Informe 2012 La salud en la cooperacin al desarrollo y la accin humanitaria

CUADERNO-RESUMEN
En 2002 Medicus Mundi, Mdicos del Mundo y Prosalus pusieron en marcha la serie de informes sobre salud en la cooperacin espaola y la accin humanitaria, con el objetivo de contribuir a la mejora de la calidad de la cooperacin espaola en el sector salud a travs del anlisis crtico de la AOD espaola en este sector y, a partir del mismo, la formulacin de recomendaciones. El informe de 2012 La salud en la cooperacin al desarrollo y la accin humanitaria presenta la situacin crtica en la que se encuentra la cooperacin espaola en salud, con el nivel de financiacin ms bajo de los ltimos 7 aos y con el peso relativo ms bajo de los ltimos 10 aos, lo que pone en peligro los logros alcanzados, que han sido numerosos. Este documento es un resumen del informe en el que se recogen los elementos ms importantes de dicho informe. Observamos con preocupacin cmo la comunidad internacional por primera vez en muchos aos reduce sus aportaciones globales para cooperacin. En Espaa, los recortes la sitan en niveles de los aos noventa, con el agravante de que, en lo que a la cooperacin descentralizada se refiere, tantas veces ejemplo a nivel internacional, pueda quedar irreconocible. Y si hablamos de la cooperacin en salud, la situacin, ms que crtica, es de zozobra. Una brusca interrupcin de las polticas de solidaridad internacional tiene un doble efecto pernicioso y grave: millones de personas que carecen de lo ms necesario quedarn desasistidas, y caer al vaco todo el esfuerzo continuado realizado, durante aos, por personas y comunidades a las que la cooperacin acompaa para construir sistemas bsicos de salud y educacin, para lograr autonoma y hacer efectivos los derechos humanos bsicos. Si la ayuda se suspende, suponiendo que vuelva, habr que recomenzar el esfuerzo en muchos casos desde cero y en ese nterin se habrn perdido muchas vidas. A lo largo de muchos aos de trabajo hemos demostrado que el fortalecimiento de los sistemas pblicos de salud, muy frgiles en muchos pases, es un elemento primordial para la mejora de la salud mundial. En este trabajo, nuestra inspiracin ha sido y es el sistema de salud de nuestro pas, al que caracterizbamos como universal, equitativo y eficaz. La reciente reforma de nuestro sistema de salud, unido a los fuertes recortes, adems de rebajar los niveles de calidad del mismo, apuntan a un cambio de modelo: pasamos de un modelo basado en la cobertura universal, que es el que defendemos en todo el mundo, a un modelo de aseguramiento que ya no ser universal, y que expulsar y excluir personas del sistema. La salud no es un privilegio, es un derecho para todas las personas, all y aqu.

CAPTULO I - LA SALUD EN EL MUNDO

La prolongada crisis mundial afecta gravemente la cuanta de las aportaciones en cooperacin internacional. En 2011 han disminuido un 3%, as como otros aspectos de la alianza mundial para el desarrollo, tales como el coste de medicamentos, el alivio de la deuda o el acceso a nuevas tecnologas. El motivo principal es la restriccin fiscal de los pases donantes, lo que
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supone que la diferencia en base al compromiso del 0,7% del ingreso nacional bruto a cooperacin sea de 167.000 millones de dlares menos con respecto a lo que se debera haber aportado. Paralelamente, la irrupcin de nuevos actores en el sistema, como es el caso de los pases emergentes denominados pases BRICS (Brasil, Rusia, India, China y Sudfrica) que apuestan por otro modelo con aspectos positivos como la cooperacin Sur-Sur, la utilizacin de sus propias experiencias como modelo de exportacin en acciones de cooperacin. La otra cara de la moneda es que no est sujeto al modelo predominante. Brasil apuesta por la salud y su compromiso con la equidad, China (que no prioriza la salud) se gua por la filosofa del mutuo beneficio sin interferir en las polticas locales, por lo que no llega a asegurar el cumplimiento de los derechos humanos. En este escenario, se prev que se alcanzarn algunos objetivos de los ODM previstos para 2015 en trminos generales, pero a nivel regional su impacto es muy desigual. Una de las metas que espera alcanzar es la de reducir a la mitad el porcentaje de personas con un ingreso inferior a un dlar por da. Pero este resultado es engaoso debido al crecimiento de China, que enmascara la realidad de otras regiones como frica subsahariana y Sur de Asia. En cuanto al acceso de agua potable, tambin se estima que se lograr si bien muchas regiones seguirn desabastecidas. Dentro de los Objetivos del Milenio especficos de salud, los datos ms positivos los da la tuberculosis, cuya propagacin est en camino de alcanzarse. Otros objetivos no son tan optimistas. La disminucin de la mortalidad materna es uno de los objetivos ms difciles de cumplir. El parto sigue siendo arriesgado en el sur de Asia y en frica subsahariana y la mayora de las mujeres paren sin atencin sanitaria. En su caso, los factores culturales como la equidad de gnero tambin son determinantes para su supervivencia, al no poder decidir ellas mismas por un tratamiento o por su propia fertilidad. La mortalidad en menores de cinco aos ha disminuido en todo el mundo, pero no lo suficientemente rpido como para lograr la meta, puesto que cada da mueren 19.000 nios por causas evitables. La enfermedad contagiosa ms importante del mundo, el VIH/sida se ha logrado reducir y el nmero de nuevas infecciones est bajando (en 2010 un 15% menos que en 2001). Con un tratamiento de por vida se convierte en crnica, lo que implica su integracin en sistemas de salud y con un procedimiento a largo plazo. Nuevamente la regin ms afectada es frica Subsahariana. Pero de las enfermedades infecciosas, la que sigue provocando ms muertes y ms enfermos sobre todo en la infancia es la malaria. Aunque se ha reducido a un 25% su tasa de mortalidad, no se ha alcanzado su compromiso del 50% para el 2010. Es un hecho el papel que ha jugado la crisis econmica en la falta de logros de los OMD y pone en riesgo todos los avances logrados en materia de salud mundial en los ltimos aos.

