicado a 226 alunas. Os critrios de incluso para participao no estudo foram: ser do sexo feminino sobre o qual se centrava o objetivo do estudo e estar regularmente matriculado entre o 1 e o 9 semestre. Os dados foram armazenados e analisados pelo Software Statistical Package for the Social Sciences 11.0 (SPSS) para armazenar e codificar os dados. Os resultados foram fundamentados com a literatura pertinente. A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da UFC, sob o Protocolo n 50/08, e seguiu a Resoluo n 196/96, que versa sobre pesquisa com seres humanos, com a assinatura, pelas participantes, do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.11 RESULTADOS Caracterizao das participantes do estudo Os dados que caracterizam as participantes do estudo tambm foram investigados neste estudo. O intervalo de idade mais prevalente foi de 20 a 22 anos (109 48,3%), seguido do intervalo de 23 a 25 (51 22,5%) e 17 a 19 (50 22,2%). A varincia da idade foi de 17 a 36 anos. Os semestres dos participantes tiveram distribuio uniforme entre eles. A mdia do semestre ficou em torno de 4,7, ou seja, pouco mais da metade do curso. Ressalte-se que 113 (50%) estavam nos dois primeiros anos do curso, no tendo ainda cursado a disciplina Sade da Mulher. Quanto ao estado civil das participantes, 207 (91,6%) eram solteiras e 14 (6,2%), casadas. Das entrevistadas, apenas 22 (9,7%) exerciam atividade laboral fora de casa. As informaes referentes aos dados ginecolgicos das participantes foram agrupadas na TAB. 1. Quando indagadas sobre a presena de SPM, esta foi referida por 211 (93,4%) participantes. Com relao s usurias de mtodos contraceptivos, 91 (40,3%), observou-se que 41 (45%) relataram que houve melhora dos sintomas, 32 (35,2%) no sentiram mudanas e em 10 (11%) os sintomas se agravaram. A sintomatologia associada sndrome pode apresentar caractersticas diversas, estando explcitas na TAB. 2. Vale ressaltar que algumas participantes referiram mais que um sintoma.
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TABELA 1 Distribuio das variveis ginecolgicas de acadmicas de enfermagem da UFC Fortaleza mar./jun. 2008
Variveis ginecolgicas (n=226) Menarca (anos) Entre 8 e 10 Entre 11 e 13 Acima de 14 Ignorado Paridade Nenhum 1 a 2 filhos 3 ou mais filhos Ciclo menstrual Regular Irregular Ignorado Uso de contraceptivo oral Sim No 91 135 40,3 59,7 169 56 01 74,8 24,8 0,4 217 8 1 96 3,5 0,4 13 195 17 01 5,7 86,3 7,5 0,4 N %

TABELA 2 Distribuio dos sintomas de SPM referidos pelas acadmicas participantes do estudo Fortaleza mar./jun. 2008
Sintomas de SPM (n=211) Irritabilidade Mastalgia Cefaleia Fadiga Ansiedade Depresso Diminuio da concentrao Dificuldade de relacionamento Dor generalizada Aumento de peso Confuso N 156 144 99 86 85 73 70 58 41 36 21 % 73,9 68,2 46,9 40,8 40,3 34,6 33,2 27,5 19,4 17,1 10

Conforme exposto na TAB. 3, associaes estatsticas foram investigadas na perspectiva de encontrar associao significante entre a presena de SPM e a ocorrncia de alguns fatores de risco, como ingesto de sal, ausncia de atividades fsicas, ingesto de caf, falta de lazer, qualidade de vida ou exerccio de atividade laboral, porm nenhuma associao estatisticamente significante foi encontrada, utilizando-se o teste do qui-quadrado.

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TABELA 3 Distribuio dos fatores agravantes para a presena de SPM em acadmicas de enfermagem Fortaleza mar./jun. 2008
SPM Variveis Atividade fsica (n=226)* Uma vez por semana Duas a trs vezes por semana Todos os dias No realiza Controla sal (n=226)** Sim No Caf/xcaras (n=226)*** Nenhuma 1a3 Mais de trs
*p=0,359 **p=0,291 ***p=0,311

Sim (n=211) n %

No (n=15) n %

No questionrio foram abordadas, tambm, questes referentes ao desaparecimento dos sintomas, uma vez apresentadas as caractersticas de ciclicidade presentes na SPM. Em relao a essa questo, 154 (68%) afirmaram que esses desapareciam com o incio dos sintomas menstruais; 59 (26%), que no desapareciam; e 13 (6%) no responderam. DISCUSSO A caracterizao sociodemogrfica das participantes denota uma populao jovem, com bom nvel educacional, pois se tratava de estudantes universitrias, solteiras, sem atividades laborais fora do domiclio. H que considerar que as alunas encontram-se no perfil mais acometido pela sndrome, ou seja, mulheres de maior escolaridade e idade menor que 30 anos, e isso se d, exatamente, em razo da melhor percepo de alteraes que ocorrem no prprio organismo.12 O trabalho fora de casa pode representar mais um fator de estresse que pode desencadear a sndrome, pois fatores psicolgicos podem ter influncia na etiologia da sndrome.13 A idade da menarca mais prevalente ficou no intervalo entre 11 e 13 anos, com 195 (86,3%) entrevistadas. Segundo trabalho realizado, a idade da menarca vem diminuindo cada vez mais no Brasil.14 A menarca um indicador da maturao sexual feminina e definida como a idade em que ocorre a primeira menstruao.15 Estudo realizado com escolares de Londrina (PR) mostrou que a idade prevalente da menarca foi de 12,9 anos, equivalente ao encontrado neste estudo.16 Diversos fatores esto associados idade de ocorrncia da menarca, como condies nutricionais, fsicas, genticas e ambientais.17 Quanto ao nmero de filhos, 217 (96%) no possuem filhos. Em um estudo realizado com universitrios, constatou-se um grande desejo entre eles de adiar a maternidade/paternidade, o que pode acontecer tambm entre as universitrias em questo.18 H maior incidncia da sndrome em mulheres que j estiveram grvidas, dadas as alteraes ocorridas no ciclo gravdicopuerperal, e acredita-se que essas mudanas so to intensas que podem ser bastante duradouras.19 Segundo a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade, 20 a taxa de fecundidade no Brasil de 2,5 filhos por mulher e vem decrescendo nos ltimos anos, oscilando sobre os diferenciais regionais e sobre as localidades rurais e urbanas. A maior parte das participantes (169 74,8%) possui um ciclo regular, o que esperado, pois irregularidade do ciclo nessa faixa etria provavelmente resultante de anormalidades.6 Quanto ao uso de contraceptivo oral, constatou-se que 91 (40,3%) alunas o utilizam como mtodo contraceptivo, o que um dado esperado, por se tratar de uma populao bastante jovem. Esse o mtodo preferido entre as mulheres mais jovens. No h consenso na literatura quanto influncia do uso de contraceptivos orais na SPM. A utilizao desse mtodo pode ser proposta na
551

8 29 9 165

3,8 13,7 4,3 78,2

1 14

6,7 93,3

78 133

37 63

4 11

26,7 73,3

99 103 9

46,9 48,8 4,3

4 10 1

26,7 66,7 6,7

Tendo em vista a repercusso ocasionada pela SPM na qualidade de vida das mulheres, indagou-se s participantes sobre as atividades realizadas que pudessem ser afetadas ou afetar o bom desempenho vital. Os dados coletados e as referidas associaes estatsticas, utilizando-se o teste do qui-quadrado, foram dispostos na TAB. 4: TABELA 4 Distribuio das acadmicas segundo variveis interferidas pela presena da SPM Fortaleza mar./jun. 2008
SPM Variveis Lazer (n=226)* Sim No Qualidade de vida (n=226)** Excelente Boa Regular Ruim Trabalha (n=219)*** Sim No
*p=0,444 **p=0,941 ***p=0,500

Sim (n=211) n 191 20 % 90,5 9,5

No (n=15) n 13 2 % 86,7 13,3

25 128 53 5 18 186

11,8 60,7 25,1 2,4 8,5 88,1

2 9 4 4 11

13,3 60 26,7 26,7 73,3

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Fatores relacionados sndrome pr-menstrual em acadmicas de enfermagem

preveno do surgimento de sintomas, uma vez que ele elimina a ciclicidade ovariana.12 No estudo, evidenciou-se alto ndice de SPM referida pelas participantes do estudo. Autores apontam para uma incidncia, em mdia, de 40%.5 O conceito de SPM adotado foi a presena de um sintoma fsico ou psquico no perodo que antecede a menstruao. A incidncia, quando se considera esse conceito, em torno de 97%,19 o que corrobora o dado encontrado. Dos sintomas referidos pelas participantes que apresentavam a SPM (211 93,4%), o mais citado foi a irritabilidade (156 73,9%). A irritabilidade uma caracterstica muito referida nas pesquisas sobre SPM.9 Outros sintomas foram mastalgia, cefaleia e fadiga, citados por 144 (68,2%), 99 (46,9%) e 86 (40,8%) acadmicas, respectivamente. A mastalgia, alm do desconforto fsico atribudo, pode prejudicar no relacionamento amoroso, bem como trazer alguns temores quanto presena de doenas mamrias, inclusive preocupao com o cncer das mamas. J a presena de cefaleia atribuda ao distrbio serotoninrgico. Em relao fadiga, os autores referem que esse sintoma pode acabar prejudicando no rendimento acadmico delas.21 Outros sintomas relatados foram: ansiedade, com 85 (40,3%) relatos, e depresso, com 73 (34,6%). A faixa etria entre 20 e 35 anos est mais vulnervel a apresentar a ansiedade como sintoma. A depresso ocorrida na SPM fenotipicamente diferente de outras depresses e o que pode desencade-la so os perodos de flutuao hormonal.9 De acordo com TAB. 3, 179 (79,2%) acadmicas no praticam nenhum tipo de atividade fsica. Isso pode ser explicado pela grande quantidade de atividades acadmicas dirias que elas precisam realizar, uma vez que se trata de um curso integral, ou seja, passam o dia inteiro no ambiente de estudo. A presena de sedentarismo entre acadmicos muito grande, principalmente entre as do sexo feminino.22 Das alunas que referiram a sndrome, 165 (78,2%) no realizam atividade fsica. A alta incidncia de SPM entre elas pode estar relacionada a esse fator, pois, segundo Rodrigues e Oliveira,19 a no realizao de atividade fsica regular causa o aumento do nmero de sintomas, pois mulheres com esse hbito possuem menos sintomas relacionados SPM. Em relao ao consumo de sal, 144 (63,7%) acadmicas no controlam a quantidade de sal na dieta. O prprio estilo de vida pressupe o no controle sdico, pois, como j explanado, o perodo integral do curso pode dificultar uma alimentao saudvel. Percebe-se que 133 (63%) das participantes que referiram a sndrome tambm no realizam esse controle. Uma ingesta exagerada de sal pode aumentar a intensidade da reteno de lquidos e, consequentemente, o desconforto que ela causa.23 Quanto ao consumo de caf, 113 (50%) delas ingerem de 1 a 3 xcaras, sendo que 103 (48,8%) sofrem da SPM. Sabendo-se dos efeitos estimulantes da cafena, saliente552

se que a ansiedade e a irritabilidade das mulheres com sndrome pr-menstrual poder ser aumentada.4 Conforme exposto na TAB. 4, o lazer esteve presente entre as participantes (204 90,3%), com 137 (60,6%) relatando uma boa qualidade de vida. Em relao qualidade de vida, acredita-se que presses externas da mdia, famlia, amigos podem influenciar no somente no ciclo menstrual, como na sua repercusso e na sua importncia para a mulher7. J a presena de lazer relevante, pois, dentre os fatores que podem desencadear a ocorrncia dessa sndrome, h o estresse de uma vida urbana, sendo o momento de descanso uma vlvula de escape no enfrentamento do estresse cotidiano. A existncia de lazer pode estar proporcionando essa boa percepo sobre a vida, fato que s pode ser avaliado mediante a autopercepo dos participantes.24 A existncia de tarefas laborais no esteve associada presena da sndrome, mas tal fato no implica a inexistncia de diversas atividades realizadas no prprio curso de graduao. Das entrevistadas que apresentavam a sndrome, somente 18 (8,5%) exerciam atividade laborais. Tendo em vista a ciclicidade dos sintomas associados SPM, considerou-se relevante investigar as caractersticas da sintomatologia apresentada pelas entrevistadas, uma vez que podem no ser concernentes SPM. O desaparecimento dos sintomas aps o incio menstrual esteve presente em apenas 154 (68%) mulheres. Ou seja, os sintomas podem estar ligados a outras afeces, tais como ansiedade, depresso e psicoses. As mulheres so mais acometidas pela ansiedade do que os homens, o que pode acontecer por causa da cultura e de aspectos ticos relacionados ao comportamento feminino, pois na sociedade esse comportamento bem mais permissivo entre os homens e restrito entre elas.25 Outro aspecto importante quanto ansiedade a prpria condio de acadmica, com muitas cobranas e atribuies, presso quanto profissionalizao e inquietaes quanto ao ingresso no mercado de trabalho. de suma importncia a diferenciao das mulheres que realmente sofrem com SPM das que possuem uma psicopatologia que se exacerba ou desencadeada por essa sndrome.9 CONSIDERAES FINAIS Observou-se, neste estudo, que as alunas do curso de graduao em enfermagem da UFC so jovens, solteiras e com ausncia de atividades laborais. Constatou-se uma incidncia elevada de SPM. Com relao aos aspectos ginecolgicos, as participantes possuam a idade da menarca na faixa de normalidade, de 11 a 13 anos, ausncia de filhos, com ciclo menstrual regular, no utilizando, em sua maioria, contraceptivos orais. Quanto aos sintomas mais prevalentes, observou-se a irritabilidade, a mastalgia, a cefaleia, que poderiam estar sendo agravadas pelo sedentarismo observado nas respostas das participantes, associadas ausncia

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de controle sdico e ingesto de cafena. Apesar das diversas atribuies de acadmicas de um curso em perodo integral, elas referiram a realizao de atividades de lazer e boa qualidade de vida. H, atualmente, vrios tipos de atividades alternativas cuja finalidade promover o relaxamento e que podem amenizar a presena desses sintomas. Essas atividades podem ser desenvolvidas at mesmo no ambiente acadmico, nos intervalos entre as aulas. Pode-se observar, tambm, que apenas 154 (68%) alunas que referiram sintomas pr-menstruais indagaram sobre a cessao dos sintomas com o incio da menstruao. Alm disso, a maioria que faz uso de contraceptivos orais refere mudana dos sintomas. REFERNCIAS

Percebe-se que a populao estudada, apesar de seus atributos e afinidades com a rea da sade, ainda no realiza atividades que possam melhorar a qualidade de vida e diminuir os riscos de agravamentos dos sintomas. Assim, com base nos achados, sugere-se maior divulgao dessa temtica entre a sociedade em geral, uma vez que seus sintomas podem interferir nas atividades de vida dirias das mulheres. Alm disso, ressalte-se a necessidade de que os profissionais de enfermagem abordem a presena desses sintomas com sua clientela feminina, o que garantir um cuidado de enfermagem voltado para potenciais problemas de sade, com orientaes eficazes para a melhoria da qualidade de vida.

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Data de submisso: 26/1/2009 Data de aprovao: 11/11/2010

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TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR UM ESTUDO SOBRE A RELEVNCIA NA REGIO CENTRO-OESTE DE MINAS GERAIS*
BIPOLAR DISORDER A STUDY ABOUT ITS RELEVANCE IN THE MIDWEST AREA OF THE STATE OF MINAS GERAIS TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR ESTUDIO SOBRE SU RELEVANCIA EN LA REGIN CENTRO-OESTE DE MINAS GERAIS
Richardson Miranda Machado1 Josiana dos Santos Quadros2 Lucinia da Silva Severino2 Raquel Natividade Santos2 Slvia Helena Azevedo2

RESUMO
Trata-se de um estudo retrospectivo e exploratrio, realizado na Clnica So Bento Menni (CSBM), referncia para internaes psiquitricas da regio Centro-Oeste de Minas Gerais, com os seguintes objetivos: caracterizar os pacientes acometidos por transtorno afetivo bipolar (TAB) e identificar a ocorrncia de TAB por sexo e idade, bem como a procedncia do paciente, tempo de internao, tipo de alta, tipo de internao e fonte financiadora dos servios prestados ao paciente. A pesquisa foi realizada com base no banco de dados do Sistema de Internaes Hospitalares e Pronturios do Arquivo Mdico da CSBM, entre 1980 e 2005. A amostra foi constituda de 24.161 pacientes admitidos na CSBM, dos quais 1.967 tiveram diagnstico de TAB (8,1%). Houve a predominncia do sexo feminino com 1.167 (59,3%) e na faixa etria de 41 a 50 anos, com 455 (23,1%). A maior procedncia para internao decorreu da prpria famlia, com 793 (40,3%) pacientes. No que se refere ao tempo de internao 1.070 (54,4%), o perodo foi de at 30 dias. O maior tipo de alta foi a classificada como alta mdica, com 1.685 (85,7%) pacientes. O tipo de internao que prevaleceu foi a reinternao hospitalar, com 1.116 (56,7%). O principal financiador das internaes hospitalares foi o Sistema nico de Sade (SUS), com 1.742 (88,5%) internaes pagas. Palavras-chave: Transtorno Afetivo Bipolar; Epidemiologia; Distrbios Mentais.

ABSTRACT
This is a retrospective and exploratory study carried out in the So Bento Menni Clinic (CSBM) a reference for psychiatric hospitalization in the Midwest region of Minas Gerais. Its main objectives were to characterize the patients suffering from bipolar disorder syndrome and to identify its occurrence according to sex and age as well as the patients origins, length of hospital stay, type of hospital discharge, type of hospitalization, and funding for services rendered to patient. The survey was based on data from the System of Hospital Admissions and medical records from the CSBM Medical Archives between 1980 and 2005. The sample consisted of 24.161 patients admitted to CSBM. Out of this 1.967 (8.1%) were diagnosed as suffering from bipolar disorder. Females formed the largest group with 1.167 (59. 3%), 455 were between the ages of 41 and 50 (23. 1%). 793 or 40. 3% were admitted on family request. Regarding the duration of hospitalization 1.070 (54. 4%) patients stayed in hospital for 30 days. Medical discharge was the highest with 1.685 (85.7%). 1.116 (56.7%) were readmitted (56.7%) and the funding came basically from the Public Health Service System (SUS) with 1.742 (88.5%) of paid admissions. Key words: Bipolar Disorder (Maniac-Depressive Disorder); Epidemiology; Mental Disorders. RESUMEN Se trata de un estudio retrospectivo exploratorio realizado en la Clnica So Bento Menni (CSBM), centro de referencia para internaciones psiquitricas de la regin centro oeste de Minas Gerais. El estudio se realiz con miras a caracterizar a los pacientes acometidos por el Trastorno Afectivo Bipolar (TAB); identificar la incidencia de TAB por sexo y edad, as como procedencia del paciente, tiempo de internacin, tipo de alta, tipo de internacin y fuente financiadora de los servicios prestados al paciente. La investigacin se realiz entre 1980 y 2005 a partir del banco de datos del Sistema de Internaciones y Prontuarios del Archivo Mdico de la CSBM. La muestra consisti en 24.161 pacientes admitidos en la CSBM de los cuales 1.967 tuvieran diagnstico de TAB (8,1%). Se constat predominio del sexo femenino con 1.167 (59,3%) entre 41 y 50 aos con 455 casos (23,1%). La mayora de las internaciones ocurri por iniciativa de las propias familias con 793 (40,3%) pacientes. Respecto al tiempo de internacin 1.070 (54,4%) permanecieron en la institucin hasta 30 das. El tipo de alta ms frecuente fue la clasificada como alta mdica con 1.685 (85,7%) pacientes. El tipo de internacin prevalente fue la re-internacin con 1.116 (56,7%). El Sistema nico de Salud (SUS) fue la fuente financiadora de la mayora de las internaciones, pagando 1.742 (88,5%) casos. Palabras clave: Trastorno Afectivo Bipolar; Epidemiologa; Disturbios Mentales.
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Trabalho de concluso de curso apresentado ao Departamento de Enfermagem da Universidade de Itana Minas Gerais (UIT/MG) para a obteno do grau de Enfermeiro. 1 Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela UFMG. Doutorando em Enfermagem pela USP. Professor assistente do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade do Estado de Minas Gerais Fundao Educacional de Divinpolis e Universidade de Itana-MG. 2 Estudante do curso de Enfermagem da Universidade de Itana-MG. Endereo para correspondncia: Av. Governador Magalhes Pinto, n209/ Apto 304. Bairro: Niteri. Divinpolis/ Minas Gerais. CEP: 35.500.220. Email: Richardson@usp.br.

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INTRODUO O transtorno afetivo bipolar (TAB) um distrbio do humor considerado doena grave, crnica e incapacitante. O indivduo portador dessa doena alterna perodos de mania (euforia) e depresso, prejudicando, assim, seu cotidiano e funcionamento psicossocial. Trata-se, ainda, de uma doena pouco conhecida entre os profissionais de sade e a populao em geral.1 O TAB atinge cerca de 1% a 3% da populao mundial, de modo a trazer grandes prejuzos do ponto de vista pessoal, profissional, nas relaes afetivas e familiares. Esses prejuzos principalmente devem-se sua sintomatologia clssica, como a oscilao do humor, a diminuio da capacidade de raciocnio crtico e os sintomas psicticos (delrios e alucinaes), que interferem no relacionamento interpessoal desses indivduos.2 Estudos mais recentes demonstram que 5% dos portadores do TAB tm sua primeira crise no incio da idade adulta (entre 20 e 30 anos) e que tende a receber, na prtica clnica, o diagnstico de depresso, em razo do pouco conhecimento sobre a doena e das dificuldades de estabelecer o diagnstico.3 Assim, por meio deste estudo, visamos proporcionar maiores conhecimentos referentes ao TAB, no intuito de minimizar as dificuldades observadas em traar o diagnstico e a abordagem teraputica mais precisa, o que favorece as recorrentes e persistentes crises durante a vida e a progressiva deteriorao social.4 Desse modo, diante do conhecimento do forte impacto do TAB na vida dos pacientes acometidos e do contato com eles em uma instituio psiquitrica hospitalar, propomos neste estudo: caracterizar os pacientes acometidos por TAB; identificar a ocorrncia de TAB por sexo e idade; bem como a procedncia do paciente, tempo de internao, tipo de alta, tipo de internao e fonte financiadora. Essas questes apresentam-se como desafio que exige respostas, por isso propomos, por meio deste estudo, uma reflexo mais ampla de modo a contribuir com a comunidade cientfica, com base em nossa experincia e na realidade regional, na extirpao de estigmas ainda existentes entre sociedade, familiares e pacientes que dificultam o atendimento, a adeso e a estabilidade do tratamento. METODOLOGIA Trata-se de um estudo retrospectivo e exploratrio, realizado na Clnica So Bento Menni (CSBM), um hospital psiquitrico de cuidado tercirio, filantrpico, de mdio porte, com capacidade total instalada de 120 leitos. Essa clnica considerada centro de referncia do Sistema nico de Sade (SUS) para internaes psiquitricas na regio Centro-Oeste de Minas Gerais, atendendo pacientes portadores de transtornos mentais crnicos e agudos para a propedutica, tratamento psiquitrico

e ambulatorial. Possui uma clientela diversificada, sendo 85% dos seus pacientes atendidos pelo SUS, cuja maioria proveniente de cidades circunvizinhas cidade de Divinpolis-MG, cidade onde est instalada a CSBM, situada no centro-oeste mineiro.5 A CSBM desenvolve, por meio do seu Sistema de Internaes Hospitalares (SIH), o registro, o acompanhamento e o arquivo das informaes referentes s internaes por meio de pronturios, armazenados em seu Setor de Arquivo Mdico e Estatstico (SAME). Nesse aspecto, instituiu um sistema eletrnico de coleta de dados e registro das internaes a partir do ano de 1995, alm de registrar em formato eletrnico todos os dados das internaes existentes desde 1980, ano de sua inaugurao, apresentados em formato manuscrito em seu SAME. Este estudo foi, assim, realizado por meio da coleta de informaes no banco de dados do SIH/CSBM, mediante aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Itana (UIT), onde, com base nos dados coletados, foi construdo um novo banco de dados com informaes sobre os pacientes acometidos por TAB, atendendo s seguintes variveis: sexo, idade, procedncia do paciente, tempo de internao, tipo de alta, tipo de internao e fonte financiadora. Na construo do novo banco de dados para esta pesquisa, as informaes que se apresentaram com erros de digitao, incompletas ou mal compreendidas foram atualizadas por meio de consultas aos pronturios arquivados no SAME. Foram adotados como critrios de incluso: 1) pacientes internados na CSBM, no perodo de 20 de outubro de 1980 (data de inaugurao da clnica) a 31 de dezembro de 2005; 2) com permanncia na CSBM superior a 24 horas; 3) que foram acompanhados desde a admisso, alta ou transferncia. Os dados foram analisados pelo Software Statiscal Package for Social Sciences (SPSS) verso 11.5. RESULTADOS E DISCUSSO No perodo estudado, dos 24.161 pacientes admitidos na CSBM, 1.967 foram acometidos por transtorno afetivo bipolar, o que representa a taxa de 8,1%. A TAB. 1 apresenta a caracterizao dos pacientes admitidos na CSBM que foram acometidos por TAB transtorno afetivo bipolar. Aps a anlise dos dados referentes ao perfil epidemiolgico dos pacientes com TAB, evidenciou-se a predominncia do sexo feminino com 1.167 (59,3%) sob o sexo masculino com 800 (40,7%). Essa constatao pode ser compreendida ao se considerar que homens com TAB procuram significativamente menos atendimento mdico do que as mulheres, seja por maior resistncia pessoal, seja por estigma social, na proporo de 38,5% para 52,2% respectivamente.6
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remE Rev. Min. Enferm.;14(4): 554-558, out./dez., 2010

Transtorno afetivo bipolar um estudo sobre a relevncia na regio Centro-Oeste de Minas Gerais

TABELA 1 Caracterizao dos pacientes admitidos na CSBM que foram acometidos por transtorno afetivo bipolar
Varivel 1. Sexo Masculino Feminino 2. Idade 10 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 > 70 Ignorado 3. Procedncia Consultrio mdico particular Centros de ateno psicossocial Famlia Outros 4.Tempo de internao na CSBM 1 a 30 dias 31 a 60 dias 61 a 90 dias > 90 dias Ignorado 5. Tipo de alta hospitalar Alta mdica hospitalar Alta a pedido Alta administrativa Alta por abandono/evaso Transferncia clnica bito Ignorado 6. Tipo de internao Internaes Reinternaes 7. Fonte financiadora da internao Sistema nico de Sade Particular Convnios Gratuito Ignorado
Fonte: Banco de dados do SIH/CSBM

Frequncia (n %) 800 (40,7) 1.167 (59,3) 07 (0,4) 117 (5,9) 280 (14,2) 455 (23,1) 371 (18,9) 289 (14,7) 276 (14,1) 172 (8,7) 197 (10,0) 470 (23,9) 793 (40,3) 507 (25,8) 1.070 (54,4) 683 (34,8) 149 (7,5) 49 (2,5) 16 (0,8) 1.685 (85,7) 228 (11,6) 6 (0,3) 34 (1,7) 2 (0,1) 0 (0) 12 (0,6) 851 (43,3) 1.116 (56,7) 1.742 (88,5) 47 (2,4) 155 (7,9) 6 (0,3) 17 (0,9)

Ao estudarmos o TAB, devemos tambm considerar que, apesar da alternncia de estados depressivos com manacos, que a tnica dessa patologia, muitas vezes o diagnstico correto s ser feito depois de muitos anos. Uma pessoa que tenha uma fase depressiva tende a receber, na prtica clnica, o diagnstico de depresso e somente anos depois, caso apresente um episdio manaco, vem a receber o diagnstico conclusivo de transtorno afetivo bipolar. Assim, at que o episdio de mania surja, no possvel traar seu verdadeiro diagnstico.3 Cabe ressaltar que entre os transtornos psiquitricos reduzida a quantidade de estudos sobre mulheres com TAB, comparando-se com o nmero de estudos sobre transtornos depressivos ou esquizofrenia, dificultando, assim, uma investigao possivelmente coerente entre homens e mulheres com TAB.9 Quanto faixa etria, as mais acometidas se encontraram entre 41 e 50 anos, com 455 (23,1%), seguida da faixa etria de 51 a 60 anos, com 371 (18,9%). Lima et al. (2008) tambm verificaram em seus estudos que o TAB inicia-se por volta dos 40 anos de idade, porm ressaltam que essa incidncia tardia est mais relacionada com a impreciso diagnstica, dado o pouco conhecimento da doena, do que com a idade de apresentao dos primeiros sintomas. Costa3 demonstrou que o atraso no diagnstico de TAB pode acarretar a cronificao de sintomas, bem como a dificuldade cada vez maior em se obter uma estabilizao do quadro e conduo do tratamento. Em relao procedncia, pode-se observar que 793 (40,3%) dos pacientes acometidos por TAB so procedentes da prpria famlia. Isso condiz com o exposto por Keila,2 ao ressaltar que a famlia cumpre papel primordial no tratamento desse transtorno, pois capaz de identificar uma crise e mobilizar recursos para procurar assistncia e tratamento at que o paciente tenha condies de cuidar de si mesmo. Porm, ainda observamos que, mesmo com a reforma psiquitrica e o surgimento dos Servios Substitutivos em Sade Mental, o hospital ainda se apresenta como referncia para os familiares no que condiz ao tratamento desse distrbio psquico. No que se refere ao tempo de internao, dos 1.967 pacientes diagnosticados, 1.070 (54,4%) tiveram tempo de internao entre 1 e 30 dias, sendo que 683 (34,8%) pacientes permaneceram internados por um perodo de 31 a 60 dias. Constatamos, assim, que a maioria dos pacientes teve o tempo de internao menor do que 30 dias. Isso pode ser compreendido ao analisarmos a principal causa das internaes, em que mais de 70% dos pacientes (478) foram internados por causa das recorrentes crises decorrentes da no aceitao do diagnstico de cronicidade da doena e da no aderncia ao seguimento farmacolgico em longo prazo. Dessa forma, h a dificuldade de se alcanar uma dosagem ideal das medicaes para suporte a crise e estabilizao do quadro, o que leva necessidade de um

