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PROGRAMA DE QUIMIOPROFILAXIS DE HELMINTIASIS INTESTINALES (1.

GEOHELMINTIASIS)

RESUMEN

La geohelmintiasis comprenden el espectro de actividad de 3 parsitos: Ascaris Lumbricoides, Trichuris trichura y Uncinarias (Ancylostoma duodenale y Necator americanus) Son procesos de transmisin fecal-oral excepto la uncinariasis que adems se puede transmitir por va fecal-cutnea. Las geohelmintiasis son responsables de una importante carga de enfermedad en los pases en vas de desarrollo principalmente por anemia, anemia en el embarazo, malnutricin, retraso en el crecimiento y retraso cognitivo. El rea de Bolondo presenta una prevalencia en nios del 98%. Por actividad y posologa el frmaco ms adecuado para su tratamiento es el Albendazol en dosis nica acompaado de la comida 3 veces al ao. La poblacin objetivo del programa son los nios entre 1 y 19 aos y mujeres en edad frtil (incluyendo embarazadas en 2 y 3er trimestre de embarazo) No se puede dar la mediacin en casos previos de alergia, personas severamente enfermas, nios <1ao y mujeres embarazadas en el primer trimestre (no se ha probado efecto nocivo pero no existen datos de seguridad). Para aumentar la efectividad del programa es importante desarrollar actividades de Educacin Sanitaria al respecto (higiene bsica, lavado de manos, tratamiento de alimentos, uso de calzado, uso de letrinas) y promover la implicacin de los Agentes de Salud del Centro en las actividades educativas y de dispensacin de medicacin. Dosis: Albendazol Nios 12-23 meses Nios >23 meses y mujeres en edad frtil Dosis nica 200mg/ 4 meses Dosis nica 400mg/ 4 meses Mebendazol Dosis nica 500mg/ 4 meses Dosis nica 500mg/ 4 meses

Campos de desarrollo del programa- tareas pendientes: Mantener de forma activa los tratamientos y las actividades de educacin comunitaria (charlas de parasitosis intestinal, higiene y lavado de manos, consumo seguro de alimentos y agua) Realizar nuevo estudio de monitorizacin de resultados (pej al ao o a los 2 aos) Estudio de prevalencia de esquistosomiasis intestinal y valoracin de tratamiento: segn el estudio realizado en heces de los nios del colegio de Bolondo, con una prevalencia del 21% en nios convendra realizar desparasitacin con prazicuantel 1 vez cada 2 aos a los nios de edad escolar. Aunque convendra repetir el estudio en heces valorando viabilidad de los huevos de parsitos y filiacin de especies Valoracin de tratamiento preventivo de filariasis Valoracin de posibles medidas de mejora en agua y saneamiento

INTRODUCCIN

Las parasitosis intestinales constituyen un problema sanitario de gran magnitud a nivel mundial; tanto por el volumen de personas afectadas, como por las consecuencias sanitarias que conllevan. Se calcula que aproximadamente, un tercio de los casi 3 billones de personas que viven con menos de dos dlares al da en frica subsahariana, Asia y Amrica, estn infectadas por uno o ms helmintos.1 Las ltimas estimaciones calculan unos 4,7 millones de aos de vida perdidos ajustados por discapacidad (DALYs) atribuibles slo a scaris lumbricoides, Trichuris trichiura y Anquilostoma duodenale y 1,53 millones de DALYSs por causa de la esquistosomiasis.2,3 Pero existen evidencias para sospechar que estas cifras estn infraestimadas.1,4, 5 Las personas que viven en pases pobres, y especialmente los nios, sufren parasitaciones intestinales a menudo mltiples y de gran intensidad que causan problemas digestivos, de malnutricin y anemia, con gran repercusin en su desarrollo fsico, psicomotor y cognitivo, con impacto en la calidad de vida de las personas y el desarrollo econmico y social de los pases.1,5 La morbilidad producida por las parasitosis intestinales puede condicionar tambin una peor respuesta o una peor evolucin ante enfermedades graves como la malaria, las neumonas, los sndromes diarreicos y la infeccin VIH/SIDA 6-8 . En la mujer gestante pueden determinar grados de anemia ms severos ante complicaciones infecciosas o hemorrgicas. De forma aislada tambin se ha descrito mayor nmero de recin nacidos de bajo peso y mortalidad antes de los 6 meses9.

