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Nmberu de sociu:

(a rellenar pola organizacin)

(a

FUEYA DINSCRIPCIN
Nome y apellos: ________________________________________________
Fecha de nacencia: ______________________________________________
Sexu: Muyer

Home

Telfonu fixu: _______________

DNI: ________________
Telfonu mvil:_________________

Corru lletrnicu:

Sees: _______________________________________________________
Llugar: _______________________ Conceyu: ______________________
Cdigu postal: _________________ Pas: _________________________
Profesin/Formacin: ___________________________________________
En qu coses te prestara collaborar? _____________________________
Quiero faceme:

Sociu/a miembru
6 euros/mes
Pagu nicu 60 euros/au
100 euros/au
__________

Sociu/a simpatizante
20 euros/au
40 euros/au
__________

Forma de pagu:
La forma ms cmoda pa ti y ms afayadiza pa la organizacin ye danos el to nmberu de cuenta pa que te
pasemos una vegada al au la cantid conseada nesta fueya. Sicas, si prefieres dar una orde de pagu dende la
to cuenta, puedes facelo a Bancu Herrero 0081-5657-41-0001063111.

Domicializacin bancaria
Nmberu de cuenta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Entid: __________

Pagu en metlico (cantid: ___)


Robla:

Data: ___ de/d _______de 201_

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