TALLER FTBOL SALA 2012/13

TONY

ENCUESTA PARA EL DEPARTAMENTO DEPORTIVO (TALLER FTBOL SALA) (Documento a rellenar por los padres o tutor en caso de ser menor de edad y entregar directamente al monitor) Este documento es confidencial y ser solo utilizado a nivel informativo por el monitor, si no desea rellenarlo comunqueselo al monitor para no reclamrselo. Desde ste departamento aconsejamos que lo complete para saber en caso de que su hijo tenga molestias o alguna dolencia saber a que atenernos y poder actuar correctamente, muchas gracias por su colaboracin. DATOS DEL ALUMNO/A: Nombre: Fecha de nacimiento: .... Primer apellido: ... Segundo apellido: Localidad: mvil:

Direccin: ............................................................... Telfono: .. . HISTORIAL DEPORTIVO: Deporte por el cul rellena este Telfono

formulario:

. Practica en la actualidad algn deporte diferente al sealado anteriormente? En caso afirmativo seale cual SI o NO cuales:

.. Ha practicado en aos anteriores actividades deportivas? En caso afirmativo seale cual SI o NO cuales:

.. HISTORIAL MDICO: Tiene alguna enfermedad crnica? 1 SI NO

TALLER FTBOL SALA 2012/13 En caso afirmativo seale cual o

TONY cuales:

.. Ha tenido algn desmayo o desfallecimiento con prdida temporal del conocimiento? En caso afirmativo seale las causas si SI las NO conoce:

...... . Es diabtico/a? Tiene ataques convulsivos o epilepsia? Tiene alguna enfermedad pulmonar? (asma) En caso afirmativo seale cual SI SI SI o NO NO NO cuales:

.. Es alrgico/a a algo? En caso afirmativo seale SI a NO que:

. Cules son sus sntomas?

.. Ha sido operado alguna vez? En caso afirmativo seale SI de NO que:

.. Toma algn medicamento de forma regular? En caso afirmativo seale cual Si o NO cuales:

.. Ha tenido alguna lesin de cierta importancia? SI NO

TALLER FTBOL SALA 2012/13 En caso afirmativo seale cual o

TONY cuales:

.. OTROS DATOS: Desea ampliar cualquiera de las cuestiones, o bien proporcionar cualquier otra informacin que le parezca interesante o apropiada que el monitor deba conocer sobre su hijo/a?

FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR/A