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Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 1.

Enero-Abril 2013
COMENTARIOS / CARTAS AL EDITOR

UN COMENTARIO: Felicito al grupo de mdicos que tuvieron el valor de inyectarle forma y vida a esta revista que desde hace varios aos existe en el bal de los recuerdos. Probablemente ninguno de nosotros nos acordamos de ella o nunca tuvimos en nuestras manos un nmero con aquellos grandes editorialistas de la poca o el relato clnico de sus experiencias en una Nicaragua aun NO GLOBALIZADA y en la cual los auxiliares diagnstico de la poca eran la radiografa, exmenes qumicos sofisticados como las transaminasas, glucosa, fosfatasas, creatinina, bilirrubinas y pruebas tiroideas. Estos exmenes se hacan en MANAGUA, en los departamentos solo se hacan general de orina, biometra hemtica y general de heces, ya en los aos 70 se hacan pruebas hepticas en algunos hospitales y en los privados, era difcil ya que los kit para elaborar estos exmenes eran muy costosos y mejor los derivaban a Managua. Con el Dr. Frank Cajina como director, esta Revista tiene que funcionar al menos trimestralmente y tendremos que hacerla de compra obligatoria a todos los 400 o 500 pediatras que habemos en este pequeo pueblo de NICARAGUA. Igual, debemos de ocupar esta plataforma para externar nuestros pensamientos clnicos y no clnicos, ancdotas, cuentos de camino y experiencias vividas, mdicas y no mdicas. Debemos tener una parte de preguntas y respuestas en el orden profesional y estar ms en contacto con los adelantos mdicos y esta es la mejor forma de actualizacin.

En esta revista hay cabida para todos. nicamente que se reserva el derecho de publicacin en base a una revisin de los artculos por un comit editorial en donde se analizar la calidad del mismo, la veracidad y el orden cientofico de una publicacin digna de una revista peditrica de altura. El ao 2013 tiene visos de prosperidad y en esta nueva era, haremos valer los principios, valores, libertad de cultos y polticas de desarrollo. La participacin de los colegas y s que hay muchos que gustan de escribir, investgar, leer, comentar, etc., enriquecer esta Revista. Tendremos que revivir a muchos pediatras que estn silentes ante el gremio. Ser que los hemos olvidados? Tambin debemos de dar cabida a los derechos y deberes de los profesionales y estar pendientes del devenir de nuestros jubilados. A muchos de ellos hace ms de 3 aos que no les pagan sus prestaciones. Obvio que no trato de entrar en discusin con las autoridades sino mantener la luz de la justicia y que ellas se den cuenta de que UNIDOS SOMOS UNA FUERZA. Una vez ms, felicitaciones y espero poder colaborar al menos en una o dos publicaciones por ao.

DR. JOSE ENRIQUE SOLIS DIAZ


Pediatra

Influencia de la prematuridad en el riesgo cardiovascular de adultos jvenes


Los autores investigaron las diferencias entre los adultos jvenes nacidos prematuros y los nacidos a trmino.
Kerkhof GF, et al. Does preterm birth influence cardiovascular risk in early adulthood? J Pediatr 2012 Sep;161(3):390-396. http://www.jpeds.com/article/S0022-3476(12)00357-5/abstract

con estos factores de riesgo de ECV. Un estudio reciente mostr el aumento del grosor de la ntima media carotidea (GIMC), que es una medida de aterosclerosis, en personas nacidas prematuras; sin embargo, esto se limit a aquellos con restriccin del crecimiento fetal. Por otra parte, el bajo peso al nacer se asoci con un aumento del GIMC en adultos jvenes. Aunque estos resultados no se ajustaron por EG, se demostr que la exclusin de los adultos jvenes nacidos prematuros fortaleci la asociacin, lo que indica que el efecto del bajo peso al nacer en el GIMC se debi al TPEG en lugar del parto prematuro. Por el contrario, otros mostraron que el peso al nacer no se asoci con el GIMC en adultos jvenes. Los autores investigaron las diferencias entre los adultos jvenes nacidos prematuros y los nacidos a trmino, utilizando las siguientes variables: presin arterial sistlica (PAS), presin arterial diastlica (PAD), presin de pulso

