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BOLETN DE REUMATOLOGA
No. 101
02 de diciembre 2012
Favor dirigir correspondencia a garciamacgregor@gmail.com UNIDAD DE REUMATOLOGA DEL ESTADO ZULIA

DIRECCIONES DE INTERS
E- mail de la Sociedad Venezolana de Reumatologa venreuma@gmail.com E- mail del Centro Nacional de Enfermedades Reumticas cner@cantv.net Pgina Web de Reumatologa Peditrica (Venezuela) www.reumatologiapediatrica.com.ve Pgina Web Sociedad Venezolana de Reumatologa http://www.reumaven.org Pgina Web del ACR: www.rheumatology.org Pgina Web de la Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis. www.sovemo.org Pgina Web Dr. Ernesto Garca Mac Gregor. garciamacgregor.com

NOTICIAS ACR WASHINGTON 2012

Gigantesco despliegue en ciencias bsicas pero con escasa aplicacin prctica inmediata. Excelentes revisiones de temas clnicos y teraputicos; actualizaciones de decenas de medicamentos en Fase II o III, pero relativamente hablando, casi nada nuevo bajo el sol. Este ao no hubo grandes debutantes como el Belimumab (Benlysta) que sigue en estudios bsicos de LES (sin mucha innovacin) y ahora en Sjgren; o el ya lanzado Tofacitinib (Xeljanz de Pfizer) que celebr su aprobacin por la FDA este 6 de noviembre. Bariticinib de Eli Lilly, otro inhibidor JAK-1 y 2 en Fase II para AR confirma mejora. Ustekinumab Stelara de Janssen (anti IL-12 y 23) efectivo en artritis psorisica, buscando aprobacin de la FDA. Apremilast de Celgene un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4) que reduce la produccin de TNF-, utilizado tambin en artritis psorisica con buenos resultados. El Certolizumab Pegol (Cimzia) se muestra efectivo en el control de los sntomas de la espondiloartritis axial (por primera vez se demuestra que los anti TNF- actan sobre el axis). El Denosumab (osteoporosis) en busca de su lugar en artritis inflamatorias. Los nuevos medicamentos relacionados con la IL-1 y gota (Anakinra, Rilonacept y Canakinumab) y con el cido rico (Febuxostat y Pegloticase) hacindose presente.
PREMIO NOBEL 2011

Mencin especial merece este Nobel de 55 aos, Bruce Beutler, presentado por cortesa de Abbott. Cont con elocuencia y sencillez la manera como aisl el TNF, demostr las propiedades inflamatorias de esta citocina e invent la molcula de

fusin que sera el Etanercept (de Pfizer). Como si fuera poco, demostr que los receptores tipo Toll (TLR4) tena relacin con el complejo LPS de las bacterias y abri as el camino para la integracin de la inmunidad innata con la adquirida.

POSTER VENEZOLANO
El grupo del Centro Nacional de Enfermedades Reumticas, liderado por el Dr. Martn Rodrguez, present un trabajo donde no se consigui correlacin entre la arterioesclerosis subclnica (Doppler de la cartida) con los niveles sricos de anticuerpos anti oxLDL y de CD40L en AR.

TEMAS CONTROVERSIALES
ADVERTENCIA La mayora son posters que requieren confirmacin con estudios ms extensos

Cunto tiempo despus de recibir terapia anti TB se debe restituir los anti TNF-? Se trata de pacientes con tuberculosis (TB) activa (no simple PPD +). 1. El archiconservador ACR (2012) recomienda restituir el anti TNF- despus de concluido el tratamiento anti TB. 2. El liberal British Society for Rheumatology opina que se puede continuar el biolgico durante el tratamiento anti TB. 3. Las Sociedad Espaola de Reumatologa (SER), recomienda restituirlo lo ms rpido posible para evitar recadas de la artritis. Las SER presenta el siguiente trabajo: De 52 casos de TB activa, el biolgico fue descontinuado y restituido a los dos meses en 27 pacientes, mientras que en el resto se esper cumplir el ao de tratamiento anti TB. Ninguno de los 27 pacientes present recadas de TB. Conclusin. El tratamiento anti TNF- puede no estar contraindicados en pacientes que respondan a la terapia anti TB y que presenten recada de su enfermedad base. http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ACR/35981 Leflunomida y fibrosis heptica Dosis acumulada (19,170 mg) de Leflunomida en pacientes que reciben Mtx, se asocia a un aumento de 12 veces los valores del liver stiffness measurement (LSM), que supuestamente es indicativo de fibrosis heptica silente (enzimas normales). Se utiliz el aparato FibroScan, una alternativa para no realizar la biopsia heptica (Arthritis Res Ther online Oct 2012). Se critica esta interpretacin porque el susodicho aparato tambin mide otros cambios hepticos que aparecen mucho antes de la fibrosis y que no son tan serios. Conclusin de la crtica: s hay ciertas alteraciones hepticas con estos medicamentos, pero no se pueden tildar de fibrosis. La incidencia de lceras AR de miembros inferiores ha aumentado Aqu el sesgo debe ser enorme. En la era antes del Mtx, estas lceras representaban un verdadero problema, que en muchas ocasiones llevaban a la amputacin. Eso dej de ser luego de la era del Mtx. Este trabajo incluye