De acordo com Lima et al. , 7 os grandes estudos populacionais no encontraram diferenas significativas entre os sexos dos pacientes acometidos por TAB. Constatou-se, porm, neste estudo, a predominncia do sexo feminino, podendo essa constatao tambm estar associada idade elevada das pacientes internadas, conforme relatado por Tucci, Kerr-Correa, e Dalben,8 que ressaltam haver maior risco de incio tardio da doena entre 45 e 49 anos para as mulheres, alm de seguirem com diagnstico errado de depresso unipolar por aproximadamente dois anos.
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acompanhamento mais minucioso por meio de uma curta internao, alm de suporte aos sintomas, os quais so difceis de ser abordados e controlados pelos familiares. Quanto aos demais 897 pacientes, verificamos que o tempo de internao superior a 30 dias est diretamente relacionado cronicidade e gravidade dos sintomas da doena e ao fato de o paciente oferecer risco para sua integridade fsica ou a de outros. Reafirmamos, assim, que o tratamento do TAB deve ser contnuo, pois, se o paciente parar de tomar as medicaes, os sintomas podem reaparecer; e que, mesmo se surgirem efeitos colaterais depois de algum tempo de medicao, no se deve interromper o tratamento ou automedicar-se; a primeira atitude deve ser procurar orientao profissional. O tratamento psicoterpico pode ser indicado para doentes que no aderem ao tratamento medicamentoso ou quando os prejuzos na vida pessoal e social so grandes. Pode, tambm, ser indicada a terapia familiar, pois o apoio da famlia fundamental.6 O tratamento do TAB pode levar a pessoa a ter uma vida normal ou, pelo menos, muito prxima do normal. Isso, geralmente, s depende da adeso do paciente aos medicamentos e das mudanas no estilo de vida que ele tiver de fazer, evitando, assim, as internaes e a cronicidade da doena e seus sintomas.3 De acordo com os dados coletados, 1.685 (85,7%) das altas hospitalares decorreram de critrio mdico, o que representa boa adeso ao tratamento proposto e reflete uma grande oportunidade de se alcanar a adequada estabilidade psicoteraputica e farmacoterpica dos indivduos com TAB, seguidas de 228 (11,6%) de alta a pedido. Uma das medidas para melhorar a adeso dos portadores de TAB identificar as atitudes que os fazem interromper o tratamento e discuti-las com o paciente nas consultas, promovendo informao e conhecimento sobre a doena e seu tratamento. vital que os psiquiatras questionem seus pacientes sobre problemas de adeso, a fim de resolv-los e encoraj-los a continuar o tratamento. Quanto s classificao das internaes, aconteceram em maior proporo as registradas como reinternaes, com 1.116 (56,7%) pacientes, sendo as demais, 851 (43,3%), tidas como primeira internao. O alto nmero de reinternaes pode ser explicado pelo abandono do tratamento aps a estabilizao do quadro, alm da recorrncia das crises, que aumenta a probabilidade de experimentar novos episdios de depresso ou mania, apesar do tratamento.9 Costa3 demonstra que as comorbidades psiquitricas e fsicas causadas pela doena e a baixa adeso ao tratamento so as principais causas das reinternaes e REFERNCIAS

da subsequente elevao dos custos com o tratamento para o SUS, sendo o TAB um dos responsveis por um custo anual de cerca de 45 milhes de dlares com tratamento entre os distrbios mentais custeados pelo SUS. O alto custo dos distrbios mentais para o SUS pode ser tambm confirmado ao analisarmos a principal fonte financiadora das internaes dos pacientes acometidos por TAB, por meio dos quais constatamos que o principal financiador dos servios prestados aos portadores dessa patologia foi o SUS, com 1.742 internaes, o que corresponde a 88,5% dos pacientes atendidos. Esse dado evidencia a necessidade de se desenvolverem estratgias de diagnstico e tratamento mais precisas, para que, assim, o SUS possa diminuir os custos relacionados com a doena e proporcionar melhor qualidade de vida para os pacientes. CONSIDERAES FINAIS Com base nos resultados encontrados, podemos dizer que o grande nmero de pacientes acometidos por TAB e a consequente deteriorao psicossocial causada por esse transtorno apontam para a necessidade urgente de diagnsticos mais precoces e precisos, alm de intervenes mais eficazes nessa rea. Verificamos a necessidade de se desenvolverem estudos que abordem a problemtica do TAB por gnero, bem como de outras formas de minimizar o abandono do tratamento pelos pacientes acometidos, identificado como a principal causa do grande nmero de reinternaes e da cronificao dos sintomas. Demonstramos no estudo, ainda, que o TAB uma patologia cada vez mais frequente em nossa sociedade e carece de maior divulgao de informaes, principalmente no que se refere ao seu carter crnico, seus sintomas, e necessidade contnua de tratamento. Observamos, tambm, a importncia de se propor atendimento aos familiares dos pacientes identificados com esse diagnstico, assim como a necessidade de inform-los sobre outras formas de tratamento e acompanhamento que privilegiem a manuteno do contato social dos pacientes e minimizem o nmero de internaes. importante ressaltar que as informaes sobre o diagnstico, a etiologia e as caractersticas principais da doena devem ser continuamente revistas e atualizadas pelos profissionais da sade, pois tornam os diagnsticos e a propedutica cada vez mais eficazes, reduzindo, assim, o grande estigma social gerado pela doena e o grande impacto econmico para o SUS, seu principal financiador.

1. Gomes BC, Lafer B. Group psychotherapy for bipolar disorder patients. Rev Psiquiatr Clnica. 2007; 34(2). [Citado 2008 set. 5]. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010160832007000200004&lng=&nrm=iso>.

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Transtorno afetivo bipolar um estudo sobre a relevncia na regio Centro-Oeste de Minas Gerais

2. Keila SB. Aspectos psicolgicos do transtorno afetivo bipolar. Rev Psiquiatr Clnica. 2004; 26(6). [Citado 2008 set. 5]. Disponvel em: http:// www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol26/n6/art297.html. 3. Costa AMN. Transtorno afetivo bipolar: carga da doena e custos relacionados. Rev Psiquiatr Clnica. 2008; 35(3). [Citado 2008 set. 5]. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010160832008000300003&lng=en&nrm=iso>. 4. Vieta A. Transtornos bipolares: avances clnico y teraputicos. Madri: Mdica Panamericana; 2003. p. 271-2. 5. Clnica Psiquitrica So Bento Menni: apresentao. [Citado 2008 set. 5]. Disponvel em <http://www.hospitaleirasbrasil.org/Objects/Home1.asp> 6. Dias RS, Kerr-Corra F, Torresan RC, Santos CHR. Transtorno bipolar do humor e gnero. Rev Psiq Cln. 2006 33(2). [Citado 2008 set. 5]. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010160832006000200008&lng=&nrm=iso>. 7. Lima MS, Tassi J, Novo IP, Mari JJ. Epidemiologia do transtorno bipolar. Rev Psiq Cln. 2008; [Citado 2008 set. 5]. Disponvel em: <http://www. scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010160832005000700003&lng=&nrm=iso>. 8. Tucci AM, Kerr-Correa F, Dalben I. Ajuste social em pacientes com transtorno afetivo bipolar, unipolar, distimia e depresso dupla. Rev Psiq Cln. 2003; 23(2). [Citado 2008 set. 5]. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151644462001000200006&ln g=&nrm=iso>. 9. Dias RS. Transtorno bipolar do humor e gnero. Rev Psiq Cln. 2006; 33(2). [Citado 2008 set. 5]. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S010160832006000200008&lng=&nrm=iso>.

Data de submisso: 4/2/2009 Data de aprovao: 11/11/2010

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SER AGENTE COMUNITRIO DE SADE: MOTIVAO E SIGNIFICADO*

BEING A COMMUNITY HEALTH AGENT: MOTIVATION AND MEANING SER AGENTE COMUNITARIO DE SALUD: MOTIVACIN Y SIGNIFICADO
Cssia Regina Fernandes Biffe Peres1 Antonio Luiz Caldas Junior2 Roseli Ferreira da Silva3 Maria Jos Sanches Marin4

RESUMO
Neste estudo, prope-se caracterizar o perfil dos agentes comunitrios de sade (ACSs) das unidades de ateno bsica sade do municpio de Marlia-SP e analisar os motivos e o significado de ser ACS. Os dados quantitativos foram abordados de forma descritiva e para a anlise dos dados qualitativos foi utilizado o referencial de anlise de contedo. Houve predomnio de mulheres; a mdia de idade foi de 32,5 anos; a maioria tem ensino mdio completo e atua na funo, em mdia, por 27 meses. O desemprego, a busca de outra rea para atuao e o desejo de ajudar o outro foram os motivos de se tornarem ACSs. Quanto ao significado, constatou-se a interlocuo e o vnculo, a possibilidade de ajuda, a orientao e o estmulo autonomia, alm de aes assistencialistas. Conclui-se que h necessidade de que as atribuies do ACS sejam definidas e aprimoradas. Palavras-chave: Programa Sade da Famlia; Auxiliares de Sade Comunitria; Sade Pblica.

ABSTRACT
This study aims at characterizing the profile of the Community Health Agent (in Portuguese ACS) working in Health Centers at the municipality of Marilia-SP. It intends also to analyze the motivations and meanings of being an ACS. The quantitative data were studied descriptively whereas the qualitative results were summarized by content analysis. ACSs were predominantly of the female sex and were in average 32. 5 years old. Most of them had finished high school and had been working as Community Health Agents for an average 27 month. Unemployment, the search for a different work area and the desire to help others were pointed out as reasons for becoming an ACS. For them being an ACS means to develop links with the community, to be able to talk, to help, to guide and to encourage their autonomy as well as to offer assistance to the community. In conclusion, it is necessary to better define and improve the ACSs responsibilities. Key words: Family Health Program; Community Healthcare Assistant; Public Health.

RESUMEN
El presente estudio propone caracterizar el perfil de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) de las unidades de atencin bsica a la salud del municipio de Marlia-SP y analizar los motivos y el significado de ser ACS. Los datos cuantitativos se enfocaron de forma descriptiva, por medio del anlisis univariado. En el anlisis de datos cualitativos se emple el referente de anlisis del contenido. Predominaban las mujeres con edad promedio de 32,5 aos, la mayora con enseanza secundaria que trabajaba en esa tarea durante un promedio de 27 meses. El desempleo, la bsqueda de otro campo de trabajo y el anhelo de ayudar el prjimo constituan los motivos que las impulsaban a ser ACS. En cuanto al significado se constato la interlocucin y el vnculo, la posibilidad de ayuda, la orientacin y el estmulo a la autonoma, adems de acciones asistencialistas. Se concluye que habra que definir y perfeccionar las atribuciones de los ACS. Palabras clave: Programa Salud de la Familia; Auxiliares de Salud Comunitaria; Salud Pblica.

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Parte da dissertao O trabalho do agente comunitrio de sade no municpio de Marlia-SP, da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu. Enfermeira. Mestre em Sade Coletiva. Assistente de Ensino da Faculdade de Medicina de Marlia. E-mail: cassiabp@famema.br. Mdico. Professor assistente doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Departamento de Sade Pblica. E-mail: acaldas@fmb.unesp.br. Enfermeira. Doutora e professora adjunta da Universidade Federal de So Carlos. E-mail: roselifs@flash.tv.br. Enfermeira. Doutora e docente do Curso de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Marlia. E-mail: marnadia@terra.com.br. Endereo para correspondncia Av. Maria Fernandes Cavallari, 3150, apto 323. Marlia-SP. CEP: 17526-431. E-mail: cassiabp@famema.br.

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Ser agente comunitrio de sade: motivao e significado

INTRODUO O agente comunitrio de sade (ACS) representa um novo elemento no cenrio da ateno bsica sade no Brasil e considerado como personagem-chave na organizao da assistncia, uma vez que assume uma posio bidirecional, pois, ao mesmo tempo em que morador da comunidade em que trabalha, integrante da equipe de sade. No Brasil, as experincias com o trabalho do ACS tm incio em alguns Estados do Nordeste, na dcada de 1970. Em 1991, o Ministrio da Sade (MS) criou o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), institucionalizando uma srie de prticas em sade que se desenvolviam no Pas, de forma isolada e focal, e atendiam a populaes em situao de risco sade. Inicialmente, o programa focalizava a questo da mortalidade infantil e materna, expandindo posteriormente sua abrangncia para o apoio organizao da ateno bsica em sade nos municpios.1 A partir de 1993, quando comeou a ser idealizado o Programa de Sade da Famlia (PSF), o PACS passou a ser implantado como uma estratgia transitria dele. O PSF, visando efetivar os princpios de integralidade, universalidade e equidade propostos para o SUS, tem o ACS como elemento fundamental no desenvolvimento da proposta.1 Aps alguns anos de exerccio dessa prtica, em 2002, a profisso do ACS foi criada legalmente e ficou estabelecido que seu exerccio devia se dar exclusivamente no mbito do SUS.2 O MS, ao institucionalizar e regulamentar a prtica dos ACS, caracteriza-a como um conjunto de aes domiciliares ou comunitrias, individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS, tendo por foco a preveno de doenas e a promoo da sade.2,3 O ACS vem ocupar o vazio existente nas aes de sade, configurando-se como elo entre a comunidade e a unidade de sade, por meio de uma prtica peculiar e complexa. Ao trabalhar e morar no lugar em que atua, o ACS e os usurios vivem solidariamente as mesmas condies de vida e usufruem os mesmos bens sociais. Essa dinmica social repercute no desenvolvimento da prtica, proporcionando ao ACS olhares, sentimentos e escutas que influenciam seu agir, um agir que se estabelece mediante o dilogo e favorece o estreitamento de vnculos, desenvolvendo confiana, responsabilidade, respeito e compromisso.4 A hbrida insero do ACS torna-o um ator diferenciado na equipe de sade, pela possibilidade de ampliar as relaes de trocas estabelecidas entre saberes populares de sade e saberes mdico-cientficos, o que o inscreve de forma privilegiada na dinmica de implantao e de consolidao de um novo modelo assistencial.5 Ao pensar a insero do ACS no trabalho em sade e nas propostas de atuao no PACS/PSF, deve-se ter em mente os desafios que lhe so colocados. O ACS o elemento da equipe que mantm maior contato com a populao,
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adentra os domiclios, recebe diretamente as queixas da populao, comprometendo-se de forma direta com a necessidade de dar respostas e encaminhamentos aos problemas encontrados, ao mesmo tempo em que precisa confrontar-se com a equipe e agir segundo as possibilidades e limites dela e do prprio sistema de sade. A prpria condio de vida das pessoas, muitas vezes, revela-se crtica, com problemas de difcil soluo. Alm disso, o sistema de sade solicita o cumprimento de metas e domnio da tecnologia necessria para manter alimentado o sistema de informao. Apesar dessa complexidade, o ACS no possui formao especfica e, no seu processo de trabalho, ao fazer parte de uma equipe, tem-se observado que nem sempre ele recebe a superviso e a retaguarda necessrias. Ocorre, ainda, que a formao escolar do ACS bastante heterognea, incluindo desde profissionais com a escolaridade mnima exigida at profissionais de nvel superior. Dessa forma, o ACS suporta um peso excessivo de tarefas e responsabilidades, trazendo consigo mltiplas e contrapostas expectativas depositadas pelos gestores do SUS, as quais no podem ser adequadamente correspondidas na prtica e diante das quais os profissionais de desenvolvimento de recursos humanos tambm no sabem o que fazer.6 Apesar da complexidade imposta ao trabalho do ACS, ressalte-se sua relevncia como possibilidade de ultrapassar a barreira do saber e da prtica centrada no modelo biomdico.5 Assim, justifica-se um estudo que possibilite a anlise do trabalho do ACS para melhor compreender sua insero no processo de trabalho das equipes de ateno bsica sade, o que poder subsidiar reflexes sobre a dinmica de trabalho desses profissionais e possibilitar o estabelecimento de estratgias com vista melhoria da qualidade da ateno e de suas condies de trabalho. Neste estudo, portanto, prope-se a caracterizar o perfil dos ACSs das unidades de ateno bsica sade do municpio de Marlia-SP quanto a dados sociodemogrficos e profissionais, bem como analisar os motivos que os levam a ser ACSs e o significado de ser ACS diante do trabalho que desenvolvem. METODOLOGIA Neste estudo foram utilizadas as abordagens de pesquisa quantitativa e qualitativa, considerando-as como complementares na compreenso do objeto de estudo. Quantitativamente, caracteriza-se o perfil do ACS e por meio da pesquisa qualitativa, analisam-se a motivao, o significado e as expectativas de ser ACS. Foi estudado o universo de ACS do municpio de MarliaSP, regio centro-oeste do Estado de So Paulo, que contava poca com uma populao aproximada de 220 mil habitantes. A rede de Ateno Bsica Sade encontra-se organizada em 12 Unidades Bsicas de Sade (UBSs) e 28 Unidades de Sade da Famlia (USFs),

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as quais constituem, em suas reas de abrangncia, a porta de entrada do sistema de sade.7 O ACS atua em todas as UBSs e USFs do municpio, num total de 339 ACSs, sendo que todas as UBSs tm implantado o PACS. O processo seletivo se d por meio de avaliao escrita, versando sobre tica, sigilo, noes de matemtica, portugus e trabalho em equipe. Aprovados na avaliao escrita, os candidatos so submetidos a uma entrevista. Aps a contratao, realizado treinamento introdutrio, com durao de uma semana, sobre temas como SUS, trabalho em equipe, visita domiciliar, dentre outros. Para a coleta de dados quantitativos, foi considerada a totalidade dos ACS, os quais responderam ao questionrio com dados referentes a sexo, idade, escolaridade, tempo de atuao como ACS na unidade e tempo de residncia no bairro. Entre os 339 ACSs cadastrados no Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) do municpio na ocasio da coleta de dados, 303 (89.4%) responderam ao questionrio deste estudo. Os motivos de no responderem foram frias, 5 (1,5%); licena-maternidade, 2 (0,6%); licena mdica, 4 (1,2%); recusa verbalizada; 2 (0,6%); e no devoluo do questionrio, 23 (6,8%). Observou-se-se que 180 ACSs (59,4%) trabalhavam em UBSs, 119 (39,3%) em USFs e 4 (1,3%) no responderam a esse dado. Para a coleta de dados qualitativos, delimitou-se uma amostra intencional, visando contemplar ACSs pertencentes tanto s UBSs quanto s USFs, de ambos os sexos, de diferentes faixas etrias e diferentes nveis de escolaridade e com varivel tempo de trabalho como ACSs. Assim, foram entrevistados 16 ACSs, os quais so identificados, neste estudo, com a letra E (de 1 a 16) e, ainda, segundo unidade de atuao (USF ou UBS). A seleo dessa amostra baseou-se nos princpios da pesquisa qualitativa, cuja preocupao est no aprofundamento e na abrangncia da compreenso, recorrendo-se para isso a um critrio de amostragem que refletesse as mltiplas dimenses da totalidade, sendo que o nmero considerado suficiente o que permite certa reincidncia das informaes, porm no so desprezadas as informaes mpares cujo potencial explicativo tem que ser levado em conta.8 A entrevista foi orientada por um roteiro previamente formulado com questes norteadoras que tratavam do objeto da pesquisa. As entrevistas com os ACS foram agendadas previamente, com a preocupao de que no houvesse prejuzo do trabalho e da assistncia ao usurio. Elas foram gravadas e transcritas na ntegra para possibilitar a anlise do contedo. O projeto de pesquisa foi autorizado pela Secretaria Municipal de Higiene e Sade de Marlia e submetido aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Marlia, Protocolo n 150/04, observadas as disposies da Resoluo do Conselho Nacional de Sade n 196/96. Os dados quantitativos foram processados no programa EPI INFO 6 e abordados de forma descritiva, com

inteno de caracterizar o perfil do ACS. Dessa forma, os dados foram apresentados em nmeros absolutos e frequncias simples. A anlise dos dados obtidos pelas entrevistas foi realizada por meio da tcnica de anlise de contedo. A anlise do contedo
uma tcnica de investigao, que atravs de uma descrio objetiva, sistemtica e quantitativa do contedo manifesto das comunicaes, tem por finalidade a interpretao destas mesmas comunicaes.9

Nessa perspectiva, seguiram-se os seguintes passos: fase de pr-anlise, realizada leitura de cada uma das entrevistas visando organizao do material e reconhecimento das ideias iniciais do texto; fase de explorao, em que o material foi submetido a um estudo aprofundado, orientado pelos objetivos e referencial terico. Foram desmembradas as unidades de registro, ou seja, houve uma codificao corresponde transformao dos dados brutos do texto, por recorte do texto, classificao e agregao, o que possibilita atingir uma representao do contedo para posterior categorizao. A codificao foi feita por frases, representantes das unidades de sentido e possibilitaram a classificao por categorias emprica, ou seja, aquelas construdas no decorrer da anlise.8 Dessa forma, formularam-se as seguintes categorias: ser ACS: a motivao e ser ACS: o significado. Na fase de tratamento dos resultados, foram estabelecidas relaes e dedues subsidiadas pela reflexo e pela fundamentao terica, que permitiram obter os resultados e consideraes sobre tema em estudo. RESULTADOS E DISCUSSES Caracterizao demogrfica e profissional do ACS O quadro de ACS do municpio de Marlia formado, predominantemente, por 275 mulheres, o que corresponde a 90,8% do quadro. Essa percentagem se aproxima da porcentagem do municpio de So Bernardo do Campo na Grande So Paulo, em que 91,3% dos ACSs eram do sexo feminino.10 No municpio de Porto Alegre e em estudo nacional, as propores de ACSs por sexo tambm se assemelham aos dados deste estudo.11,12 A idade variou de 20 a 59 anos, sendo a faixa etria predominante de jovens, com idade mdia de 32,5 anos, distribudos nas seguintes faixas etrias: 53 (17,5%) entre 20 a 24 anos; 71 (23,4%) de 25 a 29; 69 (22,8%) de 30 a 34; 49 (16,2%) de 35 a 39; 32 (10,6%) de 40 a 44; 19 (6,3%) de 45 a 49; 5 (1,7%) entre 50 e 54 e 4 (1,3%) de 55 a 59 anos. Tais dados se assemelham aos encontrados em outros estudos que caracterizam o perfil do ACS.11-12 A idade mdia do ACS do municpio de Marlia-SP aproxima-se da encontrada em So Bernardo do Campo, que foi de 33,5 anos.10 Neste estudo, 209 ACSs (69,0%) concluram o ensino mdio e 20 (6,6%) possuem o ensino mdio incompleto; 31 (10,2%) concluram o ensino superior; 21(6,9%) possuem o ensino superior incompleto; e 22 (7,3%)
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Ser agente comunitrio de sade: motivao e significado

possuem o ensino fundamental. Ou seja, 261 ACSs (86,1%) tm, pelo menos, o ensino mdio concludo. A escolaridade do ACS em mbito nacional, de acordo com o DAB/SIAB/MS-2003, de que 40,7% dos ACSs possuem o ensino mdio completo, 1,6% possuem o ensino superior incompleto e 0,6% concluram o ensino superior,10 valores bem inferiores aos encontrados no municpio de Marlia-SP. No incio da implantao do PACS, o Ministrio da Sade (MS) no exigia grau de escolaridade para exercer a funo de agente, bastando apenas ser alfabetizado. Com a criao da profisso de agente comunitrio de sade pela Lei n 10.507, de 12 de julho de 2002, um dos requisitos para o exerccio da profisso passou a ser o ensino fundamental.2 No municpio de Marlia-SP, desde o incio do PACS/PSF, a escolaridade mnima exigida foi o ensino fundamental completo. Observa-se que o tempo de atuao na Unidade ACS variava de 1 a 72 meses, com uma mdia de 27 meses, tempo semelhante mdia de tempo de existncia das USFs e de implantao do PACS no municpio, denotando estabilidade do quadro de ACSs. O tempo de moradia no bairro teve uma variao de 1 a 43 anos, com mdia de 13,8 anos. O MS no descreve qual deve ser o tempo mnimo de moradia no bairro em que atua, porm, em Marlia-SP, esse tempo mnimo de moradia no bairro deve ser de um ano para a participao do processo seletivo. De acordo com estudo realizado em Porto Alegre, 26 (22,8%) dos ACSs residiam no bairro entre 4 e 9 anos; 44 (38,6%), entre 10 e 19 anos, 28 (24,6%), entre 20 e 29 anos; 11 (9,6%), entre 30 e 39 anos; e 5 (4,4%) moravam no bairro h 40 anos ou mais. A mdia de tempo de moradia no bairro encontrada em So Bernardo do Campo assemelha-se de Marlia-SP, ou seja, 15,6 anos.10 A motivao e o significado de ser ACS: anlise qualitativa Ser ACS: a motivao Ao revelarem os motivos que os levaram a ser ACSs, destacam o desemprego, a busca de outra rea de atuao, vislumbrando o crescimento pessoal e o sonho de trabalhar na rea da sade pela possibilidade de relaes de ajuda com outras pessoas. Ao referir que o motivo que os levaram a ser ACSs o desemprego, eles apontam que se encontravam sem outra possibilidade de trabalho ou exercendo alguma atividade espordica, conforme as falas que seguem:
Eu estava desempregado e fazia assim bicos como segurana [...] e apareceu a vaga de agente comunitrio; [...] porque eu conhecia pouco do trabalho e a razo mesmo que eu estava desempregado e abriu-se esse campo para mim. (E7/UBS) Nunca me passou pela cabea ser um agente comunitrio, eu nem sabia que existia isso, [...] e, como eu estava desempregado, [...] entrei como agente comunitrio. (E2/ USF) 562

Corroboram as falas dos ACSs dados do IBGE de 2002, em que a taxa de desemprego no Brasil era de 7,1%.13 A necessidade de garantir o sustento cotidiano acaba sobrepondo-se ao interesse, ao desejo e identificao com a rea de trabalho. Esse aspecto merece estudos mais aprofundados, visando desvendar at que ponto isso pode interferir na qualidade do trabalho profissional. Acredita-se, por um lado, na possibilidade de haver identificao com as aes medida que o trabalho desenvolvido; por outro lado, essas pessoas podem manifestar maior insatisfao com o trabalho e no se fixarem na atividade. Alm da falta de oportunidade, trabalhar como ACS surge como uma possibilidade de melhoria das condies de trabalho por meio da mudana de emprego, de busca por outra rea de atuao, ou procura do crescimento profissional, mesmo desconhecendo as atividades que desenvolveria. As falas abaixo revelam esse sentido:
Eu trabalhava como empregada e no tenho muito estudo, tinha feito s at a 8 srie, e a eu, quando eu vi o posto, a gente v e fala: Quero trabalhar no posto. E, a, fui atrs e entrei, mas foi mais por preciso, por falta de outras oportunidades. (E9/UBS) Quando eu prestei o concurso eu ainda estava trabalhando, [...] bom, a verdade que eu queria mudar de rea. (E4/UBS) Eu estava trabalhando no comrcio, em uma lanchonete, onde eu entrava cedo e saia noite, era mais corrido. (E6/USF)

As falas anteriores indicam que a populao brasileira, alm do desemprego, lida com carga horria extenuante, com a informalidade e com a desvalorizao de algumas categorias profissionais. Assim, mesmo que o trabalho do ACS seja demandante de adaptao a um novo papel, o qual se revela complexo e conflituoso, alm da baixa remunerao que normalmente lhe oferecida, ainda constitui uma possibilidade de ascenso pessoal e profissional. Aliada necessidade de trabalho, alguns ACSs identificam sua motivao nas atividades que desenvolvem como a facilidade de trabalhar com famlias/pessoas o sonho de trabalhar na rea da sade, o lado humano de ouvir e ajudar o outro, o trabalho social e a possibilidade do trabalho em equipe, levando identificao com o trabalho de ACS:
Eu sempre gostei de trabalho social e trabalho em equipe; isso j veio comigo [...] e tambm um prazer muito grande. (E11/USF) Quando uma pessoa est com problema eu gosto de estar ajudando, assim, dentro do possvel. [...] Eu gosto muito de ouvir. (E5/UBS) A minha necessidade de trabalho mesmo [...] e junto com isso esse lado humanitrio que eu tenho comigo de fazer o bem para as pessoas. (E16/UBS)

Em outros estudos que se analisou a motivao para o trabalho de ACS tambm encontrou-se como principal

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motivo a oportunidade de emprego.1,12 Esse fato revela a necessidade da cuidadosa insero do ACS na equipe de sade, por meio da compreenso de suas necessidades, capacitao e acolhimento, uma vez que, nesse contexto de tarefas complexas e desafiadoras, esse profissional tem possibilidades mltiplas de revelao que tanto pode ser de crescimento e colaborao como de desanimo e ostracismo. Nessa perspectiva, saliente-se que, na operacionalizao do trabalho, o ACS centra sua ao no trabalho vivo em ato, com forte compromisso com a tarefa de acolher, responsabilizarse, resolver e autonomizar o usurio no seu modo de andar a vida, o que representa que o trabalho centrado na subjetividade. Esse aspecto refora a necessidade de identificao com o papel que desempenha para que ele possa ser realizado de forma efetiva.14,15 Ser ACS: o significado Os sujeitos entrevistados atribuem como significado de ser ACS a atuao como interlocutores, de ajuda ao outro e de prestar informaes, alm de aes assistenciais. Seus discursos revelam que lhes falta clara definio do seu papel. A interlocuo entre a unidade de sade e a comunidade ocorre pela aproximao com a unidade e vnculo com a situao real da comunidade, possibilitando o acesso ao servio de sade:
ser um vnculo entre a comunidade, a unidade de sade, a equipe porque, de certa forma, a gente que vai na casa, a gente que conhece os problemas dos pacientes, traz para a equipe. (E10/USF) O agente que o elo entre a unidade e a famlia. [...] Ns temos intimidade com as pessoas. [...] Tudo que a pessoa faz, l no ntimo da famlia, ns sabemos. (E16/UBS)