Por estos motivos, desde 2001 la OMS viene realizando un gran llamamiento a los pases para que implementen medidas de control de parasitosis intestinales con administracin de tratamiento emprico intermitente de manera masiva en reas geogrficas de alta y media endemicidad (prevalencia >20-50%).1,4,10 Los resultados de estudios observacionales muestran disminucin de la carga parasitaria con el tratamiento, mejora de la anemia, mejora en el grado de salud, en el crecimiento y en el desarrollo cognitivo en los nios de edad escolar; durante el embarazo presenta un potencial beneficio en la salud y existe una relacin directa entre la intensidad de parasitacin y el grado de anemia de la madre11-18.

No obstante estos resultados no se han podido corroborar en varios ensayos clnicos randomizados (que por otro lado 19 son escasos y realizados sobre poblaciones concretas) . Se espera que los resultados ms positivos se presenten en poblaciones con altas cargas de parasitacin y se recomienda un ejercicio de monitorizacin de los resultados20. Bolondo Guinea Ecuatorial, segn estimaciones de la OMS es endmica en geohelmintiasis adems de otras parasitosis como filariasis linftica, oncocercosis y esquistosomiasis. En un estudio realizado con los nios de la escuela de Bolondo en 2012 se objetiv una prevalencia de helmintiasis intestinal del 98%, con parasitaciones mltiples en el 74% de los casos . Nmero de nios que participaron en el estudio : 43 98% parasitados al menos por 1 tipo de helminto (n=42) 74% parasitacin por 2 ms tipos de helmintos (n=32) 93% parasitados por trichuris (n=40) 56% parasitados por scaris (n=24) 48% parasitados por uncinarias (n=21) 21% parasitados por esquistosoma (n=9) Este grado de endemia supone que el medio de Bolondo (suelos, aguas y personas) presenta una alta carga de contaminacin parasitaria. El principal objetivo de una programa de desparasitacin sera la reduccin de la carga parasitaria en el medio y la reduccin de la intensidad de parasitacin en las personas.

PROGRAMA DE QUIMIOPROFILAXIS DE HELMINTIASIS INTESTINALES:

Objetivo: reducir la carga parasitaria por debajo de niveles causantes de morbilidad en los individuos vulnerables Inicialmente, por sencillez, seguridad y precio, trataremos nicamente las geohelmintiasis (uncinarias, scaris y trichuris), de forma ideal en caso de consolidarse el programa, el siguiente paso sera hacerlo extensible a otras helmintiasis intestinales (esquistosomiasis) y no intestinales (filarias). Beneficios primarios de la intervencin21: Disminucin de la carga de enfermedad por geohelmintos Afectacin de poblaciones objetivo: nios y embarazadas Beneficios secundarios21: El tratamiento tambin es efectivo contra otros tipos de parsitos (albendazol: strongyloidiasis; larva migrans;oxiuriasis; microfilarias) (mebendazol: oxiuriasis) El desarrollo de programas comunitarios sensibiliza a la comunidad y la hace ms receptiva a la formacin en salud y desarrollo de nuevas iniciativas El tratamiento de geohelmintiasis y esquistosomiasis enlentece el tiempo de manifestacin del HIV y su progresin a SIDA El tratamiento de las geohelmintiasis ayuda a disminuir la morbilidad por malaria El tratamiento de infecciones por helmintos puede reducir la carga de enfermedad de la tuberculosis.