las lceras por presin (escaras), traumticas, isqumicas y slo una minora vasculticas (1%) que es la verdadera causa de la lceras AR, lo dems no tiene nada que ver con AR (Nota del R). Los inhibidores de la E.C.A. son perjudiciales en las crisis renales de la esclerodermia Cuidado con la interpretacin de esta encuesta que va en contra de lo establecido. Se supone que el uso de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina ECA, cambi radicalmente el pronstico de la esclerodermia al evitar las crisis renales, principal causa de muerte. A continuacin se expone textualmente el resultado de este survey para evitar interpretaciones sesgadas. Exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors prior to the onset of renal crisis in patients with scleroderma increases the risk of death, according to 1-year findings from the prospective observational International Scleroderma Renal Crisis Survey. Combo de Rituximab y Ciclofosfamida provoca remisin en LES 15 pacientes recibieron Rituximab 750 mg/m2 el da 1 y Ciclofosfamida 750 mg/m2 el da 2. El rgimen se repiti a los das 15 y 16, y posteriormente a los 6 y 18 meses. La Prednisona se rebaj a discrecin del mdico tratante (se logr bajar en la mayora de los casos). Las pacientes con glomerulonefritis proliferativa recibieron adicionalmente bolos de Ciclo a los 6, 10, 14 y 18 semanas. Este tratamiento logr remisiones en los 15 pacientes, que se mantuvo por lo menos durante 3 aos. La ventaja, adems de la remisin, es que se asegura la adherencia al tratamiento y se reduce sustancialmente la dosis de esteroides. Los AR tratados temprano (con Mtx + Etanercept) les va mejor Si se comienza tratamiento antes de 4 meses de iniciada la AR, al cabo de un ao no hay progresin radiolgica en el 80% (Ann. Rheum. Dis. 2012;71:989-92). No ocurre lo mismo cuando se usa MTx como monoterapia. Lo cual significa que se debe usar biolgicos en todos los AR de comienzo (algo que est muy discutido).

TEMAS DIVERSOS
DESCONTINUAR ANTI TNF-? A- Qu hacer con pacientes AR controlados (DAS<3.2) con Etanercept 50 mg/semanal? 1. 52% que mantuvo la dosis sigui bien a los 2 aos. 2. 44% que la baj a 25 mg/semana sigui bien a los 2 aos. Para estas dos dosis no hubo diferencia significativa en los resultados. 3. Slo 13% que descontinu sigui bien a los 2 aos (o sea, la mayora empeor). En el boletn 99 se public la siguiente informacin que es complementaria a esta:
Etanercept 25 mg por semana comparado con 50mg por semana El efecto de ambas dosis es clnicamente (DAS28, HAQ) comparables, al igual que los efectos colaterales. Pero cuando se trata de progresin radiolgica, pareciera que la dosis de 50 mg es superior (Rheumatol Jul 2012).

Se debe descontinuar Etanercept al conseguir la remisin clnica en AIJ?

La respuesta (por supuesto) es no. La mayora recay y luego entr en remisin al comenzar la droga de nuevo (Rheumatol Intern Jul 2012). El 30% que no recay lo va a hacer tarde o temprano (Nota del R).

B- Adalimumab combinado con Mtx (Estudio CORRONA) en AR Tres posters con muchos pacientes, la mayora con buenos resultados, sugieren que se puede descontinuar alguno de los dos medicamentos en espacio de dos aos. C- Descontinuar Adalimumab o Etanercept? Luego de haber logrado remisin clnica por un mnimo de 6 meses, se rebaj la dosis hasta su mnima expresin. Si apareca recada se elevaba de nuevo. Resultados a los 18 meses: 16% haba logrado descontinuar la droga y 70% haba logrado bajar la dosis. Slo 15% no lograron ni rebajar ni descontinuar. Esta es una
decisin individual que no se puede generalizar como un precepto (Nota del E).

Los AR de comienzo, mayores de 58 aos no reciben tratamiento ptimo A los 2 aos les va peor en la evolucin de su enfermedad comparado con la contraparte ms joven. La razn es que reciben Mtx con menor frecuencia (81.9% contra 90.2%) e igualmente biolgicos (7.6% contra 24.9%), a pesar que tienen VSG, HAQ y DAS ms elevado. Se supone que la explicacin para no utilizar estos medicamentos es el temor a provocar infecciones, malignidad y otros efectos colaterales. Los anti TNF- y las terapias cardioprotectoras no han reducido la incidencia de enfermedad cardiovascular en AR. A los anti-TNF- se les atribuye la propiedad de mejorar los factores de riesgo cardiovascular y la disfuncin endotelial, pero en la prctica clnica, estos efectos protectores no siempre se pueden demostrar. (Nota del R). Ver prximo trabajo. El uso de biolgicos en AR reduce el riesgo de muerte prematura en 25% Comparado con los AR que no utilizan biolgicos (4000 pacientes en total). Los ndulos reumatoides se asocian a enfermedad cardiovascular. Claro est,
porque se trata de enfermedad AR ms severa (Notas del R).

Los hombres AR deprimidos se mueren ms que la contraparte femenina. No aclaran la causa de muerte. En los tiempos antes del Mtx (cuando todos los AR terminaban tullidos), un estudio demostr, que estos estoicos pacientes no se suicidaban y hasta se lleg a especular que el factor gentico de la AR protega contra el factor gentico de la depresin. Cosas veredes Sancho La obesidad en mujeres predispone a la AR Estudio basado en los famosos: Nurses Health Study (edades entre 30 y 55) y el Nurses' Health Study II (edades entre 25 y 42). Para las mujeres con sobrepeso (ndice de Masa Corporal de 25 a 29.9) el riesgo fue 19% ms alto en el primer estudio y 78% ms alto en el segundo estudio. Para las obesas (IMC sobre 30) el

riesgo fue 18% ms alto en el primer estudio y 73% en el segundo. No obstante la evidencia, no se puede establecer una relacin directa de causa a efecto. El uso de anti TNF- reduce las hospitalizaciones de AR. Tambin la ciruga de cadera en 47% y de rodilla en 53%. Este estudio, aparentemente poco substancial
muestra la importancia econmica del uso de los biolgicos. (Nota del R).

El uso de anti TNF- no ha elevado el riesgo de sufrir linfoma en AR Rituximab en AR provoca pocas infecciones Recopilacin de 10 aos muestra muy baja incidencia de infecciones. Aparte de las reacciones por infusin la seguridad en su uso es similar al placebo. Las Ig s tienden a bajar con los aos.

Adalimumab (Ad) no mejora la osteoartritis de interfalngicas

No especfica si se trata de la osteoartritis erosiva (en EULAR Berln se asegur que el Ad mejoraba esta variedad). Se utiliz la escala visual y marcadores de cartlago. Dos inyecciones subcutneas de Adalimumab se compararon con un grupo que recibi 2 inyecciones de placebo. No hubo diferencias. Osteoartritis de rodilla y Ranelato de estroncio o estatinas Un estudio comparativo de Ranelato con placebo, de 3 aos de duracin, significativamente mejor el Womac y el espesor del cartlago. Veremos Otro estudio prospectivo no comparativo de 4 aos de duracin demostr que las estatinas no mejoran la osteoartritis de rodilla, ni funcional ni estructuralmente (empeor el Womac). La osteoartritis de rodillas empeora en los hombres que consumen > de 5 refrescos azucarados por semana. Sin embargo, slo ocurre en hombres y no tiene relacin directa con el sobrepeso. Los nios AIJ sufren mayor nmero de infecciones Tanto oportunistas como no oportunistas, an los que no reciben modificadores de la enfermedad incluyendo biolgicos. Herpes zoster es lo ms comn, seguido de Coccidiodes y Salmonella. Insina el poster que el tratamiento influye poco en las infecciones. Tocilizumab recupera el crecimiento lineal en AIJ (estudio TENDER)
En realidad, si se logra dominar la inflamacin, as sea slo con esteroides a bajas dosis (que se supona inhiban el desarrollo), el crecimiento no se altera. Pero exponerlo tan difanamente como en este poster es reconfortante. Tambin se especula que el beneficio puede ser debido

al efecto sobre ciertas hormonas de crecimiento axial y del metabolismo seo. A los pobres les va mejor que a los ricos con la prtesis total de rodillas Trabajo de la Mayo Clinic que consigue, que al cabo de 2 aos, los primeros mencionados tienen menor dolor y mejor funcionalidad que los segundos. Explicacin de la Mayo: los sin recursos, por razones obvias retrasan la operacin hasta que no aguantan ms, lo cual significa que su rodilla est en tan malas

condiciones que al recibir la prtesis su sensacin de mejora es ms dramtica.

Explicacin alternativa Los primeros son ms estoicos y menos exigentes por razones obvias que los segundos quienes son ms quejones (Nota del E).

Fisiopatologa de la fibromialgia Estudios de resonancia magntica funcional y de imagenologa PET sugieren que los receptores opiodes del cerebro, estn involucrados en la patognesis de la fibromialgia, lo cual explicara porque algunas pacientes empeoran con los analgsicos narcticos. Este tipo de estudio utilizando los mtodos descritos no ha acabado
de convencer (Nota del R).

Asociacin de AR con gota es ms comn hoy en da Fue 5.6 veces ms comn en el perodo 1995-2007 que en perodo 1980-1994. Muchas especulaciones, pero parece que la gota se confunda antes con crisis de AR y no se diagnosticaba. Una curiosidad: la AR erosiva protege contra la gota. Anti TNF- e insuficiencia cardaca en AR 22,907 AR mujeres (86%), edad promedio 56 aos, se dividieron en dos grupos. Uno reciba DMARDS y el otro slo Anti TNF-. Ambos grupos con igual antecedentes de ACV, infarto del miocardio y factores de riesgo como hipertensin y diabetes. Los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardaca tuvieron un riesgo de 10 a 15 veces mayor de sufrir insuficiencia cardaca. Pero este riesgo fue igual para los dos grupos. Especficamente, ni los Anti TNF-, ni los DMARDS aumentaron el riesgo. Lo que si influy negativamente fue el uso de esteroides que se debe mantener a dosis bajas (Ann Rheum Dis noviembre 2012). Los resultados
de los trabajos que utilizan anti-TNF- en pacientes AR con insuficiencia cardaca han resultado contradictorios. Por ahora es recomendable tener especial cuidado con los pacientes con clase funcional III o IV (Nota del E).

XVI CONGRESO VENEZOLANO DE REUMATOLOGA

(Dr. Hernando Pal Moya)

Muy bien organizado, como es la costumbre de nuestra pasada presidenta Dra. Esther Chirinos y su equipo de la SVR (doctores Leopoldo Gonzlez, Yelisa Finol de Briceo, Sol Villegas de Morales, Emerson Marn, Teresa Garca y Nancy Lara; sin dejar de mencionar a la eterna eficiente secretaria, Lic. Amrica Hernndez). Una agradable y muy esperada sorpresa: la SVR adquiri sede propia.
Especial reconocimiento a la Industria Farmacutica pilar fundamental de este evento: Pfizer, Nolver, Roche, Vivax, Abbott, Janssen, Bristol Myers, Leti, Merck Sharp & Dohme, Elmor, Nycomed, Biopas, Novartis, Genzime, Sanofi-Aventis y Astrazeneca. Nueva Directiva de la SVR. Presidenta Dra. Yelisa Finol de Briceo, Vicepresidente

Francisco Marn, Secretaria Nancy Lara, Tesorera Vernica Crespo, Subtesorero Francisco Briceo, Vocal Mara Ercilia Esteva, Vocal Emerson Marn. FIN