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SOLICITUD DE INSCRIPCIN

CURSO INTELIGENCIA EMOCIONAL Y COACHING N Referencia: 2013SE-28 DATOS DEL ALUMNO/A: (*) Apellidos: (*)Nombre: (*)Direccin: (*)Localidad: (*)Telfono fijo: (*)Mvil: Fax: (*)Provincia: (*)Correo electrnico: (*)C. Postal: (*)NIF:

COMENTE SU INTERS EN LA PARTICIPACIN EN LA ACCIN FORMATIVA: COLECTIVO: (*)Psiclogo/a colegiado/a: (*)Nmero de colegiacin: (*)Colegio Profesional de: (*)Estudiante de Psicologa de ltimo curso (*)Psiclogos/as no colegiados/as (*)Otro Profesional (*)Especificar: SOLICITUD DE BECA: Colegiado/a del COP Andaluca Occidental desempleado/a. Adjunto a la presente solicitud: Certificado de estar desempleado/a emitido por el Servicio Andaluz de Empleo o vida laboral, con fecha de emisin de al menos 20 das naturales de antelacin a la fecha final del periodo de matriculacin de la accin formativa. OTROS DATOS DE INTERS: Est interesado/a en recibir informacin sobre otras actividades de formacin organizadas por el Colegio Oficial de Psicologa de Andaluca Occidental? . Si No En caso afirmativo indique sus reas de preferencia: Por qu medio divulgativo ha tenido conocimiento de la accin formativa solicitada? Pgina web del Colegio Boletn del Colegio Mailing Tabln de anuncios Red de contactos Otros medios (especificar):
A los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de Diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal y dems normativa de desarrollo, el titular de los datos (solicitante), autoriza la utilizacin de los datos personales contenidos en este documento y su tratamiento informtico para la gestin de la solicitud a que se refiere el mismo. Estos datos sern tratados con absoluta confidencialidad y utilizados exclusivamente para los trmites derivados de la solicitud formulada. En todo momento podr acceder a dichos datos para su anulacin o modificacin, solicitndolo por escrito al Colegio Oficial de Psicologa de Andaluca Occidental (C/ Espinosa y Crcel 43-45 Bajo, 41005 Sevilla). La cumplimentacin de los campos marcados con (*) es obligatoria para una adecuada solicitud de inscripcin de la persona interesada.

SITUACIN LABORAL: (*)Ocupado/a (*)Desempleado/a (*)Puesto de trabajo: (*)Lugar de trabajo: