EL MTODO DE LA BIOTICA: LA DELIBERACIN MORAL

Universidad Pontificia de Salamanca ESCUELA DE ENFERMERA 24 al 28 de septiembre de 2012

Constantino Gonzlez Quintana Oviedo - Asturias http://bioeticadesdeasturias.blogspot.com.es/

ESQUEMA DEL CAPTULO

Presupuestos para tomar decisiones El patrimonio de la opcin humanista La dignidad de la persona humana El respeto de los derechos humanos Los bienes internos de la medicina Algunos mtodos de toma de decisiones El principialismo El casuismo El principialismo jerarquizado La deliberacin moral: hechos, valores y deberes

PRESUPUESTOS PARA TOMAR DECISIONES (1)

El patrimonio de la opcin humanista
1.

2.

3. 4. 5. 6. 7.

El ser humano ocupa el centro de la realidad mundana y ostenta una doble primaca: la ontolgica (cima de la pirmide lo real) y la axiolgica (el ms alto en la jerarqua de los valores). El ser humano tiene valor en s mismo, intrnseco, designado con el trmino de dignidad como cualidad inherente a todo ser humano, cuya mejor expresin son los derechos humanos. Las nociones de sujeto y persona, aplicadas al ser humano, son primeras y fundamentales respecto a cualquier otra de carcter ontolgico o axiolgico. Entre el hombre y su entorno hay una ruptura esencialmente cualitativa: el ser humano es irreductible a la pura biologa, es ms que sta. Al ser humano le corresponde un valor absoluto, no relativo. Debe ser tratado siempre como fin y nunca como medio. Jams debera ser instrumentalizado. La historia es el espacio del protagonismo libre y responsable del ser humano. Ella ser lo que ste quiera que sea, lo que har creativamente de ella. La ciencia y la tcnica, como productos de la creatividad humana, no son fines en s mismos. son medios para humanizar el mundo y la historia.

PRESUPUESTOS PARA TOMAR DECISIONES (2)

La dignidad de la persona humana
El concepto de dignidad humana se refiere a todos y cada uno de los seres humanos concretos e histricamente situados, merecedores de respeto absoluto por el hecho de poseer valor intrnseco, que obliga a tratarlo siempre como fin en s mismo y nunca como medio.

Ese concepto es un a priori tico que atae por igual a todos y cada uno de los seres humanos, situndolos en el mismo plano de igualdad, prohibiendo cualquier tipo de discriminacin y favoreciendo a cuantos tienen su dignidad maltrecha, pisoteada o desdibujada.

Todo lo anterior lleva consigo afirmar el valor del yo, la dimensin que nos permite afirmar que cada ser humano es nico, insustituible, por ocupar la cima de todos los valores.

Asimismo, hay que afirmar el valor del otro, la alteridad, sin la que yo no soy capaz de ser yo mismo, porque es en esa alteridad donde el ser humano encuentra realizacin y plenitud.

Las exigencias morales de este planteamiento expresan un dinamismo tico especial que consiste en orientarse hacia la humanizacin progresiva evitando el elitismo y el gregarismo.

PRESUPUESTOS PARA TOMAR DECISIONES (3)

Los derechos humanos La dignidad de la persona es el fundamento de los derechos humanos y sobre esa base se ha construido una serie de mnimos ticos universalmente compartidos: El derecho a la vida, incuestionable e indiscutible, en el que se fundamentan todos los dems derechos humanos, o sea, como su condicin de posibilidad. El derecho a la integridad personal, como exigencia de que la vida no sea perjudicada o menoscabada, excepto por razones teraputicas justificadas y libremente consentidas. El derecho a la libertad personal, que implica tambin la inviolabilidad de la libertad psquica del sujeto y, a la vez, la necesidad imprescindible del consentimiento informado ante cualquier intervencin sanitaria. El derecho a la intimidad, como proteccin de todo cuanto afecta al mundo interior de cada persona y al que corresponden los deberes morales de confidencialidad y de secreto. El derecho a la proteccin de la salud como exigencia de recibir los cuidados necesarios para curarse, no perder la vida o la calidad de vida o morir en paz. Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos (UNESCO; 2005) http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001461/146180s.pdf

PRESUPUESTOS PARA TOMAR DECISIONES (3)

Los bienes internos de la medicina y de la enfermera

Prevencin de enfermedades y lesiones. Promocin y mantenimiento de la salud. Alivio del dolor y del sufrimiento causado por la enfermedad.... La asistencia y curacin de los enfermos Los cuidados a quienes no pueden sanar. Evitar una muerte prematura y velar por una muerte en paz.
Hastings Center Report (1992-1996)

Cada una de las personas humanas Cada una de las vidas humanas La salud de cada persona humana El cuidado de cada persona, de cada vida y de su salud

PRESUPUESTOS PARA TOMAR DECISIONES

Perspectiva teolgica

El hombre en la plena verdad de su existencia, de su ser personal y a la vez de su ser comunitario y social... este hombre es el camino primero y fundamental de la Iglesia... (Juan Pablo II, Redemptor hominis, 14) No hay ley humana que pueda garantizar la dignidad personal y la libertad del hombre con la seguridad que comunica el Evangelio de Cristo... (CV.II, Gaudium et spes, 41) Por haber sido hecho a imagen de Dios, el ser humano tiene la dignidad de persona; no es solamente algo, sino alguien. Es capaz de conocerse, de poseerse y de darse libremente y a entrar en comunin con otras personas; y es llamado, por la gracia, a una alianza con su Creador, a ofrecerle una respuesta de fe y de amor que ningn otro ser puede dar en su lugar (Catecismo de la Iglesia Catlica, n.357). ...todo hombre es persona...y, por tanto, tiene por s mismo derechos y deberes, que dimanan inmediatamente de su propia naturaleza (personal). Estos derechos y deberes son, por ello, universales e inviolables y no pueden renunciarse bajo ningn concepto (Juan XXIII, Pacem in terris, 9). Poner como fundamento de las decisiones concretas la justa jerarqua de valores: 1) la primaca del ser sobre el tener, 2) la primaca de la persona sobre las cosas, y 3) pasar de la indiferencia al inters por el otro y del rechazo a la acogida (Juan Pablo II, Evangelium vitae, 98)

EL PRINCIPIALISMO
(Informe Belmont - T.L.Beauchamp-J.F.Childress)
Comisin Nacional USA 1974-1978 - Informe Belmont 1978 En la base de todas las respuestas ticas hay tres principios fundamentales: respeto a las personas, beneficencia y justicia. El principio de respeto a las personas se apoya en dos deberes morales bsicos:
1) 2)

Tratar a las personas como agentes autnomos (reconocer la autonoma ajena) Tutelar los derechos de las personas cuya autonoma est disminuida o comprometida (proteger en especial a este ltimo tipo de personas)

El principio de beneficencia incluye tambin la obligacin de no hacer el mal (nomaleficencia de la tradicin hipocrtica) El principio de justicia se entiende desde la perspectiva de la justicia distributiva T. L. Beauchamp - F. Childress: Principles of Biomedical Ethics (1979) Primera teora tica (principialismo) que sirve de modelo a toda la biotica posterior. Confieren a las principios del Informe Belmont un lugar central para tratar problemas bioticos y para fundamentar otras norms ms especficas. Amplan el campo de accin de los principios a toda la actividad biomdica.

AUTONOMA
Se refiere a la capacidad que tienen las personas para autodeterminarse, libres tanto de influencias externas que las controlen como de limitaciones personales que les impidan tomar una opcin, y exige dos condiciones:
libertad externa: el sujeto debe estar libre de influencias externas que lo controlen como la coaccin y/o la manipulacin); libertad interna: el sujeto debe tener capacidad de actuar intencionadamente y de asumir las consecuencias de sus actos (responsabilidad).

