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Reacciones Cutneas por Frmacos o Toxicodermias

Dra Corredera Carrin F.E.A. Dermatologa H. Miguel Servet www.dermacentro.es

Toxicodermias
Un frmaco puede originar mltiples cuadros clnicos y Un mismo tipo de reaccin cutnea puede estar producida por mltiples frmacos.

Luego no se necesita saber mucha dermatologa, sino identificar:

Cundo una erupcin cutnea podra estar causada por un frmaco.


Independientemente de que le pongamos nombre o no, a la toxicodermia

Signos y sntomas que indiquen una toxicodermia GRAVE.

Toxicodermias
Fr en pacientes
ingresados (2-3%) ambulatorios (>1%)

Relacin temporal:
1-3 semanas aprox desde la administracin del frmaco responsable

Suele ser de nueva introduccin, aunque puede aparecer tambin aos despus del inicio del frmaco.

Primera medida la suspensin rpida de todos los frmacos sospechosos

Marcadores de gravedad (I)


Eritrodermia Edema facial o afectacin centrofacial Edema de lengua/vula Afectacin mucosa Vesculas o ampollas Signo de Nikolsky positivo Prpura palpable Necrosis cutnea

Marcadores de gravedad (II)


Fiebre alta (>40C) Adenomegalias Artralgias Disnea, sibilancias, hipotensin Eosinofilia Linfocitosis atpica Dao heptico o renal

Dolor cutneo

Tipos de toxicodermias. Clasificacin clnica.

Cuadro clnico AGUDAS


Exantemtica Urticaria/angioedema Vasculitis cutneas medicamentosas Eritema multiforme Stevens Johnson y necrlisis epidrmica txica Sdr hipersensibilidad Exantema fijo medicamentoso

Cronologa desde inicio del frmaco


4-15 das Menos de 36 horas 7-21 das 7-21 das 7-21 das 1-8 semanas 30 minutos a 8 horas

Caractersticas diferenciales
Erupcin maculopapular de inicio en tronco Habones evanescentes y pruriginosos Ppulas purpricas en miembros inferiores Lesiones en diana Ampollas y erosiones cutneas y mucosas con dolor y signo de Nikolsky positivo Morbiliforme con fiebre, linfadenopata, Placas eritematoviolceas edematosas con/sin ampolla central. Redicivas en la misma localizacin. Hiperpigmentacin residual Placas dolorosas eritematoviolceas con ampollas de contenido hemorrgico que evolucionan a necrosis cutnea

Necrosis cutnea inducida 3-5 das tras inicio de por anticoagulante warfarina Pustulosis aguda exantemtica* Fototoxicidad Menos de 48 horas Tras fotoexposicin

Pstulas no foliculares de predominio en


pliegues sobre piel eritematoedematosa. Quemadura solar intensa

Cuadro clnico CRNICAS Dermatitis por contacto Liquen plano medicamentosos y erupciones cutneas liquenoides Erupciones cutneas ampollosas Lupus eritematoso medicamentoso Pigmentaciones cutneas Eritema nudoso medicamentoso Alopecias, hirsutismo e hipertricosis medicamentosas Erupciones medicamentosas afectando a las uas

No se hablar de ellas

1. Exantema medicamentoso

Forma ms frecuente de toxicodermia Erupcin macular o maculopapular pruriginosa simtrica de predominio en tronco
Morfolgicamente indistinguible de una erupcin viral

Frmacos
ATB (penicilinas, sulfamidas) Antiepilpticos

VIH
El 50-60% de VIH que reciben sulfamidas

Mononucleosis infecciosa:
El 100% de los pacientes que reciben ampicilina o amoxicilina (no es alergia!)

2. Urticaria y angioedema

Urticaria y angioedema
Segunda forma ms frecuente de toxicodermia Causas ms fr de urticaria
1 : infecciones 2: frmacos 3: alimentos

No est indicado el uso de corticoides en el abordaje incial de un paciente con urticaria (tampoco los depot!!!!!!)

3. Fototoxicidad

Aspecto clnico de quemadura solar exagerada en zonas fotoexpuestas.


Primeras veces que se expone a sol desde inicio del frmaco Frmacos fototxicos: Tetraciclinas, AINEs, fluoroquinolonas, fenotiazidas o amiodarona.

4. Vasculitis de hipersensibilidad

Prpura palpable!
Puede acompaarse de sntomas sistmicos: fiebre, mialgias, artralgias, etc.

Para el diagnstico siempre hay que excluir otras causas


Prpura palpable Vasculitis Frmacos, infecciones, prpura Shnlein-Henoch, colagenosis: cutnea de pequeos vasos LES, AR, paraneoplsico. (leucocitoclstica) Otras Vasculitis sistmica, PAN, Sndrome de Churg-Strauss, Poliangeitis microscpica, Granulomatosis de Wegener.

Haciendo de entrada a todo paciente con prpura palpable


Hemograma Bioqumica Coagulacin Sedimento urinario Radiografa de torax y anamnesis exhaustiva!!!!

Causas ms frecuentes de prpura palpable:


1 Frmacos
los ms frecuentes: insulina, sulfamidas y diurticos

2 Infecciones 3 Prpura Shnlein-Henoch

5. Eritema exudativo multiforme minor

Clnica
20% de los casos es de causa medicamentosa El resto:
Virus herpes simplex

Clnica
Morfologa en diana

Localizaciones tpicas
Dorso de manos, palmas, muecas Pies, cara de extensin de codos y rodillas.

Frmacos ms fr
Barbitricos Carbamazepina Sulfamidas Hidantonas Tetraciclinas

6. Sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica

Clnica
Afectacin mucosa
(85% de los casos)

+/Afectacin cutnea
<10% Stevens Johnson >30% Necrolisis epidrmica txica

Clnica
Afectacin mucosa
(85% de los casos)

Clnica
Afectacin mucosa
(85% de los casos)

Afectacin cutnea
Erupcin eritematosa + troncular, coalescente Aparicin 1 o 2 das despus de ampollas

Afectacin cutnea
Signo de Nikolsky + En zonas de apoyo, la epidermis se desprende.

Frmacos ms fr
Trimetoprim-sulfametoxazol Anticonvulsivantes Beta-lactmicos Nevirapina Abacavir Oxicams, Lamotrigina Tetraciclinas Quinolonas

7. Sndrome de hipersensibilidad a frmacos o DRESS

DRESS

Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms

Para su diagnstico: presencia de 3 de


estos signos o sntomas
Erupcin medicamentosa Alteraciones hematolgicas
eosinofilia > 1.500/mm3 Linfocitosis atpica

Afectacin sistmica
linfadenopata > 2 cm o transaminasas al doble del lmite de la normalidad o nefritis intersticial o neumonitis o carditis

Frmacos
Anticonvulsivantes aromticos y sulfonamidas Otros
Lamotrigina Acido valproico Alopurinol AINES

8. Pustulosis exntemtica aguda generalizada

Clnica
Erupcin aguda Pstulas estriles no foliculares

Fiebre y leucocitosis

No confundir con:
Erupcin acneiforme
inhibidores del factor de crecimiento epidrmico (imatinib, etc)

No confundir con:
Erupcin acneiforme
corticoidea

No hay fiebre (salvo por patologa concomitante)

Inicio no tan agudo

9. Exantema fijo medicamentoso

Clnica
Tras 48 h de toma del frmaco Mculas eritematoviolceas A veces con ampolla central Reaparecen SIEMPRE en la misma localizacin ante la reexposicin al frmaco causal

10. Necrosis cutnea inducida por anticoagulantes

3-5 das tras inicio de anticoagulante

Placas dolorosas eritematoviolceas que evolucionan a necrosis cutnea

Actitud ante una toxicoderma

Diagnstico
Historia Clnica y Exploracin fsica
Clnica + antecedente de toma de un medicamento. Anamnesis exhaustiva, lista de los frmacos, fechas y dosis en las que las tom.

Pruebas complementarias
En general, no son necesarias. Salvo en los casos ms graves (SSJ, NET, eritrodermias, hipersensibilidad):
analtica sangre (hemograma, bioqumica, coagulacin) sedimento urinario radiografa de trax.

Tratamiento
Interrupcin inmediata del/los frmacos que creamos responsables Casos leves, ser suficiente:
a) Antihistamnicos orales y lociones refrescantes b) Afectacin extensa o no responde a tratamiento: corticoides orales (prednisona 05-1 mg/kg/da, con descenso gradual) c) Vigilar estrechamente y remitir a consulta de Dermatologa en breve.

Tratamiento
Interrupcin inmediata del/los frmacos que creamos responsables En casos graves (SST, NET, eritrodermia, hipersensibilidad), realizaremos:
a) Ingreso hospitalario. En caso de SST severos y en NET, ingreso urgente en UCI o Unidad de Quemados. b) Control y reposicin hidroelectroltica IV. ojo! Considerar la necesidad de intubacin endotraqueal y alimentacin enteral o parenteral. c) Soluciones antispticas (clorhexidina + betadine gel + tulgrasum) y antibioterapia tpica (mupirocina o cido fusdico) d) Tratamiento y control oftalmolgico peridico. e) Antibitico sistmico slo si signos de sepsis e infeccin (no est indicada la profilaxis antibitica) f) Corticoides sistmicos: controvertido. g) Valorar terapia ms agresiva con inmunoglobulinas, plasmafresis, ciclosporina, agentes antiTNF

Resumiendo

Frmaco + lesin nica


Exantema fijo medicamentoso Necrosis por anticoagulantes

Siempre en la misma localizacin

Lesin nica + toma de frmaco previo


Exantema fijo medicamentoso

Lesin nica + toma de frmaco previo


Exantema fijo medicamentoso

A veces mltiples mculas violceas


Pero la historia clnica siempre es la misma: Las lesiones aparecen SIEMPRE en la misma localizacin tras la toma de un determinado frmaco

Erupcin cutnea + toma reciente de nuevo frmaco


Signos de gravedad?
Eritrodermia Edema facial Edema lengua Afec mucosa Vesculas/ampollas Nikolsky positivo Prpura palpable Necrosis cutnea Fiebre alta Adenomegalias Artralgias Dao heptico/renal Dolor cutneo Disnea, sibilancias, hipotensin

Si
Pruebas complementarias SSJ, NET, Sindr hipersensibilidad, Pustulosis exantemtica aguda generalizada, Angioedema persistente Ingreso

No
Alta con retirada del frmaco Tratamiento sintomtico Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que explicaremos Vigilancia por MAP y derivacin a alergologa y/o dermatologa

Prurito

Fiebre

Afectacin mucosa

Pstulas

Imagen en diana

Quemadura solar exagerada

A veces en

Fiebre Linfocitosis

Sin fiebre

Exantema maculopapuloso

Prpura PEAG Erupcin acneiforme


Corticoides Imatinib

Petequias
Difcil distinguir de erupcin viral Siempre en

Fototoxicidad

DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistmica

Snd Stevens Johnso n/NET

Eritema exudativo

Urticaria

Prurito

Fiebre

Afectacin mucosa

Pstulas

Imagen en diana

Quemadura solar exagerada

A veces en

Fiebre Linfocitosis

Sin fiebre

Exantema maculopapuloso

Prpura PEAG Erupcin acneiforme


Corticoides Imatinib

Petequias
Difcil distinguir de erupcin viral Siempre en

Fototoxicidad

DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistmica

Snd Stevens Johnso n/NET

Eritema exudativo

Urticaria

Prurito

Fiebre

Afectacin mucosa

Pstulas

Imagen en diana

Quemadura solar exagerada

A veces en

Exantema maculopapuloso

Prpura

PEAG

Erupcin acneiforme

Fototoxicidad DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistmica Snd Stevens Jonson/ NET

Siempre en

Eritema exudativo

Urticaria

Casos clnicos

Prurito

Fiebre

Afectacin mucosa

Pstulas

Imagen en diana

Quemadura solar exagerada

A veces en

Exantema maculopapuloso

Prpura

PEAG

Erupcin acneiforme

Fototoxicidad DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistmica Snd Stevens Jonson/ NET