A. Parsitos implicados: (ms detallado en Anexo I) Uncinarias (Ancylostoma duodenale y Necator americanus): Ms prevalente en edad adulta. Infeccin por contacto de la piel con suelos contaminados (Ancylostoma tambin puede contagiarse va fecal-oral). Los gusanos adultos se fijan a las paredes del intestino delgado alimentndose de sangre y tejidos. Parasitaciones de baja carga suelen ser asintomticas, con parasitaciones mayores se produce anemia, malnutricin o retraso de crecimiento (entre los parsitos intestinales es el que ms influye en la anemia durante el embarazo),. Ascaris lumbricoides: Ms prevalente en edad infantil. Ingestin de huevos fertilizados por va fecal-oral, migracin de las larvas a travs de los pulmones y paso de nuevo al tubo digestivo para alcanzar su estadio de adulto en el intestino delgado. Las parasitaciones con baja carga de parsitos suelen ser asintomticas. Infecciones con mayor carga pueden producir obstruccin intestinal, malabsorcin y retraso de crecimiento. Migracin con tos nocturna simulando asma. Trichuris trichura: Ms prevalente en edad infantil. Ingestin de huevos fertilizados por va fecal-oral, desarrollo hasta la fase adulta en el intestino y localizacin final en intestino grueso. La infeccin produce anemia, malnutricin y dficits cognitivos. Prolapso rectal. De forma rara puede producir disentera severa. Esquistosomiasis intestinales (S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum, S. mekongi): contacto de piel con agua de ros o lagos contaminados. Migracin por vasos sanguneos y linfticos hasta llegar al hgado donde alcanzan estadio adulto. Desde all migracin hacia rganos especficos (vnulas intestinales) donde permanecen vivos entre 430 aos. Liberacin de huevos hacia la luz intestinal con dao inflamatorio en paredes de vsceras huecas, dao en el intestino e hgado, hipertensin portal.

B. Intervencin A pesar de que se est desarrollando un programa de quimioprofilaxis, para que sta tenga xito las actividades no se deben centrar nicamente en la administracin de medicacin B1. Educacin en salud. B2. Administracin peridica de medicacin a la poblacin objetivo y en la medida de lo posible: B3.Mejora del Saneamiento y distribucin de agua B4.Control de vectores B1.-Educacin en salud : - Grupos comunitarios y escuela. Talleres y seminarios sobre higiene bsica, consejos para el manejo adecuado de alimentos, lavado de manos, uso de calzado, uso de letrinas. - Actividades de promocin de la campaa de quimioprofilaxis entre la poblacin, dar a conocer sus objetivos y fechas de administracin de medicacin, recogida de iniciativas y posibles modificaciones al programa. - Concienciacin e implicacin de la comunidad para mejora del saneamiento y distribucin de agua. - Es muy importante el lograr la implicacin de los agentes de Salud del Centro en la imparticin o participacin en los talleres o charlas, en las posibles modificaciones al protocolo y administracin de medicacin e interaccin con la comunidad.

B2.- Administracin peridica de medicacin a la poblacin objetivo: (protocolo de administracin Anexo II) Frmacos: Albendazol o Mebendazol (Idealmente Albendazol, ver pie de pgina) * El albendazol es preferible en campaas de distribucin masiva de medicacin debido a su mayor espectro de actividad incluyendo eficacia sobre los estadios tempranos de larva inmadura y baja toxicidad para el sujeto. La eficacia del mebendazol vara considerablemente debido a factores como presencia de diarrea preexistente y tiempo de trnsito gastrointestinal, intensidad de la infeccin y diversidad de cepas en cada helminto. Se ha descrito tambin descenso de efectividad del mebendazol con su uso repetido. Poblacin objetivo: nios 12 meses-18 aos: prevencin anemia, malnutricin, retraso de crecimiento y cognitivo mujeres en edad frtil y mujeres embarazadas en 2 y 3er trimestre: prevencin de anemia durante el embarazo, posible reduccin de casos de bajo peso en el RN para alcanzar buena cobertura se debe alcanzar al menos el 80% de la poblacin objetivo El tratamiento de personas no pertenecientes a la poblacin objetivo conviene realizarlo de manera individualizada en consulta Dosis: Albendazol Nios 12-23 meses Nios >23 meses y mujeres en edad frtil Dosis nica 200mg/ 4 meses Dosis nica 400mg/ 4 meses Mebendazol Dosis nica 500mg/ 4 meses Dosis nica 500mg/ 4 meses