Se voc est sentado s conversando, voc est ajudando ela de certa forma, [...] porque s vezes precisa de consulta, estar passando informaes sobre doena, combate contra a dengue, a gente est sempre conversando, e isso cria um vnculo com as pessoas. (E7/UBS)

Sob o ponto de vista dos sujeitos entrevistados, ser ACS tambm prestar informao e orientao em sade, o que est de acordo com a proposta do MS para a funo de ACS. Na cidade de Porto Alegre, o ACS tambm se reconhece como educador, podendo trazer para si um sentimento de maior valorizao.12 Como educador, ele visto como um trabalhador com qualificaes que tem algo a oferecer populao, como expresso nas falas seguintes:
Assim, quando eu chego na casa e a pessoa t precisando daquela orientao que eu tenho pra dar, ento isso me satisfaz muito, quando eu encontro uma situao em que eu possa. (E16/UBS) Muita gente que tem problema e no sabe como resolve, [...] ento ele [o ACS] tem que ser solidrio e passar as informaes. Eu acho que mais a gente trabalha mais como prestador de informao. (E2/USF)

Por ter o vnculo com a comunidade, o ACS consegue ver e entender a necessidade do outro, possibilitando cuidar dessa populao. O conhecimento dos problemas que ocorrem no cotidiano pode trazer benefcios para compreender o processo sade-doena, sendo til para os profissionais de sade nas suas prticas.16 relevante observar, pelas entrevistas, uma forte tendncia em ajudar o outro, no sentido de satisfazerlhe as necessidades de sade, por meio de orientao/ informao, cuidado, troca de experincia, buscando a soluo dos problemas em conjunto com os demais profissionais da equipe. Por serem os profissionais que esto dentro dos domiclios, os ACSs vivenciam situaes que muitas vezes os outros profissionais no podem vivenciar. As relaes sociais nas quais predominam o vnculo, a troca e o acolhimento dos sujeitos permitem a presena do apoio social e do cuidado17:
Vai fazendo esse vnculo, e eles te contam tudo o que passa na vida deles, os problemas, s vezes, voc vai fazer dengue e fica em duas casas; [...] voc tem que ouvir. (E9/UBS)

Em alguns momentos, o contato com a real conjuntura socioeconmica da populao evidencia a pobreza e a desigualdade social. A dificuldade em obter resoluo para essas situaes crescentes e a busca da comunidade por respostas imediatas geram presses sobre o trabalho do ACS. Em vez de tomar atitudes que promovam a autonomia da comunidade, muitos agentes so induzidos a reproduzir aes de cunho assistencialista, caracterstica da histria das polticas pblicas, agindo de maneira paternalista, como quando oferecem algo material (cesta bsica, por exemplo), na tentativa de diminuir o sofrimento do outro e suas prprias angstias diante dessas situaes.
A hora que eu cheguei e entreguei a cesta para ele, [...] a expresso dele foi de felicidade. [...] uma coisa assim que eu nunca imaginei na minha vida que eu iria passar. (E7/UBS) Eu gosto de ser agente comunitrio. [...] Quando eu entro nas casas para entregar algum remdio, para [...] trocar experincia, [...] voc marca uma consulta, [...] bem gratificante. (E9/UBS)

Em outras falas, h preocupao de no dar pronto, mas a necessidade e a disponibilidade de promover a construo da autonomia das pessoas, tornando-os sujeitos do processo. O ACS contribui para a autonomia da comunidade nos momentos em que atua na promoo da sade, por meio de atividades educativas, como grupos de atividade fsica (caminhada, ginstica, dana, dentre outros); promove atividades que busquem a gerao de renda (artesanato, horta comunitria); articula e estimula a populao a utilizar seus equipamentos sociais na busca de solues s suas necessidades, propondo aes intersetoriais; estimula e
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orienta a populao em relao a medidas de proteo sade e ao autocuidado:

O objetivo , assim, no s voc dar pronto, voc ensinar eles [comunidade] plantar na casa deles, num terreno vazio do lado dele, que vai ter alguma coisa para ele comer. (E1/UBS)

de difcil interveno. Sua prtica se caracteriza pela singularidade e complexidade, alm de ser contraditria, por assumir uma postura de construir junto com a comunidade mudanas no estilo de vida, e esta nem sempre reconhece a sua legitimidade como profissional de sade.19 CONSIDERAES FINAIS A Secretaria Municipal de Sade de Marlia conta com um quadro 339 ACSs, sendo 59,4% UBSs e 39,3% USFs. H predomnio de mulheres (90,8%), jovens (idade mdia de 32,5 anos) e escolaridade mdia (86,1% com ensino mdio concludo). O tempo mdio de atuao na unidade de sade como ACS era de 27 meses e o tempo de moradia no bairro, 13,8 anos. O principal motivo para os ACSs buscarem essa atividade foi a falta de oportunidade de trabalho, ou seja, o desemprego. Embora poucos conhecessem quais seriam suas atribuies e atividades, trabalhar como ACS significava, tambm para alguns, a oportunidade de mudana de rea de atuao e crescimento profissional. Alm disso, foram referidas a vocao e a facilidade em trabalhar na rea da sade e lidar com famlias e pessoas, alm de poder ajud-las. Os ACSs percebem-se como interlocutores entre a unidade de sade e a comunidade, estreitando vnculos, levando o servio de sade para perto das pessoas e ampliando o acesso unidade de sade. Acreditam que, desse modo, conseguem ver, entender e ajudar a comunidade em suas necessidades e voltam-se especialmente para a satisfao das necessidades de sade, por meio de orientaes e troca de experincias. Reconhecem-se como educadores, o que lhes traz um sentimento de valorizao e crescimento pessoal, j que consideram ter algo a oferecer populao. Evidenciou-se, tambm, que, nesse contato, dada a precariedade de condies de vida da populao (pobreza e desigualdade social) e a dificuldade em se encontrarem solues, afloram aes paternalistas, como o oferecimento de bens materiais, na tentativa de diminuir o sofrimento do outro e suas prprias angstias diante dessas situaes. Assim, manifestam preocupao com aes que no auxiliam no desenvolvimento da autonomia dos sujeitos e acabam sobrecarregando suas aes, deixando clara a falta de efetiva definio do seu papel. Na articulao da motivao e do significado de ser ACS depreende-se a necessidade de investimento na capacitao para o exerccio da profisso, considerando que h o reconhecimento da relevncia do papel que exerce adiante da proposta de mudanas do atual modelo de ateno sade.

A dificuldade da construo da autonomia com a populao e a evoluo histrica de aes de cunho assistencialista acabam por sobrecarregar o ACS com atividades que poderiam ser realizadas pelos prprios usurios, como buscar medicao e encaminhamentos na unidade de sade. Por outro lado, a entrega domiciliar de medicamentos ocorre pela dificuldade de o sistema manter disponvel na unidade todos os medicamentos para entrega ao usurio. Cria-se um paradoxo, pois, como discutido, a unidade de sade a porta de entrada do sistema e deve ter responsabilidade pelos moradores de sua rea de abrangncia e seus agravos. No momento em que a medicao est disponvel ou o encaminhamento agendado, isso deve ser disponibilizado o mais rpido possvel ao usurio. Como o agente o profissional que mais desenvolve atividades extramuros, -lhe dada essa atribuio:
A entrega de remdio eu acho que devia ser revista, porque eu acho que a funo nossa no entregar remdio. (E2/USF) Ainda no entende o papel do agente comunitrio, por mais que voc fale, [...] mas ele tem uma ideia de que voc aquela pessoa que um office-boy. (E14/USF) No s ficar correndo entregando remdio. [...] A gente sai de sacolada entregando remdio e fala que a gente tem que fazer campanha da dengue, visita, ver criana, gestante. [...] Ento no d. (E2/USF)

Tambm nessa perspectiva pode-se considerar a polmica causada diante do perfil e atribuies dos ACSs, uma vez que ainda no se encontram determinadas de forma efetiva. 18 Constata-se que, embora as competncias dos ACSs tenham sido delimitadas e o referencial do curso tcnico de agente comunitrio de sade tenha sido traado, as atribuies do ACS devem ser trabalhadas, considerando-se as singularidades de cada regio, municpio e at mesmo unidades de trabalho, em virtude das particularidades encontradas em cada unidade de trabalho. Dada a falta de clareza na delimitao de suas atribuies, o papel do ACS tem sido distorcido e seu trabalho, sobrecarregado. Hoje, muitas das aes a serem desenvolvidas nas famlias e comunidade acabam sendo atribudas ao ACS. Diante do seu papel de interlocuo com a equipe e de apoio comunidade nas suas necessidades de sade, torna-se perceptvel que o ACS depara com situaes REFERNCIAS

1. Silva JA. O agente comunitrio de sade do Projeto Qualis: agente institucional ou agente de comunidade? [tese]. So Paulo (SP): Faculdade de Sade Pblica/USP; 2001.

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Data de submisso: 7/7/2010 Data de aprovao: 25/11/2010

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RISCO E PREVALNCIA DE LCERAS POR PRESSO EM UMA UNIDADE DE INTERNAO DE UM HOSPITAL UNIVERSITRIO DE BELO HORIZONTE
PRESSURE ULCERS RISK AND PREVALENCE IN AN ADMISSIONS UNIT IN A BELO HORIZONE TEACHING HOSPITAL RIESGO Y PREVALENCIA DE LCERAS POR PRESIN EN UNA UNIDAD DE INTERNACIN DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELO HORIZONTE
Maria Ceclia Moreira Sales1 Eline Lima Borges2 Miguir Terezinha Vieccelli Donoso3

RESUMO
Os objetivos com este artigo foram identificar o risco para o desenvolvimento de lcera por presso dos pacientes internados na unidade de clnica mdico-cirrgica de um hospital universitrio de Minas Gerais, a prevalncia de lcera por presso da referida unidade e classificar as lceras por presso quanto localizao e estadiamento. Trata-se de estudo descritivo transversal sobre o risco dos pacientes para desenvolvimento de UP e a prevalncia desse agravo, desenvolvido em uma unidade de clnica mdico-cirrgica de um hospital universitrio de Minas Gerais. A amostra foi constituda por 16 pacientes, sendo aplicada a Escala de Braden para a identificao de risco para o desenvolvimento de UP e utilizado o clculo da taxa de prevalncia e das frequncias absoluta e relativa para a descrio das variveis coletadas. Os escores da Escala de Braden encontrados foram de 74,9% de pacientes sem nenhum risco, 6,3% com risco elevado e de 18,8% com risco muito elevado. Trs pacientes apresentavam lcera por presso (prevalncia de 18,8%). Quanto classificao das lceras por presso, o maior percentual encontrado foi no estgio IV (58,9%), seguido do estgio II (23,5%). Os resultados apresentados indicam que a aplicao da Escala de Braden e o estudo da prevalncia de UP em pacientes internados favorecem tomadas de decises e direcionamento das intervenes de enfermagem de forma individualizada o mais precocemente possvel. Palavras-chave: lceras por Presso; Fatores de Risco; Prevalncia; Enfermagem.

ABSTRACT
This cross sectional descriptive study aims to identify the patients risk of developing pressure ulcers (PU), to diagnose the occurrence of PU in the hospital unit, and to classify the PU according to location and staging. The 16 patients studied were admitted to a Medical-Surgical Clinic of a University Hospital in Minas Gerais. We employed the Braden Scale for Predicting Pressure Ulcer Risk. Calculation of the prevalence rate and the absolute and relative frequencies were used in describing the variables. The interpretation of the Braden Scale score indicated that 74.9% of the patients presented no risk, 6.3% had high-risk and 18.8% a very high risk of developing pressure ulcer. Three patients had PU (18.8% prevalence). Regarding the PU classification, the largest percentage was in stage IV (58.9%) followed by stage II (23.5%). The results demonstrate that the use of the Braden Scale and the study of the PU prevalence in patients help the decision making and nursing actions interventions earlier on in the process. Key words: Pressure Ulcers; Risk Factors; Prevalence; Nursing.

RESUMEN
El objetivo del presente estudio fue identificar el riesgo de pacientes para desarrollar lceras por presin (UP) , identificar su prevalencia y clasificarlas segn su ubicacin y estado. Se trata de un estudio transversal llevado a cabo en una unidad de la clnica mdico-quirrgica de un hospital universitario del Estado de Minas Gerais. La muestra estuvo constituida por 16 pacientes. Se utiliz la escala de Braden para identificar los factores de riesgo para el desarrollo de las UP y se calcul la tasa de prevalencia y frecuencias absolutas y relativas para describir las variables. Segn la escala de Braden 74,9% de los pacientes no presentaba ningn riesgo, 6,3% riesgo alto y 18,8% riesgo muy alto. Tres pacientes tenan UP (18,8% de prevalencia). En cuanto a la clasificacin de las UP el mayor porcentaje (58,9%) se observ en la fase IV y 23,5% en la fase II. Los resultados han demostrado que la escala de riesgo de Braden y el estudio de la prevalencia en los pacientes ingresados favorecen la toma de decisiones y ayudan a los enfermeros a actuar lo antes posible. Palabras clave: lceras por Presin; Factores de Riesgo; Prevalencia; Enfermera.

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Enfermeira da Santa Casa de Misericrdia de Sabar-MG. Estomaterapeuta pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG). Enfermeira estomaterapeuta (TiSOBEST). Mestre e doutora em Enfermagem. Professora adjunta da EEUFMG. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Ddoutora em Cincias da Sade. Professora adjunta da EEUFMG. Endereo para correspondncia Escola de Enfermagem da UFMG. Campus da Sade. Avenida Alfredo Balena, 190, Sala 216. CEP 30130.100. Belo Horizonte, MG. Tel.: (31) 3409-9177. E-mail: eborges@ufmg.br.

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INTRODUO A busca pela melhoria da qualidade da assistncia prestada ao paciente hospitalizado no depende unicamente dos avanos tecnolgicos e cientficos, mas, principalmente, da utilizao do conhecimento dos profissionais que o assistem, em especial a equipe de enfermagem. 1 Um dos desafios da equipe de enfermagem diante do paciente hospitalizado refere-se preveno das lceras por presso (UPs), bem como ao cuidado daqueles acometidos por esse agravo. As UPs sempre demandaram grande preocupao aos servios de sade, quer pela elevada incidncia, prevalncia e diversidade de medidas profilticas e teraputicas demandadas, quer pelo aumento da mortalidade, morbidade e custos delas provenientes.2 lceras por presso so definidas pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) como reas localizadas de tecido necrtico que tendem a se desenvolver quando um tecido comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por tempo prolongado.3 So agravos comuns que aumentam o risco de infeco, dificultam a recuperao, prolongam a internao, geram custo elevado e contribuem para o aumento da taxa de mortalidade.4 De acordo com o NPUAP, a prevalncia em hospitais nos Estados Unidos varia de 3% a 14%, aumentando para 15% a 25% em casas de repouso.5 No Brasil, no existe uma estatstica precisa quanto ao nmero de indivduos acometidos por UP. As informaes mais frequentes, referentes incidncia e prevalncia desse agravo so de pacientes internados em unidades de terapia intensiva e em pacientes idosos e institucionalizados.6 A literatura7-9 aponta para a magnitude das consequncias da lcera por presso, seja em termos de sofrimento humano, seja em termos econmicos, despertando a ateno no somente de estudiosos, pesquisadores ou profissionais, mas tambm de rgos governamentais ligados sade. Ressalte-se que a preveno e o tratamento das lceras por presso tm tido prioridade no desenvolvimento de polticas que orientam a prtica fundamentada em bases cientficas. A etiopatogenia para o desenvolvimento das UPs se d com base em determinantes etiolgicos crticos, como a intensidade e a durao da pressoagregados tolerncia dos tecidos para suportarem determinada presso.10 Outros fatores de risco para o desenvolvimento de UP so percepo sensorial, mobilidade e atividade comprometida, assim como os fatores de reduo da tolerncia tissular, que se dividem em extrnsecos, como presso, frico, cisalhamento e umidade, e os intrnsecos, como a idade, o estado nutricional, a perfuso tecidual, o uso de alguns medicamentos e as doenas crnicas como o diabetes mellitus e doenas cardiovasculares.5 As reas mais provveis de desenvolvimento de UP so aquelas susceptveis distribuio desigual de peso ou aquelas com excesso de presso. Os locais mais frequentes so: sacro, squio, trocnter, cotovelo, calcneo, escpula, occipital, esterno, costelas, crista

ilaca, patela e malolos. Ressalte-se que, dada a maior concentrao de proeminncias sseas e distribuio desigual de peso, especialmente em indivduos cadeirantes, a maior parte dessas lceras ocorre na parte inferior do corpo.7 A determinao do risco do paciente para o desenvolvimento da lcera a primeira medida a ser adotada para a preveno da leso. Deve ser realizada na admisso do paciente e pelo menos a cada 48 horas, ou quando ocorrer alterao em suas condies de sade, principalmente em pacientes criticamente enfermos que apresentam grande nmero de fatores de risco.11 O instrumento de avaliao do risco mais extensivamente testado e utilizado a Escala de Braden, um instrumento eficaz no auxlio ao enfermeiro quando em processo de deciso das medidas preventivas que devem ser adotadas, de acordo com o risco de cada paciente.11 A Escala de Braden um instrumento norte-americano de avaliao de risco para o desenvolvimento de UP, que foi traduzida e validada no Brasil em 1999.12 composta por seis subescalas, tambm chamadas de domnios: percepo sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrio, frico e cisalhamento. Desses domnios, trs medem determinantes clnicos da exposio do paciente presso prolongada e intensa: percepo sensorial, atividade e mobilidade e trs aferem fatores que interferem na capacidade do tecido de suportar o excesso de presso: umidade, frico, nutrio e cisalhamento. 10 Cada um dos domnios da escala tem uma especificao quantitativa padronizada das condies do paciente, com variaes de 1 a 4, exceto frico e cisalhamento, cuja variao vai de 1 a 3. A somatria da pontuao nos seis domnios pode variar de 6 a 23.13 Aps a aplicao da escala de risco, realizada a anlise do total de pontos obtidos por cada cliente, sendo que quanto menor a pontuao, maior o risco de desenvolver ou agravar a lcera por presso. O risco do paciente para desenvolver UP classificado por nveis de risco, considerando a somatria dos escores ou escore total, que se classificam em: em risco pacientes adultos com escores de 15 a 16 ou pacientes idosos com escores de 17 a 18; risco moderado pacientes com escores de 13 a 14; risco alto ou elevado pacientes com escores iguais e entre 10 e 12; e risco muito elevado pacientes com escores iguais ou menores que 9.14 A preveno da UP representa, sem dvida, o mais eficiente mtodo disponvel para minimizar sua ocorrncia. Em 2007, os membros do NPUAP reuniram-se com o objetivo de revisar a classificao do estadiamento das UPs, tendo sido acrescentada a expresso: suspeita de leso tissular profunda. A nova classificao15 encontrase descrita a seguir. A suspeita de leso tissular profunda caracterizada por rea localizada de pele intacta, de colorao prpura ou castanha ou bolha sanguinolenta, decorrente de dano no tecido mole, por causa de presso, cisalhamento ou ambos. A rea pode ser precedida por um tecido que se
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Risco e prevalncia de lceras por presso em uma unidade de internao de um hospital universitrio de Belo Horizonte

apresenta dolorido, endurecido, amolecido, esponjoso e mais quente ou mais frio comparativamente ao tecido adjacente. Como descrio adicional, props-se que a leso tissular profunda pode ser de difcil deteco em indivduos com pele de tonalidades mais escuras. Sua evoluo pode incluir uma pequena bolha sobre o leito escurecido da ferida. A leso pode evoluir e ficar coberta por uma fina escara. A evoluo pode ser rpida, com exposio de camadas tissulares adicionais, mesmo com tratamento adequado. O estgio I caracterizado pela pele intacta com hiperemia de uma rea localizada que no embranquece, geralmente sobre proeminncia ssea. A pele de cor escura pode no apresentar embranquecimento visvel, podendo sua cor diferir da pele ao redor. Como descrio adicional, sugeriuse que a rea pode apresentar-se dolorosa, endurecida, amolecida, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente. Feridas em estgio I podem ser difceis de detectar em pessoas de pele com tonalidade escura, podendo indicar um sinal precursor de risco. O estgio II caracterizado pela perda parcial da espessura drmica. Apresenta-se como lcera superficial com o leito de colorao vermelho-plida, sem esfacelo. Pode apresentar-se, ainda, como uma bolha (preenchida com exsudato seroso) intacta ou aberta/rompida. Como descrio adicional, props-se que neste estgio a leso apresenta-se como uma lcera superficial brilhante ou seca sem esfacelo ou arroxeamento (aspecto de equimose). Esse estgio no deve ser usado para descrever skin tears, abrases por adesivos, dermatite perineal, macerao ou escoriaes. O estgio III caracterizado pela perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutnea pode estar visvel, sem exposio de osso, tendo ou msculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificao da profundidade da perda tissular. Pode incluir descolamento e tneis. Como descrio adicional, props-se que a profundidade da lcera nesse estgio varia conforme a localizao anatmica. A asa do nariz, as orelhas, as regies occipital e maleolar no possuem tecido subcutneo e, portanto, as lceras podem ser rasas nesse estgio. Em contraste, reas com adiposidade significativa podem desenvolver lceras por presso no estgio III bastante profundas. Ossos e tendes no so visveis nem diretamente palpveis. O estgio IV caracterizado perda total de tecido com exposio ssea, de msculo ou tendo. Pode haver presena de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida. Frequentemente, inclui descolamento e tneis. Como descrio adicional, props-se que a profundidade da lcera por presso nesse estgio varia conforme a localizao anatmica. A asa do nariz, as orelhas, as regies occipital e maleolar no possuem tecido subcutneo e, portanto, as lceras podem ser rasas nesse estgio. As lceras em estgio IV podem estender-se aos msculos e/ou estruturas de suporte (como fscia, tendo ou cpsula articular), possibilitando a ocorrncia de osteomielite. A exposio de osso/ tendo visvel ou diretamente palpvel.
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As lceras que no podem ser classificadas como as leses com perda total de tecido, na qual a base da lcera est coberta por esfacelo (tecido necrtico amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e/ou h escara (tecido necrtico marrom, castanha ou negra) no leito da leso. Como descrio adicional considera-se que a verdadeira profundidade e, portanto, o estgio da lcera no pode ser determinado at que suficiente esfacelo e/ou escara seja removido(a) para expor a base da lcera. Escara estvel, com as caractersticas seca, aderente, intacta, sem eritema ou flutuao localizada nos calcneos serve como cobertura natural (biolgica) corporal e no deve ser removida. As diretrizes para o tratamento da UP destacam que as instituies preocupadas com o cuidado da sade so responsveis pelo desenvolvimento e pela implementao de programas educacionais destinados a traduzir o conhecimento sobre esse agravo em estratgias eficazes de tratamento. Enfatizam que os programas de educao deveriam incluir informaes relacionadas preveno e ao tratamento, avaliao de danos dos tecidos e monitorizao dos resultados.8 O enfermeiro, principalmente o enfermeiro estomaterapeuta, por ser referncia no cuidado a pacientes com feridas, incontinncias, cateteres, drenos e estomias, deve proporcionar um cuidado clnico mais atento s reais necessidades desse cuidado. A enfermagem clnica direcionada a todas as clientelas, pois comporta todas as diretrizes e objetivos para assistir a pessoa e proporcionar o bem-estar do ser humano, uma vez que detecta complicaes, evita aes centradas somente no agravo, preocupando-se em sentir, intuir, ir alm do intelectual, ou seja, ir alm da doena e suas causas.16 Considerando-se a gravidade da ocorrncia de UP em pacientes hospitalizados, observa-se que ainda so escassos os programas de preveno. Observa-se, tambm, que os fatores de risco para essas leses so pouco valorizados pela equipe de sade. No hospital campo de estudo, no h registros documentados da ocorrncia de UP e, apesar da existncia de protocolos de preveno e tratamento em todos os setores de internao, estes so pouco utilizados na implementao do cuidado. Dessa forma, com este trabalho, tem-se o intuito de contribuir com dados e informaes sobre a ocorrncia de UP, visando subsidiar outras pesquisas e instrumentalizar os profissionais para um melhor enfrentamento deste agravo. OBJETIVOS Identificar o risco para o desenvolvimento de lcera por presso dos pacientes internados na unidade de clnica mdico-cirrgica de um hospital universitrio de Minas Gerais. Identificar a prevalncia de lceras por presso na referida unidade. Classificar as lceras por presso quanto localizao e estadiamento.

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PERCURSO METODOLGICO Tipo de estudo Estudo com abordagem descritiva transversal sobre o risco dos pacientes para desenvolvimento de UP e a prevalncia desse agravo. Local Esta pesquisa foi desenvolvida em uma unidade de clnica mdico-cirrgica de um hospital universitrio de Belo Horizonte-MG. Trata-se de um hospital universitrio pblico e geral que realiza atividades de ensino, pesquisa e assistncia, sendo referncia no sistema municipal e estadual de sade no atendimento aos pacientes portadores de patologias de mdia e alta complexidade. A unidade selecionada para o estudo comporta 19 leitos, distribudos em 7 enfermarias. Os pacientes so encaminhados do pronto atendimento, unidade de terapia intensiva ou bloco cirrgico para o tratamento de patologias cardiolgicas, respiratrias, ginecolgicas ou neoplsicas. Populao e amostra No dia da coleta de dados, a unidade de internao contava com trs leitos vagos, perfazendo um total de 16 pacientes internados. Todos atenderam aos critrios de incluso, uma vez que eram maiores de 18 anos e concordaram em participar do estudo. Por conseguinte, a amostra foi composta por 16 pacientes. Coleta de dados A coleta de dados foi realizada por uma das pesquisadoras, com o auxlio de quatro discentes e duas professoras do Curso de Especializao em Enfermagem Hospitalar da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) rea de Concentrao Estomaterapia , no dia 25 de novembro de 2008. A pesquisadora e a equipe colaboradora foram submetidas a treinamento prvio, ministrado por uma docente pesquisadora e referncia na rea de preveno e tratamento de UP. O processo incluiu abordagem terico-prtica sobre a avaliao sistemtica de risco para o desenvolvimento das UPs, com a utilizao da Escala de Braden, e sobre as UPs propriamente ditas. O paciente foi devidamente esclarecido quanto aos objetivos, justificativas e importncia da pesquisa. A coleta dos dados incluiu consulta aos pronturios dos pacientes, anamnese e exame fsico da pele, visando identificar o risco para o desenvolvimento de UP e/ou presena de leso. Para a coleta de dados, utilizou-se instrumento composto de quatro etapas. A primeira, para a obteno de dados sociodemogrficos (idade, sexo e cor da pele); a segunda, para a obteno dos dados clnicos (diagnstico principal, peso e estatura) e outros dados referentes internao (tempo e internao na Unidade

de Terapia Intensiva UTI); a terceira, para a avaliao do risco dos pacientes mediante a Escala de Braden; e a quarta, para obteno das caractersticas das lceras por presso quando presentes (nmero, localizao, estadiamento). Em relao ao estadiamento da UP, foi utilizada a classificao de estgio I a IV, estabelecida pela NPUAP17 em 1989. Esta, como foi referido, foi revisada em 2007, quando ocorreram mudanas nas descries das leses de estgios I e II e a incluso de suspeita de leso tissular profunda.3 Isso se deve ao fato de que o projeto de pesquisa do qual este estudo faz parte foi aprovado antes da publicao da reviso da classificao. Para a definio da localizao da UP foi utilizado o esquema de diviso corporal referente frequncia de ulceraes por local. Variveis demogrficas: idade, sexo, cor da pele (branco, pardo, preto e outro), peso, estatura e ndice de massa corporal (IMC). Variveis epidemiolgicas: tempo de internao, diagnstico mdico registrado no pronturio e ocorrncia ou no de internao na unidade de terapia intensiva. Variveis referentes ao risco de UP: seis parmetros da Escala de Braden percepo sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrio e frico e/ou cisalhamento. Variveis relacionadas UP: presena de lcera por presso e caracterizao desta quanto localizao e ao estadiamento. Tratamento dos dados Os dados coletados foram registrados em uma planilha do aplicativo Microsoft Excel, verso Windows 98, utilizando a tcnica de dupla digitao. Posteriormente, os dados foram exportados e analisados no programa Statistical Package for Social Science (SPSS), verso 11.5, para a anlise estatstica, sendo utilizado o clculo da taxa de prevalncia e das frequncias absoluta e relativa para a descrio das variveis coletadas. Aspectos ticos Este trabalho faz parte de uma pesquisa proposta por professoras da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG), com o objetivo de identificar a prevalncia de UP em todos os setores de um hospital pblico e de alta complexidade. O projeto foi aprovado conforme normatizao n 196/96, do Ministrio da Sade, sob o Parecer n ETIIC 150/05, do Comit de tica em Pesquisa (COEP) da UFMG. A coleta de dados foi precedida pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos pacientes que aceitaram participar da pesquisa, que lhes garantia a preservao da identidade. No TCLE, os informantes conferiram s pesquisadoras o direito de utilizar as informaes obtidas no trabalho.
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Risco e prevalncia de lceras por presso em uma unidade de internao de um hospital universitrio de Belo Horizonte