El tamao pequeo al nacer se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en la edad adulta. Tanto el parto prematuro como el crecimiento fetal deficiente pueden llevar a un menor tamao de nacimiento. Por lo tanto, para desentraar el mecanismo de esta asociacin, es importante determinar el efecto independiente de la edad gestacional (EG), y del tamao pequeo para la edad gestacional (TPEG) al nacimiento. El aumento de la presin arterial (PA) y la rigidez arterial (cuantificada por la velocidad de la onda de pulso [VOP]) son los principales factores determinantes de las ECV, y los nacimientos prematuros y el TPEG se han relacionado

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(PP), variabilidad de PA, frecuencia cardaca (FC), VOP y GIMC. Tambin investigaron la influencia de la EG en estos resultados despus de ajustar para varios factores de confusin, incluyendo peso y talla al nacer. Adems, se estudiaron los efectos diferenciales del parto prematuro y el TPEG en el riesgo de ECV, mediante la subdivisin de la poblacin total en grupos clnicamente relevantes: nacidos pequeos para la edad gestacional (ya sea prematuro o de trmino) con estatura adulta baja (PTEG-B) o normal (PTEG-N), y nacidos con peso adecuado para la edad gestacional (ya sea prematuro o de trmino) con estatura adulta normal (AEG). Diseo del estudio Estudio observacional con datos de 406 participantes sanos de 18-24 aos, a partir de los factores de programacin para el crecimiento y el metabolismo y la prematuridad y pequeo para la edad gestacional estudios. Las asociaciones entre la edad gestacional (EG), presin arterial sistlica (PAS), presin arterial diastlica (PAD), presin de pulso (PP), la variabilidad de la presin arterial, la frecuencia cardaca (FC), la velocidad de la onda del pulso, y espesor de la cartida ntima media (GIMT) Se estudiaron. Para estudiar los efectos diferenciales de parto prematuro y tamao al nacer pequeo para la edad gestacional, estos parmetros tambin se analizaron los subgrupos, ya sea nacidos prematuros o de trmino: los adultos jvenes nacidos pequeos para la edad gestacional con la estatura adulta corto o normal, y los adultos jvenes nacidos apropiado para la edad gestacional edad con estatura adulta normal. Resultados Los adultos jvenes nacidos prematuros tuvieron una mayor PAS sin ajustar (P=0,007), PP (P < 0,001), variabilidad de PAS y PAD (P=0,002 y P <0,001, respectivamente), y FC (P < 0,001) que los sujetos nacidos a trmino. La PAD no ajustada fue menor en las personas nacidas prematuras (P < 0,001). La EG se asoci inversamente con la PAS (p=0,026) y la PP (P=0,001) despus de la correccin por edad, sexo, NSE, hbito de fumar, consumo de alcohol, DE de estatura adulta, y el tamao al nacer. Estas asociaciones siguieron siendo significativas despus de la correccin adicional para el DE del peso adulto. En contraste con la asociacin entre la EG y la PP, que se mantuvo significativa despus de la correccin adicional por FC, la asociacin de la EG con la PAS desapareci despus de la correccin por la FC. La FC en s misma se asoci positivamente con la PAS (P<0,001). La EG se asoci positivamente con la PAD despus de la correccin por edad, sexo, NSE, tabaquismo, consumo de alcohol, estatura adulta, y tamao al nacimiento (P= 0,001). Esta asociacin se mantuvo significativa luego de

