CENTRO ESPAOL DE LA REGIN LA LIBERTAD - PER

FICHA DE DATOS PERSONALES DEL SOCIO

1.
Apellidos

Datos del Socio Solicitante

Nombres Nacionalidad Provincia N Pasaporte Casado ( ) Soltero ( ) Viudo ( ) Separado ( ) N C. Ext. Conviviente ( ) Otro ( )

Fecha y lugar de nacimiento Natural de N D.N.I. Estado Civil Ocupacin Aos de residencia en Per Fecha de ingreso al CERLL

Centro de trabajo Correo electrnico Indique su situacin: Jubilado ( ) Activo ( )

2.

Domicilio en Per
N/ Manzana/Lote Distrito Departamento

Jr/Calle/Av. Urbanizacin Provincia

3.

Datos familiares Esposa

Nombres Nacionalidad Provincia N Pasaporte N C. Ext.

Apellidos Fecha y lugar de nacimiento Natural de N D.N.I.

Hijos
Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos Edad Edad Edad Edad Edad Edad N DNI/Pasp/ N DNI/Pasp/ N DNI/Pasp/ N DNI/Pasp/ N DNI/Pasp/ N DNI/Pasp/

CENTRO ESPAOL DE LA REGIN LA LIBERTAD - PER

4.

Otros datos de inters

Deportes que practica

Aficiones

5.

Nos interesa tu opinin o sugerencias

Firma y huella digital del Socio DNI/PASAP/CE N

Informe del Comit de tica

ACEPTADO (

RECHAZAD0 (

Fecha: .. / . / 200..

Firma Pte(a) Comit tica