Uma via desse termo foi entregue a cada paciente e outra permaneceu com a pesquisadora. A pesquisa no implicou riscos para os participantes. RESULTADOS E DISCUSSO Os resultados foram apresentados, seguindo-se a sequncia: caractersticas demogrficas, epidemiolgicas e clnicas; risco para o desenvolvimento de UP; prevalncia de UP; e avaliao dos pacientes com UP. A distribuio dos pacientes quanto ao sexo est apresentada na TAB. 1: TABELA 1 Distribuio dos pacientes do estudo, de acordo com sexo e faixa etria Belo Horizonte 2008
Sexo dos pacientes Feminino Masculino Total n 9 7 16 % 56,3 43,7 100

especialidades. Os diagnsticos mais frequentes foram patologias cardiocirculatrias (43,5%) e neoplasias (18,8%). Estudo sobre fatores de risco para UP em uma unidade de terapia intensiva corrobora esse dado, uma vez que, nesse estudo, as doenas cardacas esto entre os trs agravos mais frequentes.21 Na TAB. 3, apresentada a distribuio dos pacientes segundo a causa da internao: TABELA 3 Distribuio dos pacientes internados no hospital campo do estudo, segundo a causa da internao Belo Horizonte 2008
Causa da internao Neoplasia Doena do aparelho circulatrio Doena do aparelho respiratrio Doena do aparelho geniturinrio Doena do sistema renal Doena do sistema osteomuscular Doena hematolgica n 3 7 1 1 1 2 1 16 % 18,8 43,5 6,3 6,3 6,3 12,5 6,3 100

Quanto cor da pele, houve predominncia da cor branca em 50% dos pacientes, seguida de 37,5% para a parda e 12,5% para a preta. Estudo sobre a prevalncia de UP em um hospital universitrio da cidade de So Paulo teve em sua amostra a maioria do sexo feminino (55,92%) e de etnia branca (78,43%).18 A distribuio dos pacientes segundo o ndice de Massa Corporal (IMC) est descrito na TAB. 2, sendo que o IMC mnimo encontrado foi 18,4 e o mximo, 31,4 Kg/m2. TABELA 2 Distribuio dos pacientes internados no hospital campo do estudo, conforme os intervalos de IMC Belo Horizonte 2008
Intervalos IMC n 1 9 4 2 16 % 6,3 56,2 25,0 12,5 100

Total

Dentre as causas de internaes nos Estados Unidos, as mais comuns so as cardiovasculares e o acidente vascular enceflico (AVE), sendo que esta ltima configura-se como a terceira causa de morte e a principal causa de incapacidade permanente com um grande nmero de sequelas1. Ressalte-se que agravos como AVE, hipertenso arterial ou outras doenas crnicas podem afetar a capacidade perceptiva, a circulao sangunea, a oxigenao e a mobilidade, favorecendo a formao de UP. Quanto ao tempo de internao, no dia da coleta de dados, o maior tempo de internao foi de 11 dias (TAB. 4). TABELA 4 Distribuio dos pacientes internados no hospital campo do estudo, de acordo tempo de internao Belo Horizonte 2008
Dias de internao De 2 a 6 dias De 7 a 10 dias 11 dias Total n 9 4 3 16 % 56,25 25 18,75 100

< 18,5 desnutrido

18,5-24,9 peso normal 25-29,9 sobrepeso 30-34,9 obesidade classe 1 Total

A nutrio inadequada ou m nutrio constituem aspectos relevantes na etiologia das lceras por presso.19 No entanto, no se pode esquecer de que obesidade ou sobrepeso tambm so fatores de risco para o desenvolvimento desse agravo.20 Quanto s causas da internao, dado o grande nmero de diagnsticos mdicos apresentados por paciente, estes foram agrupados de acordo com as diversas
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A varivel tempo de internao foi considerada, uma vez que o tempo prolongado de internao est relacionado ao risco de desenvolvimento de UP.22

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Ainda, em relao aos aspectos epidemiolgicos, seis pacientes haviam permanecido na UTI (37,5%). Em trabalho sobre a ocorrncia da UP em diferentes momentos do processo de internao concluiu-se que, durante a permanncia na UTI, a frequncia desse agravo mais elevada.23 Quanto varivel faixa etria, idades extremas so consideradas fator de risco para as UPs. Com o passar dos anos, as modificaes ocorridas na pele e no tecido subcutneo, bem como as alteraes cardiocirculatrias ocasionadas pelas doenas crnico-degenerativas, podem precipitar mudanas na circulao do sangue, no nvel de conscincia e na oxigenao, prejudicando a cicatrizao da pele e reduzindo sua resistncia s leses.23 Na TAB. 5, so apresentados os valores encontrados na avaliao do risco dos pacientes utilizando-se a Escala de Braden, de acordo com a faixa etria: TABELA 5 Classificao do risco pela Escala de Braden dos pacientes internados no hospital campo do estudo, de acordo com a faixa etria Belo Horizonte 2008
Faixa etria Classificao do risco Nenhum risco < 60 anos Risco alto ou elevado Risco muito elevado Nenhum risco 60 anos Risco alto ou elevado Risco muito elevado Total Pacientes N 12 1 2 0 0 1 16 % 74,9 6,3 12,5 0,0 0,0 6,3 100

TABELA 6 Distribuio dos subescores mdios da Escala de Braden dos pacientes internados no hospital campo do estudo Belo Horizonte 2008
Subescores mdios Percepo sensorial
Completamente limitado Muito limitado Levemente limitado Nenhuma limitao

Total n % n
16 0 2 1 13 0,0 12,5 6,3 81,3 16 2 1 1 12 12,5 6,3 6,3 74,9 16 4 0 0 12 25,0 0,0 0,0 74,9 16 3 1 0 12 18,8 6,3 0,0 74,9 16 1 3 4 8 6,3 18,8 25,0 49,8 16 4 0 25,0 0,0 100 100 100 100 100

%
100

Umidade
Constantemente mida Muito mida Ocasionalmente mida Raramente mida

Atividade
Acamado Restrito cadeira Caminha ocasionalmente Caminha frequentemente

Mobilidade
Completamente imobilizado Muito limitado Levemente limitado Nenhuma limitao

Nutrio
Muito pobre

Constatou-se que quatro pacientes (25% da amostra) apresentavam risco para UP. Desses pacientes, 75% tinham risco alto ou elevado e 25% risco muito elevado. Em estudo sobre incidncia de UP em unidade de neurocirurgia,24 identificou-se uma taxa de risco muito superior a este. Nesse estudo, 83,3% dos pacientes apresentavam risco para UP. Os autores, porm, no determinaram o grau de risco. Apenas um paciente da amostra apresentava idade superior a 60 anos (6,25%), sendo que ele foi includo no escore de risco muito elevado para desenvolvimento de UP. A seguir, apresenta-se a distribuio dos subescores mdios da Escala de Braden dos participantes do estudo (TAB. 6). Faz-se importante relembrar que essa escala tem sido a mais utilizada na prtica clnica brasileira, dada sua maior sensibilidade e especificidade.11

Provavelmente inadequado Adequado Excelente

Frico e cisalhamento
Problema Potencial para problema Nenhum problema aparente

12

76,9

Observe-se que nenhum paciente apresentou completa limitao avaliao pelo subescore da percepo sensorial e apenas dois pacientes (12,5%) se mostraram muito limitados quanto capacidade de reagir significativamente presso relacionada com o desconforto.
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Risco e prevalncia de lceras por presso em uma unidade de internao de um hospital universitrio de Belo Horizonte

No subescore umidade, dois pacientes (12,5%) mantinham a pele constantemente mida. Esse aspecto constitui risco para 0 desenvolvimento de UP, pois a umidade em excesso torna a pele mais fragilizada e mais susceptvel ao atrito e macerao.6 Para o subescore atividade, observa-se que quatro pacientes encontravam-se acamados (25,0%) e 12 caminhavam frequentemente (74,9%). No subescore mobilidade, trs pacientes encontravamse completamente imobilizados (18,8%), no realizando qualquer mudana na posio do corpo ou de extremidades sem ajuda. Alm de complicaes cutneas e msculo esquelticas, a imobilidade pode levar a pessoa a desenvolver complicaes cardiovasculares e respiratrias, dentre outras.25 Em relao ao subescore nutrio, oito pacientes apresentaram padro de nutrio excelente (49,8%), seguido de quatro com padro adequado (25,0%), trs com padro provavelmente inadequado (18,8%) e, por fim, um paciente com padro alimentar muito pobre (6,3%). A desnutrio implica retardo na reepitelizaco, diminuio da sntese de colgeno e adeso celular, dentre outros agravantes, contribuindo, dessa forma, para o risco de leses cutneas e retardo no processo cicatricial.4 Nos subescores frico e cisalhamento, quatro pacientes apresentaram maior necessidade de assistncia para movimentao (25,0%), visando at mesmo preservao da pele e 12 no apresentaram essa necessidade (74,9%). Frico e cisalhamento ocorrem pelo deslocamento do tecido cutneo, causado pela elevao da cabeceira da cama do paciente em ngulo maior que 30 graus, favorecendo seu deslizamento, podendo lesar tecidos, resultando em UP.21 O ndice de prevalncia de UP encontrado foi 18,8%, uma vez que dos 16 pacientes que participaram do estudo trs apresentavam UP no momento da avaliao. Este achado semelhante ao de estudo sobre prevalncia de UP em pacientes de assistncia domiciliria, todos dependentes de cuidadores, cuja prevalncia foi de 19,1%.26 Enfatize-se que a escassez de dados sobre a prevalncia de feridas em populaes brasileiras dificulta comparaes dos resultados. A maioria dos estudos obtidos tem o objetivo de identificar a prevalncia de leses de etiologia especfica. Em relao aos escores totais da Escala de Braden, na TAB. 7, apresentada a distribuio dos pacientes com UP, considerando essa categorizao. Observa-se que os dois pacientes com risco muito elevado (escore 9) apresentaram UP e, dos dois com alto risco (escore 10-12), um desenvolveu UP.

TABELA 7 Distribuio dos pacientes internados no hospital campo de estudo, em relao categorizao dos escores da Escala de Braden e a presena de UP Belo Horizonte 2008
Escore da Escala de Braden

Com UP n
2 1 0 0 0 0 3

Sem UP n
0 1 0 0 0 12 13

Total n
2 2 0 0 0 12 16

%
12,5 12,5 0,0 0,0 0,0 74,9 100

9 10-12 13-14 15-16 17-18 19 Total

A distribuio dos subescores da Escala de Braden e a presena de UP esto apresentadas na TAB. 8. Detectou-se que a umidade, a imobilidade e o cisalhamento estiveram sempre presentes, mesmo que em nveis variados. Autores de pesquisa sobre incidncia de UP em um hospital universitrio27 observaram que a umidade e a percepo sensorial eram fatores presentes nos pacientes internados. Os autores concluram que esses fatores contriburam para o desenvolvimento de UP. Em estudo sobre avaliao clnica e epidemiolgica das UPs em pacientes internados em um hospital geral de ateno terciria, a umidade tambm esteve presente em 59% dos pacientes com UP.5 A umidade excessiva, provocada por incontinncia urinria, anal ou simplesmente por perspirao, pode ser evitada diminuindo o intervalo de troca de roupas e aumentando o rigor na higienizao e secagem aps o banho do paciente.28 Quanto imobilidade, esse fator foi identificado em estudo sobre a avaliao de protocolos de preveno e tratamento de UP.29 Os autores detectaram que os pacientes que apresentavam UP foram os que tiveram mais dias de imobilidade. Estudo sobre incidncia de UP em dois hospitais e aes de enfermagem 18 tambm apresentou a mobilidade fsica prejudicada como fator de risco mais frequente. Ressalte-se que, na nossa casustica, dois pacientes apresentavam doena do sistema osteomuscular. importante ressaltar que a equipe de enfermagem deve realizar mudana de posio do paciente a cada duas horas, favorecendo maior mobilidade dos pacientes.28 No que se refere ao cisalhamento, os achados deste estudo contrapem-se aos achados de estudo realizado em um centro de terapia intensiva de um hospital universitrio.11 As autoras observaram que a mdia dos subescores de frico e cisalhamento nos pacientes que desenvolveram lceras foi menor em relao a outros fatores. A prtica da utilizao de lenol mvel por duas pessoas para movimentar ou elevar o paciente diminui a frico e o cisalhamento, reduzindo o risco para desenvolvimento de UP.

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TABELA 8 Distribuio dos subescores da Escala de Braden dos pacientes internados no hospital campo do estudo, segundo a ocorrncia de UP Belo Horizonte 2008 Com UP Sem UP
n % n

dorso do p, malolo da tbia e rtula.30 A localizao anatmica e o estgio das UPs detectadas encontram-se na TAB. 9. Destaque-se que 17 UPs foram identificadas em trs dos pacientes que compunham a amostra deste estudo. TABELA 9 Distribuio das UPs dos pacientes internados no hospital campo do estudo, considerando a localizao anatmica e o estgio da UP Belo Horizonte 2008
Localizao anatmica I Estgios da UP II
1 1 0 1 0 1 0 0 4

Subescores mdios Percepo sensorial

Completamente limitado Muito limitado Levemente limitado Nenhuma limitao

Total
n
16

%
100

0 2 1 0

0,0 12,5 6,3 0,0

0 0 0 13

0,0 0,0 0,0 81,3 16 100

Total IV
0 0 0 0 4 2 3 1 10

III
0 0 0 0 0 0 0 0 0

n
1 2 1 1 4 3 3 2 17

%
5,9 11,8 5,9 5,9 23,5 17,6 17,6 11,8 100

Umidade
Constantemente mida Muito mida Ocasionalmente mida Raramente mida 1 1 1 0 6,3 6,3 6,3 0,0 1 0 0 12 6,3 0,0 0,0 74,9

Orelha Escpula Dorsal Cotovelo Trocnter

0 1 0 0 0 0 0 1 3

Atividade
Acamado Restrito cadeira Caminha ocasionalmente Caminha frequentemente 3 0 0 0 18,8 0,0 0,0 0,0 1 0 0 12 6,3 0,0 0,0 74,9

16

100

Sacral Calcneo Malolo Total

Mobilidade
Completamente imobilizado Muito limitado Levemente limitado Nenhuma limitao 3 0 0 0 18,8 0,0 0,0 0,0 0 1 0 12 0,0 6,3 0,0 74,9

16

100

A localizao anatmica de maior frequncia foi a regio trocantrica (23,5%), seguida das regies sacral e calcneo (17,6%) e escpula e malolo (11,8%). Quanto aos estgios da leso, a maioria das UPs estava no estgio IV (58,9%), seguidas do estgio II (23,5%). Estudos realizados em UTI de hospitais universitrios do Brasil mostraram que as UPs tm maior frequncia nas regies calcnea e sacral e em estgios I e II .31,32

Nutrio
Muito pobre Provavelmente inadequado Adequado Excelente 0 2 1 0 0,0 12,5 6,3 0,0 1 1 3 8 6,3 6,3 18,8 49,8

16

100

Frico e cisalhamento
Problema Potencial para problema Nenhum problema aparente 3 0 18,8 0,0 1 0 6,3 0,0

16

100

Os locais encontrados nesse estudo so aqueles de ocorrncia mais frequente em pacientes com posicionamento no leito em decbito dorsal e lateral. Percebe-se que so evidentes os benefcios da aplicao da escala de risco de Braden em pacientes internados, uma vez que esta identifica os pacientes em risco, permitindo a tomada de deciso e o direcionamento das intervenes de enfermagem de forma individualizada o mais precoce possvel. Dentre as intervenes, encontram-se as medidas que visam reduzir a presso nas proeminncias sseas e aumentar a tolerncia tissular nos pacientes que apresentam risco para o desenvolvimento ou naqueles que j apresentam lceras. A diretriz para tratamento e preveno de UP, elaborada pela Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society, preconiza diversas recomendaes, como limpar e hidratar a pele aps cada episdio de incontinncia; evitar massagens vigorosas sobre as proeminncias sseas; utilizar lenis ou outros utenslios para transferir ou virar os pacientes, para reduzir a frico; manter
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0,0

12

76,9

Em relao localizao anatmica, as UPs acometem reas onde h presso sobre proeminncias sseas, ou seja, sacro, squio, trocnter, calcneo, regio occipital,

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Risco e prevalncia de lceras por presso em uma unidade de internao de um hospital universitrio de Belo Horizonte

a cabeceira da cama at 30, se a condio clnica do paciente permitir, a fim de evitar o cisalhamento; mudar o paciente de posio a cada 2-4 horas, quando houver associao com superfcies redutoras de presso, ou a cada duas horas, quando no houver utilizao de superfcies; utilizar superfcies de suporte em camas e cadeiras para reduzir a presso; manter nutrio adequada.4 CONSIDERAES FINAIS A prevalncia demonstrou ser um recurso til e prtico no delineamento da situao dos pacientes com UP, uma vez que permite calcular a ocorrncia das leses em determinado perodo e lugar, bem como fornecer ferramentas para a implementao dos cuidados de enfermagem.

A avaliao de risco uma ferramenta eficaz na preveno de UP, e a literatura ressalta a importncia desse tipo de instrumento para nortear as aes de enfermagem, no que diz respeito ao uso adequado e racional das medidas preventivas, reduo do tempo de internao hospitalar e dos custos com o tratamento e, sobretudo, do sofrimento dos pacientes. No hospital campo do estudo, existe um Protocolo de Tratamento e Preveno de Feridas, implantado em 2005. No entanto, a prevalncia de 18,8% em uma unidade com 16 pacientes pode ser considerada alta quando se pensa na repercusso dessas leses para o paciente e para a instituio. A preveno uma das aes fundamentais dos profissionais de enfermagem para a melhoria da qualidade de vida do paciente.

REFERNCIAS
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Data de submisso: 6/7/2010 Data de aprovao: 25/11/2010

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Reviso terica
OS CUIDADOS DO ENFERMEIRO-ACUPUNTURISTA AO PACIENTE COM ANGINA ESTVEL: UMA RELAO RUMO INTEGRALIDADE DA ASSISTNCIA
ACUPUNCTURIST NURSE CARE TO THE PATIENT WITH STABLE ANGINA: A RELATIONSHIP TOWARDS AN INTEGRAL CARE CUIDADOS DEL ENFERMERO ACUPUNTOR AL PACIENTE CON ANGINA ESTABLE: UNA RELACIN HACIA LA INTEGRALIDAD DE LA ATENCIN
Maria Patrcia Costa Villela1 Maria Elizabeth Siqueira Lemos2

RESUMO
Uma das atribuies do enfermeiro prestar assistncia global ao paciente, com vista promoo e recuperao da sade nas esferas fsica, mental e emocional. No tratamento da angina estvel, essa abordagem essencial. Sua teraputica requer um cuidado amplo e contnuo na busca da estabilidade clnica e da melhora da qualidade de vida do paciente. A insero da acupuntura, que reduz o estresse, a ansiedade e aumenta o bem-estar fsico e emocional, uma alternativa. Pesquisas cientficas demonstram que sua ao no organismo induz a liberao de neurotransmissores que atuam no tnus vascular e nas doenas cardiovasculares, como a angina pectris. O objetivo com este estudo foi identificar as relaes da acupuntura com os cuidados do enfermeiro-acupunturista ao paciente com angina estvel, buscando uma correlao entre o tratamento tradicional e complementar para essa patologia. Espera-se, tambm, contribuir para a reflexo dos profissionais de sade, em especial do enfermeiro-acupunturista, sobre as novas perspectivas de tratamento da angina estvel. Trata-se de uma reviso terica realizada em bancos de dados do BVS, LILACS, SCIELO, BIREME e MEDLINE, com quinze artigos, sete livros, uma tese, quatro manuais e uma resoluo. Em face dos resultados obtidos e da abordagem teraputica integral da acupuntura, foi possvel associ-la aos cuidados do enfermeiro no campo da integralidade da ateno. A insero da acupuntura nos cuidados do enfermeiro requer capacitao para sua aplicao. Palavras-chave: Angina Pectris; Enfermagem; Terapia por Acupuntura; Terapias Complementares; Medicina Tradicional Chinesa.

ABSTRACT
One of the nurses attributions is to give global assistance to the patient, having in mind the promotion and recovery of their physical, mental and emotional health. This approach is essential when treating stable angina pectoris. Its therapeutic requires a wide and continuous care that aims to maintain clinical stability and improve the patients quality of life. An alternative is the use of acupuncture to reduce stress and anxiety and to increase emotional and physical wellbeing. Scientific researches demonstrate that this therapy encourages the release of neurotransmitters that act in the vascular tone and cardiovascular illnesses such as angina pectoris. This study tries to identify the relationship between the acupuncture practiced by an acupuncturist nurse and the patient with stable angina and attempts an association between the traditional and complementary treatments to this pathology. It also aims to make a contribution to the discussion and reflection of health professionals specially the acupuncturist nurses, about the perspectives of the new treatment to the stable angina. It is a theoretical review paper performed on BVS, LILACS, SCIELO, BIREME and MEDLINE, with fifteen articles, seven books, a thesis, four manuals and a resolution. According to the obtained results and the acupuncture integral therapeutic approach, it was possible to associate this treatment to the nursing care in the field of the integral medical care. Introducing acupuncture therapy into the nursing care requires qualification. Key words: Angina Pectoris; Nursing; Acupuncture Therapy; Complementary Therapies; Traditional Chinese Medicine.

Bacharel em Comunicao Social pela Faculdade Newton Paiva. Acupunturista. Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitrio Metodista Izabela Hendrix. Especializada em Trauma, Emergncias e Terapia Intensiva para Enfermeiros pela Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais. Doutora em Sade da Criana e do Adolescente pela Faculdade de Medicina da UFMG. Psicloga pela UFMG. Professora adjunta do Centro Universitrio Metodista Izabela Hendrix. Endereo para correspondncia: Rua dos Otoni, 909, sala 903, Santa Efignia, Ed. Medcenter, CEP. 30.150.270. Tel.: (31)9191-7372 Cons. (31)3273-0500. E-mail: curaoriental@yahoo.com.br.

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Os cuidados do enfermeiro-acupunturista ao paciente com angina estvel: uma relao rumo integralidade da assistncia

RESUMEN
Una de las atribuciones del enfermero es ofrecer atencin integral al paciente con el objeto de promover y recuperar su salud fsica, mental y emocional. Tal enfoque es esencial en el tratamiento de la angina estable. Su teraputica exige cuidados amplios y continuos con miras a mantener la estabilidad clnica y mejorar la calidad de vida del paciente. La insercin de la acupuntura, que disminuye el estrs y la ansiedad y aumenta el bienestar fsico y emocional, es una alternativa. Investigaciones cientficas demuestran que su accin sobre el organismo induce a la liberacin de neurotransmisores que actan en el sistema cardiovascular y en enfermedades como la angina de pecho. El objetivo de este trabajo ha sido identificar las relaciones de la acupuntura con los cuidados del enfermero acupuntor al paciente con angina estable, buscando la relacin entre el tratamiento tradicional y el complementario para esta patologa. Adems, se espera contribuir a la reflexin de los profesionales de salud, en especial del enfermero acupuntor, sobre las nuevas perspectivas del tratamiento de la angina estable. Se trata de una revisin terica de quince artculos, siete libros, una tesina, cuatro manuales y una resolucin realizada en bancos de datos de BVS, LILACS, SCIELO, BIREME y MEDLINE. Como consecuencia de los resultados obtenidos y del enfoque teraputico integral de la acupuntura, se la ha podido asociar a los cuidados del enfermero en el campo de la integralidad de la atencin. Se requiere capacitacin para aplicar la acupuntura dentro de los cuidados del enfermero. Palabras clave: Angina de Pecho; Enfermera; Terapia por Acupuntura; Terapias Complementarias; Medicina Tradicional China.

INTRODUO A angina pectris conceituada na medicina ocidental como uma sndrome clnica caracterizada por dor ou presso causada por fluxo sanguneo insuficiente ao corao. Geralmente, est relacionada presena de obstruo aterosclertica no sistema coronariano que, em resposta ao esforo fsico ou ao estresse emocional, provoca dficit do suprimento sanguneo e, portanto, de oxignio ao msculo cardaco. Possui critrios de diferenciao em estvel e instvel. Neste trabalho, nos deteremos na angina estvel, considerada crnica. Relaciona-se presena de placa fixa nas artrias, desencadeada aos esforos quando a demanda de oxignio aumenta, piora de forma gradual, dura em mdia cinco minutos e melhora com repouso e com o uso de nitratos.1 Na medicina tradicional chinesa (MTC), chamada de dor do corao verdadeiro, no possuindo esse critrio de diferenciao em estvel e instvel, conforme os parmetros ocidentais. classificada como Yang do corao deficiente ou Energia e sangue do corao estagnante; a primeira no sentido de falta de energia do rgo corao e a segunda, como presena de obstruo (mucosidade) no sistema corao (vasos e msculo cardaco) de acordo com os conceitos chineses de doenas.2,3 A abordagem teraputica do enfermeiro ao paciente portador de angina deve ser ampla e no se restringir aos cuidados primrios relativos terapia medicamentosa e aos fatores de agravamento da doena. Visa ampliar o foco de ateno ao doente no contexto de sua doena para propiciar a estabilidade clnica e a melhora da qualidade de vida, por meio da insero de mtodos teraputicos que reduzam o estresse e a ansiedade e aumentem seu bem estar fsico e emocional.1,4 Como enfermeira acupunturista, h aproximadamente um ano, atendi uma paciente com angina pectris estvel. Ao longo das 20 aplicaes de acupuntura, seu quadro clnico apresentou evoluo positiva. Conseguiu reduzir a medicao e voltar s suas atividades dirias,
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nas quais incluiu a hidroginstica. Relatou-me, durante o tratamento, que voltara a subir as escadas de sua residncia sem sentir dores no peito, que conseguia executar a tarefa de bater bolos, afazer domstico que j havia abandonado em face do aumento das dores sentidas no corao quando se predispunha a executar tal funo. Alm disso, outro fato que chamou minha ateno foi o relato dessa paciente quanto sensao de bem-estar e sentimento de alegria que a inundara desde que se submetera ao tratamento por acupuntura. Diante da experincia relatada neste estudo, surgiu a necessidade de se aprofundar em estudos tericos sobre o tema em questionamentos tais como: Como a MTC explica a angina? Existem estudos cientficos sobre a aplicao da acupuntura ao paciente anginoso? Quais so os cuidados de enfermagem ao paciente portador de angina estvel e como associar estes cuidados teraputica da MTC? Como a acupuntura age sobre os vasos do corao? Neste estudo, parte-se do pressuposto de que a ao da acupuntura no organismo atuaria na sntese endgena de vasodilatadores e que, por conseguinte, poderia ter algum efeito sobre o sistema cardiovascular. A necessidade de identificar as relaes dessa prtica com os cuidados do enfermeiro ao paciente com angina estvel deu origem a este trabalho. A gesto das aes de enfermagem deve configurar-se no campo da integralidade do cuidado, por meio do desenvolvimento de uma viso ampliada do processo sade-doena e a promoo global do cuidado humano, conforme preconizam as polticas pblicas do Sistema nico de Sade (SUS).5 Embora a acupuntura ainda esteja em processo de regulamentao no Brasil, autores relatam que as prticas integrativas e complementares, entre elas a acupuntura, foram aprovadas pela Portaria n 971, de 3 de maio de 2006, do Ministrio da Sade,6 e por meio da Resoluo n 197, de 19 de maro de 1997, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), 7 a acupuntura foi reconhecida como especialidade e/ou

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qualificao do profissional de enfermagem. Portanto, facultado ao enfermeiro adotar essa prtica para prestar uma assistncia mais humanizada, de modo a assegurar a totalidade da ateno.8 Nesse contexto, cabe versar sobre a importncia da participao atenta da enfermagem no processo de regulamentao legal do exerccio da acupuntura, com o intuito de garantir o reconhecimento do seu Conselho sua prtica, a qual no se limita a nenhuma categoria profissional em detrimento de outras.9 O contato dos profissionais de sade com a MTC levouos necessidade de aprofundar seus estudos e instituir pesquisas para buscar evidncias e comprovaes da eficcia das terapias orientais.10 Pesquisas realizadas demonstraram que a ao da acupuntura no organismo induz a liberao de mediadores qumicos como serotonina, acetilcolina, dentre outros, e parece estar relacionada ativao endgena do xido ntrico (NO), vasodilatador que atua na regulao do tnus vascular e, por conseguinte, nas doenas cardiovasculares, como a angina e o infarto do miocrdio.10-12 A acupuntura harmoniza o funcionamento geral do organismo e, ao promover o atendimento integral, evidencia que a concepo ampla de cuidados na enfermagem consistente com as propostas dessa prtica. O objetivo com este estudo foi identificar as relaes da acupuntura com os cuidados do enfermeiro-acupunturista ao paciente com angina estvel, buscando uma correlao entre o tratamento tradicional e o complementar, possveis para essa patologia. Para tanto, realizou-se uma reviso terica aprofundada para responder s questes formuladas e encontrar uma analogia com os cuidados de enfermagem. Espera-se tambm contribuir para a reflexo dos profissionais de sade, da enfermagem e, em especial, do enfermeiro-acupunturista sobre as novas perspectivas de tratamento da angina estvel. Neste trabalho, apresentam-se os preceitos fundamentais da MTC como referencial terico e destaca-se o tratamento da angina pela teraputica chinesa. A seguir, distinguemse as evidncias cientficas da ao endgena da acupuntura e indica-se a associao dos cuidados do enfermeiro-acupunturista ao paciente anginoso estvel. METODOLOGIA Realizou-se uma reviso terica que constou de pesquisa em acervo de biblioteca, artigos cientficos de revistas especializadas e bases de dados cientficos em Biblioteca Virtual de Sade (BVS), Centro Latino-Americano e do Caribe de Informaes em Cincias (LILACS), Scientific Eletronic Library on Line (SCIELO), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e Medical Literature Analysis and Retrieved System On-line (MEDLINE). Foram selecionados vinte artigos cientficos, no perodo de setembro de 2008
*

a maio de 2009, com publicaes entre 1998 a maro 2009, sete livros, uma tese, quatro manuais e uma resoluo, nos idiomas portugus e ingls. Tal pesquisa se deu com base nos seguintes termos: angina pectris, papel do enfermeiro, terapia por acupuntura, terapias complementares e medicina tradicional chinesa. O material bibliogrfico foi analisado pelo estudo dos resumos e discusses, com base nos quais foram selecionados os quinze artigos, os sete livros, a tese, os quatro manuais e a resoluo. Alguns apresentavam abordagens relativas ao tema, apontavam definies e teraputicas sobre a medicina tradicional chinesa, outros indicavam condutas de enfermagem diante do paciente anginoso e demonstravam pesquisas quanto eficcia da acupuntura. Os demais artigos foram excludos por no serem pertinentes ao tema. RESULTADOS E DISCUSSO Preceitos fundamentais tericos da medicina tradicional chinesa (MTC) A MTC caracteriza-se por um sistema mdico de tratamento integral. Pelo que consta na literatura, tem suas razes na mitologia do pensamento taosta e na China Antiga, h mais de 5 mil anos. 10 Dentre seus mecanismos teraputicos, utiliza a acupuntura, a moxaterapia e as ervas chinesas. Os elementos de coleta de dados so a inspeo geral, especialmente a observao da face e da lngua, ausculta, olfao, interrogatrio, palpao e o exame do pulso. Como critrio de interveno diagnstica, baseia-se em uma diferenciao de sndromes* para cada paciente, o que torna o tratamento nico de acordo com seus princpios tradicionais de saberes.3 Os princpios bsicos da MTC esto apoiados em uma estrutura constituda por teorias fundamentais conhecidas como Yin e Yang, cinco elementos, substncias vitais e rgos e vsceras. Alm das teorias, relevante conceituar meridianos e pontos de acupuntura. A compreenso desses pilares essencial para o alcance de uma percepo geral sobre o pensamento chins e para compreender as aes da acupuntura na abordagem da angina estvel.11 Yin e Yang Para a medicina chinesa, o Universo composto por dois tipos de energia essenciais, opostos e complementares, que mantm o equilbrio dinmico da natureza. A esses dois tipos de energias deu-se o nome de Yin e de Yang. O dia, a luz, o Sol, a energia e a atividade correspondem ao Yang; a noite, a escurido, a Lua, a matria e o descanso referem-se ao Yin. Yin e Yang representam polos cclicos interdependentes, tal como o dia que cede lugar noite e esta ao dia. As partes do corpo humano, as atividades

A expresso padres de sndromes refere-se terminologia mdica chinesa estabelecida para diagnosticar e traar a teraputica para uma determinada doena ou patologia. Cada doena diagnosticada corresponde a um padro energtico especfico. No entanto, a conduta teraputica deve ser individual e baseada em um diagnstico diferencial, pois considera o paciente em sua singularidade. A palavra padro d nfase s relaes orgnicas, sendo a doena resultante das desarmonias.10

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Os cuidados do enfermeiro-acupunturista ao paciente com angina estvel: uma relao rumo integralidade da assistncia

fisiolgicas, as alteraes patolgicas e seu tratamento possuem analogias com o conceito de Yin ou de Yang. A estrutura material do corpo Yin, enquanto a atividade funcional exercida por essa base material Yang. O estado de sade ou as doenas so resultantes do equilbrio relativo ou do desequilbrio entre o Yin e o Yang.13 Cinco elementos Os cinco elementos so simbolizados pela madeira, pelo fogo, pela terra, pelo metal e pela gua. Representam estados de transformao da natureza, associam-se s estaes do ano e, metaforicamente, foram transpostos ao corpo humano para explicar-lhe a fisiologia, a anatomia e os fatores mentais/emocionais.2 Todos os elementos esto interligados por meio de ciclos denominados gerao, dominncia (controle) e contradominncia (leso), que formam um crculo de influncias recprocas e permutas constantes para assegurar o equilbrio na natureza, incluindo o organismo fsico. A teoria dos cinco elementos aplicada fisiologia retrata sinais e sintomas, por considerar, por exemplo, que um rgo com caracterstica de dominncia, se estiver em excesso, poder sobrecarregar seu sucessor (rgo dominado), acarretando desequilbrio no rgo afetado, j que tanto o excesso quanto a deficincia podem desencadear doenas.13

Substncias vitais: Qi, Shen, Jing, Xue e Jin Ye Os chineses concebem a fisiologia do corpo e da mente humana como resultante da interao de substncias vitais, definidas como Qi, Shen, Jing, Xue e Jin Ye.13 O Qi significa fora vital, ter e matria-energia, dentre outros. considerado como a substncia fundamental constituinte do Universo, incluindo a vida humana e suas transformaes. Nesse sentido, constitui a fora vital formadora da forma fsica dos seres e a fora motriz que ordena a atividade impulsionadora dessa forma fsica.13 Shen representa mente, esprito ou conscincia e indica as atividades mentais, a conscincia, o pensamento, a inteligncia, a memria, as ideias e a sabedoria. O termo Jing traduzido como essncia da vida por determinar a origem da vida e as caractersticas fsicas. Possui significados como essncia pr-natal, essncia ps-natal adquirida e essncia do rim, como sistema. Vale ressaltar que os rins, assim como todos os rgos na MTC, so vistos como um sistema e no como um rgo independente.2 Xue significa sangue e todos os seus componentes: plasma, hemcias, leuccitos e plaquetas. constitudo pelas essncias pr-natal e ps-natal adquiridas. A primeira essncia origina-se no ato da concepo, forma a medula ssea, que produz o sangue. A segunda forma-se aps o nascimento, pela nutrio. Cabe ao estmago e ao bao o processamento e a transformao dessa nutrio em sangue; ao corao e ao pulmo, o transporte desse sangue pelos vasos sanguneos e meridianos. Jin Ye engloba todos os lquidos existentes no corpo, intra e extracelulares.13 rgos e vsceras: Zang Fu O sistema de rgos e vsceras da MTC conhecido por Zang Fu. Representa a integrao dos fenmenos energticos, funcionais, orgnicos e suas relaes recprocas, responsveis pelas manifestaes somticas e psquicas.2 Os rgos so caracterizados como Yin por serem mais slidos e internos. So: corao (Xin), pulmo (Fei), fgado (Gan), bao-pncreas (Pi), pericrdio ( Xin Bao) e rins (Shen). As vsceras (Fu), por serem tubulares, ocas e mais externas que os rgos, apresentam caractersticas Yang. Correspondem bexiga (Pang guang), vescula biliar (Dan), ao estmago (Wei), ao intestino grosso (Da Chang), ao intestino delgado (Xiao Chang) e ao triplo aquecedor (San jiao). Este ltimo conhecido na medicina chinesa como um sistema Yang que abrange os trs aquecedores, superior, mdio e inferior, com suas caractersticas Yin e Yang. O aquecedor superior corresponde regio torcica acima do diafragma, incluindo o corao e os pulmes; o aquecedor mdio situa-se na regio epigstrica, envolvendo o bao/pncreas e o estmago e o aquecedor inferior equivale regio abdominal abaixo do umbigo, englobando o fgado, os rins, a bexiga,

FIGURA 1 Relao de gerao, dominncia e contradominncia entre os cinco elementos: madeira, fogo, terra, metal e gua.
Fonte: Wenbu Xi.3:12 A madeira simboliza o fgado e a vescula biliar; o fogo corresponde ao corao e ao intestino delgado; a terra ao bao-pncreas; o metal relaciona-se ao pulmo e ao intestino grosso; a gua, ao rim e bexiga. No ciclo da gerao, os elementos se nutrem sucessivamente. O ciclo do controle (dominncia) assegura que o equilbrio seja mantido. J a sequncia da contradominao ocorre no sentido inverso ao ciclo do controle. Acontece quando um elemento superdominado se volta contra seu controlador, causando leso em sua funo.

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o intestino delgado e o intestino grosso.3,13 Por ser o corao o sistema de maior interesse neste estudo, importante enfatizar que descrito como o soberano dos sistemas internos ou imperador dos rgos. Dentre suas funes, destacam-se governar o sangue (Xue) e os vasos sanguneos.3 Em termos de medicina ocidental, essas funes correspondem manuteno dos batimentos cardacos para movimentar e impulsionar a circulao do sangue pelo corpo atravs dos vasos sanguneos.13 Meridianos e pontos de acupuntura A acupuntura uma das tcnicas da MTC com vista preveno ou tratamento de doenas. Consiste na insero de agulhas em pontos cutneos especficos, conhecidos como pontos de acupuntura, os quais correspondem a meridianos prprios por onde circula a energia.10 Os meridianos so canais de energia distribudos no corpo, semelhana de uma rede nervosa. Formam caminhos que conectam todos os pontos de acupuntura, os rgos, as vsceras, os membros e os tecidos. Cada rgo tem seu meridiano prprio e em cada meridiano existem vrios pontos de acupuntura. O tratamento com acupuntura refere-se estimulao desses pontos nos meridianos correspondentes. A teraputica se prope a promover a regulao das funes fisiolgicas e restabelecer o equilbrio energtico global do organismo em seu mbito fsico, psquico e energtico, j que concebe o organismo constitudo por matria e energia. Quando a energia flui, h harmonia, equilbrio e boa sade. Se estiver em excesso, insuficiente ou estagnada em determinado local, gera desequilbrios, que podem levar a enfermidades. A literatura chinesa descreve quatorze meridianos: doze principais ligados aos rgos e s vsceras e dois localizados na linha mdia do corpo, um que passa pela frente e outro, pelas costas, chamados vaso concepo e vaso governador. O meridiano do corao inicia-se nas linhas mdias axilares, segue pela parte interna dos membros superiores e termina na face interna do leito ungueal dos dedos mnimos.13 Todos os pilares da MTC esto interligados no campo prtico das intervenes teraputicas chinesas. A doutrina do Yin e do Yang relaciona-se Teoria dos Cinco Elementos, que, por sua vez, se associa s substncias vitais, e estas, aos rgos e s vsceras, num complexo sistema de relacionamento recproco. No contexto da angina estvel, a explicao da fisiopatologia, a obteno do diagnstico diferencial e seu tratamento esto condicionados ao entendimento das teorias citadas, da concepo de meridianos e dos pontos de acupuntura que constituem o tema central do sistema mdico integral chins. A ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA ANGINA PECTRIS ESTVEL Os termos utilizados na MTC relativos angina podem parecer estranhos razo ocidental, por isso necessrio

lembrar que a construo de parmetros racionais entre as fisiopatologias chinesas e as abordagens mdicas ocidentais no muito fcil, dadas as diferenas entre o pensamento filosfico chins e o pensar lgico ocidental. Assim, para identificar um elo entre a viso da angina pela tica da MTC com a angina pectris no modelo mdico dominante, preciso buscar a compreenso de suas teorias fundamentais, j citadas.11 Na tica da medicina chinesa, a angina chamada de dor do corao verdadeiro. causada pela disfuno do Yang do trax/corao, obstruo por mucosidade e pela estagnao da energia e do sangue do sistema corao.3 De acordo com o Tratado de Medicina Chinesa,3 entendese por disfuno (deficincia) do Yang do corao a debilidade fsica, dada a doena crnica ou aguda que consome o Yang (aspecto energtico) do corpo, ou, ainda, pelo enfraquecimento natural da energia do corao, pela idade ou deficincia congnita. Em virtude do enfraquecimento energtico, os batimentos cardacos tornam-se fracos, levando a palpitaes, dificuldade de enchimento dos vasos sanguneos, isquemia, respirao superficial, pulso fino (filiforme), fraco e dor no trax em presena de esforo fsico. A obstruo por mucosidade o segundo fator causador de angina. A MTC concebe a mucosidade como uma substncia semelhante a excrees pegajosas e turvas, a exemplo do muco no sentido mdico ocidental. Porm, considerada mais espessa e pesada com capacidade para causar bloqueios e obstrues em vrias partes do organismo, inclusive nos orifcios do corao (vasos e miocrdio). A mucosidade pode levar ao quadro de plenitude (excesso) e opresso torcica, dor transfixiante do tipo punhalada, tenso ceflica, tosse e expectorao com catarro. O revestimento lingual gorduroso e o pulso tenso.14 A estagnao de energia e do sangue do sistema corao, terceira causa exposta, secundria sndrome da deficincia do Yang (energia) do corao. Em face da disfuno do Yang (fator energtico), o corao ficar deficiente para impulsionar o sangue, o que ocasionar taquicardias, m circulao, estagnaes e obstruo nos vasos sanguneos, especialmente no corao. Como resultado da obstruo, haver isquemia e o paciente experimentar opresso e dor torcica com irradiao pelo meridiano do corao. A m circulao e a estagnao do sangue fazem com que a lngua fique prpura com manchas escuras e o pulso fique intermitente (irregular)3. A fisiopatologia do Yang do corao deficiente est relacionada, como o prprio nome sugere, fraqueza do corao em bombear o sangue, ao passo que o sangue do corao estagnante refere-se estase e obstrues de sangue na circulao geral do corpo e especialmente no corao. Esse quadro se agrava quando h formao e obstruo por mucosidade. Cada um dos padres energticos dessas doenas reflete o estado de suficincia, insuficincia e grau de gravidade do distrbio energtico do corao. Manifestam-se por
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sintomas e sinais apropriados diagnosticados segundo os critrios chineses de avaliao do paciente.2 Pesquisadores da Escola Paulista de Medicina abordam as causas energticas envolvidas nas precordialgias, dentre elas na angina pectris, e apontam seu esquema teraputico. Os padres de sndromes apontados so os mesmos encontrados na literatura de Ross e de Wenbu,2,3 no obstante apresentar algumas variaes quanto teraputica adotada e s denominaes das sndromes 14. Na fisiopatologia energtica distinguem-se dois tipos de angina: forma plenitude ou estagnao de Qi (energia) e de Xue (sangue) e a forma vazio Yang com plenitude de frio14. As duas formas de manifestao da angina podem desencadear retardo na circulao da energia e do sangue do corao (isquemia) em associao com formao de ateroma e espasmos do vasos do corao. Para correlacionar a forma vazio Yang com plenitude de frio (Yang do corao deficiente) fisiopatologia da angina, necessrio retornar Teoria dos Cinco Elementos. O estudo dessa teoria demonstra que os rins, em situaes normais, exercem uma fora de controle ao corao, no sentido de prestar assistncia ou auxlio, ao lhe transferir energia Yang para assegurar seu equilbrio. J em situaes patolgicas, quando o sistema rins entra em carncia energtica por deficincia da energia Yang, perde sua capacidade de auxiliar e fica sujeito penetrao de uma energia conhecida como energia perversa frio, que, por sua vez, poder ser transmitida e instalar-se nos vasos sanguneos do Corao.14 O corao (Xin) um rgo de natureza fogo que requer constante energia para bombear o sangue. Se o sistema rim, seu controlador, entrar em deficincia, no conseguir auxili-lo em sua atribuio. O corao ficar debilitado e ocorrer reduo na circulao sangunea. A energia Yang aquece e mantm o fogo fisiolgico do corao, logo, a falta de energia e de calor causar frio ao rgo. O frio provoca retrao nos vasos sanguneos, retardo na circulao de sangue e favorece a formao de ateroma, cujo resultado a obstruo coronariana com subsequentes crises de angina. Os sinais e sintomas descritos so: edema e poliria (uma das funes dos rins controlar a gua do corpo; se sua energia Yang estiver comprometida, no conseguir exercer sua funo); suor intenso (o Yang no corpo que controla a abertura e fechamento dos poros; se fraco, faltar controle); extremidades frias (falta do Yang para aquecer); palpitao (causada pela reduo do Yang do corao); cianose nos lbios e perda da conscincia em funo da deficincia da energia e do sangue (isquemia). Observa-se lngua plida, pulso profundo, fino e retardado, conforme avaliao pelos padres da medicina chinesa. O tratamento baseia-se na tcnica de moxabusto** e punturao em pontos de acupuntura prprios, com o propsito de promover o aquecimento dos rins. O aquecimento propicia o retorno da energia
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Yang para fortalecer o corao. Os pontos especficos para o tratamento so seguidos de suas respectivas funes na fisiopatologia chinesa.14 A explicao da fisiopatologia energtica da forma plenitude ou estagnao de Qi (energia) e de Xue (sangue): sangue do corao estagnante baseia-se, tambm, na Teoria dos Cinco Elementos pela interpretao dos Ciclos da Gerao e do Controle. Envolve o fgado, o corao, o bao-pncreas e os rins em estado de desarmonia causada pela plenitude do fgado sobre os demais (FIG. 1). O termo plenitude refere-se condio de excesso, no sentido negativo, de um elemento sobre outro. Um dos fatores que contribuem para a plenitude do fgado so as emoes reprimidas, especialmente raiva, revolta, tenso, estresse mental e fsico, que, se no forem resolvidas, podem evoluir para estagnao e bloqueios na circulao e no corpo14. A plenitude do fgado sobre o corao pode ser entendida pela anlise da Sequncia da Gerao, em que o fgado o gerador do corao, com a funo, nessa sequncia, de gerar, no sentido de nutrir, semelhana da me que gera o filho. Nas palavras de Maciocia, o Fgado (Gan) a me do Corao (Xin) o Fgado Gan estoca o sangue (Xue) [...] Se o sangue (Xue) do Fgado (Gan) estiver debilitado, o Corao (Xin) sofrer.13 Entretanto, se essa nutrio for excessiva, causar sobrecarga energtica ao corao pela sua plenitude, considerada nociva. Situaes dessa natureza prejudicam o corao e diminuem o fluxo sanguneo, levando isquemia cardaca, que se manifesta por dor torcica com irradiao para o trajeto do meridiano do corao. A lngua mostra-se prpura, com pontos avermelhados, com ou sem margem lingual avermelhada. Os pulsos, segundo os critrios diagnsticos chineses, apresentamse tensos e inconstantes, tambm denominados intermitentes (irregulares). Esse quadro pode ainda evoluir para o infarto agudo do miocrdio.14 A condio de excesso do fgado sobre o bao explicada ao estudar a sequncia do controle (dominncia, auxlio) (FIG. 1). Nessa sequncia, o fgado o controlador do bao-pncreas, este do rim, que por sua vez controla o corao. em situaes fisiolgicas, o sistema baopncreas acoplado ao estmago controlado pelo sistema fgado. Isso significa que o fgado o controlador, no sentido de assistir o estmago a decompor e a digerir os alimentos, assim como auxilia o bao a transformar esses alimentos em nutrientes, sob a forma de essncia nutricional 14 Todavia, quando a funo do fgado de controlar se torna desordenada ou excessiva, interfere negativamente no elemento que domina (bao-pncreas), diminuindo sua capacidade funcional. Dessa forma, o bao-pncreas e o estmago se tornaro insuficientes para exercer sua funo energtica relativa transformao e transporte dos lquidos orgnicos. Como resultado, pode-se desenvolver o quadro de estagnao por mucosidade,

Moxabusto uma tcnica da medicina chinesa que consiste na estimulao em pontos de acupuntura por meio da utilizao de um basto aquecido de uma erva conhecida como Artemsia vulgaris.15

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fator patognico na medicina chinesa relacionado disfuno do sistema bao-pncreas. A mucosidade, por sua caracterstica espessa e pesada, causa bloqueios e obstrues [...] nos vasos do corao.14 Por outro lado, ainda segundo a anlise desta sequncia, o bao-pncreas insuficiente pelo excesso do fgado, alm de propiciar a formao da mucosidade, favorece a debilidade do rim com consequente perda da fora de sustentabilidade ao corao, j que essa funo conferida aos rins. Dessa forma, pelo prisma do Ciclo do Controle, um fgado em plenitude (excesso), pode levar insuficincia do bao-pncreas e do estmago que, por sua vez, leva formao da mucosidade, e esta, obstruo dos vasos corao.13 O princpio de tratamento proposto para esta manifestao da angina harmonizar o Fgado, reforar o Corao, tratar a estagnao torcica e a estagnao de Qi (Energia) e Xu (Sangue) atravs dos mtodos de moxaterapia e acupuntura.14 Ross2 acredita que a Forma plenitude ou estagnao de Qi e de Xue pode tambm ocorrer em razo da evoluo da deficincia de Yang (energia) do corao, sem necessariamente envolver os ciclos de gerao e controle. A deficincia da energia provoca dficit na fora do corao para movimentar o sangue, condio que pode se agravar e progredir para estase do sangue, tanto no prprio rgo quanto na circulao sangunea. Essa estagnao provoca dor e opresso na regio do corao, que pode estar acompanhada de desconforto ao longo do meridiano do corao, e reflete as crises de dor da angina pectris. Como se percebe, o tratamento da angina pela tica chinesa requer conhecimento e pesquisa a respeito dos conceitos tericos e dos padres de doenas que norteiam a prtica clnica da MTC. Conforme exposto, a conduta teraputica baseia-se em um diagnstico diferencial de acordo com cada caso, o que demonstra que a abordagem envolver um olhar especfico e uma conduta diferenciada para cada paciente. preciso, pois, nos dizeres dos expoentes desta prtica oriental, buscar o equilbrio energtico no somente do corao, rgo onde se manifesta a dor, mas tambm dos outros rgos desarmnicos envolvidos. Alm disso, como a teraputica preconiza o tratamento integral, necessrio trabalhar o campo emocional do paciente juntamente com o equilbrio do organismo fsico na busca do restabelecimento e da manuteno da sade. EVIDNCIAS CIENTFICAS DA AO ENDGENA DA ACUPUNTURA Com a introduo da acupuntura no Ocidente, a forma de abordagem filosfica do pensamento chins impeliu a comunidade cientfica ocidental a instituir pesquisas na busca de evidncias e comprovaes de seus efeitos teraputicos.15 Evidenciou-se que o mecanismo de ao da acupuntura no organismo ocorre pelas vias do sistema nervoso autnomo. A estimulao nos pontos de acupuntura

na periferia emite sinais que trafegam pela medula espinhal at o sistema nervoso central e retornam pela via eferente, produzindo reflexos orgnicos internos nos rgos e nas vsceras. Essa atividade reflexa influencia o funcionamento interno ao provocar a liberao de mediadores qumicos no organismo.10 Estudos cientficos revelam que a ao endgena da acupuntura induz a liberao de neurotransmissores, como serotonina, acetilcolina, betaendorfinas, substncia P, dopamina, clulas fagocitrias e corticoides, dentre outros.11 Os efeitos da acupuntura foram demonstrados em vrias doenas, dentre elas, na angina pectris. Em um estudo, o tratamento por acupuntura foi comparado ao tratamento com comprimido placebo em 21 pacientes. Segundo a pesquisa, o nmero mdio de ataques de angina caiu, em 4 semanas, de 12 para 10,6 com os comprimidos de placebo e, 12 para 6,1 no perodo do tratamento por acupuntura.10 Outra investigao demonstrou resultados positivos em pacientes com angina estvel tratados por acupuntura. Em um grupo foram inseridas agulhas em pontos reconhecidos de acupuntura e no outro, em pontos inespecficos, porm nos mesmos segmentos corporais. Os resultados mostraram que os do primeiro grupo apresentaram uma reduo no consumo de nitrato de gliceril (Isordil) e na frequncia de ataques anginosos. Alm disso, as crises de angina no primeiro grupo foram mais brandas do que as do segundo grupo. 16 Pela anlise dos dados, percebe-se que a teoria dos pontos de acupuntura tem sua eficcia confirmada, j que os resultados positivos foram observados no grupo de pacientes tratados em pontos reais de acupuntura em detrimento daqueles que receberam agulhas em pontos inespecficos. Outros estudos realizados indicam aumento da tolerncia ao exerccio e da reduo do uso dos nitratos em decorrncia do uso da acupuntura na angina.17 Ernest e White10 colocam que h hipteses de que a acupuntura pode reduzir o tnus simptico e que pode ser eficaz no tratamento da angina estvel: Parece possvel que um vasodilatador seja liberado pela acupuntura ou que a dor possa ser aliviada [...], o que, por sua vez, leva ao tnus simptico reduzido. Pesquisadores relataram melhora significativa na resistncia ao exerccio em pacientes com angina estvel tratados com acupuntura e com combinao de ginseng (Panax quinquefolium), astrgalo (Astragalus membranaceus) e anglica (Angelica sinensis) em infuso intravenosa.1,18,19 Estudiosos da Universidade Federal de Belo Horizonte (UFMG) levantaram a hiptese de uma ligao entre a acupuntura e a liberao endgena de um neurotransmissor, o xido ntrico (NO), cuja propriedade vasodilatadora atua na regulao do tnus vascular. Em uma pesquisa experimental realizada com roedores para mensurar a capacidade da acupuntura em inibir a dor, esses estudiosos sugeriram que a eletroacupuntura na frequncia de 100 hertz, durante 20 minutos, no ponto E36, poderia induzir a ativao da via de sntese do NO,
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com a ativao da L-arginina, aminocido produzido no organismo necessrio sntese do NO12. O NO um gs solvel de radical livre encontrado na atmosfera e produzido pelas clulas endoteliais e por macrfagos, com funo fisiolgica dilatadora venosa e manuteno do fluxo sanguneo. Na farmacologia o princpio ativo dos nitratos (nitroglicerina e isossorbida) utilizados nas doenas cardiovasculares, como a angina e o infarto do miocrdio, para alvio dos sintomas dolorosos. O efeito da terapia antianginosa advm da venodilatao, reduo da ps-carga e aumento da dilatao coronariana, o que melhora a perfuso do miocrdio e propicia analgesia pelo alvio imediato da dor. O rpido efeito vasodilatador dos nitratos ocorre 1 a 3 minutos aps sua dissoluo, sendo indicados, profilaticamente, para prevenir e abortar os ataques anginosos 10,20-22. Os resultados da pesquisa na UFMG demonstraram que a inibio da dor foi promovida pela insero de agulhas no ponto E36. J a insero de agulhas a 10 mm dos pontos reconhecidos de acupuntura no apresentou o resultado esperado. Os pesquisadores concluram que a estimulao eltrica no ponto E36 parece servir como mediadora da antinocicepo (inibio da dor) ao atuar na sntese endgena do NO. Nesta pesquisa, indicou-se, tambm, a existncia de pontos reais de acupuntura ao se demonstrar que os resultados favorveis foram obtidos pela punturao nos locais prprios em meridianos, o mesmo no ocorrendo em pontos inespecficos.12 Outros pesquisadores tambm apontam a ao da acupuntura eltrica transcutnea em pontos de acupuntura (transcutaneal eletrical nerve stimulation TENS) no alvio dos sintomas dolorosos da angina pectris.23,24 Em uma reviso da World Health Organization (WHO),25 publicada pelo Journal of Internal Medicine, sobre as doenas que podem ser tratadas por acupuntura , estudiosos descreveram que pesquisas realizadas tm avaliado a ao dessa prtica na dilatao das artrias coronarianas, cujos resultados comparam-se injeo endovenosa de nitrato de isossorbida (Isordil) utilizado no tratamento da angina26. Observou-se que o efeito benfico da acupuntura sobre o ventrculo esquerdo em pacientes com doenas coronarianas mais eficaz do que o uso da nifedipina e do nitrato de isossorbida.27 Diante das revises tericas a respeito da MTC e dos resultados dos estudos com a utilizao da acupuntura, passamos a discutir as convergncias dessa prtica com as propostas de cuidado do enfermeiro ao paciente que tem angina estvel. A ACUPUNTURA E OS CUIDADOS DO ENFERMEIRO No mbito da totalidade do cuidado em enfermagem, a filosofia da MTC que contempla o cuidado integral ao paciente em seu processo sade-doena encontra afinidade com a abordagem holstica do papel cuidador do enfermeiro, cujo eixo norteador deve centrar-se na integralidade da ateno. nesse campo que o enfermeiro
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pode associar terapias complementares, como a acupuntura, ao plano de cuidados de enfermagem, tendo em vista o benefcio do paciente.28 Os resultados das investigaes cientficas no contexto prtico da acupuntura demonstraram que essa modalidade de tratamento parece ser eficaz e segura, seja pelo seu efeito endgeno citado pelos pesquisadores, seja pelos padres de doenas do mtodo chins voltados para a angina estvel. Contudo, estudos apontam que a adoo da acupuntura requer um conhecimento das concepes chinesas sobre doenas, visto que as intervenes teraputicas esto vinculadas compreenso e aplicao dos preceitos que constituem o fundamento terico da MTC, bastante diferentes da medicina ocidental.10 Os conceitos, as bases e a filosofia chinesa parecem abstratos e simblicos. O indivduo considerado em sua totalidade, na qual sinais e sintomas, doente e doena, corpo e mente se entrelaam, formando um conjunto integrado.2 A literatura chinesa identifica padres de sndromes com diagnsticos diferenciados e prope conjuntos de pontos de acupuntura especficos ao tratamento, porm amplia a teraputica ao preconizar que tais pontos devem ser modificados para atender o paciente em seu universo singular, o que torna o tratamento nico. 11 Essa forma de ver o doente se aproxima do mtodo teraputico baseado no cuidado amplo da enfermagem. A conduta bsica assistencial do enfermeiro ao paciente anginoso estvel, mas em crise, orienta, alm dos cuidados com a terapia medicamentosa e com o oxignio, priorizar o controle ou o alvio da dor.28 Deve ter como princpio norteador a prpria preveno da crise pela observao dos sinais e sintomas precipitadores da dor, pela monitorizao dos dados vitais, da oximetria de pulso e da gasometria arterial, importantes para adequar a funo respiratria terapia com O2 e estabilizar a funo cardaca. necessrio avaliar o estado mental quanto ao desenvolvimento de confuso e desorientao, indicativos de piora. Deve-se atentar para as alteraes do eletrocardiograma e avaliar os valores dos exames laboratoriais; oferecer apoio emocional para reduzir a ansiedade e o medo; promover a conscincia do processo patolgico pelo paciente, a compreenso do cuidado prescrito e a importncia em aderir ao programa de autocuidado aps estabilizao do quadro clnico.28 Outras atribuies so: enfatizar a necessidade de avaliao peridica com o mdico para reduzir riscos de complicaes futuras; ensinar o uso correto da medicao prescrita; ressaltar a importncia em adotar uma dieta balanceada hipocalrica e hipossdica como preveno; proporcionar auxlio e sugerir mudanas no estilo e no hbito de vida para limitar os ataques futuros, aumentar a estabilidade cardaca e prevenir as complicaes do miocrdio.28 Cabe salientar que esses cuidados se restringem, geralmente, permanncia do paciente no hospital, s orientaes relativas aderncia ao tratamento ps-alta,

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ou, ainda, ao atendimento nos demais servios de sade que no aderiram s prticas integrativas, como a acupuntura, recomendadas pelo Ministrio da Sade.5 A ampliao da formao do enfermeiro para o contexto da acupuntura permite o acompanhamento contnuo ao incorporar a teraputica chinesa que preconiza a assistncia integral. Ao trabalhar com a acupuntura em unidades de sade que utilizam mtodos no alopticos, o enfermeiro ter maiores oportunidades de promover o cuidado frequente ao paciente, uma vez que o acompanhar continuadamente nas sesses de acupuntura, cuidado que se estender alm dos limites do tratamento na fase aguda da doena; ter a oportunidade de estimul-lo a relatar os sintomas de dor no peito, sua intensidade, durao e frequncia, assim como cansao e falta de ar, sentidos em sua vida diria, o que lhe permitir estar atento para intervir preventivamente antes que tais sintomas evoluam para a piora do quadro clnico.7 Poder tambm, por estar mais prximo ao paciente e atend-lo sistematicamente, indicar consultas mdicas para a avaliao do estado geral de sade e da estabilidade clnica. importante que esse profissional mantenha contato com o mdico e com sua equipe de trabalho para gerar uma complementaridade entre os saberes dos profissionais envolvidos e promover o acompanhamento conjunto.8 Outro fator a considerar que, conforme os resultados das pesquisas sobre a ao endgena da acupuntura, sua aplicao parece induzir a liberao de neurotransmissores endgenos, como serotonina e xido ntrico (NO), dentre outros. Esse mais um benefcio da adoo da acupuntura pelo enfermeiro, no sentido de poder contribuir para a reduo do uso dos nitratos, j que a acupuntura parece contribuir para sua ativao endgena.11,12 Alm disso, a acupuntura pode propiciar a melhora da qualidade de vida, j que tem ao na reduo da dor, da ansiedade e na melhora do estado emocional, tambm demonstrado nas pesquisas. Cabe enfatizar que, embora o cuidado do enfermeiro-acupunturista seja mais direcionado ao tratamento e preveno da reincidncia das crises da angina estvel, esse profissional pode atuar tambm na fase aguda. A teraputica por acupuntura prev pontos especficos para intervir durante o episdio de dor.3,13 Note-se que possvel incorporar a acupuntura aos cuidados do enfermeiro na ateno integral ao paciente com angina estvel. CONSIDERAES FINAIS Neste estudo indicou-se que a utilizao da acupuntura pelo enfermeiro-acupunturista poder ser mais um

recurso a contribuir com a humanizao do cuidado da enfermagem. A humanizao envolve o cuidado ao paciente e todos aqueles que esto envolvidos no contexto sade-doena. Estende-se, dessa forma, famlia, equipe multiprofissional e ao ambiente onde est inserido. A proposta da acupuntura consiste na humanizao da assistncia de enfermagem ao propor um olhar amplo ao paciente em sua esfera biopsicossocioespiritual. A pesquisa bibliogrfica realizada permitiu identificar as relaes da acupuntura com os cuidados do enfermeiro, correlacionando ambos assistncia ao paciente com angina estvel. Sua associao uma possibilidade para a prestao da assistncia no sentido da totalidade do cuidado, cujo princpio permite a busca por terapias complementares e seguras, visando ao benefcio do paciente. Todavia, h que considerar que a adoo da acupuntura pressupe, num primeiro momento, a disposio do profissional em olhar o paciente em seu universo singular, no sentido de superar desafios rumo construo da integralidade do cuidado. Esse movimento requer a busca de uma compreenso mais detalhada sobre os fatores que envolvem um processo sade-doena, que esconde por traz de sinais e sintomas, um contexto emocional, familiar, profissional e social onde est inserido o paciente. Segundo, a prtica da acupuntura sinaliza a necessidade de compreender que as condutas teraputicas da medicina chinesa esto vinculadas observncia dos seus preceitos gerais norteadores, o que requer estudo e capacitao para sua aplicao segura. Infere-se que essa capacitao abrange, alm de uma especializao ocidental em acupuntura, um mergulho nos fundamentos clssicos da medicina chinesa, que considera o corpo e a mente como um todo integrado e, portanto, inseparvel no contexto sade-doena. Por fim, cabe lembrar que o contexto atual da acupuntura no Brasil est em processo de legalizao. Portanto, importante que os profissionais de enfermagem se mobilizem e busquem inteirar-se das dimenses ticolegais que hoje permeiam a prtica multiprofissional da acupuntura no Pas. AGRADECIMENTOS Agradeo doutora e mestra, Elisabeth Siqueira, pela dedicao, pacincia e contnuo esforo rumo ao propsito em no somente orientar, mas assimilar o contedo filosfico da MTC, fazendo correlao aos cuidados do enfermeiro. minha filha e ao meu esposo, pelo apoio e compreenso nos momentos ausentes, que no foram poucos.