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ajustar por peso y DE de FC (P <0,001), que estaban asociados directamente con la PAD (P <0,001). La menor EG se asoci con un CV ms alto de PAS ( (%) = -1,67, P=0,003, R2 adj=0,058) y de PAD ( (%) = -2,85, P<0,001, R2 adj.=0,149), despus de ajustar por edad, sexo, DE de talla de nacimiento, DE de peso al nacer, DE de talla adulta, NSE, tabaquismo, consumo de alcohol, FC, y DE de peso (datos no mostrados). En el anlisis de RM, la EG se asoci inversamente con la FC luego de ajustar por edad, sexo, tamao al nacer, DE de estatura adulta, NSE, consumo de tabaco y alcohol ( (%) = -0,86, P <0,001, R2 adj.= 0,176). Esta asociacin sigui siendo significativa despus de ajustar por DE de peso y PAS ( (%) = -0,76, P <0,001, R2 adj.=0,213) (datos no presentados). Despus del ajuste, la EG no se asoci significativamente con la VOP. El DE de la estatura adulta mostr una asociacin significativamente positiva con la VOP (P= 0,029) despus de ajustar por DE de peso. El tabaquismo, la PAM ms alta y la FC ms elevada tambin se relacionaron con una VOP superior. La menor EG mostr una tendencia hacia una menor GIMC despus de ajustar por edad, sexo, NSE, tabaquismo, consumo de alcohol, DE de talla adulta, y tamao de nacimiento (P=0,074). Sin embargo, esta tendencia desapareci despus de ajustar por el DA, lo cual estuvo asociado positivamente con el GIMC. Debido a que la EG tuvo un efecto sobre varios marcadores que se asociaron previamente con aterosclerosis, los autores probaron que marcador fue el determinante ms importante del GIMC, mediante la adicin de marcadores en forma alternativa al modelo C (datos no mostrados). Los efectos de la PAS ((%)=0,16, P=0,002, R2 adj.= 0,198), la PAD ((%)=0,02, P=0,818, R2 adj.=0,172), la PP ( (%)=0,48, P<0,001, R2 adj.=0,228), la variabilidad de la PAS ((%) =0,015, P= 0,475, R2 adj=0,174), la variabilidad de la PAD ((%)=0,28, P=0,072, R2 adj.=0,181), la FC ((%)=-0,06, P=0,352, R2 adj.=0,176), y la VOP (=0,62, P=0,259, R2 adj= 0,172) se determinaron en el GIMC. El modelo con el mayor R2 ajustado que explicara la mayor proporcin en la variacin del GIMC fue el modelo que incluy la PP. La comparacin de los subgrupos de PTEG de nacidos prematuros y a trmino, despus de ajustar por edad, sexo, consumo de alcohol, tabaquismo, NSE, FC, y DEs de peso, demostr que los nios TPEG-B nacidos prematuros tenan una PAD significativamente menor (P=0,002) y una mayor PP (P=0,016) que los nacidos a trmino. Adems, los nios TPEG-N nacidos prematuros tenan una menor PAD (P=0,046), y una mayor PP (P=0,028) y PAS y PAD (P=0,035 y P=0,004, respectivamente) que los nacidos a trmino. No hubo diferencias significativas en la PAS entre los subgrupos TPEG nacidos prematuros y a trmino.

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Tras ajustar por edad, sexo, consumo de alcohol, tabaquismo, NSE, PAS, y DEs de peso, los TPEG-N nacidos prematuros tenan una FC ms alta que los nacidos a trmino (P=0,009). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la FC entre los TPEG-B nacidos prematuros o a trmino. Despus de ajustar por confundidores, la VOP y el GIMC tampoco difirieron significativamente entre los nacidos prematuros o a trmino, en cualquiera de los subgrupos. En el modelo final, todos los subgrupos de prematuros tenan una PAD significativamente menor, pero mayor PP y variabilidad de la PAD que el grupo de referencia. Despus de la correccin, no hubo diferencias en la variabilidad de la PAS y el GIMC. Los sujetos TPEG-N y AEG nacidos prematuros tenan una FC mayor que el grupo de referencia (AEG, nacido a trmino). Los sujetos TPEG-B y TPEG-N nacidos a trmino tenan una menor VOP que el grupo de referencia, pero esta diferencia significativa desapareci despus de la correccin por DEs de talla adulta. Discusin Se report una PA ms alta en adultos nacidos prematuros que en controles sanos. Adems, en el presente estudio, la menor EG se asoci con mayor PAS, pero esta asociacin desapareci despus de ajustar por la FC. Estos hallazgos sugieren que la elevada PAS reportada en personas nacidas prematuras est asociada con el aumento de la FC, lo que indica que ambos podran compartir un determinante subyacente. Los mecanismos que subyacen a estas asociaciones siguen siendo desconocidos, pero podran ser explicados por el parto prematuro que se asocia con un aumento del gasto cardaco, lo que puede llevar eventualmente a hipertensin. Por el contrario, los autores mostraron una menor PAD en los adultos jvenes nacidos prematuros, que se mantuvo significativa despus de ajustar por varios factores de confusin. La PAD baja se ha asociado con un menor riesgo de ECV, aunque esto es polmico en otros estudios. Los autores reportaron un aumento de la PP en los adultos jvenes nacidos prematuros. Este nuevo hallazgo es acorde con un estudio que muestra una asociacin inversa entre la EG y la PP en nios. La PP elevada se asoci con un mayor riesgo de aterosclerosis ya en los adultos jvenes. Esto fue confirmado en el presente estudio que muestra que de todos los factores determinantes de la ECV examinados, el efecto de la PP sobre el GIMC fue el ms pronunciado, en contraste con el efecto no significativo de la PAD en el GIMC. Adems, la variabilidad de la PAS y de la PAD fue mayor en los participantes nacidos prematuros. Tambin se asoci con ECV la mayor variabilidad de PA en el tiempo. Aunque se podra esperar una FC ms baja combinada con una PP mayor, los adultos jvenes nacidos prematuros tuvieron una mayor FC que los nacidos a trmino.