CAPTULO II - PERSPECTIVA INTERNACIONAL

EL COMIT DE AYUDA AL DESARROLLO (CAD)
El anlisis del comportamiento de la ayuda oficial al desarrollo (AOD) del CAD presenta un cambio de tendencia, con una leve bajada de las cifras netas, si se expresan en valores constantes de 2010. El propio CAD seala un descenso del 2,7% respecto al ao anterior. Evolucin por pases Seis de los pases miembros del CAD reducen su AOD entre 2010 y 2011, y entre todos ellos vuelve a destacar, por segundo ao consecutivo, el descenso de la AOD espaola, que es otra vez el mayor en trminos absolutos, con una disminucin de 1.685 millones de dlares; es decir, ms del 28 % respecto a 2010. La reduccin acumulada por la cooperacin espaola en
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los ltimos tres aos es del 36%. As, en 2011 la ayuda espaola se sita en el puesto 11 del CAD por monto de AOD y en el puesto 15 en cuanto al esfuerzo. En 2011 destacan positivamente los incrementos de ayuda realizados por Italia (41,5%), Suiza (34%), Australia (25,4%) y Nueva Zelanda (25,37%). El caso de Italia evidencia que la apuesta por la Cooperacin es compatible con una poltica de ajustes. En cuanto al compromiso de destinar el 0,7% del PIB a ayuda al desarrollo, slo cinco pases lo cumplen: los Pases Bajos, Suecia, Luxemburgo, Noruega y Dinamarca. La mayora de pases no experimentan grandes oscilaciones en el porcentaje del PIB que destinan a AOD, salvo Espaa, que en slo un ao desciende del 0,43% al 0,29%.

Naturaleza de los fondos En el ejercicio 2011, la ayuda bilateral contina representando ms del 70% del total de la AOD en 2011. De los 23 pases miembros del CAD, diez recortaron los fondos destinados a AOD bilateral, entre ellos Espaa, cuya ayuda bilateral desciende ms de dos mil millones de dlares, es decir, un 47%, lo que nos sita en niveles similares a los de 2006.

Tabla 2.2. Desembolsos brutos de AOD bilateral de los pases del CAD (en dlares corrientes) 2006 Australia Austria Blgica Canad Dinamarca Finlandia Francia Alemania Grecia Irlanda
1.757,51 1.103,06 1.418,22 1.952,45 1.056,36 481,08 8.740,85 8.649,15 197,41 632,61

2007
2.268,07 1.352,25 1.317,03 2.273,16 1.443,05 584,05 7.624,62 9.347,15 247,82 826,40

2008
2.621,37 1.283,44 1.482,66 3.270,07 1.479,16 695,11 7.939,07 11.043,06 312,70 930,60

2009
2.311,78 520,24 1.663,38 3.181,54 1.666,31 786,23 8.429,58 8.359,52 296,94 697,07

2010
3.254,27 616,96 2.126,40 3.969,64 2.185,06 839,05 9.148,32 9.436,61 211,82 587,04

2011
4.083,07 480,71 1.602,15 4.047,35 2.203,17 853,90 8.497,23 8.923,15 59,87 612,98

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Italia Japn Corea Luxemburgo Holanda Nueva Zelanda Noruega Portugal

2.346,87 12.888,38 401,37 198,32 4.719,72 196,80 2.194,42 215,95

1.570,27 11.463,78 525,48 252,83 4.813,31 237,50 2.889,53 282,85

2.062,00 12.978,64 578,67 278,66 5.489,32 271,87 3.078,07 383,31

1.051,47 12.984,76 615,29 265,30 4.957,26 224,33 3.168,23 312,27

975,88 15.114,18 933,24 311,47 4.952,12 271,23 3.560,94 431,83

1.587,55 6.262,42 970,41 284,01 4.195,67 326,66 3.750,92 445,49

Espaa
Suecia Suiza Reino Unido Estados Unidos

2.287,18
2.821,77 1.264,62 8.258,69 22.144,72

3.544,50
2.924,48 1.274,69 7.357,33 19.794,81

5.411,29
3.145,72 1.561,85 7.847,40 24.422,13

4.739,73
3.028,17 1.760,60 7.710,44 25.992,32

4.394,53
2.928,61 1.728,23 8.364,44 27.384,68

2.327,30
3.664,57 2.359,82 8.021,78 27.104,49

Fuente: Creditor Reporting System

Evolucin de la AOD en salud En los ltimos 5 aos, la AOD dedicada al sector salud por parte del conjunto de pases del CAD ha crecido ao a ao, tanto en trminos absolutos, como en su proporcin respecto al total de la AOD del CAD, ya que ha pasado de 11.028 millones de dlares en 2006, que supuso el 7,34% de toda la AOD, a 18.138 millones en 2010 que representan el 12,4% del total de la ayuda. Sin embargo, an no alcanza el 15% de la AOD que sera necesario para conseguir los objetivos que la comunidad internacional se ha marcado en el sector de la salud. Si analizamos la AOD bilateral destinada al sector salud podemos observar, positivamente, que el porcentaje destinado a salud alcanza el 15,5%.
Grfico 2.5. % de la AOD bilateral distribuible destinado a salud. Comparativa CAD-Espaa.
(Fuente: A partir de datos del Creditor Reporting System)