REFERNCIAS
1. Smeltzer SC, Bare BG, Brunner S. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. 2. Ross J, Zang Fu. Sistemas de rgos e vsceras da medicina tradicional chinesa. So Paulo: Roca; 1994. 3. Wenbu X. Tratado de medicina chinesa. So Paulo: Roca; 1993.

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Os cuidados do enfermeiro-acupunturista ao paciente com angina estvel: uma relao rumo integralidade da assistncia

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Data de submisso: 4/8/2010 Data de aprovao: 14/4/2010

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PREVENO DO TABAGISMO NA ADOLESCNCIA: UM DESAFIO PARA A ENFERMAGEM

ADOLESCENT TOBACCO SMOKING PREVENTION: A CHALLENGE FOR NURSES PREVENCIN DEL TABAQUISMO EN LA ADOLESCENCIA: UN DESAFO PARA LOS ENFERMEROS
Mirian Pereira Nepomuceno Giron1 Denise Pereira de Souza1 Ana Paula Lettiere Fulco2

RESUMO
Com este estudo, buscou-se conhecer a expanso tabgica e a dependncia nicotnica nos diferentes contextos sociais: individual, familiar, escolar, grupo de pares, miditicos, comunidade de convivncias, estilo e hbito de vida, propcios tanto aos riscos quanto proteo ao uso de drogas lcitas/ilcitas. Objetivou-se discutir a atuao do enfermeiro na preveno do tabagismo na adolescncia, com nfase no cuidado de educar um sujeito capaz de intervir de forma construtiva/reflexiva no processo de construo de sua identidade, num contexto histrico-cultural de relaes sociais. Trata-se de um estudo bibliogrfico do tipo reviso narrativa. A coleta de dados foi realizada por meio de busca em produes cientficas indexadas na Biblioteca Virtual de Sade, nos ltimos nove anos. A discusso dos dados foi organizada em categorias temticas. Concluiu-se que o enfermeiro, na sua assistncia prestada, deve tambm ter o compromisso de prevenir ao tabagismo na adolescncia junto com a comunidade. Palavras-chave: Adolescncia; Tabagismo; Enfermagem em Sade Pblica.

ABSTRACT
This study sought to investigate the increase in tobacco smoking and nicotine addiction in different social contexts: individually, in the family, in school, in peer groups, in the media, in friendship communities, that is social situations that can promote the use of legal or illegal drugs or, on the other hand, can work for the prevention of its use. Our goal is to discuss the role of nurses in the prevention of tobacco smoking during adolescence, with an emphasis to instructing professional nurses to intervene constructively and reflectively in the process of identity building in the historical and cultural context of social relationships. This is a bibliographic study that adopts a narrative form. The data collection was performed by searching the scientific production indexed on the Virtual Health Library in the past nine years. The data discussion was organized into thematic categories. Our conclusion is that nursing care assistance should include the prevention of adolescent tobacco smoking in his/her community. Key words: Adolescence; Tobacco Smoking; Public Health Nursing.

RESUMEN
Este artculo investiga la expansin del tabaquismo y la dependencia de nicotina en diferentes medios sociales: individual, familiar, escolar, grupos de parejas, mediticos, comunidades de convivencia, estilo de vida y costumbres, propicios tanto para los riesgos como para la proteccin del uso de drogas lcitas e ilcitas. El objetivo es discutir la actuacin del enfermero en la prevencin del tabaquismo en la adolescencia, enfatizando el cuidado de educar profesionales capaces de intervenir de forma positiva/reflexiva en el proceso de construccin de su identidad en un contexto histrico-cultural de relaciones sociales. En este estudio bibliogrfico de revisin narrativa la recogida de datos se efectu buscndolos en producciones cientficas indexadas en la Biblioteca Virtual en Salud durante los ltimos nueve aos. La discusin de datos se organiz en categoras temticas. Concluimos que el trabajo del enfermero tambin debe incluir la prevencin del tabaquismo en los adolescentes de su comunidad. Palabras clave: Adolescencia; Tabaquismo; Enfermera en Salud Pblica.

INTRODUO
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Acadmica do Curso de Graduao em Enfermagem do Centro Universitrio Plnio Leite. Psicloga. Psicanalista Membro-Participante de formaes clnicas do Campo Lacaniano. Mestre pelo Programa de Ps-Graduao em Psicanlise Stricto Senso, rea de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Especialista (Lato Sensu) em Psicologia Clnica pelo Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Docente do Centro Universitrio Plnio Leite. Docente do Instituto A Vez do Mestre, da Universidade Cndido. Endereo para correspondncia: Rua Jacinto Rabelo, n 220, Coelho So Gonalo-RJ. CEP: 24740-070. E-mail: marigiron20@yahoo.com.br e mirian_giron@ yahoo.com.br Telefones: (21)3712-4307/(21)8116-9279.

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Preveno do tabagismo na adolescncia: um desafio para a enfermagem

A concepo de adolescncia, tal como se conhece na atualidade, pode ser definida como um perodo de transio entre a infncia e a idade adulta. Nesse perodo, o indivduo experimenta inmeras modificaes nas esferas biolgica, social e psicolgica, necessrias para que se possa assumir o papel de adulto na sociedade.1 Em meio a esse contexto, Malcon e Menezes,2 salientam que a indstria do cigarro, conhecedora do potencial de mercado, direciona seu marketing, principalmente, para essa faixa etria, assim como para as mulheres, pois nessa fase da vida esto sujeitos a tomar decises desacertadas pelo desconhecimento da dependncia que a nicotina causar por toda a vida. Nesse sentido, o tabagismo o principal fator de risco para enfermidades e incapacitaes prematuras e evitveis, tornando-se importante sua preveno e seu estudo. na adolescncia que ocorre a iniciao do uso do tabaco, no somente pelo esprito de experimentao do novo, mas como fator de identificao com o grupo, pela associao do cigarro ao estilo de vida moderno, pela licitude e aceitao social da droga, assim como pelo fcil acesso droga nos estabelecimentos de venda. Considerando a complexidade das questes que envolvem o uso do tabaco, a dependncia qumica e o prejuzo na economia do Pas, especialmente nas reas da sade, previdncia e assistncia social, sentimo-nos motivados a desenvolver este estudo, uma vez que os adolescentes so suscetveis experimentao de drogas psicoativas que, em longo prazo, geraro morbidades, de modo que a formao de resilincia, entendida como um processo dinmico envolvendo uma adaptao positiva diante de situaes de adversidades significativas, pode contribuir para o no uso do tabaco.3 Nesse processo, a enfermagem tem uma responsabilidade fundamental no trabalho de sade com adolescentes, tendo em vista a busca da equidade na realizao das prticas, a ampliao da autonomia e corresponsabilizao de adolescentes homens e mulheres no lidar com a vida e a preveno de agravos que trazem sofrimentos ao adolescente.3 Nas suas aes com adolescentes, a enfermagem deve se basear nos princpios da articulao interinstitucional, da interdisciplinaridade, da instrumentalidade de aes de capacitao e mobilizao para a construo de prticas emancipatrias e da transversalidade do compromisso com a promoo sade do adolescente, nos inmeros espaos de atuao.1 Dessa forma, um campo de atuao da enfermagem na adolescncia reside no combate ao tabagismo precoce, pois, atualmente, o tabagismo amplamente reconhecido como uma doena epidmica resultante da dependncia de nicotina e classificado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncias psicoativas na dcima Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10).4 Assim, o estudo se torna relevante, pois, segundo dados do relatrio da OMS,5 o tabaco um fator de risco para
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seis das oito principais causas de morte no mundo e mata uma pessoa a cada seis segundos. O tabaco mata de um tero metade de todas as pessoas que o usam. Estas ltimas morrem prematuramente, ou seja, 15 anos antes do normal. Hoje, o consumo de tabaco causa mais de 5 milhes de falecimento ao ano, de modo que a previso para 2030, a menos que medidas urgentes sejam tomadas, subir para mais de 8 milhes. Se as tendncias atuais se seguirem, estima-se que cerca de 500 milhes de pessoas vivas hoje morrero como resultado do consumo do tabaco. Durante o sculo XXI, o tabaco poder matar at 1 milho de pessoas. Vale ressaltar que a legislao federal6 vigente sobre tabaco, no Brasil, oferece proteo aos jovens quanto venda e entrega de substncias psicoativas, segundo Lei n 8.069 de 13 de julho de 1990 Estatuto da Criana e do Adolescente; ainda h a proibio quanto publicidade de produtos derivados do tabaco, conforme a Lei n 10.167, de 27 de dezembro de 2000; alm da proibio do trabalho do menor de 18 anos na colheita, pelo beneficiamento ou industrializao do fumo segundo a Portaria do Ministrio do Trabalho e Emprego n 6, de 5 de fevereiro de 2001. Veta, alm disso, a comercializao de alimentos no formato de cigarros ou cigarretes e uso de embalagens de alimentos que simulem a embalagem de cigarros, conforme a Resoluo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria n 304, de 7 de novembro de 2002. Diante do exposto, surge a seguinte questo: como o enfermeiro pode contribuir para a preveno do tabagismo na adolescncia? Portanto, o objeto deste estudo o enfermeiro atuando na preveno do tabagismo na ateno primria e os fatores de risco e de proteo associados ao tabagismo nessa faixa etria, com o objetivo discutir a atuao do enfermeiro na preveno do tabagismo na adolescncia, desvelando sua contribuio na promoo sade. Com este estudo, pretende-se contribuir para a linha de pesquisa Sade da Famlia, na rea predominante enfermagem no cuidado sade da criana e do adolescente. METODOLOGIA A abordagem metodolgica utilizada foi a reviso de literatura, desenvolvida com base em material j elaborado, constitudo, principalmente, de livros e artigos cientficos, com o objetivo de adquirir conhecimento sobre o objeto de estudo da pesquisa.7 O tipo de reviso de literatura escolhida foi a narrativa, que apresenta carter descritivo-discursivo, caracterizandose pela ampla apresentao e discusso de temas de interesse cientfico. Ela permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temtica especfica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto.8 A coleta de dados foi realizada na Biblioteca Virtual de Sade (BVS), tendo como base de dados: LILACS, ADOLEC e BDENF nos quais utilizamos como descritores:

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adolescncia, tabagismo, enfermagem em sade pblica. Inicialmente, a pesquisa foi realizada com cada descritor individualmente e associados. Partindo desses resultados, realizou-se uma pr-leitura e a leitura seletiva, na qual elegemos 24 produes cientficas escritas entre o perodo de 1998 a 2007. Nas bases de dados LILACS, ADOLEC e BDENF, a busca utilizando os descritores adolescncia + enfermagem em sade pblica resultou em oito artigos no qual no se contemplavam o objeto nem o objetivo deste estudo. E na busca utilizando os descritores tabagismo + enfermagem em sade pblica nenhum artigo foi encontrado. Descartamos, ainda, os repetidos e os que no contribuam com o objetivo e objeto do estudo. Aps a seleo da bibliografia potencial, realizamos a leitura crtica e interpretativa dela e fizemos a anlise temtica dos dados, o que gerou as categorias temticas a seguir. DESCRIO E DISCUSSO DOS DADOS De acordo com a anlise dos dados, com base na bibliografia potencial, foi possvel identificar e eleger as seguintes categorias temticas: 1) A expanso do tabagismo e a dependncia do tabaco; 2) Conhecendo os meios de risco e fatores de proteo no tabagismo; 3) Enfermagem em sade pblica pela sade coletiva com um olhar preventivo. Seguem-se a descrio e a discusso dos dados conforme sua categorizao. importante lembrar que alguns artigos foram utilizados em mais de uma categoria. A expanso do consumo do tabaco e a dependncia causada pela nicotina Essa categoria trata da expanso do tabaco no Pas em escalas cada vez maiores, levando a um efeito negativo na qualidade de vida da populao em geral, principalmente entre os jovens. Raw e Laranjeiras9 alertam sobre o consumo do tabaco: mais de 40 anos se sucederam e mesmo assim ainda hoje permanece sendo comercializado e permitido por lei, tornando-se uma epidemia no Pas e com estimativas no animadoras sobre a dependncia causada pela nicotina. Balbani e Montovani10 descrevem os mtodos utilizados para o tratamento da dependncia da nicotina, iniciando pelo aconselhamento, tendo no dilogo com o paciente e seus familiares o primeiro passo para abandono do fumo. O segundo passo identificar o grau de dependncia da nicotina e estabelecer a forma de tratamento adequado com farmacoterpicos, reposio de nicotina, alm de terapias cognitivo-comportamentais e grupos de autoajuda. Cavalcante11 justifica a expanso do tabaco afirmando que a indstria do fumo utiliza estratgias bem elaboradas para o marketing em prol do tabaco, estabelecendo um pblico-alvo cada vez maior no mundo inteiro, tendo como foco a vulnerabilidade de cada segmento social,

o que torna o tabagismo uma doena transmissvel pela publicidade. Diante de tal insistncia miditica, Sales et al.12 citam um teste como recurso para a classificao da dependncia nicotnica o Teste de Fagerstron. Esse teste, padronizado pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA), tem a finalidade de avaliar e pontuar os perfis tabgico, psicolgico, presena de comorbidades, grau de dependncia nicotnica, motivao e preparao para a tarefa de parar de fumar. Mais do que a procura ao tratamento para o abandono da dependncia nicotnica, os indivduos fumantes buscam no servio ambulatorial uma rede social (grupos de autoajuda) por meio da qual possam compartilhar e relatar suas vivncias, at mesmo com ex-fumantes veteranos, de modo que haja uma reflexo sobre o autoconhecimento para enfrentar a dificuldade e tambm prevenir uma possvel recada. Horta et al . 13 ratificam que a indstria do tabaco permanece direcionando a oferta e a seduo do seu produto a diferentes movimentos sociais e nos lugares, com incremento progressivo populao jovem. Quanto questo de gnero, os autores observam que a consequncia do assdio a prevalncia maior de consumo de tabaco entre as adolescentes do sexo feminino na regio Sul do Pas. Segundo o Inqurito de Tabagismo em Escolares, 14 vrios estudos mostram que a adolescncia o grupo de idade de maior risco para se iniciar a fumar. Nos anos de transio entre o ensino mdio e superior, mais usurios do tabaco iniciam, desenvolvem e estabilizam seu comportamento de fumar. Castro et al.14 constatam, diante da proliferao do fumo e da oferta sedutora da mdia, que quanto maior a gravidade da dependncia nicotnica, maior o prejuzo na qualidade de vida, na perda da vitalidade e no aumento das comorbidades, ou seja, h uma queda no estado geral da sade. Nessa categoria temtica, Cavalcante1 e Horta et al.13 so enfticos quanto expanso do tabagismo decorrente dos altos investimentos feitos pela indstria do tabaco, tornando-o uma droga sedutora e de fcil acesso, principalmente populao jovem. Horta et al.13 ainda salientam que a expanso do tabaco perpassa a questo de gnero, o que tambm compromete quando no agrava, no futuro, a qualidade de vida da gestante e de seu beb. A publicidade tem como consequncia imediata a expanso do tabaco. Assim como Horta et al ., 13 Cavalcante11, Raw e Laranjeiras9 tambm insistem em que o tabagismo atingiu os atuais nveis de consumo em razo da forma como foi inserido em nossa sociedade, sua comercializao e legalizao. Balbani e Montovani10 e Sales et al.12 concordam que no tratamento da dependncia da nicotina h necessidade de um suporte teraputico com psicoterapia e grupos de autoajuda, alm do tratamento de rotina: reposio de nicotina e farmacoterpicos. Alm disso, Sales et al.12 ressaltam que os adictos buscam no servio de
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sade uma rede de apoio para melhor enfrentamento da dependncia. E Castro et al.15 reiteram dizendo que o prejuzo na qualidade de vida diretamente proporcional gravidade da dependncia nicotcina. As evidncias cientficas, hoje, apresentam o tabagismo como uma doena gerada pela dependncia fsica da nicotina e pelo aspecto psicossocial do hbito de fumar que obriga seus consumidores e o seu entorno a se exporem a mais de 4.700 substncias txicas.15 O consumo do tabaco continua a avanar de maneira assustadora, e a sensao de que as estratgias em favor do tabaco esto anos luz nossa frente. Os esforos devero estar voltados para o combate eficiente diante dessa gravidade complexa que interfere na sade coletiva mundial.16 O 1 Tratado Internacional de Sade Pblica16 diz, ainda, que os fatores que facilitam a obteno de cigarros, como o baixo custo, somada a atividades de promoo e publicidade, associando-os a imagens de beleza, sucesso, liberdade, poder, inteligncia e outros atributos desejados, especialmente pelos jovens, criaram, durante anos, uma aura de aceitao social e de imagem positiva do comportamento de fumar. O sucesso dessas estratgias traduzido no fato de que 90% dos fumantes comeam a fumar at os 19 anos de idade. Percebe-se que, apesar das campanhas antitabaco do governo federal, h uma proporcionalidade entre a expanso do consumo do tabaco e a dependncia da nicotina. Fica tambm explcita a grande participao da mdia capitalista na expanso do fumo. Conhecendo os meios de risco e fatores de proteo como estratgia no combate ao tabagismo na adolescncia Nesta categoria, abordam-se os meios de risco para o consumo do tabaco, ao mesmo tempo em que se discutem os fatores de proteo como estratgia no combate ao tabagismo na adolescncia. De acordo com os dados colhidos, Segat et al.17 confirmam a grande influncia exercida pelos grupos de amigos entre os adolescentes. A convivncia e a aceitao de um ou mais fumantes criam repetidas oportunidades para a oferta e a consequente introduo do vcio no grupo, revelando a ascendncia exercida pela convivncia e o sentimento de envolvimento grupal desse adolescente. Os autores salientam a importncia das campanhas educativas e das estratgias de recusa oferta de cigarros aos adolescentes no fumantes. Prietsch et al.18 citam a American Academy of Pediatrics, dizendo que alguns aspectos, entre eles a alta prevalncia do hbito de fumar especialmente das mes, cujo ndice est bem acima da mdia internacional para mulheres, que de 29%. Prietsch et al.18 observam, tambm, que o risco de doena respiratria foi de 65% maior para crianas que tinham mes com menor nvel de escolaridade. Ressaltam, ainda, que a aglomerao familiar e o fumo materno apresentam claramente
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efeito-dose resposta ao risco de doena aguda das vias areas inferiores de crianas. Sanchez, Oliveira e Nappo19 constataram que a deciso de um grupo de adolescentes moradores de favelas e arredores de no experimentarem drogas se deveu aos fatores protetores importantes na vida do adolescente, tais como a boa estrutura familiar, a presena da religiosidade como base da formao do comportamento cidado, a disponibilidade de informao sobre a dependncia e suas consequncias, bem como ao estabelecimento de perspectivas de futuro. A espiritualidade e a religiosidade podem contribuir para a construo da personalidade cidad e servem como um modelo particular de preveno ao tabagismo. J Ferigolo et al.20 verificaram com grupos de adolescentes em situao de abandono familiar e evaso escolar que, nessa condio, os jovens se tornaram mais vulnerveis ao uso e dependncia de lcool e tabaco. Constataram, tambm, que essa experimentao precoce contribui para o consumo de substncias psicoativas futuras. Por isso, acreditam que as medidas de preveno deveriam ser aplicadas precocemente a fim de refrear o uso inicial e regular tanto das drogas lcitas como, consequentemente, das ilcitas. Segundo Schenker e Minayo,21 o conceito de risco traduz de maneira geral a exposio a possveis perdas, os fatores de risco que so as condies favorveis para tal, gerando resultados negativos. O uso de drogas inicia-se por aquelas menos nocivas e pelas lcitas. Alguns fatores podem colaborar para a iniciao do uso de drogas: usurios na famlia, envolvimento grupal, escola, comunidade de convivncia e mdia. O uso no unicausal e a preveno do comportamento de risco est no estilo de vida desse adolescente e nos seus fatores de proteo. Chatkin 22 relata que a iniciao ao tabagismo e a manuteno do hbito tm origens genticas e ambientais determinadas e influenciadas pelas bases genticas da adio nicotnica para cada indivduo e, ainda, pelo comportamento do adolescente de experimentar o que lhe novo, na imitao de dolos, nos familiares e amigos fumantes. Esse comportamento tabgico pode determinar uma dependncia orgnica ou no nicotina. Gonalves-Silva et al.23 afirmam que os filhos de pais mais jovens, menos escolarizados, pertencentes a famlias de menor nvel socioeconmico e residentes em moradias com piores condies ambientais, mostraram maior prevalncia de problemas respiratrios associados ao tabagismo. Monego e Jardim24 buscaram conhecer a situao de sade e risco de crianas e adolescentes escolares, constatando a prevalncia de hipertenso arterial, o excesso de peso, o uso de lcool e tabaco como determinantes de riscos para doenas cardiovasculares na idade adulta. Concluram que a escola um espao que deve ser utilizado na promoo sade, capaz de disseminar informaes que sero reproduzidas no seio da famlia sobre o estilo e hbitos de vida saudvel.

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Guedes et al.25 relatam que um dos fatores de risco comportamental predisponente s doenas cardiovasculares (DCV) o uso de tabaco, contribuindo para as manifestaes das DCVs futuras. Enfatizam que a realizao de estratgias na infncia e adolescncia de medidas de promoo da sade que previnem os agravos cardiovasculares. Guedes et al.26 demonstram que adolescentes fumantes apresentam um perfil lipdico-lipoproteico de risco aterognico. Alertam para aes intervencionistas e para a preveno do tabagismo na adolescncia, para que no futuro no ocorra o aparecimento de coronariopatias prematuras em populao adulta jovem. Castro et al.14 constaram, tambm, que a gravidade da dependncia do tabaco est associada a fatores de risco baixa escolaridade, idade e idade do incio do tabagismo. Saito, Silva e Leal 1 relatam que o adolescente frequentemente se expe a situaes de riscos inerentes vivncia inditas, necessidade de experimentao e ao processo de formao de sua identidade adulta, pelo fato dele se sentir indestrutvel, imune, imortal. No h como evitar riscos. Segat et al.,17 Schenker e Minayo21 e Chatkin22 discursam sobre o gregarismo (envolvimento grupal), amigos e familiares fumantes como fatores de risco para a iniciao do tabagismo. No seu processo de busca da identidade adulta, o adolescente transfere a dependncia dos pais para a turma com a qual eles se identificam, explicam Saito, Silva e Leal 1. Chatkin 21 ainda enfatiza que o tabagismo pode no estar somente associado a fatores ambientais, mas tambm queles de origem gentica para cada indivduo. E Saito, Silva e Leal 1 reforam: geneticamente, o organismo de jovens, filhos de pais dependentes, apresenta predisposio dependncia da droga. O desenvolvimento da dependncia depender da interao dessa predisposio com os fatores ambientais que podero proteg-lo ou favorecer o aparecimento da dependncia. A baixa escolaridade e a evaso escolar, como citam Ferigolo et al.20 e Castro et al.,15 so tambm fatores que contribuem para o aumento da vulnerabilidade ao uso do tabaco, bem como sua dependncia. Ferigolo et al.20 cooperam com a discusso, pois trazem a iniciao precoce como fator determinante e proporcional ao uso de outras substncias psicoativas. Quanto ao tabagismo materno, que predispe crianas e futuros adolescentes s doenas respiratrias, Priestsch et al.18 e Gonalves-Silva et al.23 concordam que o menor nvel de escolaridade materno um fator predisponente ao tabagismo. Gonalves-Silva et al.23 relatam, ainda, que condies de moradias desfavorveis associadas ao tabagismo dos moradores do domiclio contribuem para as doenas respiratrias. Monego e Jardim,24 Guedes et al.26 e Guedes et al.25 afirmam que o tabagismo, associado a outros fatores ou no, um fator de risco para doenas cardiovasculares. Segundo a Organizao Pan-Americana de Sade27,

estima-se que 16,6 milhes de mortes, ou um tero de todos os bitos no mundo, resultam de vrias formas de doena cardiovascular. Quanto aos fatores protetores, Sanchez, Oliveira e Nappo19 citam, dentre outros, que a religiosidade, alm de se tratar de um aspecto muito relevante para alguns que experimentam uma situao desfavorvel quanto qualidade de vida, parece ocupar importante papel na famlia, responsvel pela humanizao do indivduo, auxiliando-o na construo de sua personalidade. Alm disso, a religiosidade tambm aparece como importante fonte divulgadora de informaes quanto aos aspectos negativos do uso de drogas, tendo, assim, uma funo ampla permeando os demais fatores protetores: a estrutura familiar, a disponibilidade de acesso a respeito informaes sobre o assunto e as perspectivas de futuro. Segat et al.17 ressaltaram, ainda, a importncia de haver campanhas educativas. Vale ressaltar que a preveno do tabagismo uma medida de proteo de reduo de risco a doenas crnicas. Torna-se fundamental a participao da enfermagem na educao em sade, encorajando as pessoas a alcanar o nvel mais elevado possvel de bemestar, de maneira que elas possam viver com mais sade, prevenindo as doenas causadas pelo uso do tabaco e atinjam ao mximo o prolongamento de suas vidas. Enfermagem em sade pblica pela sade coletiva com um olhar preventivo Nesta categoria, aborda-se a importncia de um olhar preventivo na assistncia bsica ao adolescente, conforme os autores abaixo relacionados. Matumoto et al.28 discutem que o campo de atuao da equipe de enfermagem na sade coletiva no s deve estar envolvido com a prtica do saber tecnolgico com intervenes distintas, como tambm estar voltada para a assistncia no cuidado, respeitando o indivduo no seu momento de dificuldade, que no somente biolgica. A concepo de sade, desde relatrio da OMS de 1948, tripla: biolgica, psicolgica e social ao mesmo tempo. Por isso, a nfase sobre no deixar a equipe de enfermagem manter-se meramente envolvida com as dores do corpo, pois h outros fatores que esto envolvidos no sofrimento humano. Malcon, Menezes e Chathin29 ensinam que aes em nvel de ateno primria para educao e tabagismo devem ser priorizadas, envolvendo a comunidade e o adolescente como alvo, pois mostram que o hbito de fumar dos amigos e dos irmos mais velhos est fortemente associado ao tabagismo em adolescentes e que a escola pode ser o local de inicio da preveno. Assis et al., 30 na investigao socioepidemiolgica realizada com adolescentes estudantes de escolas pblicas e particulares, buscaram conhecer o sentimento que o adolescente possui sobre si mesmo, seus valores e competncias nessa fase da vida to marcada por mudanas biopsicossociais, para que se possa construir
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estratgias de preveno e ateno dos agravos a sade. Giuliano e Hauff31 enfatizam que preciso conhecer profundamente as causas e consequncias do uso do tabaco nessa faixa etria, bem como a melhores estratgias de preveno e combate. Corra e Ferriani32 identificaram que no foram realizadas reflexes aprofundadas sobre novas formas de assistir a sade do adolescente. De modo geral, durante a dcada de 1990, 25% do total das teses de doutorado de enfermagem no faziam meno s polticas de proteo e assistncia sade do adolescente. Cardoso e Cocco33 relatam que, alm do papel preventivo e intervencionista na sade do adolescente, necessrio oferecer um espao para o adolescente manter contatos, dilogos e ser o ator social de um grupo, de modo que possa criar vnculos que facilite a reflexo, gerando, assim, conscientizao, pensamento crtico e luta pelos seus prprios ideais. Henrique et al.34 tambm concordam que se o uso dessas drogas for detectado na fase inicial, o prognstico muito bom. A fim de identificar problemas nas comunidades, indicam e reconhecem que o Teste de triagem do envolvimento com lcool, tabaco e outras substncias uma verso brasileira do Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) um instrumento confivel, satisfatrio, de baixo custo e aplicvel nos servios de sade de nvel primrio e secundrio. Com base no resultado de dependncia nicotnica, esse indivduo ser encaminhado para acompanhamento. De acordo com Ferreira,35 o processo de comunicao com o adolescente deve ultrapassar o simples dilogo e ser um processo de extrema sensibilidade e percepo no entendimento desse sujeito que vive, sofre, produz e reproduz, no seu cotidiano de vida, suas angstias, seus anseios e suas dvidas. Esse intercmbio realizado na prtica do cuidar deve promover o bem-estar, o conforto, o alvio de tenses, contribuindo para a preveno de agravos no campo da sade coletiva. Matumoto28 faz referncia a Pires Filho dizendo:
A sade pblica conforma-se em um campo de saberes e prticas demarcado tradicionalmente pela interveno tcnica e poltica do Estado na assistncia, a qual privilegia a base tcnica do conhecimento cientfico, ancorado nas tcnicas de investigao empricas em particular, na rea bacteriolgica cujas prticas voltam-se tanto para o indivduo como para o coletivo.