Una accin es autnoma si el agente moral obra. 1) intencionadamente; 2) con comprensin; y 3) sin influencias externas que condicionen su accin. Exige que se reconozca el derecho del sujeto moral: 1) a tener sus propios puntos de vista, 2) a realizar sus propias acciones, y 3) a obrar conforme a su sistema de valores y creencias personales. Obliga a contar con el consentimiento libre informado y a respetar su derecho a rechazar tratamientos mdicos. Exige evaluar el grado de competencia de cada paciente.

NO-MALEFICENCIA
Obliga a no hacer dao intencionadamente (procede de la tradicin hipocrtica primum non nocere). Es probable que sea el principio bsico o primer principio de cualquier sistema moral: haz el bien y evita el mal. Las obligaciones negativas (no hacer dao) son claramente distintas de las positivas (beneficencia), o sea, las primeras obligan con ms fuerza que las segundas. Algunas normas derivadas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. No matar No causar dolor o sufrimiento No causar discapacidad No ofender No privar a otras personas de los bienes de la vida Proteger la vida fsica de las personas como soporte de sus derechos fundamentales

BENEFICENCIA
Define el sentido tico de la praxis mdica desde Hipcrates. Obliga a hacer el bien a los dems (no confundir con la benevolencia) contando con su decisin libre e informada (consentimiento). Exige generalmente realizar acciones que producen una cantidad de beneficios suficiente para contrapesar los daos o cargas que pudieran seguirse de la intervencin sanitaria. Algunas normas derivadas:

1.

2.
3. 4. 5.

Proteger y defender los derechos ajenos. Prevenir los daos que podran afectar a terceras personas. Eliminar las condiciones/situaciones que pudieran daar a otros. Ayudar a las personas con incapacidades o deficiencias. Rescatar a las personas que estn en peligro.

JUSTICIA

Aristteles: Casos iguales deben tratarse igualmente y casos desiguales se deben tratar desigualmente Ulpiano: Dar a cada uno lo suyo Es un principio meramente formal: carece de contenidos concretos y por eso es insuficiente por s solo. Necesita contar con criterios materiales de justicia distributiva:
1. 2. 3. 4. 5. 6.

A cada persona una porcin igual. A cada persona segn sus necesidades. A cada persona segn sus esfuerzos. A cada persona segn su aportacin. A cada persona segn su mrito A cada persona segn las reglas de intercambio de un mercado libre

No hay criterios de precedencia o prioridad

EL SISTEMA CASUSTICO (1)

(A.R.Jonsen-M.Siegler-W.Windslade, 1998)

La tica mdica es una disciplina que brinda un enfoque estructurado con el fin de identificar, analizar y resolver las cuestiones ticas que nacen en el campo de la medicina clnica. La biotica es una disciplina mdica en cuanto analiza las dimensiones morales del juicio clnico y, por ello, tiene que partir de casos clnicos. Por eso estos autores han sido los primeros crticos del principialismo. El mtodo casustico consiste en seguir los pasos siguientes: 1. Exposicin del caso clnico 2. Comentario moral 3. Consejo moral
NOTA: Los principios ticos tienen relevancia, pero no son apriricos (deontolgicos). El contraste de cada caso con los principios se hace por va de induccin, es decir, desde el anlisis detenido de los componentes del caso clnico

EL SISTEMA CASUSTICO (2)

(A.R.Jonsen-M.Siegler-W.Windslade, 1998)

Exposicin del caso clnico: se ajusta por completo al contenido de la historia clnica y, por ello, a los datos mdicos sobre los que se basa el anlisis moral del paso siguiente. Comentario moral: se hace analizando el caso con las siguientes cuatro categoras: indicaciones mdicas, preferencias del paciente, calidad de vida y rasgos contextuales (sociales, econmicos, culturales, religiosos...) Consejo moral: es fruto de ordenar o priorizar la 4 categoras anteriores.