Siempre en

Eritema exudativo

Urticaria

Prurito

Fiebre

Afectacin mucosa

Pstulas

Imagen en diana

Quemadura solar exagerada

Fiebre Linfocitosis

Sin fiebre

PEAG

Erupcin acneiforme
Corticoides Imatinib

Erupcin cutnea + toma reciente de nuevo frmaco


Signos de gravedad?
Eritrodermia Edema facial Edema lengua Afec mucosa Vesculas/ampollas Nikolsky positivo Prpura palpable Necrosis cutnea Fiebre alta Adenomegalias Artralgias Dao heptico/renal Dolor cutneo Disnea, sibilancias, hipotensin

Si
Pruebas complementarias SSJ, NET, Sindr hipersensibilidad, Pustulosis exantemtica aguda generalizada, Angioedema persistente Ingreso

No
Alta con retirada del frmaco Tratamiento sintomtico Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que explicaremos Vigilancia por MAP y derivacin a alergologa y/o dermatologa

Prurito

Fiebre

Afectacin mucosa

Pstulas

Imagen en diana

Quemadura solar exagerada

A veces en

Exantema maculopapuloso

Prpura

PEAG

Erupcin acneiforme

Fototoxicidad DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistmica Snd Stevens Jonson/ NET

Siempre en

Eritema exudativo

Urticaria

Caso clnico
Mujer de 50 aos Trastorno bipolar tipo II
Litio Topiramato

Intento autoltico

Lamotrigina + Quetiapina

Malestar general 4 sem despus Artromialgias Fiebre (37,5-38C)

Cuadro infeccioso

Claritromicina
Adenopatas.

Al da siguiente Erupcin cutnea


Cara-tronco
1da

Centro de salud
3 da Urbason 80 Urbason 60 2 da Urbason 60

Erupcin cutnea
Cara-tronco Mucosas orofarngea con disfagia Mucosa conjuntival
inyeccin conjuntival fotofobia, lagrimeo

Erupcin cutnea + toma reciente de nuevo frmaco


Signos de gravedad?
Eritrodermia Edema facial Edema lengua Afec mucosa Vesculas/ampollas Nikolsky positivo Prpura palpable Necrosis cutnea Fiebre alta Adenomegalias Artralgias Dao heptico/renal Dolor cutneo Disnea, sibilancias, hipotensin

Si
Pruebas complementarias SSJ, NET, Sindr hipersensibilidad, Pustulosis exantemtica aguda generalizada, Angioedema persistente Ingreso

No
Alta con retirada del frmaco Tratamiento sintomtico Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que explicaremos Vigilancia por MAP y derivacin a alergologa y/o dermatologa

Prurito

Fiebre

Afectacin mucosa

Pstulas

Imagen en diana

Quemadura solar exagerada

A veces en

Exantema maculopapuloso

Prpura

PEAG

Erupcin acneiforme

Fototoxicidad DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistmica Snd Stevens Jonson/ NET

Siempre en

Eritema exudativo

Urticaria

Afectacin mucosa

Linfocitosis Eosinofilia Afec sistmica

Si

No

DRESS o Sndrome de hipersensibilidad

Afectacin mucosa

Linfocitosis Eosinofilia Afec sistmica

Si

No Afectacin cutnea

DRESS o Sndrome de hipersensibilidad

>30% Necrolisis epidrmica txica

<10% Snd Stevens Jonson

Lecturas recomendadas
Alcaide AJ, Corredera C, Grasa MP, Rivas M. Erupciones por frmacos: Toxicodermias en Urgencias. En: Rivas M. editor. Manual de Urgencias. 2nd ed. Madrid: Panamericana; 2010. p. 825-827. ISBN: 978-84-9835-254-2. Llamas M. Farmacodermias. Medicine. 2010;10:3123-30. Wolff K, Johnson R. Fitzpatrick: Atlas en Color y Sinopsis de Dermatologa Clnica.6ed. Madrid. Panamericana; 2010. ISBN: 9789500602549.

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