Comportami ento de la cooperacin espaola en salud El conjunto del CAD ha seguido una tendencia de mayor orientacin al sector salud, puesto que entienden este sector como clave en la lucha contra la pobreza; sin embargo, la cooperacin espaola ha ido reduciendo el peso relativo del sector salud hasta situarse en un 7,78% de la AOD bilateral distribuible. En relacin a las contribuciones bilaterales realizadas por pases, Estados Unidos, Reino Unido, Alemania y Canad volvieron a ser en 2010 los mayores donantes en el sector salud, sumando entre los cuatro casi tres cuartas partes de toda la AOD bilateral en salud. El descenso ms llamativo es el de Grecia, que redujo en 2010 un 71% su AOD bilateral en salud. En trminos absolutos, el mayor descenso es el de Espaa, que redujo en 86 millones de dlares su AOD bilateral en salud, descenso que se suma a los 59 millones del ao anterior, consolidando un descenso acumulado del 37%.
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Composicin sub-sectorial de la ayuda en salud. En cuanto a la ayuda global en salud por subsectores en 2010, el mbito de la salud reproductiva concentra la mayor parte de las contribuciones (9.233 millones de dlares), a travs de desembolsos bilaterales; seguido por el subsector salud bsica (6.700 millones de dlares) y, finalmente, salud general (2.235 millones dlares), a travs de ayuda bilateral y multilateral en ambos casos. Esta distribucin sectorial dista bastante de la que se da en la cooperacin espaola. La concentracin de fondos en el subsector de salud reproductiva est condicionada por la inclusin de la lucha contra el sida en este epgrafe, que acumula el 45,6% de toda la AOD bilateral en salud, distorsionando la imagen global de los datos. Si la comunidad internacional invirtiera similares esfuerzos en otros aspectos de la salud reproductiva, como la atencin al embarazo y al parto o la planificacin familiar, en pocos aos podra reducirse, en gran parte, la mortalidad materna. Distribucin geogrfica. Por regiones, la AOD en salud del CAD concentra la mayor parte de la inversin de fondos en el continente africano (8.957 millones de dlares, casi el 50% del total de la AOD en el sector salud), ya que es el que mayores problemas de salud presenta. Asia concentr el 23% de la AOD sanitaria (4.186 millones de dlares) y Amrica recibi poco ms del 5%.

UNIN EUROPEA
La Unin Europea en su conjunto (la Comisin Europea, la Secretara del Consejo y los Estados miembros de la Unin Europea) contina siendo el mayor donante mundial en ayuda al desarrollo. Casi el 64% de toda la AOD del conjunto del CAD procede de la Unin Europea. No obstante, la crisis econmica en la zona euro podra suponer una disminucin de su peso relativo en los prximos aos, debido a la previsible disminucin de las partidas relacionadas con el gasto social y a la presencia de nuevos actores en la cooperacin, como los pases emergentes. En 2011, la ayuda oficial al desarrollo neta del conjunto de la UE disminuy un 3,3%. En cuanto a la AOD destinada a salud, ha habido un importante retroceso en los dos ltimos aos, en los que la reduccin ha sido del 35%. En este perodo de cinco aos el sector salud ha ido perdiendo peso relativo en la AOD de la Comisin Europea, hasta situarse en 2010 en tan solo un 3,78% de toda la AOD. Composicin sectorial de la ayuda en salud de la Comisin Europea. En los ltimos dos aos ha disminuido especialmente el subsector de salud bsica, que en 2010 fue menos de la mitad que en 2007, suponiendo una falta de estrategia a medio plazo. El anlisis de la distribucin regional de la AOD de la Comisin Europea en 2010 nos muestra una concentracin de fondos en el continente africano, especialmente en el sector salud (5.442 millones de dlares; 43,3% del total de AOD. La segunda prioridad geogrfica fue el continente asitico (169,2 millones de dlares; 19,43%). Amrica, apenas tiene presencia dentro de la Comisin Europea.

CAPITULO III - LA SALUD EN LA COOPERACIN ESPAOLA

DATOS GENERALES DE LA AOD EN 2011
El Plan Anual de Cooperacin Internacional (PACI) 2011, que forma parte del III Plan Director de la Cooperacin Espaola, haca unas previsiones de AOD espaola para 2011 de 4.233 millones de euros, cantidad inferior a la planificada en 2010 y equivalente al 0,40% de nuestra renta nacional bruta (RNB). Sin embargo, la cifra total de ayuda neta ejecutada de la AOD de 2011 ha sido de 2.987,87 millones de euros, lo que supone una ejecucin inferior al 71% de lo planificado, la ms baja de los ltimos 10 aos, provocada por los recortes de AOD, a raz de la crisis econmica en Espaa. De acuerdo a los Presupuestos Generales del Estado para 2012, la previsin es que este ao se produzca otro retroceso de la AOD, que en el supuesto de que el desembolso de AOD se
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acerque a lo previsto y no se produzca una nueva desviacin, la situara en torno a los 2.335 millones de euros; es decir, un 0,22 % de la RNB. De esta forma, en el plazo de tres aos, la AOD se habr reducido en el mejor de los casos- a la mitad, retrocediendo a los niveles de 2005. Y, a la vista del proyecto de PGE para 2013, el prximo ao se producir un nuevo recorte de la AOD de otros 300 millones de euros.
Grfico 3.1. Evolucin de la AOD planificada y desembolsada 2002-2011 Fuente: elabora cin propia a partir de los PACI e informe s de seguimi ento PACI.

En cuanto a la trayectoria en el compromiso hacia el 07% de la RNB para AOD que el gobierno haba comprometido para 2012 (y el resto de partidos polticos con representacin parlamentaria haban apoyado a travs del Pacto de Estado contra la Pobreza), se ha producido un fuerte retroceso, alcanzando el 0,29%. La previsin del PACI 2012 dejara el esfuerzo espaol, en el mejor de los casos, en el 0,23% sobre la renta nacional bruta, y las previsiones sobre AOD contenidas en el proyecto de PGE 2013 apuntan a que el ao prximo descenderamos hasta el 0,20%, un porcentaje que nos retrotrae a 1990 y que nos aleja mucho del pactado 0,7%.