meramente biolgico, mas um sujeito social com caractersticas prprias que devem ser o foco para a atuao preventiva do enfermeiro. Assis et al.,30 Giuliano e Hauff31 falam sobre conhecer as questes que relativas adolescncia para que estratgias sejam propostas e alcanadas no controle do tabagismo nesta faixa etria. Malcon, Menezes e Chathin29 e Assis et al.30 concordam que, alm da preveno na rede primria, a escola pode atuar como cooperadora na promoo de fatores de proteo contra o tabagismo, pois as crianas de hoje sero os adolescentes de amanh. No entanto, Schenker e Minayo21 se contrapem dizendo que a escola , ao mesmo tempo, um espao, propcio para o uso de drogas, uma vez que esse ambiente privilegia encontros e interaes entre os jovens aliciadores e aliciados. Nesse sentido, Malcon, Menezes e Chathin29 reforam esse aspecto de risco do colgio ao assinalarem que o hbito de fumar dos amigos e irmos mais velhos exerce influncia sobre a iniciao de tabagismo do adolescente. Cardoso et al.33 e Ferreira35 abordam as questes que envolvem um local que fomente a comunicao e dilogo entre os adolescentes, para que eles possam desenvolver um senso crtico e reflexivo. Saito, Silva e Leal1 corroboram dizendo que educar passa a ser fundamental a criao de espaos para desenvolvimento existindo a necessidade de proteo e preveno de agravos. Para Rouquayrol e Almeida,36 uma estratgia importante para a preveno dos distrbios e agravos no transmissveis (DANT) buscar a mudana na percepo social sobre esses agravos sade e suas complicaes, de forma a minimizar o sentimento de inevitabilidade que ainda as acompanham, demonstrando que elas podem ter seu perfil epidemiolgico modificado por intervenes tanto na sade quanto na educao e mobilizao comunitria, pois os danos causados pelo tabaco tm intensidades muito variveis, podendo levar morte em pouco tempo ou gerar incapacitaes permanentes. Diante do exposto nesta categoria, cabe-nos refletir sobre poder estabelecer uma forma de controle e preveno, pois diversos fatores esto associados experimentao e ao consumo de substncias psicoativas, em particular entre os adolescentes, o que serve como sinal de alerta e reflexo para elaborarmos estratgias em educao ressaltando, assim, o papel da enfermagem na preveno do tabagismo. CONCLUSO Por muito tempo, no contexto histrico da sade pblica, houve um prejuzo muito grande no que tange promoo de sade. A populao vivencia um rebaixamento da qualidade de vida como consequncia do uso do tabaco, registrado na queda da expectativa de vida, nas mortes prematuras, nas incapacitaes permanentes, tudo isso porque o fumo alcanou

J a sade coletiva trata das aes dirigidas ao coletivo e pensa o homem como um ser social que ao mesmo tempo sujeito, ator social, protagonista e objeto da ao; aquele que se submeter s intervenes, alm de a sade coletiva primar pelo conhecimento multiprofissional e interdisciplinar. Dessa maneira, Matumoto28 concorda que o indivduo, digo, o adolescente, no um ser
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nveis assustadores causando grande dependncia nicotnica. O tabagismo considerado uma das principais causas de doenas e agravos no transmissveis, porm prevenveis. Para tanto, entendemos que a ateno primria, grande porta de entrada de todos os usurios do SUS, tem como funo, dentre outras, executar aes preventivas. Essas aes devem ser priorizadas pela sade coletiva, que trata o indivduo como ser social, que seja sensibilizado por numa prtica educativa importante capaz de intervir em benefcio de sua vida, para que alcance escalas crescentes de vitalidade em sua existncia. Diante desse contexto, os adolescentes esto sujeitos a ser influenciados por hbitos e comportamentos no saudveis, que acarretaro agravos sade deles em longo prazo. Diversos fatores esto associados experimentao ou no de drogas lcitas e ilcitas. O adolescente de hoje v-se diante de muitas mudanas e, assim, fica vulnervel ao impacto dos movimentos sociais, da tecnologia, do marketing. Nesse processo de configurao de sua identidade, muitas vezes vivendo situaes muito dramticas, torna-se necessria a construo de uma abordagem que acolha esse indivduo na ateno primria para a preveno do tabagismo. De modo que as aes de enfermagem na ateno primria, ou seja, na sade coletiva, devem estar pautadas por um processo que oferea espao para o adolescente manter dilogo tanto com o grupo como com o enfermeiro, uma vez que este ltimo que educa para o autocuidado. Ao final desta elaborao e diante das observaes realizadas, conclui-se que o enfermeiro, na sua assistncia prestada, no processo de cuidar, deve tambm ter o compromisso de exercer a preveno ao tabagismo na adolescncia, para o declnio dos agravos e do efeito deletrio do tabaco na sade coletiva. Uma atuao inovadora em seu agir, buscando de maneira criativa, tica e poltica um cuidar/ensinando, de maneira produtiva e construtiva, com o objetivo de conduzir esse indivduo a alcanar, em escala cada vez maior, a sade. nesse processo de inter-relao entre o cuidado e a educao que a imagem do enfermeiro indissocivel. Dessa forma, ele reafirma seu papel REFERNCIAS

de educador, na prtica de suas aes, comprometido com a promoo de sade e qualidade de vida da populao. A expanso tabgica proporcional s vtimas do tabaco e est intimamente ligada ao capitalismo, enquanto sustentada pela desinformao das camadas menos privilegiadas, pois a indstria do fumo predominante nos pases em desenvolvimento. Com isso, a adolescncia uma fase particular e suscetvel s novas descobertas prejudiciais ou no do mundo adulto. Portanto, vrios fatores de risco, como familiares e amigos fumantes, envolvimento grupal (gregarismo), abandono familiar, genticos, baixo padro socioeconmico, contribuem para iniciao do uso do tabaco. Mas existem os fatores protetores, como boa estrutura familiar, projeto de vida, informao sobre a dependncia e suas consequncias, escola, religiosidade, que podem resguardar o adolescente do tabagismo. O enfermeiro, como cidado, um educador, pois por meio da educao que acontece a verdadeira conscientizao dos agravos do uso do tabaco para a sade. importante que o enfermeiro tenha como meta cuidar da humanidade, e no somente de um pequeno grupo, que o trabalho de preveno seja prioritrio na ateno primria e tambm que essa ateno deva ultrapassar os conhecidos estabelecimentos de sade. Cada pessoa dever ser um multiplicador de informao sobre a qualidade de vida. Vale salientar, ainda, que uma estratgia importante do enfermeiro na preveno do tabagismo pode ser uma parceria com as escolas e o enfermeiro que vise abordar este assunto como forma de atividade complementar na rede de ensino fundamental e mdio. Com este artigo se props contribuir para a capacitao do enfermeiro e acadmicos de enfermagem no planejamento de estratgias de educao em sade que estimulem o pblico-alvo reflexo crtica sobre o tabaco e suas consequncias, de forma que o enfermeiro deva conhecer as formas de pensar desse grupo, de suas concepes, costumes e comportamentos. Reconhecemos a limitao deste estudo e sugerimos a necessidade de novas pesquisas.

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Data de submisso: 11/5/2009 Data de aprovao: 14/4/2010

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Reflexivo
A IMUNIZAO DOS PROFISSIONAIS DA REA DE SADE: UMA REFLEXO NECESSRIA
HEALTH CARE PROFESSIONALS IMMUNIZATION: AN ESSENTIAL REFLECTION INMUNIZACIN DEL PERSONAL DEL CAMPO DE LA SALUD: UNA REFLEXIN NECESARIA
Silvana de Lima Vieira dos Santos1 Sergiane Bisinoto Alves2 Adencia Custdia Silva e Sousa3 Anaclara Ferreira Veiga Tipple4 Katiane Martins Mendona5

RESUMO
Neste estudo, os objetivos foram identificar as vacinas de maior relevncia e interesse para os profissionais da rea da sade recomendadas pela legislao vigente, nacional e internacional e analisar os principais aspectos inerentes a essa temtica envolvendo esse grupo de profissionais. Verificamos que existe ampla diversidade de vacinas nos mercados nacional e internacional, as quais sofrem atualizaes frequentes nos calendrios vacinais, da populao em geral e tambm dos profissionais da rea da sade. evidente a necessidade da imunizao daqueles que esto expostos diariamente a diversos agentes patognicos ao prestarem uma assistncia direta/indireta, porm baixa adeso a essa medida preventiva por parte desses profissionais ainda encontrada no cenrio mundial, por isso a sade do cuidador est exposta a um risco passvel de preveno. Gestores, gerentes e os prprios profissionais da rea da sade devem refletir sobre a importncia e a necessidade da imunizao para proteo individual e coletiva. Palavras-chave: Imunizao; Pessoal de Sade; Sade do Trabalhador.

ABSTRACT
This study aims to identify the vaccines recommended by the current national and international legislation to health care professionals and analyze the main aspects related to this issue on this group of professionals. We verified that there is a wide range of vaccines on the national and international market frequently updated on the vaccination schedules of the general public and of the healthcare professionals. It is patent that those professionals constantly exposed to various pathogens need to be immunized, however worldwide many do not conform with this preventive measure consequently caregivers health is exposed to a risk easily preventable. Healthcare management and the health professionals themselves should reflect on the importance of immunization for individual and collective protection. Key words: Immunization; Health Personnel; Occupational Health.

RESUMEN
El objeto del presente estudio fue identificar las vacunas de mayor importancia e inters para los profesionales de salud recomendadas por la legislacin vigente, nacional e internacional y analizar los principales aspectos relacionados a tal asunto en este grupo de profesionales. Comprobamos que hay una amplia gama de vacunas en el mercado nacional e internacional que son alteradas con frecuencia en los calendarios de vacunacin del pblico en general y de los profesionales de la salud. Es evidente la necesidad de vacunar a aqullos que se exponen diariamente a distintos agentes patognicos al brindar atencin directa o indirecta a los pacientes, pero an hay poca adhesin a esta medida preventiva en el escenario mundial. Por ello la salud de los cuidadores est expuesta a un riesgo que puede prevenirse. Directivos, gerentes y profesionales del campo de la salud deben reflexionar sobre la importancia y necesidad de inmunizacin para su propia proteccin y la de los dems. Palabras clave: Inmunizacin; Personal de Salud; Salud del Trabajador.

Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Professora assistente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois (FEN/UFG). Pesquisadora do Ncleo de Estudos e Pesquisa em Controle de Infeco Hospitalar (NEPIH) da FEN/UFG. Endereo: Av. Pedro Alves Teixeira. Q17. L15. Inhumas-GO. Tel.: (62)8137-9976 ou (62)8172-1026. E-mail: silvanalvs@hotmail.com. Enfermeira. Mestranda do Curso de Ps-Graduao da FEn/UFG. Integrante do NEPIH/FEN/UFG. Endereo: Av. Vereador Jos Francisco da Silva, n 480. Centro. Nova Veneza. CEP: 75470. Goinia-GO. Tel.: (62) 8585-8731. E-mail: sergianebisinoto@yahoo.com.br. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora adjunta da FEn/UFG. Pesquisadora e coordenadora do NEPIH/FEN/UFG. Endereo: Av. Portugal, n 218, ap. 901, Setor Oeste. CEP 74140-020. Goinia-GO. Telefone: (62) 9977-4003. E-mail: adenicia@fen.ufg.br. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora adjunta do FEn/UFG. Pesquisadora e coordenadora do NEPIH/FEN/UFG. Endereo: Rua 104, n. 428, Setor Sul. CEP 74083-300. Goinia-GO. Tels.: (62) 242-1274/ (62) 9973-8921. Fax: (62) 3521-1807. E-mail: anaclara@fen.ufg.br. Enfermeira. Mestranda do Curso de Ps-Graduao FEn/UFG. Integrante do NEPIH/FEN/UFG. Endereo: Rua 200B, n 44, Setor Leste, Vila Nova, Goinia-GO. CEP: 74645-090. Telefones: (62) 3261-0287 ou (62) 9267-9557. E-mail: katiane2303@gmail.com. Endereo para correspondncia: Av. Pedro Alves Teixeira. Q17. L15. Inhumas-GO. Tel.: (62)8137-9976 ou (62)8172-1026. E-mail: silvanalvs@hotmail.com.

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A imunizao dos profissionais da rea de sade: uma reflexo necessria

INTRODUO A imunizao a medida mais eficaz e duradoura na preveno de doenas, alm de ser um excelente meio de minimizar a ocorrncia de endemias e epidemias, como o caso da erradicao da varola, na esfera mundial, e da poliomielite, no Brasil.1 Nas ltimas dcadas, acompanhamos avanos relacionados s doenas passveis de preveno por imunizao, associados ao desenvolvimento de vacinas eficazes, de recursos diagnsticos para identificar patologias antes no reconhecidas e formas atpicas de doenas bem conhecidas, alm de uma abrangente cobertura vacinal tendo o apoio e o incentivo permanentes dos rgos competentes em mbitos nacional, estadual e municipal. Aliados a tais avanos, novos desafios surgiram e surgem com a finalidade de incorporar vacinas contra novas doenas nos calendrios vacinais. Estima-se que as vacinas salvam cerca de 3 milhes de vidas por ano.1 Com exceo do sistema de limpeza de gua, nada tem tido maior impacto em reduzir a mortalidade que as vacinas, nem mesmo os antibiticos.2 O processo imunolgico pelo qual se desenvolve a proteo conferida pelas vacinas compreende o conjunto de mecanismos por meio dos quais o organismo humano reconhece uma substncia como estranha para, em seguida, metaboliz-la, neutraliz-la e/ou elimin-la,3 por isso ela se faz to importante para qualquer indivduo. Os benefcios da imunizao incluem a proteo individual, a interrupo da disseminao de doenas infecciosas e de alguns surtos intra e interambientais de cuidado sade, alm da proteo indireta de pessoas no vacinadas da comunidade para algumas doenas. Adicionalmente, h reduo de vrios custos relacionados ao diagnstico, tratamento e controle de infeces.4 No caso dos profissionais da rea da sade, a adeso vacinao necessria, por isso to enfatizada por gestores e pesquisadores envolvidos nesta temtica, j que com adeso a essa medida preventiva os profissionais da rea da sade passam a apresentar um risco minimizado de infeco por doenas passveis de imunizao, alm de protegerem, tambm, outros profissionais e pacientes. imprescindvel a imunizao dos profissionais da rea da sade, j que esto expostos, cotidianamente, indireta e/ou diretamente, a diferentes e diversos microrganismos, que podem gerar quadros de infeco, ocasionando, assim, consequncias para as instituies, para esses profissionais e para os clientes. Portanto, de suma importncia que os profissionais da rea da sade recebam orientao e adiram imunizao, uma medida preventiva subsidiada pela legislao que trata da sade do trabalhador e que ainda apresenta baixa adeso por parte desses profissionais. OBJETIVOS Identificar as vacinas de maior relevncia e interesse para os profissionais da rea da sade recomendadas pelas legislao nacional e a internacional vigentes.
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Analisar, mediante tais legislaes, aspectos inerentes imunizao de profissionais da rea da sade. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo cuja trajetria metodolgica percorrida apoiou-se na leitura de legislaes, vigentes em esfera nacional e internacional, relacionados imunizao de profissionais da rea da sade e que atuam como subsdios aos profissionais e tambm, para gerentes e gestores da rea da sade. Foi realizada a leitura e anlise das informaes relacionadas temtica, apreendendo-se os tipos de vacinas recomendadas, as concepes sobre a imunizao e as questes legais envolvidas sobre o tema que se relacionam com os profissionais da rea da sade. Desse modo, foi possvel uma aproximao concepo geral sobre o subsdio legal que a legislao nacional e a internacional oferecem a esses profissionais. RESULTADOS E DISCUSSO Os programas de imunizao foram se consolidando gradualmente no Brasil, especialmente nos ltimos 35 anos. Ressalte-se a importncia do Programa Nacional de Imunizao (PNI), que inspira respeito internacional entre especialistas em sade pblica e que citado como referncia mundial pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), rgo integrante da Organizao Mundial de Sade (OMS).5 Esses programas visam alcanar alta cobertura vacinal e, assim, manter adequado grau de proteo imunolgica da populao contra as doenas transmissveis passveis de preveno por meio da imunizao. No Brasil, o PNI, do Ministrio da Sade (MS), criado em 1973 e regulamentado pela Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975, e pelo Decreto n 78.231, de 12 de agosto de 1976, atua hoje como o programa vigente quanto s condutas e esquemas bsicos relacionados imunizao da populao em geral na esfera nacional. Ele corresponde ao conjunto de vacinas consideradas de interesse prioritrio sade pblica no Pas.6,7 Ao abordar o tema sade do trabalhador, um dos primeiros aspectos que devem ser considerados a imunizao, em especial dos profissionais da rea da sade, por apresentarem um risco aumentado de infeco por microrganismos relacionados a doenas passveis de preveno por imunizao, com possibilidade de se tornarem fonte desses patgenos e de disseminao, em meio intra- e extra-hospitalar. Fator que chama a ateno e merece destaque no contexto brasileiro a exigncia do MS, por meio da Portaria n 597,8 da obrigatoriedade da imunizao, de acordo com o calendrio de vacinao estabelecido pelo PNI, para efeito de matrcula em universidades, em todo o territrio nacional, uma vez que as instituies de ensino na rea da sade tm papel primordial na temtica de imunizao como forma de proteo da

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sade do prprio acadmico e futuro profissional, assim como da clientela sob seus cuidados.9,10 Vale ressaltar11 a necessidade da existncia de programas intrainstitucionais com normas e orientaes sobre imunizao, tanto de profissionais da rea da sade quanto de clientes, visto que o custo-efetividade12 dessa ao justifica tal conduta. Embora no explicitada pelo Guideline, que trata sobre as precaues de isolamento e aborda as precauespadro,13 a imunizao pode ser considerada, tambm, como uma importante medida de proteo, tanto para a sade dos profissionais da rea da sade quanto para a sade dos pacientes.14 Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC), assim como o PNI, tm recomendaes para o esquema vacinal da populao em geral (adultos, adolescentes e crianas) 15, porm, tambm aborda populaes especficas, como o caso dos profissionais da rea da sade. As vacinas fortemente recomendadas para esse grupo so as que previnem a infeco contra o vrus da hepatite B (VHB), o sarampo, a caxumba, a rubola, a varicela e a influenza.16,17 No Brasil, o Ministrio do Trabalho e Emprego publicou, em 16 de novembro de 2005 (Portaria n 485, de 11 de novembro de 2005),18 a Norma Regulamentadora n 32, que trata da sade e segurana no trabalho em servios de sade, sendo a primeira norma no mundo que regulamentou questes relacionadas a est temtica. Ela estabelece que o fornecimento de vacinas aos trabalhadores dos servios de sade deve ser feito gratuitamente e que sempre que houver vacinas eficazes contra agentes biolgicos a que os trabalhadores esto, ou podero estar, expostos, o empregador deve forneclas gratuitamente.18 Seguindo o parmetro de grupo especial e especfico no que se refere imunizao, o Ministrio da Sade (MS), por meio dos Centros de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIEs), oferece aos profissionais da rea da sade as vacinas contra o vrus da hepatite B, da varicela e da influenza. Na resoluo que trata deste assunto 18 afirma-se que o mdico coordenador do Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO), que deve existir em cada instituio de sade, ou naquelas consideradas como referncia sade do trabalhador, deve complementar o programa de vacinao do trabalhador com base na avaliao dos riscos de contaminao apurados no Programa de Preveno de Riscos Ambientais, ou seja, de acordo com a atividade e as caractersticas do ambiente de trabalho.18 Como a imunizao dos profissionais da rea da sade est cada vez mais sendo discutida e tornando-se tema de reflexes e questionamentos, recentemente, a Sociedade Brasileira de Imunizaes (SBIm) publicou o calendrio de imunizao ocupacional, recomendando as vacinas de acordo com a profisso, considerando os riscos ocupacionais especficos de cada atividade. Dentre as vacinas recomendadas para os profissionais

da rea da sade esto: vacinas contra hepatite A e B, contra difteria, ttano e coqueluche, varicela, influenza, antimeningoccica C conjugada e trplice viral (contra sarampo, caxumba e rubola).19 Dentre as vacinas j citadas, aquelas que so recomendadas a esses profissionais e que esto disponveis gratuitamente so: a vacina contra o vrus da hepatite B, a trplice viral (contra o sarampo, caxumba e rubola); a dupla adulto (contra a difteria e o ttano); a antiamarlica (contra a febre amarela); e a BCG [Bacilo Calmette Gurin, contra o bacilo de Koch, indicada para trabalhadores que tem contato com pacientes portadores de tuberculose e/ou Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA); e, tambm, aqueles que apresentem purified protein derivative (PPD) negativo ou reator fraco]. Deve-se ressaltar que, no caso das vacinas contra sarampo, caxumba, rubola, ttano, febre amarela e influenza, embora recomendadas para os profissionais da rea da sade, preciso considerar que tais doenas apresentam risco para esses profissionais na mesma proporo que para a populao em geral, por isso sua extrema relevncia, sem hiptese de discusso da indicao.20 A vacina dupla adulto (dT), contra ttano e difteria, recomendada aos profissionais da rea da sade21 e confere-lhes imunidade por cinco anos contra ttano acidental grave e 10 anos para acidentes leves. a medida mais eficaz e adequada de preveno e controle para tais doenas.3 Profissionais da sade, por terem contato maior, direto e/ou indireto com pacientes, apresentam risco aumentado para contrair coqueluche, por esse motivo os CDCs, a partir de 2006, recomendam que todo profissional da rea da sade receba uma dose da vacina acelular pertussis (dTap), pelo menos dois anos aps o ltimo reforo da dT.22 Nos Estados Unidos, duas vacinas acelulares contra coqueluche, combinadas com os toxoides tetnico e diftrico (dTap), foram licenciadas em 2005. A composio dessas vacinas no idntica, mas ambas induzem soroproteo equivalente obtida com o uso das vacinas acelulares formuladas para crianas (DTaP).21 Elas so recomendadas para aplicao em adolescentes em substituio vacina dupla adulto (dT), com o objetivo de proteg-los contra ttano, difteria e coqueluche, bem como evitar que transmitam a B. pertussis a lactentes jovens.21 Vrios pases, atualmente, adotam as vacinas acelulares, em geral combinadas com outras vacinas, em razo da maior aceitao, da menor reatogenicidade e da evidncia de melhoria nas coberturas vacinais quando utilizadas.23 Os dados atualmente disponveis pelos CDCs indicam que essa substituio da dT pela dTap dever beneficiar no apenas os grupos alvo da vacinao (adolescentes e adultos), mas tambm os jovens lactentes.19 Salientese a importncia de vacinar os profissionais da rea da sade, que nesse contexto, alm do risco de contrair mais facilmente a doena, podem contribuir para dissemin-la em ambientes de cuidado sade.
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Quanto ao sarampo, caxumba e rubola, encontrase disponvel a vacina trplice viral (SCR), que confere proteo superior a 95% e recomendada para mulheres de 12 a 49 anos, que no tenham comprovao de vacinao anterior e homens at 39 anos.24 A durao da imunidade induzida pela vacina maior que 25 anos e, provavelmente, o seja por toda a vida.16 Em estudo cujo objetivo foi verificar a soroprevalncia para sarampo, caxumba, rubola e varicela em profissionais da rea da sade identificou titulao negativa para sarampo em 7,4%, rubola em 12,5%, varicela em 4,1%, e caxumba em 15,9% dos profissionais sujeitos do estudo, mostrando que estes, embora estejam expostos a estas doenas apresentam baixa adeso imunizao. Dado preocupante por tratar-se de um momento da sade mundial no qual a preveno amplamente discutida, defendida e incentivada.25 A vacinao tem sido o principal mtodo para prevenir a influenza e suas complicaes mais severas, alm de ser de grande importncia para o profissional da rea da sade, especificamente em relao reduo do absentesmo em decorrncia da gripe. Surtos dessa patologia tm sido associados ao aumento de internaes e mortes, grande parte atribuda s suas complicaes e a enfermidades crnicas subjacentes.26 Quando a composio da vacina contra o vrus da influenza coincide com as cepas de vrus circulante, sua eficcia em adultos saudveis atinge 70% a 90%, enquanto cai para 30% a 40% em maiores de 60 anos.26 Ela confere imunidade por um ano e indicada para os profissionais da rea da sade com mais de 60 anos e em situaes especiais, como nos casos de esplenectomizados ou com asplenia funcional (anemias hemolticas, linfomas e outras) e portadores de doenas cardacas e/ou respiratrias.22 Em relao a medidas de preveno e controle relacionadas influenza, hbitos de higiene, aliados imunizao, constituem a principal estratgia utilizada, sendo recomendada aos profissionais da rea da sade que atuam em assistncia individual de casos de infeco respiratria e de trabalhadores de casas de apoio aos idosos e em centros de educao, como maneira de reduzir a transmisso em comunidades fechadas de grupos mais vulnerveis infeco.27 A vacina contra febre amarela, que confere imunidade por dez anos, encontra-se no esquema vacinal da populao em geral (incluindo os profissionais da rea da sade), na legislao brasileira para aqueles que viajaro para reas endmicas (Estados: Amap, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso de Sul, Rondnia, Acre, Roraima, Amazonas, Par, Gois e Distrito Federal), reas de transio (alguns municpios dos Estados: Piau, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul) e reas de risco potencial (alguns municpios dos Estados: Bahia, Esprito Santo e Minas Gerais). Em viagem para essas reas, o recomendado que a vacina seja feita dez dias antes da viagem ou a cada dez anos por toda a vida.17,19,20
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Dentre os agentes imunoprevenveis de maior importncia quanto ao risco ocupacional para os profissionais da rea da sade esto os vrus das hepatites A e B e o agente causador da tuberculose, Mycobacterium tuberculosis. As vacinas contra estes patgenos fortemente recomendadas. Quanto vacinao contra o vrus da hepatite A, estudo com objetivo de verificar nveis de soroproteo contra esta doena, foram encontrados, pelo mtodo EnzymeLinked ImmunoSorbent Assay (ELISA) modificado, nveis de anticorpos contra vrus da hepatite A em 88% a 99% dos vacinados quinze dias aps a primeira dose da vacina e em 100% deles trinta dias aps a segunda dose.28 Essa proteo conferida pela vacina dura em torno de vinte anos e recomendada pelos CDC aos profissionais da rea da sade.16 O PNI faz essa recomendao em condies especiais, indicando-a apenas para pessoas com hepatopatia crnica e/ou suscetveis a essa patologia.20 Publicao do Mato Grosso do Sul apresenta os casos de hepatite A confirmados no Brasil entre os anos de 1997 a outubro de 2006, de acordo com as grandes regies e unidades federativas, dentre as quais se destacam a regio Norte, com um total de 25.731; regio Nordeste, com 41.838, regio Sudeste, com 24.553; regio Sul, com 33.990, e regio Centro-Oeste, com 16.745 casos.20 De acordo com indicaes para uso dos imunobiolgicos especiais nos CRIEs, a vacina contra hepatite A no recomendada, por isso no fornecida gratuitamente aos profissionais da rea da sade. A rotina de administrao dessa vacina para esses profissionais tambm no recomendada nem por organismos nacionais nem internacionais. Ressalte-se que essa medida pode ser til especificamente para aqueles trabalhadores que atuam em reas onde o vrus da hepatite A tem alta endemicidade e para os que tm a possibilidade de contato com o vrus em laboratrio.22 J a SBIm recomenda essa vacina, combinada vacina contra o vrus da hepatite B, para todos os profissionais da rea da sade.19 J a vacinao contra o vrus da hepatite B altamente recomendada aos profissionais da rea da sade por todos os rgos ligados, direta e indiretamente, s prticas de imunizao, por ser considerada a principal medida de preveno contra a hepatite B ocupacional, devendo ser realizada antes da admisso do profissional (ou estudante, estagirio) nos servios de sade. uma vacina extremamente eficaz (90% a 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes) e segura.29,30 Segundo dados dos CDC, a distribuio geogrfica de infeces da hepatite B universal, distribuda em regies que variam de alta, mdia ou baixa prevalncia. Essa doena vem encontrando condies favorveis para a sua propagao, pois apresenta diferenas importantes em sua incidncia e mecanismos de transmisso, em razo das condies socioeconmicas, sanitrias e culturais das diferentes regies geogrficas.