1. En condiciones normales el deber del mdico es recomendar el tratamiento indicado, y el derecho del paciente es aceptar o rechazar tales recomendaciones segn sus preferencias personales y previa informacin al respecto. 2. En situaciones de conflicto hay que echar mano de los otros dos criterios mencionados, el de calidad de vida y el de los rasgos contextuales por si aportan clarificaciones. 3. La escala inicial en orden de importancia tica es: 1) preferencias del paciente, 2) indicaciones mdicas, 3) calidad de vida, y 4) rasgos contextuales. Este orden de puede alterarse segn los resultados que se deriven del anlisis de un caso concreto.

EL SISTEMA CASUSTICO (3)

(A.R.Jonsen-M.Siegler-W.Windslade, 1998)

Indicaciones mdicas: 1) Qu problema mdico tiene el paciente? Cul es su

historial, diagnstico y pronstico?; 2) Es un problema agudo o crnico, crtico o no crtico, reversible o irreversible?; 3) Cules son los objetivos del tratamiento?; 5) Qu alternativas se contemplan en caso de fracaso teraputico?, y 6) En suma, cmo se puede beneficiar el paciente de la atencin mdica y de enfermera sin causarle dao?.

Preferencias del paciente: 1) Tiene el paciente intactas sus facultades mentales y

es legalmente competente? Hay signos de incapacidad?; 2) Si el paciente es competente, ha manifestado sus preferencias respecto a su tratamiento?; 3) Se le ha informado de los riesgos y beneficios? Ha comprendido dicha informacin? Ha dado su consentimiento?; 4) Si est incapacitado, quin es su representante legtimo? Basa ste sus decisiones en principios adecuados?; 5) Ha expresado el enfermo previamente sus preferencias, por ejemplo en directrices mdicas anticipadas?, 6) Se resiste o colabora en el tratamiento mdico? Justifique su respuesta; 7) En suma, se est respetando, en lo posible, el derecho de eleccin del paciente de acuerdo con la tarea tica y la ley vigente?.

EL SISTEMA CASUSTICO (4)

(A.R.Jonsen-M.Siegler-W.Windslade, 1998)

Calidad de vida: 1) Cules son las perspectivas del paciente sobre su retorno a la

vida normal, si sigue el tratamiento o si no colabora con el tratamiento?; 2) Qu carencias de ndole fsica, mental y social, son previsibles incluso con un resultado positivo del tratamiento?; 3) Existen prejuicios susceptibles de influir en la evaluacin que el profesional sanitario haga respecto de la calidad de vida del paciente?, 4) Es la situacin actual (o previsible) del paciente de tal naturaleza que no valdra la pena seguir viviendo?; 5) Existen planes o razones que justifiquen la renuncia al tratamiento?, y 6) Se han previsto alivios y cuidados paliativos?.

Rasgos contextuales: 1) Hay factores familiares susceptibles de influir en las

decisiones relativas al tratamiento?; 2) Hay factores vinculados a los profesionales sanitarios que afecten a las decisiones en torno al tratamiento?, 3) Hay factores econmicos o financieros que influyan en el caso clnico? Cul es su grado de influencia?; 4) Y factores religiosos y culturales? Su grado de influencia?; 5) Existen lmites a la confidencialidad?; 6) Hay problemas en la asignacin de los recursos sanitarios?; 7) En qu medida afecta el Derecho a las decisiones sobre el tratamiento?; 8) Se da algn conflicto de intereses en los profesionales sanitarios o en el centro sanitario?

EL SISTEMA CASUSTICO (5)

(A.R.Jonsen-M.Siegler-W.Windslade, 1998)

1. 2. 3. 4.

El consejo moral es el resultado de haber analizado con detenimiento cada caso siguiendo los cuatro parmetros o categoras anteriores (indicaciones mdicas, preferencias del paciente, calidad de vida y rasgos contextuales) El contraste del resultado con los principios ticos es a posteriori, desde los datos del anlisis del caso y despus de analizarlo todo: es inductivo. Los principios ticos correspondientes a cada parmetro son: Beneficencia y No-maleficencia (indicaciones mdicas) Autonoma (preferencias del paciente) Beneficencia, no-maleficencia y autonoma (calidad de vida) Lealtad y Justicia (rasgos contextuales)

