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Datos personales:
Nombre y apellido: .............................................................................................................................................................
Continan los paps con el mismo trabajo? ........................................................................................................................
Familiares:
Estado Civil de los padres: Casados
Separados
Unin de Hecho
Madres solas
Viudo/a
No
Secundario
Terciario/Universitario
No estudia
Secundario
Terciario/Universitario
No estudia
Secundario
Terciario/Universitario
No estudia
Secundario
Terciario/Universitario
No estudia
Secundario
Terciario/Universitario
No estudia
Secundarios
Pap
Hermanos
No
Terciarios o Universitarios
Secundarios
Drogadiccin
Terciarios o Universitarios
Otro familiar
Violencia
Sub-ocupados
Abuso
Otros
Desocupados
................................
Vivienda:
Contina viviendo en la misma vivienda? S
No
Compartida
departamento
En construccin? S
Tiene patio? S
No
otro
No
gas
agua
No
telfono
video cable
Internet
Pasa algn tiempo solo?
No
Cundo? .......................................................................................................
Empleada
Jardn Maternal
Hermanos
Familiares
Solo
Alimentacin:
Come solo?..................................... Come las cuatro comidas del da? Desayuno
Utiliza adecuadamente los cubiertos? S
Almuerzo
Merienda
Cena
No
No
No
Salud:
A tenido alguna enfermedad en este ltimo ao? ................................................................................................................
A tenido intervenciones quirurgicas? ..................................................................................................................................
Obra social: ..................................... ..................................................................................................................................
Pediatra que lo atiende: ................... ..................................................................................................................................
Clnica-Hospital: .............................. Telfono: .................................................................................................................
Grupo o factor que posee: ............... ..................................................................................................................................
Vacunas:
BCG
Triple bacteriana
Sabin
Anti- Haemophilus
Triple viral
Otras: ...................................................
Hbitos:
1-2
Se lava
se peina
se viste solo
se baa
es ordenado
es cuidadoso
Lenguaje:
Ha evolucionado en su.
* lenguaje........................................ ..................................................................................................................................
* dibujo .......................................... ..................................................................................................................................
* lectoescritura? ............................... ..................................................................................................................................
Vida Social
A modificado algunas conductas en relacin con el ao anterior?..........................................................................................
El nio realiza alguna actividad extraescolar?.......................................................................................................................
Tiene alguna mascota? ...................
Se interesa por realizar preguntas referidas al nacimiento, diferencias de sexos? ...................................................................
Qu le contest?............................. ..................................................................................................................................
Pregunt por la muerte?
No qu le contest?: .................................................................................................
Catlicos
Protestantes
Testigos de Jehov
Mormones
Otras
Ninguna
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....................................................... ..................................................................................................................................
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2-2