HACIA EL IV PLAN DIRECTOR DE LA COOPERACIN ESPAOLA

Por encima de los desafos externos, la gran preocupacin es el desafo interno que constituye la dificultad de desarrollar esta poltica con los tremendos recortes realizados sobre los presupuestos de la ayuda oficial al desarrollo. La inexistencia de un marco presupuestario en el plan agrava esta incertidumbre, especialmente cuando el proyecto de Presupuestos Generales para 2013 presenta unos datos de AOD que dejan al MAEC casi como ministerio secundario de la Cooperacin Espaola y a la AECID, principal rgano ejecutor de nuestra poltica de cooperacin, tiritando despus de un recorte acumulado del 70% en tres aos. Cualquier poltica pblica, y la de cooperacin al desarrollo lo es, necesita un mnimo de recursos econmicos para que se consolide como tal. Partiendo de la idea de que los resultados de desarrollo son habitualmente multisectoriales, el plan presenta seis orientaciones generales de la Cooperacin Espaola: consolidar los procesos democrticos y el Estado de derecho; reducir las desigualdades y la vulnerabilidad a la pobreza extrema y a las crisis; promover oportunidades econmicas para los ms pobres; fomentar sistemas de cohesin social, enfatizando los servicios sociales bsicos; promover los derechos de las mujeres y la igualdad de gnero; mejorar la provisin de bienes pblicos globales y regionales. mbito geogrfico ms concentrado. El plan director presenta un mbito geogrfico concentrado en tres regiones (Amrica Latina, Norte de frica y frica Occidental) y, dentro de ellas, en 23 pases.

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AOD EN SALUD EN 2011

Principales datos de la AOD en salud en 2011. En 2011 se han destinado al sector salud 191 millones de euros (15% menos de lo que se haba planificado), lo que supone que la salud ha representado el 6,4% del total de la AOD neta en 2011. En 2010 y 2011 se ha producido un retroceso muy sustancial que nos aleja de la recomendacin de destinar el 15% de la AOD al sector salud como sector prioritario. Segn las previsiones del PACI 2012, despus de las fortsimas reducciones operadas en este sector, la AOD en salud volver a disminuir tanto en trminos absolutos como en su peso relativo en el conjunto de la AOD.
Grfico 3.3. Evolucin de la AOD en salud y porcentaje sobre el total de AOD, 2002-2011

Fuente: elaboracin propia a partir de los informes de seguimiento PACI. El dato de 2012 es una previsin en base al PACI 2012.

El MAEC, con el 67% de toda la AOD en salud, vuelve a ser este ao el principal agente financiador, con gran diferencia. Seguimos destacando un ao ms el pobre papel que en este sector de la cooperacin juega el Ministerio de Sanidad con un presupuesto de 153.351 euros, muy inferior por ejemplo al del Ministerio de Defensa, que no tiene tanta relacin con el sector salud. La cooperacin estatal es la principal responsable de la reduccin en la cooperacin sanitaria, ya que casi el 88% de la reduccin en 2011 se debe al retroceso de la Administracin General del Estado (AGE). La ayuda multilateral en salud fue de 83 millones de euros, con una disminucin del 60% respecto al ao anterior. El MAEC pasa a ser por primera vez el nico agente financiador de ayuda multilateral en salud en 2011. La ayuda multibilateral sufri una drstica reduccin en 2010 del 84%, en 2011 ha sufrido otra reduccin del 20% y se ha quedado en 25,58 millones de euros, el 93,5% de los cuales fue aportado por el MAEC. En cuanto a los organismos receptores de estos fondos, se han producido cambios sustanciales; FNUAP, OPS y han perdido mucho peso relativo en la AOD multibilateral en salud y lo ganan otros organismos, como el BID (recibi el 22,7 %), o la Unin Europea (28,27%). La ayuda bilateral neta destinada a salud fue en 2011 de 82,5 millones de euros, que representa el 42% de la AOD en salud, y supone, por un lado, una disminucin del 40% en trminos absolutos respecto al ao anterior y, por otro lado, un aumento de su peso relativo dentro del conjunto de la ayuda en salud de casi 8 puntos. En cuanto a los subsectores, la AOD bilateral en salud se distribuy en 2011 del siguiente modo: 38,5% para salud general, 46,6% para salud bsica y 14,9% para salud sexual y reproductiva. La desagregacin por componentes permite observar que ms de un tercio del total de ayuda bilateral se destina a poltica sanitaria y gestin administrativa, contribuyendo a fortalecer los sistemas de salud, a pesar de que ha experimentado una disminucin importante en trminos absolutos en 2010 y 2011. En cuanto a la orientacin geogrfica de la ayuda bilateral en salud, en 2011 frica recibi casi el 54% de la AOD bilateral en salud, mientras que Amrica se qued en el 23%, volviendo a porcentajes similares a los de 2009.

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La ayuda reembolsable. Dentro de las operaciones realizadas en 2011, se han producido desembolsos por un importe de 3.533.417 euros a travs de tres operaciones en Argentina, y reembolsos por un importe de 16.572.803 euros. Es difcil entender cmo la cooperacin sanitaria espaola puede contribuir a aliviar la pobreza de los pases socios teniendo unos beneficios para Espaa, en 2011, de 13 millones de euros.
Grfico 3.9. Evolucin de los desembolsos de AOD reembolsable para salud y % sobre AOD bilateral. 20052011. Fuente: elaboracin propia a partir de los informes de seguimiento PACI.