UNA JERARQUA DE LOS PRINCIPIOS

(D.Gracia, 1989, 2008)

NIVEL 1: UNIVERSAL

NIVEL 2: PARTICULAR

No-maleficencia Justicia

Beneficencia Autonoma

MNIMOS

MXIMOS

tica del deber: lo correcto

tica de la felicidad: lo bueno

LA DELIBERACIN MORAL: HECHOS VALORES Y DEBERES (1)

Sobre el concepto de deliberacin

El hombre es principio de las acciones, y la deliberacin versa sobre lo que l mismo puede hacer...El objeto de la deliberacin, entonces, no es el fin, sino los medios que conducen al fin. Deliberar es considerar atenta y detenidamente el pro y el contra de los motivos de una decisin antes de adoptarla. La deliberacin es un procedimiento de anlisis de los problemas en orden a la toma de decisiones razonables y prudentes.

ARISTTELES, tica nicomquea, III, 1113a

REAL ACADEMIA ESPAOLA, Diccionario de la Lengua Espaola, Madrid 2001

D. GRACIA, Nuevos desafos en la tica de las profesiones sanitarias, en Como arqueros al blanco. Estudios de biotica, Triacastela, Madrid 2004, 298-299.

LA DELIBERACIN MORAL: HECHOS VALORES Y DEBERES (2)

Elementos bsico de la deliberacin
Conocer y asumir los fines (los bienes) Identificar y aplicar los medios Sopesar las circunstancias y las consecuencias

FUNCIONES

DIMENSIONES

Tcnica: Cmo elegir los medios? Cules son adecuados? Estimativa: Por qu motivos valiosos? Qu valores?

CARACTERSTICAS

Sobre lo que es realizable y est en nuestro poder Sobre lo que tiene desenlace poco claro Sobre los medios que conducen a los fines

LA DELIBERACIN MORAL: HECHOS VALORES Y DEBERES (3)

Criterios bsicos de la deliberacin (aptitudes y actitudes)

Exige escucha atenta; esfuerzo por comprender el caso que se analiza; ponderar los valores implicados; argumentar razonadamente sobre los cursos de accin posibles y la eleccin del o de los cursos ptimos; aclarar el marco legal; dar consejo no directivo a la persona responsable del caso; y someter la decisin a las pruebas de consistencia (tiempo, legalidad y publicidad). Disposicin positiva al dilogo y al cambio de opinin, si la de otro fuera ms convincente. Disposicin a participar, a pedir ayuda, al compromiso con la veracidad, a admitir siempre alguna dosis de incertidumbre, a un sincero deseo de comprensin. Ninguno de esos criterios son naturales o innatos, hay que conquistarlos practicando la deliberacin y observando el buen ejemplo de los dems.

LA DELIBERACIN MORAL: HECHOS VALORES Y DEBERES (4)

El proceso de deliberacin moral 1. DELIBERACIN SOBRE LOS HECHOS Presentacin del caso Aclaracin de los hechos del caso 2. DELIBERACIN SOBRE LOS VALORES Identificacin de los problemas morales del caso Eleccin del problema fundamental del caso Identificacin de los valores en conflicto en ese problema 3. DELIBERACIN SOBRE LOS DEBERES Identificacin de los cursos extremos de accin Bsqueda de los cursos de accin intermedios Eleccin del curso ptimo de accin
Contraste con los principios ticos Evaluacin consecuencias Justificacin de excepciones

4. DELIBERACIN SOBRE LAS RESPONSABILIDADES FINALES Prueba de la legalidad: Es legal la decisin adoptada? Prueba de la publicidad: Estaramos dispuestos a defenderla pblicamente? Prueba del temporalidad: Tomaramos la misma decisin varias horas y das?

Cultiva el hbito de estudiar y examinar una accin antes de emprenderla. Antes de obrar, retrocede para tener una visin ms amplia, para no actuar a la ligera obedeciendo a un impulso. Determina lo que sucede primero, considera a dnde conduce y entonces acta de acuerdo con lo que hayas aprendido
EPICTETO, Un manual de vida, 50-51