ESCUELA DE LIDERAZGO Y PARTICIPACIN CIUDADANA FORMULARIO UNICO DE INSCRIPCIN

FECHA DE INSCRIPCIN

DIA

MES

AO

1.

PROYECTOS

EN QUE TIPO DE PROYECTO DESEA PARTICIPAR. (NOTA: RECUERDE QUE DEBE ESCOGER SOLO UNA OPCIN)

FORTALECIMIENTO DE ORGANIZACIONES SOCIALES DE MUJERES FORTALECIMIENTO DE LA PARTICIPACION POLITICA DE LAS MUJERES ORTAECIMIENTO DE ORGANIZACIONES DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD FORTALECIMIENTO DE ORGANIZACIONES DE JOVENES DIPLOMADO CONSTRUYENDO ACCIONES PARA LA DEMOCRACIA DIPLOMADO EN CONTROL SOCIAL TRANSFORMACIN ASERTIVA DE CONFLICTOS

TOMAR EL PROCESO DE FORMACIN EN: (MUNICIPIO/DEPARTAMENTO)

2.

INFORMACION GENERAL

NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD C.C No LUGAR DE EXPEDICIN FECHA DE NACIMIENTO EDAD DIRECCION VEREDA CELULAR DIA MES SEXO F AO T.I No M LUGAR OTRO

CIUDAD/MUNICIPIO TELEFONO

Direccin para la Democracia, la Participacin Ciudadana y la Accin Comunal Sede Bancol. Carrera 8 No. 12B 31 Conmutador. 2427400 Sitio web www.mininterior.gov.co Servicio al Ciudadano servicioalciudadano@mininterior.gov.co Lnea gratuita 018000910403

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CORREO ELECTRONICO

SI

NO

CUAL?

3.

ENFOQUE DIFERENCIAL. (PUEDE ESCOGER MAS DE UNA OPCION)

PERSONA CON DISCAPACIDAD JOVEN MUJER TERCERA EDAD INDIGENA AFROCOLOMBIANO PALENQUERO

RAIZA ROM/ GITANO LGBTI VICTIMA CAMPESINO OTRO CUAL

4. TIPO DE DISCAPACIDAD

FISICA SENSORIAL VISUAL SENSORIAL AUDITIVA

INTELECTUAL PSICOSOCIAL MULTIPLE

OTRA (DIAGNOSTICO)

MANEJA LENGUA DE SEAS SISTEMA BRAILLE REQUIERE CIUDADOR SI NO

OTRO

(CUAL)

5. FORMACIN ACADMICA

ESTUDIOS REALIZADOS PRIMARIA BACHILLERATO TCNICO UNIVERSITARIO OTRO

COMPLETO

INCOMPLETO

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6. PARTICIPACIN EN ORGANIZACIONES SOCIALES, MOVIENTOS POLITICOS

COMUNITARIAS, PARTIDOS Y/O

PERTENECE A UNA ORGANIZACIN SOCIAL, COMUNAL, PARTIDO Y/O MOVIMIENTO POLITICO?

SI

NO

NOMBRE

7. PERTENECE USTED A UN COMIT Y/O CONSEJO TERRITORIAL DE: DISCAPACIDAD JOVEN MUJER NINGUNO OTRO

8. COMO SE ENTERO DEL PROCESO DE FORMACIN MINISTERIO DEL INTERIOR JUNTA ACCION COMUNAL ORGANIZACIN SOCIAL ALCALDIA GOBERNACION AMIGOS O FAMILIARES INTERNET OTRO (CUAL)

ESTE FORMULARIO DEBE SER DILIGENCIADO EN SU TOTALIDAD Y ENVIADO AL SIGUIENTE CORREO ELECTRONICO

convocatoriasescuela@mininterior.gov.co

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