El componente de lucha contra ETS, incluido el sida, que en 2009 recibi casi el 23% de toda la AOD en salud y que baj en 2010 al 15,7%, se queda en 2011 en poco ms de un 6%. Y el componente de control de la malaria, que en 2010 recibi casi el 12% de la AOD sanitaria, se queda este ao en poco ms de un 1%. Distribucin geogrfica de la AOD en salud. Si atendemos, en primer lugar, al total de la AOD en salud, casi un 44 % se destin en 2011 a frica, especialmente a frica subsahariana. Amrica Latina recibi casi el 21% y Asia, el 14%. Sin embargo, Oriente Medio ha subido de un 2% a un 7,4%. El porcentaje de la AOD en salud que fue no especificada geogrficamente fue del 11,5% en 2011. EN CONCLUSIN La cooperacin espaola en salud se encuentra en una situacin crtica, con el nivel de financiacin ms bajo de los ltimos 7 aos y con el peso relativo ms bajo de los ltimos 10 aos. Mientras los recortes del presupuesto de gastos del conjunto de los ministerios entre 2009 y 2012 han sido en promedio del 30%, el recorte del presupuesto de cooperacin de la Administracin General del Estado ha sido del 50%. Pero adems, dentro de los recortes de cooperacin, el sector salud ha sufrido una reduccin desproporcionada: si en el trienio 2009-2011 el conjunto de la AOD se redujo un 35%, la ayuda en salud lo hizo en un 62%. Estas cifras demuestran la prdida de inters por el sector de la salud de la cooperacin espaola, hecho preocupante ya que se trata de un sector cuyos recortes tiene consecuencias en prdida de vidas humanas y de aumento de sufrimiento.

CAPITULO IV - LA SALUD EN LA COOPERACIN DESCENTRALIZADA

La cooperacin descentralizada ha sido y es un elemento diferenciador de la cooperacin espaola que tiene unos aspectos tremendamente positivos para su conjunto. En estos momentos de crisis es probable que se ponga en duda el valor aadido de la cooperacin descentralizada. Por una parte, la cooperacin autonmica est sufriendo unos dursimos recortes, sin otros elementos de decisin que el considerarlo una de las partidas prescindibles, y por lo tanto sin seguir ninguna estrategia que permita decir que, al menos, en esta situacin se estn priorizando los servicios bsicos, o los pases ms empobrecidos.

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Si nos ceimos a los datos de 2011, la cooperacin descentralizada ha financiado en su conjunto 6.454 acciones de cooperacin en el mundo. Pero hemos de recordar que en 2010 se financiaron ms de 8.500 acciones, lo que significa que en 2011 se han realizado un 24% menos. Las cifras de 2011 tambin se reducen de forma considerable en 222,9 millones de euros, un 44% menos que en 2010. Estos datos no solo afianzan la tendencia comenzada en 2009 de recortes en la cooperacin descentralizada, sino que abre una brecha que parece abocar a esta cooperacin hacia una existencia ms testimonial que real.
Evolucin de la cooperacin autonmica y local 2007-2011

Fuente: elaboracin propia a partir de datos del seguimiento de los PACI 2008-2011

La gestin de la crisis econmica con grandes recortes de los sectores sociales es el factor ms determinante que explica los grandes descensos en las cantidades destinadas a la AOD autonmica. De hecho, en 2011 solamente 2 autonomas incrementan su AOD, Cantabria con 1,8 millones de euros y un aumento de casi el 100% y el Pas Vasco, con un aumento de medio milln de euros, lo que supone un incremento del 1,47%. Las dems CC.AA. disminuyen su presupuesto en cooperacin, 5 de ellas lo reducen en ms del 80%: Andaluca (82%), Baleares (83,18%), Canarias (80,06%), Castilla la Mancha (99,07%) y Murcia (88,74%), mientras que Madrid lo disminuye en el 70,28%. Lo preocupante de este hecho es que no parece que estos recortes tengan una estrategia detrs, que permita asegurar que se trata de un proceso coyuntural, o que en estos momentos de recortes se prioricen en la cooperacin autonmica derechos bsicos como salud y educacin. Salud en la cooperacin autonmica. La salud sigue siendo un sector principal y un elemento fundamental en la lucha contra la pobreza. Sin embargo, el descenso de la ayuda sanitaria autonmica en 2011 es muy pronunciado, con slo 18,4 millones de euros, cantidad que supone un 60% menos que en 2010 y un monto inferior en 10 millones de euros a lo que se destin en 2004, primer ao en que podemos desagregar la AOD sanitaria descentralizada. Pero no solamente bajan las cifras absolutas. El peso de la salud en el conjunto de la AOD autonmica disminuye hasta el 9,58%, frente a 2010 en que era del 11,3%.
Evolucin de AOD en salud procedente de CCAA

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60000000

50000000 40000000 30000000

20000000

10000000 0

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Fuente: elaboracin propia a partir de los datos del seguimiento de los PACI 2004-2011

Como en aos anteriores, existe una gran diferencia entre autonomas en cuanto al presupuesto que destinan a la salud en cooperacin. En 2011 son Navarra y Pas Vasco quienes dedican una mayor cantidad de partidas a salud (4 y 3 millones respectivamente), mientras que Andaluca, que lideraba el ao anterior los presupuestos sanitarios, lo reduce en casi su totalidad, pasando de ms de 11,5 millones a poco ms de 78.000 euros. En cuanto a la distribucin geogrfica, en 2011 frica, con el 49,23%, es el continente que ms ayuda en salud recibe de la cooperacin autonmica, incrementando ms de siete puntos porcentuales las cifras de 2010. Amrica le sigue con un 40,94%, lo que supone 8 puntos porcentuales menos que el ao anterior. Con respecto a la distribucin de la AOD autonmica en salud en funcin del nivel de renta de los pases receptores, en 2011 se rompe la tendencia observada en aos anteriores a priorizar los pases de renta media baja, y se apuesta claramente por los Pases Menos Avanzados (PMA) con un 39,17%. La cooperacin local, ayuntamientos y diputaciones, tambin ha disminuido sus presupuestos en cooperacin sanitaria, pasando a destinar 7,7 millones de euros, lo que supone un descenso de 3,7%. A diferencia de lo que sucede en la cooperacin autonmica, esta disminucin en cifras absolutas va acompaada de un aumento de su peso en el conjunto de la AOD de las entidades locales, pasando del 6,6% al 8,12% del total. Si analizamos la AOD en salud de las entidades locales por la comunidad a la que pertenecen, observamos que se mantienen en cabeza el conjunto de las entidades locales pertenecientes al Pas Vasco, quienes este ao son las que ms aportan a la AOD en salud, 1,7 millones de euros, seguidas de las de Catalua y Andaluca. Por el contrario, las entidades locales de Canarias y Cantabria apenas destinan recursos a salud. El Ayuntamiento de Madrid, que era hace unos aos un referente entre las entidades locales, sigue sin destinar presupuesto a la partida de cooperacin.

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CAPTULO V ACCIN HUMANITARIA

Durante 2011 se produjeron 302 catstrofes naturales de diferentes magnitudes, que provocaron la muerte de casi 30.000 personas y afectaron a 206 millones ms en todo el mundo. Unos 106 millones de personas resultaron afectadas por inundaciones y 60 millones por sequas, mientras que 1,6 millones lo fueron por terremotos. Asia fue, con mucho, la regin ms afectada, con ms del 45 % de las catstrofes y el 89 % del nmero total de vctimas en la regin, mientras que el continente africano sigue siendo el ms afectado por las crisis alimentarias. Las catstrofes acentan la pobreza en estas zonas, que se ven inmersas en procesos recurrentes en un crculo vicioso de vulnerabilidad - catstrofe. Las consecuencias de las catstrofes son devastadoras y diversas: mueren personas y se destruyen viviendas, cultivos y medios de subsistencia. Aun cuando las cifras en daos personales fueron menores que en 2010, sin embargo, el impacto econmico fue extraordinario, alcanzando los 370.000 millones de dlares. La ayuda humanitaria global disminuy en 2011 un 9% respecto al ao anterior limitndose a un total de 17.100 millones de dlares. Si bien es cierto que disminuy el nmero total de crisis, esta cantidad de fondos no ha sido suficiente para cubrir las necesidades humanitarias que hubieran necesitado 3.000 millones de dlares adicionales. En cuanto a la cooperacin espaola en el mbito de la accin humanitaria, en los ltimos aos sta se haba consolidado con un peso propio en el mbito internacional, donde Espaa haba figurado entre los 10 mayores donantes; pero, como ha ocurrido con el resto de la cooperacin, observamos que ahora, por 2 ao consecutivo, se ha visto disminuida la contribucin financiera. En 2011, con una partida presupuestada de 337,4 millones de euros, la ejecucin final fue de 307,1 millones de euros, lo que supone una notable reduccin del 13,7% con respecto al ao previo y una alarmante disminucin del 40% con respecto a 2009. Evolucin de la AOD espaola destinada a accin humanitaria
500.000.000 400.000.000 300.000.000 200.000.000 100.000.000 2008 2009 2010 2011

Fuente: elaboracin propia a partir de datos SGCID

La reduccin de los fondos totales dedicados a accin humanitaria en tiempos en los que un tercio de las necesidades mundiales de ayuda humanitaria estn sin cubrir, denota el menor inters de la cooperacin espaola por financiar la ayuda en situaciones de crisis humanitarias. Desglosando el total de la ayuda humanitaria, se aprecia una reduccin en las tres vas de financiacin, aunque la va multibilateral es la que experimenta el mayor descenso con 28 millones de euros; La va multilateral es la que menos recorte ha sufrido, de manera que incrementa su peso relativo, lo que puede interpretarse como una apuesta por el multilateralismo.
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Distribucin geogrfica. El mayor porcentaje de la accin humanitaria se ha dirigido a frica Subsahariana, con un 43% de la accin humanitaria. En esta regin, la crisis del cuerno de frica ha aglutinado fondos para afrontar las necesidades de 12 millones de personas, una de las mayores crisis alimentarias en los ltimos aos a la que se respondi tarde a pesar de las advertencias que se hicieron sobre sus consecuencias y a la que se aportaron menos recursos de los precisos, dada la dimensin de la misma. En segundo lugar se ha situado Asia en su conjunto, con un 16,3% de los fondos. Acapara la ayuda Pakistn en situacin de postdesastre, con 12,3 millones de euros y Afganistn, inmerso en un conflicto crnico, con 16,1 millones de euros. Centroamrica ha sido el tercer receptor, con casi un 11% de los fondos y con Hait como destino de la mayor parte de la ayuda en el ao posterior al desastre, en un escenario donde ha hecho su aparicin la epidemia de clera. En el anlisis de la evolucin por destino geogrfico, se mantiene la tendencia iniciada en 2008 de dirigir la mayor cuanta de la accin humanitaria a frica Subsahariana, sin duda la regin del planeta ms castigada por las crisis humanitarias y con menor capacidad de respuesta interna. La canalizacin de los fondos muestra una apuesta por la va multilateral con 135,9 millones de euros, el 44% del total. Le sigue la va multibilateral con 95,4 millones de euros, el 31% en la que el donante decide el destino de los fondos, al igual que en la bilateral, que supuso una cuarta parte del total de la ayuda. Por ltimo, se canalizaron 33 millones de euros a travs de ONG espaolas. Llama la atencin que en 2011 se produjese un recorte de ms del 25% en los fondos asignados a ONG espaolas para intervenciones de Accin Humanitaria, al tiempo que se observa un incremento del 35% en la financiacin a travs de ONG Internacionales. De igual forma llama la atencin la exigua aportacin a ONG locales en el pas receptor de la ayuda, con tan solo 948.542 euros. Sera deseable canalizar una partida mayor de fondos a travs de las organizaciones de la sociedad civil del pas socio en cuanto a intervenciones de accin humanitaria en su propio entorno, bien directamente, o a travs de consorcios con ONG espaolas. Distribucin sectorial. Analizando la distribucin sectorial de la ayuda, destaca la partida destinada a seguridad alimentaria, con 57,6 millones de dlares. Se trata de dar respuesta a condiciones de inseguridad alimentaria que desde 2008 afectan a varios pases africanos cuya poblacin se mantiene en situacin de desnutricin crnica. En varias de estas regiones, como en el Cuerno de frica y Sahel, los conflictos armados hacen que la situacin evolucione rpidamente hacia la desnutricin aguda. La segunda partida en orden de cuanta, con casi 26 millones de dlares, es la destinada a salud, que supone un 9,5% en la distribucin por sectores. La salud es un aspecto clave para la supervivencia de las poblaciones que ya cuentan con indicadores negativos de salud provocados por el contexto de bajo desarrollo en el que viven y por estar afectas de una gran vulnerabilidad. Resulta llamativo el exiguo 12% destinado para la rehabilitacin temprana post-crisis, porcentaje que rompe con el compromiso de ligar la ayuda de emergencia a la rehabilitacin y el desarrollo. Tampoco se ha alcanzado el objetivo de dedicar el 7% a la reduccin de riesgos, una meta ya de por s poco ambiciosa.