La OMS recomienda la quimioprofilaxis cada 6 meses, y de contar con recursos para ello cada 4 meses. Estudios indican que en medios con prevalencia >80% es conveniente la quimioprofilaxis cada 4 meses21, 22. Ventajas: Es una medicacin barata, de dosis nica Amplio espectro de accin Buen perfil de seguridad - Qu estamos tratando: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichura, Uncinarias, Enterobius vermicularis (oxiurasis) - Qu estamos tratando de forma secundaria: (efecto parcial por no administrarse como pauta erradicadora o no administrarse de forma asociada a otros frmacos antiparasitarios) Albendazol: filariasis linftica (microfilarias), strongyloidiasis, larva migrans cutnea Mebendazol: (efecto subptimo : strongyloidiasis y larva migrans cutnea) - Que no tratamos: Esquistosomiasis intestinal (quimioprofilaxis especfica con prazicuantel) Otros patgenos intestinales (sin planes de quimioprofilaxis especficos): tenias, protozoos, bacterias y virus enterotropos Perfil de seguridad: No existen contraindicaciones en su administracin salvo nios menores de 1 ao, mujeres en 1er trimestre de gestacin, alergia especfica y enfermedad severa (que el paciente no pueda levantarse de la cama). Es segura su administracin en embarazadas en su 2 y 3er trimestre. Administracin segura en la lactancia. El albendazol y mebendazol presentan una categora de riesgo en el embarazo C debido a que los datos de su uso en embarazadas son limitados, a pesar que la evidencia disponible sugiere que no existen diferencias en anormalidades congnitas en los nios nacidos de mujeres accidentalmente tratadas con albendazol con respecto a las que no lo haban sido. Por este motivo la OMS recomienda el tratamiento en el 2 y 3er trimestre de embarazo21. Efectos secundarios: El albendazol y mebendazol continan siendo los tratamientos de eleccin de profilaxis de geohelmintiasis con amplia experiencia de uso desde que en 2001 se extendiera la implementacin de campaas de distribucin masiva de medicacin por todo el mundo. Los beneficios de la intervencin superan con creces los riesgos de reacciones adversas, pero como con cualquier frmaco stas pueden presentarse: Son generalmente bien tolerados, ms teniendo en cuenta que en los programas de quimioprofilaxis son administrados en dosis nica. Con dosis de quimioprofilaxis pueden producir molestias leves como dolor abdominal, diarrea (en ocasiones con sangre o moco), nuseas o vmitos, fiebre, cefalea, mareo o vrtigo 23. Otras manifestaciones son dermatolgicas (eccema, prurito, angioedema erupcin cutnea) De forma rara y relacionado con

tratamientos prolongados: leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplsica, oligospermia, sndrome de Stevens Jonson. Los efectos secundarios digestivos suelen aparecer con menor frecuencia si la medicacin se toma con el estmago lleno y por lo general no necesitan de tratamiento especfico. En caso de aparicin de afectacin cutnea/alrgica (protocolo hospital Cruces ms completo Anexo IV): Prurito o Angioedema sin afectacin o sntomas de va area u otros sntomas de anafilaxia (hipotensin, dolor intenso abdominal, taquicardia/palpitaciones): o utilizar anti Histamnicos y valorar respuesta a tratamiento en 1-2 horas de observacin. (si hay mejora alta con pauta de antihistamnicos en domicilio) o si no hay mejora aadir corticoides orales (pej prednisona1-2mg/Kg) con pauta descendente en los das siguientes (predinsona 1-2mg/kg al da reduciendo 5mg cada 3 das). Angioedema afectando a va area, angioedema generalizado o sntomas de anafilaxia: Emergencia mdica: o Asegurar va area si es posible, oxgeno si disponible. Canalizacin de va. Vigilar presin arterial y pulso. o Adrenalina 0,3-0,5ml de solucin al 1:1000 intramuscular. (nios 0,01 ml/Kg). Puede repetirse cada 15-20 min hasta 2 3 veces. o Expansin con 20ml/SSF o Ringer Lactato si inestabilidad hemodinmica o Anti H1 intravenoso pej: Clorfeniramina (Polaramine) 5-10mg iv (nios 0,25mg/Kg peso) o Corticoide intravenoso, pej.: Hidrocortisona (Actocortina) 200-400 mg iv (nios 1015mg/Kg/6h). o En caso de no mejora temprana derivacin al Hospital General de Bata si es posible de forma acompaada (mantener tto con adrenalina y sueroterapia) Afectacin con epidermlisis cutnea extenas o acompaada de epidermolisis mucosa (ocular genital u oral) sospecha de Sd de Stevens Jonson: derivacin al Hospital General de Bata

