SLALOM DE PALMA DEL RIO A RASS

Cierre de Inscripciones 23/09/2013 20:00 hrs.

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SOLICITUD DE INSCRIPCIN y VERIFICACIONES ADMINISTRATIVAS

PILOTO
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N LICENCIA

TELEFONO MOVIL

EMAIL

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CILINDRADA

CILINDRADA

Derechos de Inscripcin: 90
OBSERVACIONES:
En cumplimiento de lo dispuesto con la Ley de Proteccin de Datos de carcter personal, Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre, le informamos de la incorporacin de los datos comunicados al formalizar su inscripcin, a los ficheros automatizados de esta Prueba as como de la cesin a la Federacin Andaluza de Automovilismo de los datos necesarios para la obtencin de aseguramiento y clasificaciones

El piloto firmante declara conocer el CDI, las Prescripciones Comunes y los Reglamentos del Campeonato de Andaluca de la especialidad, as como el Reglamento Particular de la Prueba y se compromete a aceptarlo sin ninguna reserva, por lo que solicita su inscripcin en la prueba. As mismo declara que los datos reflejados en esta hoja son ciertos y se compromete a utilizar el equipamiento de seguridad segn se detalla y conforme a la normativa F.I.A, vigente. Firma Piloto (en verificaciones administrativas)

/ /AN Conforme Verificaciones Administrativas Firma y licencia oficial responsable