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CONTINUIDAD DE CUIDADOS EN ATENCIN DOMICILIARIA Nombre y apellidos del/la paciente Edad ....

. Nombre del mdico Telfono Centro de Salud 94 .. Telfono Emergencias 94 410 00 00 Cuidador/a .... Diagnstico:

Situacin funcional:

Nivel de conocimiento del paciente:

Actitudes y deseos del paciente: Si Declaracin de Voluntades Anticipadas No Adjuntar copia: Tfno 688 670 690

PLAN TERAPEUTICO: Fecha de cambio de sonda: Fecha de colocacin/cambio de va subcutanea: Fecha de limpieza de reservorio:

Hoja 1

Continuidad de cuidados en atencin domiciliaria Nombre del paciente .

HOJA DE TRATAMIENTO
Frmaco Va Desayuno Comida Merienda Cena Observaciones

Fecha de ltima revisin

.. Mdico .. .. Mdico

Otros tratamientos para circunstancias concretas:

Hoja 2

Continuidad de cuidados en atencin domiciliaria Nombre del paciente . HOJA DE EVOLUCION

Hoja de evolucin n

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