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Toxicodermias
Un frmaco puede originar mltiples cuadros clnicos y Un mismo tipo de reaccin cutnea puede estar producida por mltiples frmacos.
Toxicodermias
Fr en pacientes
ingresados (2-3%) ambulatorios (>1%)
Relacin temporal:
1-3 semanas aprox desde la administracin del frmaco responsable
Suele ser de nueva introduccin, aunque puede aparecer tambin aos despus del inicio del frmaco.
Dolor cutneo
Caractersticas diferenciales
Erupcin maculopapular de inicio en tronco Habones evanescentes y pruriginosos Ppulas purpricas en miembros inferiores Lesiones en diana Ampollas y erosiones cutneas y mucosas con dolor y signo de Nikolsky positivo Morbiliforme con fiebre, linfadenopata, Placas eritematoviolceas edematosas con/sin ampolla central. Redicivas en la misma localizacin. Hiperpigmentacin residual Placas dolorosas eritematoviolceas con ampollas de contenido hemorrgico que evolucionan a necrosis cutnea
Necrosis cutnea inducida 3-5 das tras inicio de por anticoagulante warfarina Pustulosis aguda exantemtica* Fototoxicidad Menos de 48 horas Tras fotoexposicin
Cuadro clnico CRNICAS Dermatitis por contacto Liquen plano medicamentosos y erupciones cutneas liquenoides Erupciones cutneas ampollosas Lupus eritematoso medicamentoso Pigmentaciones cutneas Eritema nudoso medicamentoso Alopecias, hirsutismo e hipertricosis medicamentosas Erupciones medicamentosas afectando a las uas
No se hablar de ellas
1. Exantema medicamentoso
Forma ms frecuente de toxicodermia Erupcin macular o maculopapular pruriginosa simtrica de predominio en tronco
Morfolgicamente indistinguible de una erupcin viral
Frmacos
ATB (penicilinas, sulfamidas) Antiepilpticos
VIH
El 50-60% de VIH que reciben sulfamidas
Mononucleosis infecciosa:
El 100% de los pacientes que reciben ampicilina o amoxicilina (no es alergia!)
2. Urticaria y angioedema
Urticaria y angioedema
Segunda forma ms frecuente de toxicodermia Causas ms fr de urticaria
1 : infecciones 2: frmacos 3: alimentos
No est indicado el uso de corticoides en el abordaje incial de un paciente con urticaria (tampoco los depot!!!!!!)
3. Fototoxicidad
4. Vasculitis de hipersensibilidad
Prpura palpable!
Puede acompaarse de sntomas sistmicos: fiebre, mialgias, artralgias, etc.
Clnica
20% de los casos es de causa medicamentosa El resto:
Virus herpes simplex
Clnica
Morfologa en diana
Localizaciones tpicas
Dorso de manos, palmas, muecas Pies, cara de extensin de codos y rodillas.
Frmacos ms fr
Barbitricos Carbamazepina Sulfamidas Hidantonas Tetraciclinas
Clnica
Afectacin mucosa
(85% de los casos)
+/Afectacin cutnea
<10% Stevens Johnson >30% Necrolisis epidrmica txica
Clnica
Afectacin mucosa
(85% de los casos)
Clnica
Afectacin mucosa
(85% de los casos)
Afectacin cutnea
Erupcin eritematosa + troncular, coalescente Aparicin 1 o 2 das despus de ampollas
Afectacin cutnea
Signo de Nikolsky + En zonas de apoyo, la epidermis se desprende.
Frmacos ms fr
Trimetoprim-sulfametoxazol Anticonvulsivantes Beta-lactmicos Nevirapina Abacavir Oxicams, Lamotrigina Tetraciclinas Quinolonas
DRESS
Afectacin sistmica
linfadenopata > 2 cm o transaminasas al doble del lmite de la normalidad o nefritis intersticial o neumonitis o carditis
Frmacos
Anticonvulsivantes aromticos y sulfonamidas Otros
Lamotrigina Acido valproico Alopurinol AINES
Clnica
Erupcin aguda Pstulas estriles no foliculares
Fiebre y leucocitosis
No confundir con:
Erupcin acneiforme
inhibidores del factor de crecimiento epidrmico (imatinib, etc)
No confundir con:
Erupcin acneiforme
corticoidea
Clnica
Tras 48 h de toma del frmaco Mculas eritematoviolceas A veces con ampolla central Reaparecen SIEMPRE en la misma localizacin ante la reexposicin al frmaco causal
Diagnstico
Historia Clnica y Exploracin fsica
Clnica + antecedente de toma de un medicamento. Anamnesis exhaustiva, lista de los frmacos, fechas y dosis en las que las tom.
Pruebas complementarias
En general, no son necesarias. Salvo en los casos ms graves (SSJ, NET, eritrodermias, hipersensibilidad):
analtica sangre (hemograma, bioqumica, coagulacin) sedimento urinario radiografa de trax.
Tratamiento
Interrupcin inmediata del/los frmacos que creamos responsables Casos leves, ser suficiente:
a) Antihistamnicos orales y lociones refrescantes b) Afectacin extensa o no responde a tratamiento: corticoides orales (prednisona 05-1 mg/kg/da, con descenso gradual) c) Vigilar estrechamente y remitir a consulta de Dermatologa en breve.