Cooperacin descentralizada. La cooperacin descentralizada ha sufrido un brutal descenso en 2011. Con un montante de 16,9 millones de euros supone la mitad del ao anterior y equivale al 5,5% del total de la ayuda del conjunto del Estado. Tras el mximo alcanzado en
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2007, cuando esta ayuda supuso el 22% del total, 4 aos ms tarde el porcentaje es del 4%, el ms bajo de los registrados en los ltimos 10 aos. El desglose por comunidades autnomas muestra una destacada contribucin por parte de la cooperacin vasca, que con 2,5 millones de euros aport cerca de la mitad del total de la ayuda de las comunidades autnomas. Tambin la cooperacin asturiana y la catalana contribuyeron de forma significativa a la accin humanitaria, mientras que el resto de autonomas hicieron aportaciones muy discretas. Por ltimo, es notable la desaparicin en el compromiso con la accin humanitaria de cooperaciones como la andaluza y la de Castilla La Mancha que haban ocupado los lugares ms destacados en los ltimos aos. Por ltimo, el desglose por entidades locales muestra una imagen similar a la de las comunidades autnomas, son los ayuntamientos del Pas Vasco y Catalua, en este caso junto a los de Aragn, los que contribuyeron con mayores fondos a la accin humanitaria durante el pasado ao.

