MODELO DE DERIVACIN DE LOS CENTROS EDUCATIVOS A LOS SERVICIOS SOCIALES PARA LA VALORACIN SOCIAL DE RIESGO DEL ALUMNADO CON

NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES DERIVADAS DE UNA SITUACIN SOCIO-FAMILIAR DE DESVENTAJA SOCIAL 1.- SOLICITADO POR:
1.1.- NOMBRE DEL CENTRO EDUCATIVO: DIRECCIN: FECHA DE DERIVACIN: 1.2.- NOMBRE DE PADRES, TUTORES Y/O GUARDADORES: DIRECCION: FECHA DE PETICIN:

2.- DIRIGIDO A:
SERVICIOS SOCIALES COMUNITARIOS DE: DIRECCIN:

3.- DATOS DE IDENTIFICACIN

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE: DNI: NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE: DNI: DOMICILIO:

4.- DATOS DE IDENTIFICACIN DEL MENOR/ES:

NOMBRE Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO CURSO

5.- OTRA INFORMACIN QUE SE CONSIDERE RELEVANTE

6.- MOTIVO DE LA DERIVACIN:

SOLICITUD DE ACCESO A LAS SIGUIENTES PRESTACIONES (Marcar con X):

RESERVA DE PLAZAS DESVENTAJA SOCIAL.

ESCOLARES PARA ALUMNADO EN SITUACIN DE

SERVICIOS DEL PROGRAMA DE APOYO A LA FAMILIA:

Aula Matinal Comedor Escolar Actividades extraescolares CUOTA CORRESPONDIENTE (a cumplimentar por el centro escolar)......... CUOTA QUE SE PROPONE DESDE SERVICIOS SOCIALES...........

SOLICITUD PLAZA EN RESIDENCIA ESCOLAR Y/O ESCUELA HOGAR.

OTROS MOTIVOS (ESPECIFICAR)_____________________________________________

7.VALORACIN COMUNITARIOS

POR PARTE DE LOS SERVICIOS SOCIALES

NO EXISTE EN ESTE MOMENTO INTERVENCIN POR PARTE DE LOS SERVICIOS SOCIALES CON ESTA UNIDAD FAMILIAR SE EST EN PROCESO DE INTERVENCIN SOCIAL CON LA UNIDAD FAMILIAR.

NO SE DISPONE DE INFORMACIN.

En Granada, a

de

de 2.0__

EL/LOS PROFESIONAL/ES DE SERVICIOS SOCIALES COMUNITARIOS