B3.-Mejora del saneamiento y distribucin de agua B4.-Control de vectores Se reconoce mayor dificultad para llevar a cabo iniciativas que implementen los puntos B3 y B4 desde medios con escasos recursos. No obstante a travs de la Educacin Sanitaria y sensibilizacin se pueden realizar actividades como valoracin del numero, estado de las letrinas y sus accesos o medidas sencillas para la proteccin de los puntos de recogida de agua.

Bibliografa

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ANEXO II PROTOCOLO DE ADMINISTRACIN Al menos antes de iniciar las primeras campaas de administracin conviene que se informe de la iniciativa y se pida consentimiento a los jefes de poblado (Bolondo A y Bolondo B), tambin sera conveniente hacerlo partcipe al Maestro de la escuela.

El objetivo no es la administracin sino que el mayor nmero de personas de la poblacin susceptible se trague la pastilla. El modelo de administracin de la medicacin para lograr una cobertura del 80% debiera ser casa a casa (familia a familia por la agrupacin de casas en torno a un ncleo familiar). Para ello contamos con los datos del censo realizado por los voluntarios entre Noviembre y Diciembre de 2012 y un plano simplificado con las personas candidatas que viven en cada casa (Anexo III). Conviene anotar las modificaciones en el nmero de personas de las casas posibles reacciones alrgicas o si hay alguna casa no cubierta en el censo para que sea de utilidad en las prximas administraciones, y una vez completado, a la vuelta, entregar las hojas al personal de D2000 en Barcelona para que puedan facilitar los datos a los prximos voluntarios cuando corresponda. Al distribuir la medicacin se debiera preguntar por dudas, tranquilizar y familiarizar acerca del uso de la medicacin, explicar qu efectos secundarios pueden encontrar y qu hacer en caso de que se presenten. Se debe recomendar la ingesta de la medicacin despus de la comida para disminuir efectos secundarios digestivos. Menores de edad Las pastillas deben machacarse en caso de que el nio sea muy pequeo. Debe solicitarse consentimiento informado verbal a los cuidadores principales para administrar la medicacin a los menores (no como forma legal sino para asegurarse de que pueden identificar efectos secundarios y qu hacer si se presentan) Por ejemplo para verbalizarlo: Como padre/madre/responsable de () debemos pedirle permiso para dar la medicacin a los nios. Como sabe la medicacin que administramos se utiliza para tratar los gusanos intestinales que pueden producir que el nio no crezca, que no tenga fuerzas, que tenga la sangre baja, dolores a la tripa o que no se alimente bien. Este tratamiento es el mejor para esos parsitos y se utiliza en todo el mundo, pero como cualquier medicacin puede producir efectos secundarios en un nmero pequeo de personas. El nio puede tener algo de dolor de tripa despus de tomar la medicacin, vmitos, dolor de cabeza o un poco de mareo, generalmente estos sntomas se pasan sin necesidad de un tratamiento. Pero en caso de aparecer algn signo de alergia: erupciones o hinchazn en la piel, dificultad para respirar o debilidad importante acudir al centro de Salud ms cercano para valoracin Urgente. Valorando el beneficio de eliminar los gusanos intestinales con los riesgos de alergia pesan mucho ms las ventajas que los inconvenientes por lo que vemos muy til el realizar este tratamiento. est de acuerdo en administrar la medicacin a los nios? Mujeres en edad frtil: La medicacin no debe administrarse a mujeres en primer trimestre de embarazo, para ello es suficiente el clculo del tiempo desde la ltima regla (se cuenta con un margen de seguridad aunque existan equivocaciones), en caso de duda puede retrasarse la administracin hasta el segundo trimestre de retraso de regla.