CUADERNILLO - INTRODUCIENDO LA EXCLUSIN SANITARIA EN ESPAA: UN CAMBIO DE MODELO

Mientras en el discurso global despus de los Objetivos del Milenio se valora la promocin de la cobertura universal como objetivo poltico, el gobierno de Espaa ha decidido limitar la aplicacin de un derecho bsico como es el acceso universal de todas las personas a un servicio de salud. Bajo la bandera de las polticas de austeridad, a partir del 1 de Septiembre de 2012 las personas migrantes en situacin administrativa irregular uno de los colectivos ms vulnerables- han perdido el derecho a la atencin sanitaria que reciban en Espaa, con la excepcin de intervenciones peditricas, parto y urgencias. lo que significa la reforma. En el Estado espaol, las personas inmigrantes en situacin irregular vieron reconocido su derecho fundamental a la salud con la aprobacin de la Ley Orgnica 4/2000, sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espaa y su integracin social. El requisito para acceder a la sanidad pblica, en igualdad de condiciones que las personas nacionales, consista en probar la residencia efectiva en Espaa a travs del registro en el padrn municipal. Con la crisis como excusa, el gobierno aprob en abril de 2012 el Real Decreto Ley 16/2012 (y luego el RD 1192/2012), que ha supuesto el paso desde el universalismo al aseguramiento. Este profundo cambio de modelo sanitario, con consecuencias para toda la sociedad, se ha hecho sin el consenso de otros grupos parlamentarios, colectivos de profesionales sanitarios ni de la sociedad civil. Esta es una reforma que no se justifica ni desde el punto de vista de derechos humanos (el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos que ha ratificado Espaa establece la no regresin en la garanta de los derechos), ni econmico (la atencin de urgencias es ms costosa que la atencin primaria y la prevencin), ni de salud pblica (dejar sin cobertura a poblaciones vulnerables puede suponer un grave riesgo para la salud pblica). Para las personas en situacin irregular que deseen ser atendidas por el sistema pblico de salud se prev la suscripcin de convenios especiales, similares a la contratacin de seguros privados, y que, como ellos, no incluyen la medicacin. Estos convenios implicaran una aportacin de 710 euros anuales para personas menores de 65 aos y 1.800 para las mayores de esta edad. El clculo sigue el criterio de quien ms necesita, ms paga en lugar de quien ms necesita, ms recibe, lo que rompe la base del Estado de bienestar, que se fundamenta en prestar ms apoyo a los ms dbiles.
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Adems, la aplicacin de esta normativa en las distintas comunidades autnomas est resultando desigual y confusa. Mientras que algunos ejecutivos autonmicos han expresado su compromiso de seguir atendiendo a las personas migrantes (Andaluca, Asturias, Catalunya, Pas Vasco), otras han aplicado estrictamente la exclusin, llegando en algunos casos a no respetar ni los mnimos de cobertura establecidos en la normativa estatal. 7 mentiras para justificar el Real Decreto de la exclusin Para justificar la exclusin de este colectivo vulnerable se han difundido durante aos falsas leyendas entorno a la poblacin inmigrante y el sistema sanitario. Aqu detallamos algunos de estos errneos lugares comunes: Las personas inmigrantes colapsan los servicios de atencin primaria. Es un dato falso, puesto que, de hecho, usan menos estos servicios que la poblacin autctona. Un informe de 2008 de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) mostraba que las personas inmigrantes, representando ms del 10% de la poblacin residente en Espaa, slo suponan el 5% de los pacientes de atencin primaria. Inmigrantes = turistas sanitarios. Las personas inmigrantes no vienen a Espaa para servirse de los sistemas de cobertura socio-sanitaria y mucho menos son turistas. Segn una encuesta elaborada por Mdicos del Mundo entre inmigrantes sin permiso de residencia en 2009, slo el 4% de los encuestados cit razones de salud cuando se les pregunt por los motivos que les haban llevado a emigrar a nuestro pas. Confundir a este colectivo con el de personas acomodadas procedentes de pases del Norte de Europa que hacen uso de la sanidad pblica espaola normalmente durante estancias vacacionales es, cuanto menos, malintencionado. El sistema sanitario se financia con las cuotas de la Seguridad Social. El 1 de enero de 1999 el Estado asumi totalmente la financiacin de la asistencia sanitaria: se suprimi la aportacin de cotizaciones sociales y se produjo la desvinculacin total de la Sanidad y la Seguridad Social. A partir de ese momento, la atencin sanitaria se financia ntegramente con impuestos generales (IVA, IRPF, Impuestos Especiales, etc.) Las personas inmigrantes irregulares no contribuyen al sostenimiento de la Sanidad. Relacionado con el punto anterior, es obvio que las personas inmigrantes (tambin las que no tienen permiso de residencia) contribuyen a la financiacin del sistema sanitario. Excepto en el caso del IRPF (impuesto que no pueden pagar porque carecen de permiso de trabajo), estas personas pagan todos los impuestos que gravan la compra de bienes o los impuestos especiales sobre el alcohol, el tabaco y la gasolina. La exclusin se hace para converger con Europa. No es cierto. Con esta reforma, Espaa pasa de estar entre los pases europeos que garantizaba la universalidad en la atencin sanitaria -junto a Francia, Blgica, Italia y Portugal-, a situarse a la cola en la Unin Europea, al nivel de Eslovenia, Chipre y Polonia. El tratamiento sanitario puede recaer en las ONG. Las ONG no pueden ni deben sustituir al Estado. La respuesta para la atencin de los inmigrantes en situacin irregular no es la beneficencia o la generacin de estructuras paralelas, dejando aparte el hecho de que es inviable que las ONG se hagan cargo de analticas, especialistas, pruebas y prescripcin de medicamentos. Con la reforma se va a conseguir sanear las cuentas de sanidad. Las estimaciones ms conservadoras calculan que en Espaa existen entre 100.000 y 250.000 inmigrantes no
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regularizados. En el hipottico caso de que unos 200.000 se acogieran a esta norma, a 710 a cada uno puesto que la mayora son jvenes- supondra una recaudacin de 142 millones de euros. Una cantidad ridcula ante el gasto en sanidad pblica en Espaa, que es de 66.000 millones de euros, en relacin a las consecuencias que pueden llegar a tener en cuanto a salud. Hay que recordar adems que el gasto pblico espaol en salud es uno de los ms baratos de Europa Occidental. se quita la primera pieza del puzle En los ltimos 30 aos, Espaa ha construido un sistema de sanidad envidiable, eficaz, barato y que proporciona unos de los mejores resultados del mundo en esperanza de vida. Adems, cuenta con unos colectivos de profesiones sanitarias muy cualificados y orgullosos de su servicio. Ms all de esto, se basaba en un amplio consenso social que se fundamenta en el hecho que cada residente en territorio espaol contribuye a la misma caja nica con sus impuestos sea en Catalua o Extremadura, sea ejecutivo o pen, sea hijo de la tierra o forastero. El RDL16/2012 rompe con esto. La normativa, aparte de introducir el concepto del aseguramiento en vez de la cobertura universal, aade las polticas de copago y el adelgazamiento de la cartera nica (Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud). Es decir que se obliga a contribuir ms a los enfermos, mientras se abre la posibilidad de cubrir el tratamiento en menos casos. Por lo tanto, la exclusin del colectivo de personas sin papeles se insertara en un planteamiento ms amplio de desmantelamiento de la sanidad pblica, mientras se promueve la solucin del aseguramiento privado. En el fondo de esta poltica parece esconderse un proyecto de partir en tres segmentos la sanidad pblica: un sistema de seguro privado para las personas de alto poder adquisitivo, una sanidad pblica de mnimos para las personas asalariadas y un sistema precario de caridad o beneficencia para las personas de escasos recursos. El aspecto positivo es la reaccin que la reforma ha generado entre las profesiones sanitarias, los grupos de defensa de derechos humanos, las organizaciones sociales y la ciudadana en general. Ahora el reto es mantener el nivel de la protesta hasta conseguir resultados.

Se puede descargar el Informe 2012 La salud en la cooperacin al desarrollo y la accin humanitaria en las pginas web de las tres ONGD que lo firman, Medicos del Mundo, Prosalus y medicusmundi.

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