Tratamiento
Interrupcin inmediata del/los frmacos que creamos responsables En casos graves (SST, NET, eritrodermia, hipersensibilidad), realizaremos:
a) Ingreso hospitalario. En caso de SST severos y en NET, ingreso urgente en UCI o Unidad de Quemados. b) Control y reposicin hidroelectroltica IV. ojo! Considerar la necesidad de intubacin endotraqueal y alimentacin enteral o parenteral. c) Soluciones antispticas (clorhexidina + betadine gel + tulgrasum) y antibioterapia tpica (mupirocina o cido fusdico) d) Tratamiento y control oftalmolgico peridico. e) Antibitico sistmico slo si signos de sepsis e infeccin (no est indicada la profilaxis antibitica) f) Corticoides sistmicos: controvertido. g) Valorar terapia ms agresiva con inmunoglobulinas, plasmafresis, ciclosporina, agentes antiTNF
Resumiendo
Si
Pruebas complementarias SSJ, NET, Sindr hipersensibilidad, Pustulosis exantemtica aguda generalizada, Angioedema persistente Ingreso
No
Alta con retirada del frmaco Tratamiento sintomtico Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que explicaremos Vigilancia por MAP y derivacin a alergologa y/o dermatologa
Prurito
Fiebre
Afectacin mucosa
Pstulas
Imagen en diana
A veces en
Fiebre Linfocitosis
Sin fiebre
Exantema maculopapuloso
Petequias
Difcil distinguir de erupcin viral Siempre en
Fototoxicidad
Eritema exudativo
Urticaria
Prurito
Fiebre
Afectacin mucosa
Pstulas
Imagen en diana
A veces en
Fiebre Linfocitosis
Sin fiebre
Exantema maculopapuloso
Petequias
Difcil distinguir de erupcin viral Siempre en
Fototoxicidad
Eritema exudativo
Urticaria
Prurito
Fiebre
Afectacin mucosa
Pstulas
Imagen en diana
A veces en
Exantema maculopapuloso
Prpura
PEAG
Erupcin acneiforme
Fototoxicidad DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistmica Snd Stevens Jonson/ NET
Siempre en
Eritema exudativo
Urticaria
Casos clnicos
Prurito
Fiebre
Afectacin mucosa
Pstulas
Imagen en diana
A veces en
Exantema maculopapuloso
Prpura
PEAG
Erupcin acneiforme
Fototoxicidad DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistmica Snd Stevens Jonson/ NET
Siempre en
Eritema exudativo
Urticaria
Prurito
Fiebre
Afectacin mucosa
Pstulas
Imagen en diana
Fiebre Linfocitosis
Sin fiebre
PEAG
Erupcin acneiforme
Corticoides Imatinib
Si
Pruebas complementarias SSJ, NET, Sindr hipersensibilidad, Pustulosis exantemtica aguda generalizada, Angioedema persistente Ingreso
No
Alta con retirada del frmaco Tratamiento sintomtico Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que explicaremos Vigilancia por MAP y derivacin a alergologa y/o dermatologa
Prurito
Fiebre
Afectacin mucosa
Pstulas
Imagen en diana
A veces en
Exantema maculopapuloso
Prpura
PEAG
Erupcin acneiforme
Fototoxicidad DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistmica Snd Stevens Jonson/ NET
Siempre en
Eritema exudativo
Urticaria
Caso clnico
Mujer de 50 aos Trastorno bipolar tipo II
Litio Topiramato
Intento autoltico
Lamotrigina + Quetiapina
Cuadro infeccioso
Claritromicina
Adenopatas.
Centro de salud
3 da Urbason 80 Urbason 60 2 da Urbason 60
Erupcin cutnea
Cara-tronco Mucosas orofarngea con disfagia Mucosa conjuntival
inyeccin conjuntival fotofobia, lagrimeo
Si
Pruebas complementarias SSJ, NET, Sindr hipersensibilidad, Pustulosis exantemtica aguda generalizada, Angioedema persistente Ingreso
No
Alta con retirada del frmaco Tratamiento sintomtico Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que explicaremos Vigilancia por MAP y derivacin a alergologa y/o dermatologa
Prurito
Fiebre
Afectacin mucosa
Pstulas
Imagen en diana
A veces en
Exantema maculopapuloso
Prpura
PEAG
Erupcin acneiforme
Fototoxicidad DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistmica Snd Stevens Jonson/ NET
Siempre en
Eritema exudativo
Urticaria
Afectacin mucosa
Si
No
Afectacin mucosa
Si
No Afectacin cutnea
Lecturas recomendadas
Alcaide AJ, Corredera C, Grasa MP, Rivas M. Erupciones por frmacos: Toxicodermias en Urgencias. En: Rivas M. editor. Manual de Urgencias. 2nd ed. Madrid: Panamericana; 2010. p. 825-827. ISBN: 978-84-9835-254-2. Llamas M. Farmacodermias. Medicine. 2010;10:3123-30. Wolff K, Johnson R. Fitzpatrick: Atlas en Color y Sinopsis de Dermatologa Clnica.6ed. Madrid. Panamericana; 2010. ISBN: 9789500602549.