ANEXO III MAPAS DE BOLONDO Son mapas esquemticos, cada casa en el dibujo representa un ncleo familiar por lo que una casa en el mapa puede representar varias casas en la realidad. Cada hoja tiene una tabla con el nmero de casa y las personas censadas en cada rango de edad de poblacin objetivo. Al ser la edad un parmetro dinmico el objetivo de la tabla es meramente orientativo

0 3 3 En la casilla en blanco se anotar la distribucin real de medicacin por edad, pej administrado en la casa 2 : 0 nios de 1 ao, a 3 nios entre 2 y 19 aos y a 3 mujeres en edad frtil
Una limitacin que presentamos es que en el censo se estratifica de 0-11m, 12m-4aos, etc. Por lo que en la primera administracin no sabemos cuntos nios hay de 1 ao en cada casa. (de cara a la primera administracin de medicacin pondremos en las fichas un signo ? de haber algn nio en el rango de 0-11m o de 12m-4 aos) los nios con edades de 12m-4 aos tambin estn incluidos en la casilla de 2-19aa. Despus de la primera administracin nos podemos basar en los datos obtenidos de esa primera campaa. Aunque una casa presente en la tabla 0 0 0 se debera pasar para ver si ha habido algn cambio y si ha aparecido alguna persona susceptible de tratamiento.

ANEXO IV URTICARIA. ANGIOEDEMA. ANAFILAXIA (Protocolo Pediatra Hospital de Cruces) Introduccin Alrededor del 20% de la poblacin presenta, a lo largo de su vida, un episodio habonoso. Esto explica que la urticaria sea un motivo de consulta relativamente habitual en Urgencias. La urticaria es, en general, un cuadro banal y autolimitado, que precisar, a lo sumo, la aplicacin de medidas tpicas aliviadoras (compresas hmedas fras, talco, etc.) y, a veces, algn antihistamnico, que administraremos siempre por va sistmica, preferentemente oral. Slo en algunas ocasiones puede revestir importancia: cuando se presenta acompaada de otros sntomas ms aparatosos como angioedema, dificultad respiratoria, etc., o cuando es reflejo de una alergiaespecfica o de una enfermedad de base. Es difcil en la Unidad de Urgencias determinar cul es la causa de la urticaria, cobrando en este punto la anamnesis una importancia capital. Casos seleccionados precisarn ingreso. Conceptos Urticaria: trastorno cutneo caracterizado por lesiones eritemato-habonosas de tamao variable, habitualmente bien circunscritas (en ocasiones, coalescentes), localizadas o generalizadas. Prurito de intensidad variable. El habn individual suele resolverse en 48 horas, pero pueden seguir apareciendo nuevas lesiones (de manera nica o en racimos). Angioedema: afectacin de estructuras ms profundas de la piel. Adems de la piel, otros rganos diana suelen ser el tracto respiratorio y el gastrointestinal. Puede ser difcil diferenciarlo de la urticaria. Anafilaxia: reacciones sbitas comprometedoras de la vida de causa inmunolgica. Cuanto ms rpidamente aparecen los sntomas tras contactar con el material extrao, ms severa suele ser la reaccin. Manifestaciones clnicas de la anafilaxia Debe haber al menos afectacin de dos rganos de choque. Inicio habitual a los 30 minutos de exposicin al agente (hasta 60-120 minutos): 1. Prodrmicas: prurito palmoplantar, pabellones auriculares, nasal, estornudos parestesias, intranquilidad, malestar. 2. Cutneos: eritema, prurito, urticaria, angioedema. 3. Respiratorios: disfona, tos, estridor, sibilancias, congestin nasal, estornudos, etc. 4. Digestiva: diarrea, vmitos, dolor abdominal. 5. Cardiovascular: dolor torcico, arritmias, hipotensin, sncope, shock, isquemia cardaca. 6. Otros: afectacin del estado general, conjuntivitis, incontinencia. Manejo en Urgencias Anamnesis detallada, de cara a intentar identificar el agente causal, fundamentalmente en nios < 1 ao, nios con episodios repetidos o episodios de angioedema o anafilaxia. Manejo en Urgencias de la urticaria A. AntiH1, por va oral (control de sntomas: prurito, disminucin del nmero, tamao y duracin de las lesiones, reduccin de intensidad y frecuencia de episodios): 1. Primera generacin (efecto sedante): Hidroxicina: 1-2 mg/kg/da en 4 dosis (mximo 25 mg/6 h). Dexclorfeniramina: 0,15-0,2 mg/kg/da en 4 dosis (mximo 2 mg/6 h). Difenhidramina: 5 mg/kg/da en 4 dosis (mximo 300 mg/da). Tambin es til por va parenteral. 2. Segunda generacin (menor efecto sedante): Loratadina, ebastina y cetirizina: < 2 aos: 2,5 mg/24 h. < 30 kg: 5 mg/24 h. > 30 kg: 10 mg/24 h. B. Medidas tpicas: compresas hmedas fras, talco, etc. C. En casos muy seleccionados: Si mala respuesta a antihistamnicos, vasculitis, enfermedad del suero o enfermedades del colgeno, valorar metilprednisolona 1-2 mg/kg, IM o IV. Continuar con ciclo corto de 1-2 mg/kg de prednisona va oral. Si urticaria extensa, valorar adrenalina 1:1000, 0.01 cc/kg IM (mx. 0,3 cc). Se puede repetir en 20 minutos. Si prurito intenso valorar antiH1 IV: dexclorfeniramina. Manejo en Urgencias del angioedema Adrenalina 1:1.000, 0,01 cc/kg (mx. 0,3 cc) IM (utilizar va intramuscular por absorcin mayor y menos errtica). Se puede repetir en 20 minutos.

