Proyecciones radiolgicas en patologa del hombro Autores: Federico Passardi, Federico Fo Torres.

Proyecciones radiolgicas en patologa del hombro

El objetivo del presente es describir las proyecciones en radiologa convencional en el estudio del hombro. En la evaluacin del traumatismo, es necesario la obtencin de 2 radiografas en ngulo recto entre ambas para determinar las posiciones relativas de la cabeza humeral y glenoides. (1,3,5,6) Existen mltiples proyecciones descriptas en la literatura, nosotros expondremos algunas de ellas.

Proyecciones
Proyeccin anteroposterior con rotacin neutra: Se puede realizar en decbito supino o en bipedestacin, con el brazo del hombro a estudiar en posicin neutra. El rayo se dirige hacia la cabeza humeral.

En esta proyeccin se observa superposicin de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea, lo que imposibilita la correcta evaluacin de dicha articulacin. Proyeccin anteroposterior con rotacin interna: Se realiza igual que la anterior, solo que el brazo se posiciona en rotacin interna. De esta manera el troquiter se proyecta de frente sobre el humero y el troqun puede estar sobre la articulacin glenohumeral. Las calcificaciones del infraespinoso y del redondo menor se proyectan en la parte externa del hmero y las del subescapular adyacentes al troqun (3).

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En el ejemplo se observa calcificacin por fuera de la tuberosidad mayor, que corresponde al infraespinoso o redondo menor. Proyeccin anteroposterior con rotacin externa: Se realiza igual que la anterior, solo que el brazo se posiciona en rotacin externa. Revela el troquiter de perfil y es til para detectar calcificaciones del tendn supraespinoso. Existe una variante normal, que es un rea radiolcida en el mismo, llamada pseudoquiste humeral. (3)

En el ejemplo, se observa calcificacin en proyeccin de la cabeza humeral medial, en relacin a infraespinoso o redondo menor, la cual se visualiza mejor con rotacin interna (ejemplo anterior). No se observan calcificaciones del supraespinoso. La nica limitacin de estas 3 proyecciones es que la cabeza glenoidea aparece superpuesta a la cavidad, ocultando as el espacio articular glenohumeral. Para evitar esto, se debe realizar la proyeccin de Grashey (oblicua posterior).

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Proyeccin de Grashey: Se puede realizar en decbito supino o en bipedestacin, con el brazo en posicin neutra. El paciente debe rotarse 40 hacia el lado del hombro a estudiar, con el rayo dirigido al espacio articular.

1-trocnter mayor 2-trocnter menor 3-surco bicipital 4-espacio subacromial 5-apfisis coracoides 6-acromion 7-clavcula 9-espacio articular 10-margen anterior de cavidad glenoidea 11-margen posterior de cavidad

Esta proyeccin permite la evaluacin del espacio articular gleno-humeral, mostrando el perfil glenoideo verdadero. Proyeccin Axilar o de Bernageau: Paciente sentado al lado de la mesa radiolgica, el brazo abducido, con la axila sobre el chasis. El tubo debe estar angulado entre 5 y 10 hacia el codo.

En el ejemplo se observa calcificacin del tendn subescapular asociado a pequeo osteofito humeral, ambos no visualizados en proyeccin antero-posterior. (8).

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Permite evaluar la relacin exacta entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Su principal limitacin es que muchos pacientes por el dolor no pueden realizarla.

Proyeccin de West-Point: Paciente en decbito ventral en la mesa radiolgica con una almohada colocada bajo el brazo afectado a fin de elevarlo unos 8cm aproximadamente. El chasis se apoya en la cara superior del hombro. El tubo se angula 25 hacia la axila con respecto a la lnea media y la superficie de la mesa.

Permite una evaluacin similar de la articulacin gleno-humeral, con mejor visualizacin del rodete glenoideo antero-inferior. Proyeccin de Lawrence Es una variante til ya que no precisa abduccin completa del brazo. Decbito supino con brazo afectado abducido 90, chasis en cara superior del hombro, tubo a la altura de la cadera ipsilateral, angulado medialmente hacia la axila.

Aporta los mismos datos que la proyeccin axilar.

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Proyeccin Lateral Transtorcica: Bipedestacin, con el brazo lesionado apoyado sobre la mesa. Brazo opuesto abducido totalmente. El rayo se dirige debajo de la axila. Permite una visualizacin lateral del humero proximal, til para la evaluacin de desplazamiento de fragmentos seos.

Proyeccin del surco bicipital: Enfoque tangencial. Paciente en bipedestacin inclinado hacia delante, con el antebrazo apoyado en la mesa y la mano en supinacin sosteniendo el chasis.

Proyeccin Acromioclavicular: Bipedestacin con el brazo en posicin neutra, el rayo se angula 15 en direccin craneal. Se puede realizar con peso para forzar la articulacin.

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Proyeccin Transescapular en Y o de LAMY: Paciente en bipedestacin con el lado lesionado apoyado en la mesa, la mano homolateral en jarra en la cintura, se eleva 45-50 el hombro contralateral.

Proyeccin de Orificio: Igual a la LAMY con una angulacin caudal del tubo de 15-20.

Apical Oblcua: Paciente en bipedestacin o acostado, colocando el hombro afectado sobre la mesa, y elevando el contralateral 45. El tubo debe tener una angulacin caudal de 45. Se utiliza preferentemente para evaluar lesin de Hill-Sachs, y luxacin posterior. (7).

Posicin paciente- Rx normal de dicha proyeccin- Luxacin posterior.

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Ejemplos

Paciente con luxacin anterior que se le realiza rx post-reduccin: La proyeccin de frente impresiona normal. La apical oblicua pone en evidencia fractura del rodete glenoideo antero-inferior. (7).

Paciente con luxacin anterior que se le realiza rx post-reduccin: La proyeccin de frente impresiona normal. La apical oblicua pone en evidencia disrupcin cortical y depresin margen pstero-apical de cabeza humeral. (7)

Patologas:
Luxacin posterior (9): Es rara, corresponde al 2-4% de las luxaciones del hombro. La proyeccin AP convencional usualmente muestra pequeas anomalas que pasan desapercibidas salvo que se busquen especficamente. Se produce cuando se aplica una fuerza posterior sobre la cabeza humeral estando el brazo en rotacin interna. El margen anterior de la cabeza humeral impacta el reborde glenoideo posterior. Si esta fuerza es lo suficientemente intensa, la cabeza humeral

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presentar fractura compresiva en el sitio de impacto, pudindose acompaar con: avulsin del trocnter menor, rodete glenoideo posterior, etc. Signos radiolgicos en proyecciones AP: 1- La cabeza humeral esta fija en rotacin interna. Si el paciente puede realizar rotacin externa no presenta luxacin posterior. 2- Aumento de la distancia articular, debido a que la cabeza humeral esta desplazada hacia lateral por el reborde glenoideo posterior. Si esta distancia es mayor de 6mm se habla del signo del reborde, ampliamente sugestivo, aunque tambin puede verse en linfedema o hemartrosis sin luxacin. 3- En proyeccin de Grashey, se observa el perfil glenoideo verdadero. En las luxaciones posteriores se observa superposicin de la cabeza humeral. 4- Signo de la doble lnea o Trough line. Consiste en 2 lneas paralelas de hueso cortical que se identifican en la regin supero-medial de la cabeza humeral. Una lnea representa el margen articular humeral normal y la otra el rea de impactacin. El diagnstico es sugerido por estos signos, pero debe realizarse con certeza con la proyeccin axilar o la proyeccin de LAMY. Ejemplos:

Proyecciones AP, ambas con el signo del reborde. La de la izquierda corresponde a una luxacin posterior (con flechas trough line). La de la derecha pertenece a un paciente con linfedema, sin luxaciones.

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Proyeccin AP que muestra la fractura impactacin como una lnea vertical ( trough line). La proyeccin axilar lo muestra ms claramente.

Cuando la luxacin se produce con el brazo en mxima rotacin interna, la fracturaimpactacin involucra el borde medial de la cabeza humeral, que en las proyecciones anteroposterior se vera como una muesca de defecto (flechas).

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Anexo: Cuadro resumen de proyecciones en luxaciones (5):

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Bibliografa
1- Radiologa de Huesos y Articulaciones. Greenspan. Editorial Marbran, 4ta edicin. 2- Imagerie de la coiffe des rotateurs de l`paule. Carrilon. Service de Radiologie de Centre Hospitalier Lyon-Sud. 3- Huesos y Articulaciones en Imagen. Resnick. Editorial Marbran, 2da edicin. 4- The Shoulder. BMJ volume 307 30 October 1993. 5- Diagnosing shoulder dislocations: Time for a change of view: Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 334-337 6- Anterior Oblique Projection in Radiography of the Traumatized Shoulder. AJR 134:515-518, March 1980 7- The Apical Oblique View of the Shoulder: Its Usefulness in Acute Trauma. AJR 149:113-116, July 1987 8- Axillary Projection in Radiography of the Nontraumatized Shoulder. AJR 134:511-514, March 1980 9- The Trough Line: A Radiographic Sign of Posterior Shoulder Dislocation. Am J Ro.ntgenol 130:951-954, May 1978