ESCOLA EL BRUC.

CASAL DE SETMANA SANTA 2013

FULL D' INSCRIPCI
Nom i cognoms __________________________________ Curs _______ Soci ______ N _____
Adrea ______________________________ Telfons ________________________________
Correu electrnic _____________________________________________ Preu ________ euros.
Observacions:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Jo, _______________________ , amb DNI nm. __________ autoritzo, com a __________ que el
meu fill/a participi en aquesta activitat, en les condicions establertes i faig extensiva aquesta
autoritzaci a les decisions mdico-quirrgiques que siguin necessries adoptar, en cas d'extrema
C/ Mestral, 30
Bstia 65
Urb. Can Tarrs
17185 Vilob dOnyar
Tels. 619 182 080
620 909 532
www.emserescola.com

urgncia, sota la pertinent direcci facultativa.

Faig extensiva aquesta autoritzaci a ls de la seva imatge (Llei 5/1982, de 5 de maig, sobre el dret a
lhonor, a la intimitat personal i familiar a i la prpia imatge) en documentaci i mitjans relacionats amb
lactivitat. En cas contrari ho comunicar expressament a lorganitzaci.
Signat

DIA
25,26,27 I 28
De febrer de
2013

OPCI

HORARI

PREUS

de 7:45 a 9:00

18

B
C

de 9h a 12:30
de 9h a 15:00 amb menjador

42
75

De 9h a 16:30 amb menjador

90

Un dia d activitat

3 x h.

Un dia de menjador

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

He rebut de l'alumne,____________________________, curs _______, l'import de ______ euros

en concepte d'inscripci al casal de Setmana Santa
Organitzaci
i gesti
de serveis
ludicoeducatius.
N.I.F. B-17864232

Riells, _______ mar de 2013

Nota:
Cal retornar emplenat aquest imprs a aquesta adrea de correu:
jordi@emserescola.com