AntiH1 VO. Valorar metilprednisolona 1-2 mg/kg, IM o IV. Observacin hospitalaria durante unas horas. Mejora: alta con antiH1. En casos seleccionados: prednisona oral, 1-2 mg/kg/da en 4 dosis (mx. 40 mg/da). Empeoramiento: mantener observacin hospitalaria. Manejo en Urgencias de la anafilaxia (Fig. 1) Oxgeno. Monitorizacin. Acceso venoso. Evaluacin ABC. Adrenalina 1:1.000, 0,01 cc/kg (mx. 0,3 cc) IM en tercio medio de cara lateral del muslo o por encima de V deltoidea (utilizar va intramuscular por absorcin mayor y menos errtica). Se puede repetir en 20 minutos. Utilizar va IV si: PCR, hipotensin profunda, obstruccin respiratoria grave, alteracin conciencia o no respuesta a adrenalina IM. Dosis de adrenalina 1:10.000:0,1ml/kg en1-2 minutos. En casos severos continuar con perfusin continua a 0,1 g/kg/min. Algunos autores recomiendan asociar adrenalina nebulizada si obstruccin respiratoria. Lquidos: expansin 20 ml/kg SSF si inestabilidad hemodinmica. Glucocorticoides: hidrocortisona IV 10-15 mg/kg/6 horas o metilprednisolona IV 2 mg/kg/6 horas. Antihistamnicos H1: difenhidramina 1-2 mg/kg/4-6 horas IV (mx. 300 mg/da) o dexclorfeniramina IV 5 mg (0,25 mg/kg de peso). Algunos autores defienden mayor eficacia si asociacin con antiH2 (ranitidina 2 mg/kg o cimetidina 5 mg/kg mx. 300 mg). Salbutamol o terbutalina inhalado si broncoespasmo. Dopamina (2-20 g/kg/min), noradrenalina, glucagn (5-15 g/kg/min) si hipotensin refractaria a adrenalina. Si mejora observacin hospitalaria durante al menos 24 horas (posibilidad respuesta bifsica sobre todo en primeras 4-8 horas). Si buena evolucin alta: Antihistamnico y corticoide orales (prednisona 1-2 mg/kg, 3-5 das). Medidas de evitacin del alergeno y de desensibilizacin si existen. Se recomienda educacin en administracin de adrenalina autoinyectable (dos presentaciones 0,15 mg y de 0,3 mg). Si no mejora, estabilizacin e ingreso en UCIP.

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