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Este hallazgo es apoyado por estudios previos. Johansson y colaboradores hipotetizaron que un aumento de la FC podra ser atribuido a alteraciones de la funcin simptico-adrenal en pacientes nacidos pequeos, ya sea prematuros o TPEG. En el presente estudio, el aumento de la FC slo se encontr en las personas nacidas prematuras, sin importar el peso al nacer. Esto implica que hay un efecto del nacimiento prematuro sobre la FC, ms que un efecto del TPEG. La determinacin de la FC en reposo es importante porque est asociada con ECV. Desafortunadamente, el presente estudio no incluye pruebas para determinar los mecanismos de regulacin neuronal. Para futuras investigaciones sera interesante llevar a cabo anlisis espectrales en los adultos jvenes nacidos prematuros, para determinar si el aumento de la FC y la variabilidad de la PA se deben a un desbalance simptico-vagal. Los autores no encontraron asociacin entre parto prematuro y VOP. El DE de la talla adulta tuvo, sin embargo, una asociacin positiva con la VOP. Esta asociacin tambin explica la diferencia en la VOP de las personas TPEG-B nacidas a trmino y las personas TPEG nacidas a trmino, ya que esta diferencia desapareci despus de corregir por el DE de la altura. Pocos estudios investigaron la asociacin entre el DE de la talla adulta y la VOP. Un estudio mostr una asociacin positiva entre la altura y la VOP en nios sanos. Tampoco hubo efecto del parto prematuro sobre el GIMC. Estudios anteriores informaron resultados contradictorios respecto a la asociacin del GIMC con la EG, nacimiento prematuro y tamao de nacimiento. Estos estudios, sin embargo, no se ajustaron para DA, que es probable que sea un factor de confusin en la relacin de la EG y el tamao al nacer con el GIMC. Por otra parte, podra ser que el efecto de la EG en el GIMC se manifestara en edades ms avanzadas. Los grandes contrastes del tamao al nacer y la talla adulta en la poblacin de estudio permitieron realizar comparaciones de subgrupos clnicamente relevantes. Estas comparaciones mostraron que el efecto de los nacimientos prematuros en el riesgo de ECV no se puede atribuir al TPEG al nacimiento y/o a la recuperacin del crecimiento. Los autores encontraron diferencias significativas en la PAD, PP, y la variabilidad de la PAD, entre los subgrupos de parto prematuro y los controles TPEG a trmino, independientemente de la TPEG al nacimiento. Los grupos prematuros tenan una FC significativamente mayor en reposo, excepto el subgrupo de prematuros TPEG-B. No hubo diferencias en los parmetros de riesgo de ECV entre los grupos TPEG nacidos a trmino y los controles sanos. Los datos de los autores muestran que los adultos jvenes nacidos prematuros pueden tener un mayor riesgo de desarrollar ECV debido a una PAS ms alta, una FC en reposo y una mayor PP y variabilidad de la PA en el tiempo. A pesar de que los autores muestran que los

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adultos jvenes nacidos prematuros tienen una PAD inferior a la de los adultos nacidos a trmino, la menor PAD contribuye a un aumento de la PP en estas personas. Debido a que la prevalencia de los partos prematuros y la supervivencia est aumentando rpidamente, los resultados de los autores tienen relevancia clnica para un nmero creciente de personas y una gran importancia para la salud pblica. *COMENTARIO. A pesar de que el presente estudio de tipo observacional nos manifiesta una asociacin importante entre la prematuridad, bajo peso y enfermedad cardiovascular, todava se hace necesario realizar estudios clnico controlados al respecto. Sin embargo esto nos hace retomar nuevamente la hiptesis de Barker en el origen fetal de las enfermedades del adulto, donde se registran cambios importantes que tendrn consecuencias en posteriores. Les dejo un pequeo esquema de esta hiptesis.

*Dr. Marco Rivera Meza

Pediatra del Hospital de la Mujer Bertha Caldern Roque Managua.

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