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Embora a imunizao dos profissionais da rea da sade contra hepatite B seja preconizada pelos CDCs15 e pelo MS do Brasil3 e essa vacina esteja disponvel gratuitamente para esses profissionais, eles ainda apresentam resistncia em aderir a tal medida de preveno ou, quando o fazem, no completam o esquema preconizado, que prev trs doses nos intervalos de zero, um e seis meses.3 Alm da adeso vacina, fato considerado relevante nesse contexto a resposta vacinal. A prevalncia da vacinao completa entre profissionais da rea da sade contra a hepatite B em um estudo31 foi de 64,6% e apenas 29,8% dos trabalhadores indicaram saber que estavam imunizados aps a realizao de exame sorolgico para confirmao da imunidade. Aproximadamente 10% a 20% dos indivduos vacinados no alcanam os ttulos protetores de anticorpos.30 Para os profissionais da rea da sade, o MS recomenda a realizao de teste sorolgico anti-HBs, para confirmao da resposta vacinal, um ms aps completar as trs doses da vacina contra o vrus da hepatite B.32 A vacina induz ttulos protetores >10mUI/ml em mais de 90% dos receptores adultos sadios e em mais de 95% dos lactentes, crianas e adolescentes de at 19 anos de idade.3 Apesar de indicado, o anti-HBs no est disponvel gratuitamente na rede de sade pblica para os profissionais. Aos indivduos no respondedores ao primeiro esquema de trs doses da vacina contra o vrus da hepatite B indicada a realizao de um esquema adicional de trs doses. Cerca de 60% deles respondem. No havendo resposta segunda srie, sugere-se a investigao de infeco crnica por esse vrus, e, descartando essa possibilidade, o profissional deve ser considerado susceptvel a infeco.29,30 A tuberculose merece lugar de destaque, j que, segundo a OMS, cerca de 2 bilhes de pessoas esto infectadas pelo bacilo de Koch. Contra a tuberculose, indicada a vacina Bacilo Calmette Gurin (BCG), que apresenta eficcia de 70% contra as formas graves de tuberculose.32 Essa vacina disponibilizada gratuitamente no PNI e recomendada para todos os profissionais da rea da sade que sejam negativos prova tuberculnica, j que possuem o risco de estarem possivelmente expostos a pacientes infectados.32 So utilizados como parmetros resultados de purified protein derivative (PPD) no reatores (PPD com ndulo menor que 5 mm) e os reatores fracos (PPD entre 5 e 9 mm). O MS, no Brasil, por meio de uma publicao de 2002, recomenda a aplicao da vacina BCG, dentre outros casos, em profissionais da rea da sade no reatores.33 Entretanto de acordo com o Segundo Consenso Brasileiro de Tuberculose, que vigora no Pas, no existe justificativa cientfica para a recomendao da vacina BCG a esses profissionais.34 A vacina BCG no utilizada em vacinao de rotina nos Estados Unidos e Holanda, mas est disponvel aos grupos de alto risco, como profissionais da rea

da sade em reas endmicas, crianas expostas a TB multirresistente ou moradores sem teto.35 A maioria dos pases no mundo, entretanto, recomenda uma dose nica de BCG ao nascer, conforme recomendao da OMS, pois considera ausncia de evidncias que sustentem a utilizao de doses adicionais. 36 No Brasil, estudo apontou que, apesar de efeito protetor satisfatrio da primeira dose aplicada no perodo neonatal, o efeito foi de 39% em adolescentes entre 15 e 20 anos, apontando a permanncia do efeito da primeira dose durante duas dcadas.37 Para finalizar, vale ressaltar a vacinao contra varicela, que se apresenta como um imunobiolgico especial dos CRIEs e que recomendada, dentre outros casos, para os profissionais da rea da sade, pessoas e familiares suscetveis doena e imunocompetentes que estejam em convvio domiciliar ou em instituies de sade com pacientes imunocompetentes; mas um fator contraditrio que ela no se encontra no esquema vacinal recomendado para os trabalhadores dessa rea em documentos oficiais emitidos pelo MS no Brasil. Vrios so os documentos e normas voltadas para o tema de imunizao. Tanto na esfera nacional como na mundial, os documentos so muitos e, s vezes, no fica claro quem se responsabiliza pela vacinao. Quando o tema principal envolve a sade do trabalhador, observase falta de consenso e maior divulgao para e entre os prprios profissionais da rea da sade. CONSIDERAES FINAIS O sistema de vacinao vem, ao longo dos anos, evoluindo e se evidenciando como um fenmeno que dever ter um olhar diferenciado para populaes especficas, as quais desenvolvem aes consideradas de risco para o aparecimento de doenas passveis de preveno por imunizao. Destacam-se, aqui, aqueles que prestam assistncia a quem est carente de sade e que devem, primeiramente, cuidar da prpria sade. Percebe-se que vrios so os documentos com recomendaes sobre vacinao dos profissionais da rea da sade e muitas foram as atualizaes, ocorridas ao longo dos anos, voltadas para esse grupo especfico. Sabendo das recomendaes vigentes no Pas, embasadas em estudos nacionais e internacionais, resta apenas que elas cheguem at gestores do sistema de sade, para que sejam disponibilizadas aos profissionais, aos gerentes de estabelecimentos de sade, de ensino em sade e, mesmo, aos profissionais, que, tendo maior clareza dos riscos e direitos existentes, podero refletir com fundamentao sobre sua proteo, que, neste caso, deveria ter incio com a imunizao, ainda durante a formao, nas instituies de ensino. No h dvidas sobre o risco aos quais esto expostos os profissionais da rea da sade e no faltam evidncias das vantagens proporcionadas pela vacinao desse grupo. Portanto, o que h de se fazer para que todos
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sejam vacinados e estejam com o esquema vacinal completo e testes sorolgicos realizados? Campanhas so constantemente elaboradas e implementadas, especialmente para a populao em geral, mas enfatizamos, aqui, a necessidade do enfoque primeiro na disseminao do conhecimento atualizado e de acordo REFERNCIAS

com cada realidade, para termos como consequncia a adeso daqueles que tm em sua rotina diria riscos evidentes e em suas profisses, uma atitude de promover, proteger e recuperar a sade de outros. Cuidando da sade dos profissionais cuidamos tambm da sade do Pas.

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Data de submisso: 15/12//2009 Data de aprovao: 12/7/2010

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Normas de publicao
REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM INSTRUES AOS AUTORES
1 SOBRE A MISSO DA REME A REME Revista Mineira de Enfermagem uma publicao da Escola de Enfermagem da UFMG em parceria com Faculdades, Escolas e Cursos de Graduao em Enfermagem de Minas Gerais: Escola de Enfermagem Wenceslau Braz; Fundao de Ensino Superior do Vale do Sapuca; Fundao de Ensino Superior de Passos; Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais; Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Possui periodicidade trimestral e tem por finalidade contribuir para a produo, divulgao e utilizao do conhecimento produzido na enfermagem e reas correlatas, abrangendo a educao, a pesquisa e a ateno sade. 2 SOBRE AS SEES DA REME Cada fascculo, editado trimestralmente, ter a seguinte estrutura: Editorial: refere-se a temas de relevncia do contexto cientfico, acadmico e poltico-social; Pesquisas: incluem artigos com abordagem metodolgicas qualitativas e quantitativas, originais e inditas que contribuem para a construo do conhecimento em enfermagem e reas correlatas; Reviso terica: avaliaes crticas e ordenadas da literatura em relao a temas de importncia para a enfermagem e reas correlatas; Relatos de experincia: descries de intervenes e experincias abrangendo a ateno em sade e educao; Artigos reflexivos: textos de especial relevncia que trazem contribuies ao pensamento em Enfermagem e Sade; Normas de publicao: instrues aos autores referentes apresentao fsica dos manuscritos nos idiomas: portugus, ingls e espanhol. 3 SOBRE O JULGAMENTO DOS MANUSCRITOS Os manuscritos recebidos sero analisados pelo Conselho Editorial da REME, que se reserva o direito de aceitar ou recusar os trabalhos submetidos. O processo de reviso peer review consta das etapas a seguir, nas quais os manuscritos sero: a) protocolados, registrados em base de dados para controle; b) avaliados quanto apresentao fsica reviso inicial quanto aos padres mnimos de exigncias da REME (folha de rosto com identificao dos autores e ttulos do trabalho) e a documentao; podendo ser devolvido ao autor para adequao s normas antes do encaminhamento aos consultores; c) encaminhados ao Editor-Geral, que indica o Editor Associado, que ficar responsvel por indicar dois consultores em conformidade com as reas de atuao e qualificao; d) remetidos a dois revisores especialistas na rea pertinente, mantidos em anonimato, selecionados de um cadastro de revisores, sem identificao dos autores e o local de origem do manuscrito. Os revisores sero sempre de instituies diferentes da instituio de origem do autor do manuscrito. e) Aps receber ambos os pareceres, o Editor Associado avalia e emite parecer final, e este encaminhado ao Editor-Geral, que decide pela aceitao do artigo sem modificaes, pela recusa ou pela devoluo aos autores com as sugestes de modificaes. Cada verso sempre analisada pelo Editor-Geral, responsvel pela aprovao final. 4 SOBRE A APRESENTAO DOS MANUSCRITOS 4.1 Apresentao grfica Os manuscritos devem ser encaminhados gravados em disquete ou CD-ROM, utilizando programa "Word for Windows", verso 6.0 ou superior, fonte "Times New Roman", estilo normal, tamanho 12, digitados em espao 1,5 entre linhas, em duas vias impressas em papel padro ISO A4 (212 x 297mm), com margens de 2,5 mm, padro A4, limitando-se a 20 laudas, incluindo as pginas preliminares, texto, agradecimentos, referncias e ilustraes. 4.2 As partes dos manuscritos Todo manuscrito dever ter a seguinte estrutura e ordem, quando pertinente: a) Pginas preliminares: Pgina 1: Ttulo e subttulo nos idiomas: portugus, ingls, espanhol; Autor(es) nome completo acompanhado da profisso, titulao, cargo, funo e instituio, endereo postal e eletrnico do autor responsvel para correspondncia; Indicao da Categoria do artigo: Pesquisa, Reviso Terica , Relato de Experincia, Artigo Reflexivo/Ensaio. Pgina 2: Ttulo do artigo em portugus; Resumo e palavras-chave; Abstract e Key words; Resumen e Palabras clave. (As Palavraschave (de trs a seis), devem ser indicadas de acordo com o DECS Descritores em Cincias da Sade/BIREME), disponvel em: <http:// decs.bvs.br/>. O resumo deve conter at 250 palavras, com espaamento simples em fonte com tamanho 10.

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Pgina 3: a partir desta pgina, apresenta-se o contedo do manuscrito precedido pelo ttulo em portugus, que inclui: b) Texto: introduo; desenvolvimento (material e mtodo ou descrio da metodologia, resultados, discusso e/ou comentrios); concluses ou consideraes finais; c) Agradecimentos (opcional); d) Referncias como especificado no item 4.3; e) Anexos, se necessrio. 4.3 Sobre a normalizao dos manuscritos: Para efeito de normalizao, sero adotados os Requerimentos do Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Norma de Vancouver). Esta norma poder ser encontrada na ntegra nos endereos: em portugus: <http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html> em espanhol: <http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacion/vancouver.htm> em ingls: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html> As referncias so numeradas consecutivamente, na ordem em que so mencionadas pela primeira vez no texto. As citaes no texto devem ser indicadas mediante nmero arbico, sobrescrito, correspondendo s referncias no final do artigo. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o Journals Database Medline/Pubmed, disponvel em: <http://www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/ query. fcgi? db=Journals> ou com o CCN Catlogo Coletivo Nacional, do Instituto Brasileiro de Informao em Cincia e Tecnologia (IBICT), disponvel em: <http://www.ibict.br.> As ilustraes devem ser apresentadas em preto & branco imediatamente aps a referncia a elas, em conformidade com a Norma de apresentao tabular do IBGE, 3 ed. de 1993 . Em cada categoria devero ser numeradas seqencialmente durante o texto. Exemplo: (TAB. 1, FIG. 1, GRF 1). Cada ilustrao deve ter um ttulo e a fonte de onde foi extrada. Cabealhos e legendas devem ser suficientemente claros e compreensveis sem necessidade de consulta ao texto. As referncias s ilustraes no texto devero ser mencionadas entre parnteses, indicando a categoria e o nmero da ilustrao. Ex. (TAB. 1). As abreviaturas, grandezas, smbolos e unidades devem observar as Normas Internacionais de Publicao. Ao empregar pela primeira vez uma abreviatura, esta deve ser precedida do termo ou expresso completos, salvo quando se tratar de uma unidade de medida comum. As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema mtrico decimal (metro, quilo, litro) ou seus mltiplos e submltiplos. As temperaturas, em graus Celsius. Os valores de presso arterial, em milmetros de mercrio. Abreviaturas e smbolos devem obedecer padres internacionais. Os agradecimentos devem constar de pargrafo parte, colocado antes das referncias. 5 SOBRE O ENCAMINHAMENTO DOS MANUSCRITOS Os manuscritos devem vir acompanhados de ofcio de encaminhamento contendo nome do(s) autor(es), endereo para correspondncia, e-mail, telefone, fax e declarao de colaborao na realizao do trabalho e autorizao de transferncia dos direitos autorais para a REME. (Modelos disponveis em www.enf.ufmg.br/reme) Para os manuscritos resultados de pesquisas envolvendo seres humanos, dever ser encaminhada uma cpia de aprovao emitido pelo Comit de tica reconhecido pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP), segundo as normas da Resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS/196/96). Para os manuscritos resultados de pesquisas envolvendo apoios financeiros, estes devero estar claramente identificados no manuscrito e o(s) autor(es) deve(m) declarar, juntamente com a autorizao de transferncia de autoria, no possuir(em) interesse(s) pessoal, comercial, acadmico, poltico ou financeiro no manuscrito. Os manuscritos devem ser enviados para: At/REME Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG Av. Alfredo Balena, 190, sala 104 Bloco Norte CEP.: 30130-100 Belo Horizonte-MG Brasil Telefax.: 55(31) 3409-9876 E-mail: reme@enf.ufmg.br 6 SOBRE A RESPONSABILIZAO EDITORIAL Os casos omissos sero resolvidos pelo Conselho Editorial. A REME no se responsabiliza pelas opinies emitidas nos artigos. (Verso de setembro de 2007)

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Publication norms
REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM INSTRUCTIONS TO AUTHORS
1. THE MISSION OF THE MINAS GERAIS NURSING MAGAZINE REME REME is a journal of the School of Nursing of the Federal University of Minas Gerais in partnership with schools and undergraduate courses in Nursing in the State of Minas Gerais, Brazil: Wenceslau Braz School of Nursing, Higher Education Foundation of Vale do Sapuca, Higher Education Foundation of Passos, University Center of East Minas Gerais, Nursing College of the Federal University of Juiz de Fora. It is a quarterly publication intended to contribute to the production, dissemination and use of knowledge produced in nursing and similar fields covering education, research and healthcare. 2. REME SECTIONS Each quarterly edition is structured as follows: Editorial: raises relevant issues from the scientific, academic, political and social setting. Research: articles with qualitative and quantitative approaches, original and unpublished, contributing to build knowledge in nursing and associated fields. Review of theory: critical reviews of literature on important issues of nursing and associated fields. Reports of experience: descriptions of interventions and experiences on healthcare and education. Critical reflection: texts with special relevance bringing contributions to nursing and health thinking. Publication norms: instructions to authors on the layout of manuscripts in the languages: Portuguese, English and Spanish. 3. EVALUATION OF MANUSCRIPTS The manuscripts received are reviewed by REMEs Editorial Council, which has the right to accept or refuse papers submitted. The peer review has the following stages: a) protocol, recorded in a database for control b) evaluated as to layout initial review as to minimal standards required by REME (cover note with the name of authors and titles of the paper) and documentation. They may be sent back to the author for adaptation to the norms before forwarding to consultants. c) Forwarded to the General Editor who name an Associate Editor who will indicate two consultants according to their spheres of work and qualification. d) Forwarded to two specialist reviewers in the relevant field, anonymously, selected from a list of reviewers, without the name of the authors or origin of the manuscript. The reviewers are always from institutions other than those of the authors. e) After receiving both opinions, the General Editor and the Executive Director evaluate and decide to accept the article without alterations, refuse or return to the authors, suggesting alterations. Each copy is always reviewed by the General Editor or the Executive Director who are responsible for final approval. 4. LAYOUT OF MANUSCRIPTS 4.1 GRAPHICAL LAYOUT Manuscripts are to be submitted on diskette or CD-ROM in Word for Windows, version 6.0 or higher, Times New Roman normal, size 12, space 1.5, printed on standard ISO A4 paper (212 x 297 mm), margins 2.5 mm, limited to 20 pages, including preliminary pages, texts, acknowledgement, references and illustrations. 4.2 PARTS OF THE MANUSCRIPTS Each manuscript should have the following structure and order, whenever relevant: REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 103 a) Preliminary pages: Page 1: title and subtitle in Portuguese, English and Spanish. Authors: full name, profession, qualifications, position and institution, postal and electronic address of the author responsible for correspondence. Indication of paper category: Research, Review of Theory, Report of Experience, Critical Reflection/Essay. Page 2: Title of article in Portuguese; Resumo e palavras-chave; Abstract and key-words; Resumen e palavras clave (Key words - 3 to 6 should agree with the Health Science Descriptors/BIREME, available at http://decs.bvs.br/ . The abstract should have up to 250 words with simple space, font size 10.

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Page 3: the content of the paper begins on this page, starting with the title in Portuguese, which includes: b) Text: Introduction; Main body (material and method or description of methodology, results, discussion and/or comments); Conclusions or final comments. c) Acknowledgements (optional); d) References as specified in item 4.3 e) Appendices, if necessary. 4.3 REQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTS: The requirements are those of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Norm), which can be found in full at the following sites: Portuguese: <http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html> Spanish: <http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacion/vancouver.htm> English: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html> References are numbered in the same order in which they are mentioned for the first time in the text. Quotations in the text should be numbered, in brackets, corresponding to the references at the end of the article. The titles of journals are abbreviated according to Journals Database Medline/Pubmed, available at: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/ query. fcgi? db=Journals> or according to the CCN National Collective Catalogue of the IBICT- Brazilian Information Institute in Science and Technology, available at: <http://www.ibict.br.> Illustrations should be sent in black and white immediately after the reference in the text, according to the tabular presentation norm of IBGE, 3rd ed. of 1993. Under each category they should be numbered sequentially in the text. (Example: TAB 1, FIG. 1, GRF 1). Each illustration should have a title and the source. Headings and titles should be clear and understandable, without the need to consult the text. References to illustrations in the text should be in brackets, indicating the category and number of the illustration. Ex. (TAB. 1). Abbreviations, measurement units, symbols and units should agree with international publication norms. The first time an abbreviation is used, it should be preceded by the complete term or expression, except when it is a common measurement. Length, height, weight and volume measures should be quoted in the metric system (meter, kilogram, liter) or their multiples or sub-multiples. Temperature, in degrees Celsius. Blood pressure, in millimeters of mercury. Abbreviations and symbols must follow international standards. Acknowledgements should be in a separate paragraph, placed before the bibliography. 5. SUBMITTAL OF MANUSCRIPTS Manuscripts must be accompanied by a cover letter containing the names of the authors, address for correspondence, e-mail, telephone and fax numbers, a declaration of collaboration in the work and the transfer of copyright to REME. (Samples are available at: www.enfermagem.ufmg.br/reme) For manuscripts resulting from research involving human beings, there should be a copy of approval by the ethics committee recognized by the National Ethics Committee for Research (CONEP), according to the norms of the National Health Council CNS/196/96. Manuscripts that recived financial support need to have it clearly identified. The author(s) must sign and send the Responsability Agreement and Copyright Transfer Agreement and also a statement informing that there are no persnonal, comercial, academic, political or financial interests on the manuscript. Manuscripts should be sent to: ATT/REME- Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG Av. Alfredo Balena, 190, sala 104 Bloco Norte CEP.: 30130-100 Belo Horizonte - MG Brasil - Telefax.: 55(31) 3409-9876 REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 104 E-mail: reme@enf.ufmg.br 6. EDITORS RESPONSIBILITY Further issues will be decided by the Editorial Council. REME is not responsible for the opinions stated in articles. (September version, 2007)

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Normas de publicacin
REME REVISTA DE ENFERMERA DEL ESTADO DE MINAS GERAIS INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
1. SOBRE LA MISIN DE LA REVISTA REME REME Revista de Enfermera de Minas Gerais es una publicacin trimestral de la Escuela de Enfermera de la Universidad Federal de Minas Gerais UFMG conjuntamente con Facultades, Escuelas y Cursos de Graduacin en Enfermera del Estado de Minas Gerais: Escuela de Enfermera Wenceslao Braz; Fundacin de Enseanza Superior de Passos; Centro Universitario del Este de Minas Gerais; Facultad de Enfermera de la Universidad Federal de Juiz de Fora UFJF. Su publicacin trimestral tiene la finalidad de contribuir a la produccin, divulgacin y utilizacin del conocimiento generado en enfermera y reas correlacionadas, incluyendo tambin temas de educacin, investigacin y atencin a la salud. 2. SOBRE LAS SECCIONES DE REME Cada fascculo, editado trimestralmente, tiene la siguiente estructura: Editorial: considera temas de relevancia del contexto cientfico, acadmico y poltico social; Investigacin: incluye artculos con enfoque metodolgico cualitativo y cuantitativo, originales e inditos que contribuyan a la construccin del conocimiento en enfermera y reas correlacionadas; Revisin terica: evaluaciones crticas y ordenadas de la literatura sobre temas de importancia para enfermera y reas correlacionadas; Relatos de experiencias: descripciones de intervenciones que incluyen atencin en salud y educacin; Artculos reflexivos: textos de especial relevancia que aportan al pensamiento en Enfermera y Salud; Normas de publicacin: instrucciones a los autores sobre la presentacin fsica de los manuscritos en los idiomas portugus, ingls y espaol. 3. SOBRE CMO SE JUZGAN LOS MANUSCRITOS Los manuscritos recibidos son analizados por el Cuerpo Editorial de la REME, que se reserva el derecho de aceptar o rechazar los trabajos sometidos. El proceso de revisin paper review consta de las siguientes etapas en las cuales los manuscritos son: a) protocolados, registrados en base de datos para control; b) evaluados segn su presentacin fsica revisin inicial en cuanto a estndares mnimos de exigencias de la R.E.M.E ( cubierta con identificacin de los autores y ttulos del trabajo) y documentacin ; el manuscrito puede devolverse al autor para que lo adapte a las normas antes de enviarlo a los consultores; c) enviados al Editor General que indica el Editor Asociado que ser el responsable por designar dos consultores de conformidad con el rea. d) remitidos a dos revisores especilistas en el rea pertinente, manteniendo el anonimato, seleccionados de una lista de revisores, sin identificacin de los autores y del local de origen del manuscrito. Los revisores siempre sern de instituciones diferentes a las de origen del autor del manuscrito. e) despus de recibir los dos pareceres, el Editor General y el Director Ejecutivo los evalan y optan por la aceptacin del artculo sin modificaciones, por su rechazo o por su devolucin a los autores con sugerencias de modificaciones. El Editor General y/o el Director Ejecutivo, a cargo de la aprobacin final, siempre analizan todas las versiones. 4. SOBRE LA PRESENTACIN DE LOS MANUSCRITOS 4.1 PRESENTACIN GRFICA Los manuscritos debern enviarse grabados en disquete o CD-ROM, programa Word for Windows, versin 6.0 superior, letra Times New Roman, estilo normal, tamao 12, digitalizados en espacio 1,5 entre lneas, en dos copias impresas en papel estndar ISO A4 (212x 297mm), con mrgenes de 25mm, modelo A4, limitndose a 20 carillas incluyendo pginas preliminares, texto, agradecimientos, referencias, tablas, notas e ilustraciones. REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 106 4.2 LAS PARTES DE LOS MANUSCRITOS Los manuscritos debern tener la siguiente estructura y orden, cuando fuere pertinente: a) pginas preliminares: Pgina 1: Ttulo y subttulo en idiomas portugus, ingls y espaol; Autor(es)- nombre completo, profesin, ttulo, cargo, funcin e institucin; direccin postal y electrnica del autor responsable para correspondencia; Indicacin de la categora del artculo: investigacin, revisin terica, relato de experiencia, artculo reflexivo/ensayo. Pgina 2: Ttulo del artculo en portugus; Resumen y palabras clave. Las palabras clave (de tres a seis) debern indicarse en conformidad con el DECS Descriptores en ciencias de la salud /BIREME), disponible en: http://decs.bvs.br/. El resumen deber constar de hasta 250 palabras, con espacio simple en letra de tamao 10.

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Pgina 3: a partir de esta pgina se presentar el contenido del manuscrito precedido del ttulo en portugus que incluye: b) Texto: introduccin; desarrollo (material y mtodo o descripcin de la metodologa, resultados, discusin y/o comentarios); conclusiones o consideraciones finales; c) Agradecimientos (opcional); d) Referencias como se especifica en el punto 4.3; e) Anexos, si fuere necesario. 4.3 SOBRE LA NORMALIZACIN DE LOS MANUSCRITOS: Para efectos de normalizacin se adoptarn los Requisitos del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Norma de Vancouver). Esta norma se encuentra de forma integral en las siguientes direcciones: En portugus: http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html> En espaol: http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacin/vancouver.htm En ingls: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html > Las referencias debern enumerarse consecutivamente siguiendo el orden en el que se mencionan por primera vez en el texto. Las citaciones en el texto debern indicarse con numero arbico, entre parntesis, sobrescrito, correspondiente a las referencias al final del articulo. Los ttulos de las revistas debern abreviarse de acuerdo al Journals Database Medline/Pubmed, disponible en: <http://www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/ query. fcgi? db=Journals> o al CCN Catlogo Colectivo Nacional, del IBICT- Instituto Brasileo de Informacin en Ciencia y Tocologa, disponible en: <http://www.ibict.br.> Las ilustraciones debern presentarse en blanco y negro luego despus de su referencia, en conformidad con la norma de presentacin tabular del IBGE , 3 ed. , 1993. Dentro de cada categora debern enumerarse en secuencia durante el texto. Por ej.: (TAB.1, FIG.1, GRAF.1). Cada ilustracin deber tener un titulo e indicar la fuente de donde procede. Encabezamientos y leyendas debern ser lo suficientemente claros y comprensibles a fin de que no haya necesidad de recurrir al texto. Las referencias e ilustraciones en el texto debern mencionarse entre parntesis, con indicacin de categora y nmero de la ilustracin. Por ej. (TAB.1). Las abreviaturas, cantidades, smbolos y unidades debern seguir las Normas Internacionales de Publicacin. Al emplear por primera vez una abreviatura sta debe estar precedida del trmino o expresin completos, salvo cuando se trate de una unidad de medida comn. Las medidas de longitud, altura, peso y volumen debern expresarse en unidades del sistema mtrico decimal (metro, kilo, litro) o sus mltiplos y submltiplos; las temperaturas en grados Celsius; los valores de presin arterial en milmetros de mercurio. Las abreviaturas y smbolos debern seguir los estndares internacionales. Los agradecimientos debern figurar en un prrafo separado, antes de las referencias bibliogrficas. 5. SOBRE EL ENVO DE LOS MANUSCRITOS Los manuscritos debern enviarse juntamente con el oficio de envo, nombre de los autores, direccin postal, direccin electrnica y fax as como de la declaracin de colaboracin en la realizacin del trabajo y autorizacin de transferencia de los derechos de autor para la revista REME. (Modelos disponibles en: www.enfermagem.ufmg.br/reme) Para los manuscritos resultados de trabajos de investigacin que involucren seres humanos deber enviarse una copia de aprobacin emitida por el Comit de tica reconocido por la Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) Comisin Nacional de tica en Investigacin, en conformidad con las normas de la resolucin del Consejo Nacional de Salud CNS/196/96. REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 107 Para los manuscritos resultantes de trabajos de investigacin que hubieran recibido algn tipo de apoyo financiero, el mismo deber constar, claramente identificado, en el propio manuscrito. El autor o los autores tambin debern declarar, juntamente con la autorizacin de transferencia del derecho de autor, no tener inters personal, comercial, acadmico, poltico o financiero en dicho manuscrito. Los manuscritos debern enviarse a: At/REME Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG, sala 104 Bloco Norte CEP 30130- 100 Belo Horizonte MG Brasil Telefax **55 (31) 3409-9876 Correo electrnico: reme@enf.ufmg.br 6. SOBRE LA RESPONSABILIDAD EDITORIAL Los casos omisos sern resueltos por el Consejo Editorial. REME no se hace responsable de las opiniones emitidas en los artculos. (Versin del 12 de septiembre de 2007)

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Revista Mineira de Enfermagem

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