Full dinscripci

DADES PERSONALS

Data dinscripci ././.

Poseu les dades del domicili i de totsels membres de la familia que hi viuen

Nom

Cognoms

1. ..
2. .
3. .
4. .
5.

DNI

.
..
...
..
.

Adrea ..
Codi postal Municipi
Telfon fix .. Telfon mbil.....................................................
Correu electrnic
TIPUS DE QUOTA
( marcar amb una X lopoci escollida )
( ) Mensual: 13 / mes

( ) Semestral: 72 ( 9 / mes )

( ) Anual: 132 ( 8 / mes )

AUTORITZACI COBRAMENT
Sr/a amb DNI
Domiciliat/ da a del Municipi...
Autoritzo el banc / caixa ..
Entitat

Oficina

D.Control

Nmero de compte

Signatura del/ la titular del compte: ..

Li informem que les seves dades seran incorporades a un fitxer informtic i utilitzades per a s inter i informar-li dels
productes i serveis de La Magrana Vallesana per tal doferir un tracte ms personalitzat
Segons el que estableix la Llei Orgnica 15/1999 de 13 de Desembre, de Protecci de Dades de carcter personal
(LOPD), com a soci pot exercir els drets dacces, cancelaci i oposici de les dades, comunicant-ho per escrit a La
Magrana VallesanaLa Magrana Vallesana - C/ Fontanella, 45 ( Granollers, ) - G65459471